Distalt bett hos barn och vuxna

Felaktig placering av över- och underkäkarna med en kränkning av tandbågarnas stängning är ett vanligt ortodontiskt problem, och den vanligaste typen av patologisk ocklusion anses vara distalbett (kod K07.20 enligt ICD-10).

Epidemiologi

Enligt WHO-statistik är incidensen av distal ocklusion i skelettet bland kaukasiska patienter med ocklusionsproblem 38 %, medan den bland mörkhyade personer inte är mer än 20 %. Enligt andra data överstiger incidensen av prognatisk distal ocklusion i befolkningen inte 26 %.

Dessutom observeras denna typ av bettproblem i 80–85 % av fallen i barndomen – under perioden då mjölktänder bryter fram och ersätts med permanenta tänder. Och endast i 15–20 % av fallen bildas ett distalt bett hos vuxna. [ 1 ]

Orsaker distala bettet

Anatomiska orsaker till malocclusion i form av distal ocklusion kan vara relaterade till:

• med en ökning av överkäkens storlek - makrognati (gnathos på grekiska betyder käke);
• med överdriven utveckling av överkäken (övre prognatism) och dess framåtriktade utskjutning, där utskjutning av de övre fronttänderna observeras;
• med mandibulär mikrognati, hypoplasi, mikrogeni eller underutveckling av underkäken (som på latin kallas mandibula);
• med underkäken infälld i munhålan och överkäken i rätt position - mandibulär retrognati;
• med samtidig retrognati i underkäken och prognati i överkäken;
• med en bakre avvikelse av underkäkens tandbåge eller en bakre position av dess alveolära process - mandibulär alveolär retrusion.

Många av de listade defekterna i tandsystemet är resultatet av felaktig bildning av det viscerala (ansikts) skelettet under perioden för intrauterin utveckling. Dessutom har medfödda distala och mesiala skelettbett (där överkäken däremot är otillräckligt utvecklad och underkäken är framåttryckt) en konstitutionellt ärftlig natur och kan observeras i familjen. [ 2 ], [ 3 ]

Ett djupt distalt bett hos ett barn kan orsakas av:

• bilaterala gomspalt - medfödd icke-fusion av gommen, såväl som den alveolära processen i överkäken och läppen;
• Medfödd nedre mikrognati, som förekommer isolerat i endast 20 % av fallen, och är ett tecken på ett stort antal syndromiska störningar med varierande grad av utvecklingsförsening, särskilt Marfan-, Seckel-, Noonan-, Apert-, Crouzons-, Pierre Robins syndrom, trisomi 13 ( Pataus syndrom ), hemifaciell mikrosomi, Cri du Chat-syndrom, maxillofacial dysostos ( Treacher Collins syndrom ) etc. [ 4 ], [ 5 ]

Läs också:

• Anomalier och deformationer av käkarna
• Maloklusion hos ett barn

Distalbett hos vuxna kan bildas på grund av maxillofaciala skador eller patologiska frakturer i käkarna och/eller deras alveolära delar i närvaro av kronisk osteomyelit eller fibrös ostit i anamnesen, samt på grund av degenerativa förändringar i käkleden (till exempel vid deformerande artros).

Riskfaktorer

De verkliga och möjliga riskfaktorerna för bildandet av distalt bett inkluderar:

• ärftlighet, det vill säga förekomsten av denna ortodontiska patologi i familjehistorien;
• graviditetspatologier och olika teratogena effekter på fostret, vilket ökar sannolikheten för medfödda defekter i ansiktsskallen;
• felaktig artificiell matning under spädbarnsåldern, långvarig användning av napp;
• dysfagi (sväljningsstörningar);
• barndomsvana att suga på ett finger, tunga eller läpp;
• anomali i tungan (glossoptos) eller förkortning av dess frenulum;
• felaktig utbrott av mjölktänder och störning av dess sekvens;
• kronisk förstoring av tonsiller och adenoider;
• vanemässig andning genom munnen;
• förändringar i tandbågen – tidig förlust av de första permanenta molarerna eller framtänderna;
• onormal tillväxt av permanenta framtänder;
• skador på ansiktsben, käkar och tänder;
• svaghet i tuggmusklerna och munnens orbicularismuskler (cirkulära muskler).

