Underutveckling av underkäken (mikrogeni, retrognathia): orsaker, symtom, diagnos, behandling

Medfödd fullständig avsaknad av underkäken eller dess enskilda fragment, såväl som en "dubbel" käke, är extremt sällsynta i praktiken. Vanligtvis stöter kirurgen på antingen underutveckling eller överutveckling av underkäken, dvs. mikrogeni eller progeni.

Förekomsten och svårighetsgraden av dessa deformationer hos olika patienter varierar kraftigt. De kan vara totala, subtotala, partiella; symmetriska (bilaterala) och asymmetriska. Därför föreslås det att man vid analys av deformationen av underkäken på vår klinik särskiljer dess komponenter: mikrorami (förkortning av käkgrenen), mikrobodi (förkortning av käkkroppen), samt makroramigo och makrobodi. Detta gör det möjligt för oss att exakt fastställa deformationernas essens och målinriktat specificera behandlingsplanen.

De diagnostiska tecknen och behandlingen av dessa deformationer har studerats och beskrivits i detalj av VF Rudko, AT Titova och andra. VF Rudko påpekar att man vid diagnostisering av underkäkens underutveckling måste vägledas av tre huvudkriterier: yttre manifestationer av deformationen, betttillståndet och radiologiska manifestationer.

Medfödd unilateral mikrogeni kombineras vanligtvis med underutveckling av hela ansiktshalvan, makrostoma etc., och vid mikrogeni som förvärvats i tidig barndom kombineras den primära förkortningen av käken med sekundära deformationer av intilliggande friska delar av ansiktet.

Symtom på underutveckling av underkäken (mikrognati, retrognati)

Med kombinerade deformationer av käkarna enligt mikrogenityp kan patologiska förändringar i ÖNH-organen observeras i form av en avvikande nässkiljevägg, kronisk rinit och minskad luktsinne.

De mest betydande förändringarna i ytterörat observeras vid kongenital mikrogeni. Sådana patienter har ibland en helt frånvarande öra och yttre hörselgång, nedsatt öppenhet i hörselröret (Eustachian), adhesiv eller kronisk varig otit, betydande hörselnedsättning och individuella indikatorer på extern andningsfunktion (minskad VC och ökad MV).

Behandling av underutveckling av underkäken (mikrognati, retrognati)

Underutveckling av underkäken kan behandlas kirurgiskt endast efter att läkaren har försäkrat sig om att ortodontisk behandling inte kan ge önskat resultat. Därför är det, redan innan patienten läggs in på sjukhus, nödvändigt att konsultera honom med en högkvalificerad ortodontist. I detta fall är det först nödvändigt att fastställa graden av funktionella och kosmetiska störningar för att jämföra dem med graden av den alltid oundvikliga kirurgiska risken och den förväntade effekten av det planerade kirurgiska ingreppet. Denna omständighet måste beaktas vid alla rekonstruktiva operationer i maxillofacialområdet.

För det andra är det nödvändigt att bestämma den optimala tidpunkten för den planerade interventionen. I detta avseende är forskarnas åsikter ganska tydliga. Till exempel rekommenderar A.A. Limberg tidiga insatser vid underutveckling av underkäken.

VF Rudko anser med rätta att tidig korrigering av käkformen gör det möjligt att lösa följande problem:

1. skapa förutsättningar för dess mer korrekta vidare tillväxt;
2. förebyggande av utveckling av sekundär deformation av överkäken och hela ansiktsdelen av skallen;
3. eliminering av en befintlig kosmetisk defekt i ansiktet. Om underutveckling av underkäken kombineras med ankylos i käkleden, måste kirurgen eliminera mikrogeni och ankylos samtidigt.

Det finns olika metoder för kirurgisk behandling av underutveckling av underkäken. I vissa fall utförs kirurgiska ingrepp i form av att hela underkäken flyttas framåt genom att placera en bit revbensbrosk mellan den bakre kanten av ledhuvudet och den främre kanten av den beniga utbuktningen vid den yttre hörselgången; om retrognati kombineras med deformerande artros placerade V. Heiss (1957) en leddisk bakom ledhuvudet utan att skada diskligamentet.

