Medfödda palatala vidhäftningar: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Icke-förening av gommen är indelad i genomgående, icke-genomgående och dold, samt ensidig och bilateral.

Genomgående defekter inkluderar utebliven läkning av hela gommen och alveolärprocessen, medan icke-genomgående defekter inkluderar utebliven läkning av gommen som inte kombineras med utebliven läkning av alveolärprocessen, vilka är indelade i fullständig (defekt av uvula, hela den hårda gommen) och ofullständig eller partiell (defekt i den mjuka gommen).

Dolda nonunions är en defekt i sammansmältningen av höger och vänster halva av gommens beniga eller muskulära lager (med slemhinnans integritet); de kallas också submukösa nonunions.

Denna klassificering är ganska schematisk och baseras inte på en detaljerad analys och beaktande av de topografiska och anatomiska egenskaperna hos ett flertal varianter av gomdefekter. GI Semenchenko, VI Vakulenko och GG Kryklyas (1967) föreslog en mer detaljerad klassificering, som föreskriver indelning av överläppens och ansiktets klyftor i median, laterala, sneda och tvärgående. Var och en av dessa grupper är indelad i undergrupper, av vilka det finns över 30 totalt. Denna klassificering är bekväm för kodning vid statistisk bearbetning av material om medfödda defekter i maxillofacialregionen som helhet. När det gäller gomdefekter är de indelade i följande grupper: isolerade (ej kombinerade med läppspalt), som i sin tur är indelade i fullständiga, ofullständiga, dolda och kombinerade (kombinerade med läppspalt). Alla dessa defekter är indelade i genomgående (en- eller tvåsidiga) och icke-genomgående (en- eller tvåsidiga).

Tyvärr tar denna klassificering av gomdefekter endast hänsyn till tre omständigheter: förekomsten eller frånvaron av en kombination av en gomdefekt med en läppdefekt; defektens omfattning i anteroposterior riktning; förekomsten eller frånvaron av dold utebliven läkning.

De klassificeringar som tillhandahålls besvarar tyvärr inte ett antal mycket relevanta och intressanta frågor för kirurger som uppstår vid planering av en kommande operation eller under dess genomförande:

1. Är det möjligt att eliminera defekten i alveolutskottet genom att skära ut (vid defektens kanter) två mukoperiostala flikar på en pedikel och bilda en duplikat av dem?
2. Är det möjligt att eliminera det smala gapet mellan kanterna på tandköttsdefekten genom att helt enkelt uppdatera dem endast inom epitelet?
3. Finns det förutsättningar för bildandet av flikar (inverterade av epitelytan in i näshålan) för att stänga den främre delen av defekten i den hårda gommen?
4. Är det möjligt att skära ut flikar från slemhinnan för epitelisering av den hårda gommens övre yta på den plats där de mukoperiostala flikarna bildades och flyttades tillbaka?
5. Vilket är förhållandet mellan kanterna på den hårda gommens defekt och vomern, och tillåter det att vomerns slemhinna används som en extra reserv av plastiskt material? Etc., etc.

I detta avseende har vi utvecklat (Yu. I. Vernadsky, 1968) och använder i kliniken en detaljerad anatomisk och kirurgisk klassificering av gomdefekter, vilken beskrivs nedan i avsnittet om kirurgisk behandling av gomdefekter. Den är underordnad intresset av noggrann planering och genomförande av kirurgiska ingrepp hos varje enskild patient.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symtom på gomspalt

Symtomen på gomspalt varierar avsevärt beroende på om gomdefekten är isolerad eller kombinerad med läppspalt.

Allmänna, systemiska och lokala sjukdomar i samband med utebliven gomläkning beskrivs delvis ovan.

Det bör noteras att nästan hälften av barn och ungdomar, även med isolerade defekter i gommen, hade EKG-avvikelser i form av sinus takykardi, sinusarytmi, myokarddystrofi, tecken på höger grenblock, extrasystoli, etc. Dessutom hade vissa patienter förhöjda reumatiska tester och C-reaktiva proteinnivåer mot bakgrund av EKG-förändringar, och blodet visade erytropeni, hemoglobinopeni, minskat färgindex, leukopeni, eosinofili eller eosinopeni, lymfocytofili eller lymfocytopeni, monocytofili eller monocytopeni.