Patogenes

Ortodontister förklarar patogenesen av distalt bett med genetiska avvikelser eller medfödda disproportioner i det viscerala skelettet, vilket manifesterar sig i en framåtförskjutning av överkäken (prognatism) eller en bakåtförskjutning (retrognatism) av underkäken på ett sådant sätt att övertänderna sticker ut alltför mycket framåt.

Dessutom kan mekanismen för bildandet av mandibulär prognati-retrognati hos små barn bero på de ovan nämnda fysiologiska och funktionella faktorerna. Hos spädbarn förskjuts således underkäken initialt något bakåt, och intar sedan - när de första mjölktänderna kommer fram - en normal position; flaskmatning ger inte den nödvändiga belastningen på tuggmusklerna, och på grund av detta kan underkäken förbli otillräckligt utvecklad vid fixering av mandibulär retrognati. I detta fall förvärras situationen när detta är ett ärftligt konstitutionellt drag hos den viscerala skallen. [ 6 ]

När det gäller munandning påverkar det tungans position i munhålan: den kan inte utföra en stödjande funktion för den övre tandbågen, och under bildandet av barnets tandsystem leder detta till lateral förträngning av överkäken, dess prognatism och efterföljande framåtböjning av de övre framtänderna.

Symtom distala bettet

Följande externa och ortodontiska symtom på felaktig ocklusion av tänder med distal ocklusion noteras:

• främre frontal förskjutning av överkäken;
• breddning av den övre tandbågen och förkortning av den främre delen av den nedre tandbågen;
• bakåtförskjutning av underkäken eller inåtförskjutning (retrusion) av de nedre framtänderna;
• överlappning av den nedre tandbågen av de övre framtänderna;
• en ökning av det interokklusala gapet mellan de övre och nedre framtänderna, vilket förhindrar normal stängning av tandbågarna;
• trycket från de nedre framtändernas skäregg på slemhinnan i den hårda gommen.

Vid ett djupt distalt bett förkortas den nedre delen av ansiktet, och den övre tandraden kan nästan helt dölja den nedre tandraden.

Tydliga yttre tecken på prognatiskt distalbett: skallens ansiktsdel är konvex; hakan är avfasad och bakåtförskjuten; det kan finnas en dubbelhaka; de nedre labial- och nasolabialvecken är utjämnade, och vecket mellan hakan och underläppen är djupt; överläppen är förkortad, och vid leende sticker överkäkens alveolära process utåt. Patienter med övre prognatism kan också ha mellanrum (tremas) mellan kronorna på de övre panntänderna. [ 7 ]

Och med en starkt utskjutande överkäke är patientens mun ständigt något öppen (på grund av oförmågan att stänga läpparna), och underläppen kan vara placerad bakom de övre framtänderna.

Formulär

De typer eller typer av distalt bett som identifieras av specialister beror på anomalins natur: det kan vara i käken, och vid en onormal position i överkäken (prognatism) definieras det som ett prognatiskt distalt bett.

Det finns också en dental-alveolär typ av distal ocklusion: när det finns en främre utbuktning av maxillärtandbågen och/eller alveolärprocessen (alveolär prognatism), eller när de övre incisiverna är lutade framåt. Samma typ av ocklusion diagnostiseras när mandibulärtandbågen eller den alveolära delen av underkäken är lutad bakåt, eller när det finns en avvikelse av de främre undertänderna in i munhålan.

Dessutom kan det finnas en kombinerad bett - dental.