Tyvärr kan en sådan retrokondylär spacer (brosk, disk) störa ledens funktion och i slutändan orsaka inflammation i hela leden och dess ankylos. Detta ger oss inte skäl att rekommendera en sådan intervention. Ett mer lovande alternativ kan vara att förlänga hela alveolärprocessen enligt O. Hofer (1942) eller H. Kole (1959).

Operationer som kan förlänga underkäkens kropp används ofta: enligt metoden från G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) eller andra ingrepp som samtidigt löser två problem: att förlänga underkäkens kropp och eliminera öppet (eller omvänt) bett.

Tyvärr är alla dessa åtgärder förknippade med oundviklig dissektion av tandköttets slemhinna, och därmed med infektion i den dissekerade benvävnaden, risken för att utveckla postoperativ osteomyelit och ett oförutsägbart resultat. Därför kan de endast utföras "under täckmantel" av effektiv antibakteriell profylax före och efter operationen.

I detta avseende är operationer på käkgrenen, men utförda genom submandibulär metod, dvs. extraoralt, mindre "hotfulla": osteotomi enligt V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Fig. 277).

Vidareutveckling av idén om ingrepp på underkäkens grenar hittades i verk av V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; Fig. 276, 279), såväl som i arbeten om detta problem under åren 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), N.P. Gritsaya, V.A. Sukachev (1977, 1984), A.G. Katz (1981, 1984) och andra.

Extraoral åtkomst har också betydande nackdelar: risken för skador på ansiktsnervens grenar, grenar av den yttre halspulsådern, parenkym i parotis spottkörteln; ett "spår" av operationen - ett ärr på huden. Därför har operationer på grenarna under senare år i allt högre grad utförts genom intraoral åtkomst, men mot bakgrund av att man studerar (före operationen) den orala mikroflorans känslighet för antibiotika och introducerar de mest lämpliga av dem omedelbart före och efter operationen.

M.M. Soloviev. V.N. Trizubov et al. (1991) vid mesialbett, när mellanrummet längs sagittallinjen mellan de centrala framtänderna når 10 mm eller mer, utförs en intervention samtidigt på båda käkarna för att normalisera bettet - horisontell osteotomi av överkäken och bilateral osteotomi i området kring underkäkens grenar med deras efterföljande motrörelse. Vi tror att detta kan göras under två absolut nödvändiga förutsättningar: avsaknaden av indikatorer på en minskning av kroppens allmänna motståndskraft (bakgrundssjukdomar) hos patienten och närvaron av inte bara omfattande erfarenhet hos kirurgen, utan också alla nödvändiga instrument så att operationen kan slutföras på kortast möjliga tid, med minimal blodförlust hos patienten, mot bakgrund av mycket professionellt anestetiskt stöd för en sådan traumatisk operation, under vilken alla 12 par kranialnerver kommer att reagera. I detta fall är det lämpligt att använda de mest skonsamma osteotomiteknikerna.

Vid en kombination av mikrogeni med ankylos i käkleden förlängs underkäkens gren samtidigt och ledhuvudet bildas med hjälp av frystorkat homobone eller autograft - koronoidprocessen, metatarsalbenet med metatarsofalangealleden eller revbenet.

På senare år har även endoproteser av tantal eller titan etc. använts flitigt.

Olika defekter enbart i hakans område kan elimineras med H. Obwegessers, V. Conversens, D. Smiths metod, med hjälp av ben taget från hakan eller käkkroppen, ett plastimplantat, krossat brosk, Filatov-stam, fett etc.

Om patientens bett inte störs är det möjligt att begränsa sig till att ta bort hakbenets utskjutande del på den underutvecklade sidan och flytta hud-muskelfliken i önskad riktning; tyvärr uppnår en sådan operation inte önskat resultat hos patienter under 15-16 år: efter 2 år avslöjas en viss utplattning av den friska sidan (på grund av dess fortsatta tillväxt och fördröjningen i utvecklingen av den motsatta sidan), vilket sedan kräver korrigering.