Det dåliga allmänna tillståndet hos "praktiskt taget friska" barn som remitterats av barnläkare till vår klinik för uranostafyloplastik uttrycktes i form av positiva reaktioner på C-reaktivt protein, hyper-a1 och a2-globulinemi mot bakgrund av hypoalbuminemi, en "hyporeaktiv" typ av fraktionerad ESR-kurva, låga värden på monocytskift och fagocyttal och -index, E, vilket nödvändiggjorde behovet av att skjuta upp operationen och genomföra ytterligare terapeutiska åtgärder.

En minskning av mängden katjoniskt protein i perifera blodleukocyter och utstryk från slemhinnan i den hårda gommen till 0,93+0,03 jämfört med 1,57+0,05 hos friska barn indikerar en störning av immunförsvaret hos barn med medfödda defekter i maxillofacialregionen.

Nästan alla medfödda defekter i gommen kännetecknas av topografiska och anatomiska avvikelser i benbasen och mjukvävnaderna i den orala delen av svalget, nässkiljeväggen och ibland hela överkäken, överläppen och näsan. Svårighetsgraden av dessa anatomiska avvikelser beror på graden av anterior-posterior utsträckning, djupet och bredden av den uteblivna läkningen.

De mest uttalade förändringarna observeras hos patienter med bilateral icke-läkning av överläppen, alveolutskottet och gommen. Funktionella störningar och kosmetiska defekter hos sådana patienter beror på svårighetsgraden av anatomiska störningar. Således, vid isolerad icke-läkning av endast den mjuka gommen, skiljer sig barnet inte utåt från sina jämnåriga. Först senare (i skolåldern) kan viss underutveckling av överkäken och retraktion av överläppen upptäckas. Men även vid endast dold (submukös) icke-läkning av den mjuka gommen talar barnet vanligtvis sluddrigt och har en nasal röst.

Vid tydlig icke-fusion av den mjuka gommen är den nasala kvaliteten ännu mer uttalad. Detta förklaras av förkortningen och den funktionella underlägsenheten hos den mjuka gommen som en ventil som separerar (vid produktionen av motsvarande ljud) den nasala delen av svalget och den orala delen eller munhålan, samt hörselnedsättning och grova deformationer av tänder och käkar.

Enligt vår klinik behöver alla barn med gomdefekter logopedi antingen för svårt sluddrigt tal med nasal ton, eller för tydligt men nasalt tal.

I sådana fall är barns näring vanligtvis bara något försämrad, eftersom många av dem, med hjälp av tungan som en "obturator", anpassar sig till sin defekt och kan amma sin mors bröst.

Om den hårda och mjuka gommen inte är sammansmälta skiljer sig den nyfödda inte heller utåt sett från normalt utvecklade barn. Men under de första timmarna av barnets existens uppstår allvarliga funktionella störningar: barnet kan som regel inte suga, och luftströmmen som kommer in i näshålan verkar omedelbart falla ner i munhålan. Dessa störningar beror på omöjligheten att skapa ett vakuum i barnets munhåla.

Om gommens uteblivna förening kombineras med en- eller tvåsidig uteblivna förening av tandköttet och läppen, är de beskrivna tecknen ännu mer uttalade. Dessutom, med uteblivna läppen, åtföljs allt detta av en skarp missbildning av barnet.

Vid teleradiografisk undersökning av barn med isolerade uteblivna gomläkningar och i kombination med uni- eller bilaterala uteblivna gomläkningar i tandkött och läppar, fann man generella förändringar i ansiktsbenen i form av retroklination av käkarna, posterior förskjutning av överkäken i kombination med en minskning av överkäkens längd i sagittal riktning och underutveckling av överkäkens främre del.

Kompensatorisk förstoring av underkäkens alveolära process i incisivområdet återställer inte alltid den artikulära kurvan i den främre sektionen.

De flesta patienter har ett direkt bett eller en omvänd överlappning av framtänderna, upp till en skarp framåtförskjutning av hakan, likt progenia, på grund av en ökning av underkäkens kropp, mellan de permanenta tänderna vars diastema och trema är synliga.

På grund av fördröjd utveckling av överkäken med bristande sammansmältning av gommen, alveolärprocessen och läppen observeras ofta tillplattad mellersta tredjedelen av ansiktet, överläppen och insjunkna kinder.