När de övre framtänderna överlappar de nedre framtändernas kronor med mer än en tredjedel när tänderna är stängda, definieras ett djupt distalt bett. Ett distalt öppet bett kännetecknas av avsaknaden av stängning av en del av de övre och nedre kindtänderna och förekomsten av ett stort vertikalt mellanrum mellan deras tuggytor. [ 8 ]

Komplikationer och konsekvenser

De viktigaste negativa konsekvenserna och komplikationerna vid distal ocklusion och särskilt vid djupt eller öppet distalt bett är:

• svårigheter att bita och tugga (och efterföljande magproblem på grund av otillräcklig tuggning av fast föda);
• svårigheter att svälja;
• funktionell störning i käkleden (med smärta vid öppning av munnen och knastrande känslor vid tuggning);
• trauma på den mjuka gommen av de nedre framtänderna;
• hypertonicitet i tuggmuskeln och bruxism;
• ökad bildning av tandsten;
• ökat slitage på de bakre molarerna och deras försämring;
• problem med artikulation och diktion.

Diagnostik distala bettet

Diagnosen börjar med en visuell undersökning av patientens tänder och käkar, registrering av hans besvär och insamling av anamnes.

Genom att utföra teleradiografi (eller datoriserad 3D-cefalometri) och vidta lämpliga mätningar bestäms de anatomiska parametrarna för ansiktsskallen och tandsystemet: ansiktets höjd; storleken på den nasolabiala vinkeln; förhållandet mellan över- och underkäkens position i förhållande till den främre delen av skallbasen; lutningsvinklarna för käkarnas alveolära processer, själva tänderna och deras ocklusala plan.

Instrumentell diagnostik inkluderar även:

• ortopantomogram – panoramaröntgenbild av maxillofacialregionen;
• datortomografi eller magnetisk resonanstomografi av maxillofacialregionen;
• studie av käkmusklernas tonus (elektromyografi).

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik baserad på cefalometriska analysdata bör tydligt fastställa typen av malocklusion för att välja den optimala metoden för dess korrigering.

Behandling distala bettet

För att korrigera distal ocklusion finns det olika modifieringar av ortodontiska strukturer och anordningar. Först och främst, vid den dental-alvelära typen av distal ocklusion, installeras tandställningar som korrigerar tändernas och tandbågarnas position hos barn (efter att mjölktänder har ersatts med permanenta), ungdomar och vuxna.

Dessutom används en individuellt tillverkad fleröglad tandbåge för distala skelettbett i bracketsystem som utövar tryck på tandbågen. Med dess hjälp är det möjligt att korrigera defekter i tandbågen, ofta i samband med prognatism. Bracketen och öglan bärs konstant och under lång tid, och efter att de tagits bort – för att befästa resultaten av korrigeringen – placeras avtagbara eller stationära retentionsanordningar på tändernas insida under en tid: ortodontiska retentionsplattor eller ortodontiska skenor (retainers).

Och för att ändra den onormala lutningen av framtänderna i den övre raden och stimulera orbicularis-muskeln, praktiseras installation av vestibulära plattor hos barn.

Istället för plattor används ibland en trainer för distal ocklusion av dental-alvelär typ, vilket är en silikon-tandställningstrainer som sätts på tänderna för korrekt positionering. Före ortodontisk behandling (eftersom installation av tandställning endast utförs på permanenta tänder) kan barn med problem med ocklusion, från sex års ålder (med början av perioden med blandad ocklusion), installera en pre-ortodontisk trainer. [ 9 ]

I vissa fall av distal ocklusion av käkursprunget under perioden med visceral skalltillväxt är det möjligt att behandla distal ocklusion utan kirurgi. För detta ändamål kan funktionella ortodontiska anordningar för distal ocklusion användas:

• bionatorer (Balters och Janson), bestående av plattor och bågar, vars justerbara kraftverkan bidrar till ökningen av underkäkens kropp och gren och dess främre förskjutning;
• Frenkel funktionell regulator (två modifieringar), som används för att korrigera denna ocklusionsstörning under barns aktiva tillväxt i slutet av perioden med utbrott av mjölktänder och i början av deras ersättning med permanenta tänder;
• Herbst- och Katz-apparater med stöd för tänderna, som stimulerar tillväxten av underkäken genom att korrigera sammandragningen av de orofaciala musklerna;
• Forsus stationär anordning för övre och nedre tandbågar, vilket möjliggör samtidig retraktion av utskjutande övre framtänder bakåt och dra fram de nedre tänderna hos ungdomar;
• En halvstyv korrigeringsanordning, TwinForce, fäst vid båda tandbågarna för djupt distalt bett med mandibulär retrognati. På liknande sätt används TwinBlock-anordningen för distalt bett med mandibulär hypoplasi; strukturen är fäst vid tandbågarna på ett sådant sätt att underkäkens främre position säkerställs och tandbågarnas ocklusala förhållanden normaliseras. [ 10 ]