Kirurgiskt ingrepp kompletteras ofta med ortodontisk och ortopedisk behandling.

För att förhindra olika fel och komplikationer vid operationer för underutveckling av underkäken måste följande rekommendationer följas.

1. Efter en grundlig analys av alla resultat som erhållits under patientens undersökning (anamnese, palpation, laboratorietester, panoramaröntgen, tomografi etc.) är det nödvändigt att utarbeta en välgrundad och tydligt formulerad behandlingsplan, med hänsyn till patientens ålder och kön, hans allmänna tillstånd, graden av deformation av underkäken och angränsande områden i ansiktet.
2. Om patienten är över 15 år gammal, och förkortningen av underkäken inte överstiger 1 cm, bör konturplastik begränsas i avsaknad av överkäkens utskjutande läge och bevarande av bettet.
3. Om underkäken förkortas med mer än 1 cm, vilket orsakar yttre missbildning av ansiktet och bettfel, är det nödvändigt att korrigera underkäkens position (vid vilken ålder som helst), och sedan utföra konturplastik och ortodontisk korrigering av bettet.
4. Förlängning av käkkroppen med hjälp av bentransplantation bör utföras efter att huvudperioden för bildning av ansiktsdelen av skallen är avslutad, dvs. hos barn över 12-13 år.
5. Om det är nödvändigt att förlänga underkäken måste följande frågor besvaras:
   • Vilken del av käken behöver förlängas?
   • Räcker det med att utföra en plastisk osteotomi för detta eller kommer en bentransplantation att vara nödvändig?
   • Vad kommer transplantationen att komma ifrån (auto-, xeno-, allograft)?
   • Kommer det att finnas en koppling mellan såret och munhålan under operationen? Kommer det att finnas behov av antibakteriell behandling?
   • Vad är munhålans mikroflora och för vilka antibiotika är den mest känslig?
   • Hur kommer mandibeln och transplantatet att immobiliseras efter operationen?
   • Hur kommer patienten att matas och vilken kost kommer hen att följa (sippmugg, Nesmeyanov-sked, etc.)?
   • Vilken typ av smärtlindring är optimal för denna patient?
   • Vem kommer exakt att ge patienten individuell vård och matning under de första dagarna efter operationen?

Horisontell osteotomi av käkgrenen

Det är bättre att utföra horisontell osteotomi av käkgrenen genom ett vertikalt intraoralt snitt framför den. Fragmenten av grenen kan fästas med en polyamidtråd eller kromkatgut. På senare år har kirurger nästan aldrig använt vertikal osteotomi av käkgrenen.

Stegvis osteotomi av käkkroppen

Stegvis osteotomi av käkkroppen kan utföras intraoralt, vilket undviker externa snitt, eventuell skada på den marginella grenen av ansiktsnervens mandibel och märkbar postoperativ ärrbildning i huden.

Detta är en ganska traumatisk och komplex operation, så den måste utföras av en erfaren kirurg.

Vertikal osteotomi av käkkroppen

Vertikal osteotomi av käkkroppen (med efterföljande osteoplastik) utförs bäst omedelbart bakom tandbågen, där slemhinnan som täcker retromolarregionen och grenens främre kant är tillräckligt rörlig och även lätt separerad. Detta undviker sårets kontakt med munhålan. För att stärka benplantan kan förkromad (långvarig) katgut nr 6-8 användas, och för att fixera de separerade fragmenten kan tandtrådsskenor med krokar för intermaxillär fästning eller titanminiplattor användas.