De mest uttalade skelettdeformationerna uppstår vid bilaterala icke-föreningar i gommen, i kombination med icke-föreningar i alveolärprocessen och läppen, nämligen: en ökning av överkäkens längd jämfört med underkäkens längd på grund av den framåtriktade förskjutningen av premaxillärbenet; en ökning och skarp framåtriktad utskjutning av den främre näsryggen: framåtriktad avvikelse av tänderna på premaxillärbenet; främre förskjutning av nässkiljeväggens bas; bakre förskjutning av de nedre-laterala delarna av piriformöppningen i förhållande till den främre näsryggen: en tydligt uttalad förträngning av överkäken.

Från de första dagarna i livet utvecklar ett barn med en defekt gom katarrförändringar i näsan, näsdelen av svalget och nedre luftvägarna, vilket är förknippat med att matpartiklar tränger in i dem och andningssvikt. Ibland utvecklas tydligt uttryckt faryngit, eustakit, bronkit eller bronkopneumoni.

På grund av störningar i näring och andning, förekomsten av kroniska inflammatoriska processer hos den nyfödda, utvecklas generell dystrofi gradvis, och sedan raket, dyspepsi och diates.

Dödligheten för barn med medfödda defekter i gommen och ansiktet når 20-30%, och de dör ofta kort efter födseln.

Graden av skada på nässlemhinnan hos sådana barn ökar avsevärt med åldern. Observationer har visat att alla barn i åldrarna ett till tre år har akut och kronisk katarral rinit, och vid sex års ålder utvecklar 15 % av barnen redan kronisk hypertrofisk rinit.

Från 3 års ålder kan barn med medfödd icke-fusion av gom och läpp uppvisa kraftiga förändringar i de övre luftvägarna i form av nasal deformation, ganska ofta - krökning av nässkiljeväggen, kronisk hypertrofisk rinit, vilket leder till en kraftig hypertrofi av de nedre näsmusslorna och slemhinnan som täcker dem. Dessa förändringar hos nästan hälften av patienterna orsakar svårigheter att andas i näsan och minskar inte ens efter plastikkirurgi i gommen. Enligt tillgängliga data börjar hypertrofi av näsmusslorna vid 4-5 års ålder och når en betydande grad vid 6 års ålder.

Medfödda tugg-, sväljnings- och salivutsöndringsrubbningar leder till en kraftig ökning av utsöndringen av patogena stafylokocker och enterokocker från munhålan, näsan och svalget, samt till uppkomsten av mikrobiella arter som är ovanliga för dessa områden: Escherichia coli, Proteus-bakterier, Pseudomonas aeruginosa, etc. Detta kan uppenbarligen förklara det faktum att patienter med gomlöshet ofta har inflammation i gommandlarna och förstoring av nasofaryngeala mandlarna, faryngit, nedsatt ventilation och öppenhet i örontrumpeten, inflammation i mellanörat och minskad hörsel till följd av örontrumpeten och öroninflammation.

Pneumatiseringen av tinningbenen hos patienter med utebliven gomläkning är vanligtvis nedsatt på båda sidor.

Allvarliga störningar observeras inte bara i de övre luftvägarna, utan även i hela andningssystemet; som ett resultat minskar lungornas vitala kapacitet och trycket i utandningsluften, vilket är särskilt uttalat vid uteblivna läkningar.

Nedsatt andningsfunktion orsakar störningar i ansiktsuttryck under samtal, och uppkomsten av vanemässiga grimaser. Barn med talsvårigheter börjar skolan sent och avslutar den ofta inte, vilket leder till att de inte är tillräckligt intellektuellt utvecklade.

Störningar i tugg-, svälj-, andnings- och talfunktioner har en skadlig effekt på den övergripande fysiska utvecklingen (försenad längd och kroppsvikt jämfört med jämnåriga) och tillståndet (låga hemoglobinnivåer, dyspepsi, etc.).

Behandling av gomspalt

Behandling av uteblivna gomförändringar bör påbörjas omedelbart efter barnets födelse. Den består främst av att skapa gynnsamma förhållanden för barnets matning och andning, dvs. det är nödvändigt att förhindra att mat kommer in i näsan från munnen, och luften som andas in genom näsan omedelbart (utan förberedande "uppvärmning" i näsan) in i munnen. Detta utförs med hjälp av den ovan nämnda förformade gomplattan eller obturatorn, som hjälper till att separera munhålan och näshålan samt näsdelen av svalget. Obturatorn ska vara flytande; det är önskvärt att använda den efter cheiloplastik på ett mödravårdssjukhus. Obturatorns basdel är tillverkad av styv plast, och resten är tillverkad av elastik, vilket gör det möjligt att korrigera obturatorn, vid behov, med styracryl eller annan snabbhärdande plast. En av indikatorerna på obturatorns gynnsamma effekt är det faktum att vid 1 till 2 års ålder överstiger vikten hos barn som använt obturatorer ibland genomsnittsvikten hos friska barn i samma ålder.