Kan skenor eller fasader korrigera ett distalt bett? Genomskinliga skenor, gjorda av en gjutform av patientens käke, är i huvudsak moderniserade tandskydd, och de kan fixera tanduppsättningen utan att påverka överkäkens alveolära process. Därför kan dessa tandpålägg (de bärs 24 timmar om dygnet och tas bort före måltid) bidra till att minska den främre lutningen av de övre framtänderna. [ 11 ]

Men fasader som förbättrar framtändernas utseende installeras inte på det distala bettet: detta är en estetisk tandvårdsprocedur som inte kan räta ut en onormalt placerad tandrad. Deras installation kan endast utföras efter ortodontisk behandling, till exempel för att ändra formen på framtändernas kronor vid stora mellanrum mellan tänderna.

Kirurgisk behandling, operationer

Enligt utländsk klinisk statistik utförs kirurgisk behandling av distal ocklusion hos cirka 5 % av patienter med ett skelettliknande prognatiskt bett med uttalade maxillofaciala defekter, ankylos och degenerativa förändringar i käkleden. [ 12 ]

Ortognatisk kirurgi innebär att man utför en operation för distal ocklusion, som syftar till att korrigera patologiska förändringar i tandsystemet - prognati eller mikrognati, vilka sällan kan behandlas med tandställning, plattor och andra anordningar för att korrigera ocklusion.

Maxillofaciala operationer utförs för läpp- och gomspalt, osteotomi av överkäken - med retrotransposition (förflyttning bakåt) av dess främre del och fixering i önskad position (med permanenta titanfästen). Hos vuxna patienter med öppet distalt bett kan kompakt osteotomi utföras.

Vid retrognati i underkäken kan olika tekniker för osteotomi av underkäken användas. [ 13 ]

Övningar för distalt bett

För normal funktion av orofaciala muskler och käkleder rekommenderas övningar för distala bett och andra sjukdomar i tandsystemet. Övningar för tugg-, pterygoide-, orbicularis- och andra maxillofaciala muskler är relaterade till myofunktionell terapi, vilket bidrar till att öka effektiviteten av användningen av ortodontiska apparater. [ 14 ]

Speciell myogymnastik för distalt bett bör göras dagligen - två gånger i fem till tio minuter. Här är några av de grundläggande övningarna:

• vid öppning och stängning av munnen (flera repetitioner);
• maximal möjlig framåtriktad förlängning av underkäken;
• puffa ut kinderna kraftigt, håll luften i 10 sekunder och blås långsamt ut den (denna övning kan göras med vatten);
• spetsar läpparna och sträcker dem sedan (som om man ler);
• tillbakadragning av tungan till gommens bas (med munnen stängd).

Förebyggande

Vid ärftliga drag i den viscerala skallens anatomi och hos barn med syndromiska anomalier i käkarna, vilka är medfödda och genetiskt betingade, är det omöjligt att förebygga distalt bett.

Experter tror att de viktigaste förebyggande faktorerna för utveckling av distalt bett hos ett barn är naturlig amning (och om den är artificiell, då korrekt organiserad), vägran att ta napp, avvänjning av ovan nämnda vanor etc. Det är nödvändigt att omedelbart behandla allt som kan hindra barnet från att andas fritt genom näsan.

Prognos

Vid den dental-alveolära typen av distal ocklusion är prognosen för resultaten av hårdvaruortodonti mycket bättre än vid käktypen, då det är nödvändigt att tillgripa ortognatisk kirurgi.

Hos vuxna är det mycket svårt, tidskrävande och dyrt att korrigera defekter i tandsystemet, och det är ännu svårare att förutsäga resultatet av deras korrigering.