Vertikal L-formad osteotomi av ramus och käkkropp

Den vertikala L-formade osteotomin börjar i området kring den främre delen av käkgrenen i nivå med mandibulärhålet, går sedan ned längs mandibulärkanalens projektion och dissekerar den underliggande delen av grenen och käkvinkeln i främre och bakre fragment, och vid ingrepp på käkkroppen - i övre och nedre; i nivå med den andra premolaren eller första molaren vrids dissektionslinjen nedåt och förs till käkkroppens nedre kant. Ett liknande ingrepp utförs på motsatt sida. Därefter dras hakan framåt till önskad nivå och, efter att ha borrat hål ovanför och under käkkroppens snittlinje, förbinds dess fragment med ståltråd, polyamidtråd eller långtids icke-absorberbar katgut.

Artroplastik med dubbel eller trippel deepidermiserad hudflik enligt Yu. I. Vernadsky

Artroplastik med dubbel eller trippel deepidermiserad hudflik enligt Yu. I. Vernadsky är endast indicerad i fall av relativt mild (upp till 5 mm) underutveckling av käken på grund av ankylos.

Interosseös dyna från Filatov-stam enligt AA Limberg

Den interosseösa dynan gjord av Filatovs stam enligt AA Limberg kräver kirurgisk behandling i flera steg, så det är bättre att inte använda den, särskilt inte hos barn och försvagade vuxna.

Om en mer betydande framåtriktad förflyttning av käkgrenen krävs är det bättre att använda ett ben- eller benbrosktransplantat istället för mjukvävnadskuddar.

Den kosmetiska och funktionella effektiviteten av operationer (vid mikrogeni och ankylos) med benplastiktransplantation är betydligt högre även på lång sikt.

Restaurering av käkgrenen genom fri transplantation av ett autologt revben med skapandet av en led i området kring tinningbenets skivepitel enligt AT Titova

Operationen är indicerad vid fall av mikrogeni orsakad av branchial arch syndrome II eller osteomyelitisk destruktion av käkgrenen i barndomen.

Efter att den återstående delen av käkgrenen isolerats från ärrvävnaden (om någon) koronoidprocessen korsas horisontellt, grenen sänks ner och käken förs framåt tills hakan är i rätt position.

En ficka med en blind botten skapas med hjälp av mjukvävnader i området kring koronoidprocessen. För att skapa en bädd för placering av autoribstransplantatet (med den broskiga delen uppåt) stratifieras mjukvävnaderna i området kring den subkoronoidala grob i tinningbenet mellan zygomaticusprocessen och tinningbenets skiveplatta.

Benänden på plantan placeras på käkvinkeln, som tidigare berövats den kortikala benplattan, och sys fast. Såret sys fast lager för lager, sedan appliceras en benklämma för att sträcka käken i 10-12 dagar (om det finns en distans mellan tänderna) och en MM Vankevich-skena tillverkas.

Vid denna form av mikrogeni kan även artroplastik enligt VS Yovchev användas.

Efter osteoplastik för mikrogeni måste patienten remitteras till en ortodontist eller ortoped för att korrigera bettet.

Resultat och komplikationer vid behandling av underutveckling av underkäken (mikrogeni, retrognati)

Enligt tillgängliga data observeras engraftment efter konturplastikkirurgi med krossad autobrosk hos 98,4 % av patienterna, och återställning av naturliga ansiktskonturer eller maximal kosmetisk effekt uppnås hos 80,5 % av patienterna.

När autodermala subkutana transplantat och xenogena proteinmembran implanteras är den kosmetiska effekten omedelbar (1–2 år) efter operationen tillfredsställande, men minskar gradvis på grund av transplantatets resorption och dess otillräckliga ersättning med bindväv.

Efter kirurgisk käkförlängning uppstår komplikationer hos i genomsnitt 20 % av patienterna i form av sekvestrering av ändarna på underkäksegmenten, nekros av hela eller delar av plantan. Orsaken till dessa komplikationer är infektion i plantbädden på grund av perforering av munslemhinnan när ändarna på bendefekten exponeras och flyttas till rätt position.

Förebyggande av komplikationer av underutveckling av underkäken (mikrognati, retrognati)

Förebyggande av inflammatoriska komplikationer består av riktad antibakteriell behandling, med början från de första timmarna efter operationen.