Vid betydande svårigheter eller fullständig omöjlighet att amma nyfödda bör obturatorn göras under de första timmarna av barnets liv på ett BB. Om gomdefekten kombineras med att läppen inte har lämpat sig och barnet har genomgått cheiloplastik rekommenderas följande villkor för att göra obturatorn:

1. Vid bilateral utebliven fusion av alveolärprocessen och gommen, om cheiloplastik utförs under de första två dagarna, görs den flytande obturatorn på 3:e-4:e dagen efter att suturerna på läppen har tagits bort.
2. Om tidig cheiloplastik utförs på ett barn med ensidig icke-fusion av alveolärprocessen och gommen, skjuts obturationen upp till 3-4 månader, eftersom botten av den nedre näsgången, som är fixeringspunkten för den flytande obturatorn vid "genomgående" icke-fusion av gommen, är dåligt definierad före denna ålder.

Vid bilaterala icke-läkt gom hos små barn är fixeringspunkten inte botten av näsgången, utan hela gommens defekt i dess främre del, som har en V-form och är vänd bakåt med sin spets. Dessutom är den distala delen av obturatorn fixerad av de icke-läkt halvorna av den mjuka gommen, vilka ligger intill dess laterala ytor och förhindrar nedåtgående rörelse. Till viss del säkerställer den adhesiva faktorn också fixeringen av obturatorn.

1. Om ett barn med icke-fusion av läpp, alveolärprocess och gom genomgår cheiloplastik vid 6-8 månaders ålder, görs obturatorn två veckor senare, när kanterna på den icke-fusionerade alveolärprocessen möts.
2. Om cheiloplastik av en eller annan anledning inte utförs inom de första 24 timmarna, görs obturatorn inom de första dagarna av barnets liv.

Under den första dagen efter tillverkningen bör obturatorn användas genom att sy den med en tjock silkestråd; den andra dagen kan tråden bara lämnas över natten, och den tredje dagen kan den tas bort helt. För barn över 3 år rekommenderas det att använda obturatorn utan tråd.

Enligt AV Kritsky (1970) kan svalgmusklernas kompensatoriska funktionella aktivitet användas för att fixera obturatorn. För detta ändamål konstruerade författaren en funktionell svalgobturator, där svalgets nasala del är stängd under tal och sväljning, vilket ger en exakt och tät kontakt mellan svalgets väggar och den fixerade obturatordelen. Författaren tillverkar svalgets obturatordel med hjälp av ett funktionellt avtryck som erhållits med en speciell termoplastmassa.

Tidpunkt för kirurgisk behandling av uteblivna gomläkningar

Frågan om tidpunkten för operationen löses av författare på olika sätt. Tidigare trodde de flesta inhemska och utländska kirurger att kirurgi för gomlöshet borde utföras under talbildningsperioden (vid 2-4 års ålder). Operationer i tidig ålder utfördes dock vanligtvis under narkos och åtföljdes ofta av en hög dödlighet, och därför sköts operationen upp i många år och utfördes ibland inte alls.

Under efterkrigsåren, tack vare förbättringar av kirurgiska tekniker och anestesimetoder, har dödligheten minskat kraftigt. Men samtidigt dyker det varje år upp fler och fler rapporter om att operationer i tidig ålder medför utveckling av ihållande anatomiska deformationer. De flesta utländska författare anser att den optimala perioden för operation är 4–6 år.

Enligt tillgängliga data är deformationen av överkäken efter tidig behandling av genomgående uteblivna läkningar inte så mycket förknippad med uranoplastik, utan ett resultat av felaktig cheiloplastik.

Moderna kirurger har också olika syn på tidpunkten för operationer på gommen. AA Limberg (1951) anser därför att vid utebliven läkning av den mjuka gommen och partiell utebliven läkning av den hårda gommen är kirurgi tillåten vid 5-6 års ålder, och vid genomgående läkning - vid 9-10 års ålder.

Experimentella data har visat att inte bara ingrepp på den hårda gommen, utan även långvarig tamponad i det perifaryngeala utrymmet, fördröjer utvecklingen av den ansiktsiga delen av skallen.

Genom att studera de långsiktiga resultaten av uranoplastik kom M.M. Vankevich fram till slutsatsen att deformationsgraden vanligtvis är proportionell mot storleken på den icke-läkning. Men som MD Dubov (1960) med rätta påpekar är storleken på den icke-läkning inte bara ett kvantitativt begrepp. Formen av icke-läkning bestäms trots allt inte bara av dess längd, utan också av utvecklingsgraden av gomplattorna, vomern och musklerna i den mjuka gommen. Processen för bildandet av alveolärprocessen och den hårda gommen föregår bildandet av den mjuka gommen och slutar ungefär 2-4 veckor tidigare. Således, enligt MD Dubov, är förekomsten av genomgående icke-läkningar uppenbarligen förknippad med en tidigare och mer intensiv (än vid icke-genomgående) effekt av skadliga faktorer på det utvecklande fostret. Följaktligen varierar också graden av störning av tillväxten av överkäkbenet.

A.N. Gubskaya (1975) rekommenderar, baserat på ett flertal kliniska och anatomiska studier, att man eliminerar isolerad icke-läkning av gommen vid 4-5 års ålder, och i kombination med icke-läkning av alveolutskottet och läppen - vid högre ålder. Samtidigt betonar författaren med rätta att det är nödvändigt att skilja mellan medfödda (primära) och förvärvade (sekundära) preoperativa deformationer av maxillofacialregionen. Om de primära är resultatet av nedsatt fosterutveckling, är de sekundära en konsekvens av funktionen hos tungans och ansiktsmusklernas muskler, vilka, när de är sammandragna, kan förvränga de icke-förenade kanterna på defekten i käken och läppen. De åtföljande postoperativa deformationerna av käken är förknippade med användningen av tidig cheiloplastik med en irrationell teknik, vilket lämnar grova ärr på läppen.

GI Semenchenko och medförfattare (1968-1995) anser också att åldern 4-5 år är den mest optimala för att utföra operationen, och med god fysisk utveckling och avsaknad av tand- och käkdeformiteter även 3-3,5 år. EN Samar (1971) medger möjligheten att eliminera icke-läkning av den mjuka gommen vid 1-2,5 år, och alla andra typer av icke-läkning - under perioden 2,5 till 4 år; han anser dock, liksom andra författare, med rätta att tidiga operationer endast är acceptabla under förutsättning att omfattande dispensärobservation, förebyggande och behandling av eventuella postoperativa deformiteter är möjlig.

I samband med ackumuleringen av en enorm mängd faktabaserad klinisk och experimentell information och införandet i praktiken av komplex apoteksbehandling av patienter med defekter i läpp och gom, finns det allt fler rapporter om möjligheten till relativt tidiga operationer (Kh. A. Badalyan, 1984, etc.) för att förhindra utveckling av sekundära deformationer av hela ansiktsskelettet (under påverkan av tungans muskler) och försämring av barnets allmänna tillstånd, för att påskynda barnets sociala rehabilitering, etc.

Barnets ålder är inte det enda kriteriet för att fastställa indikationer för operation. Det är också nödvändigt att ta hänsyn till graden av barnets fysiska och mentala (intellektuella) utveckling, svårighetsgraden av tidigare sjukdomar, defektens art och storlek. Sociala och levnadsförhållanden, relationen mellan föräldrarna efter födseln av ett barn med defekt, tillgången till ortopedisk vård för barnet före operationen (tillverkning av en flytande obturator) och genomförande av en fullständig logopedutbildning är också viktiga.

Baserat på litteraturdata och många års personlig erfarenhet, anser vi att det är nödvändigt att följa följande taktik när man bestämmer tidpunkten för operation för uteblivna gomförändringar: vid isolerade uteblivna gomförändringar är kirurgi möjlig vid 1-2 års ålder, men efter operationen måste barnet genomgå en logopedutbildning och vara under överinseende av en ortodontist. När de första tecknen på utvecklande deformitet uppträder är ortodontisten skyldig att vidta lämpliga förebyggande åtgärder.

Vid utebliven fusion av hela den hårda och mjuka gommen bör operationen utföras vid 2-3 års ålder, följt av logopedisk utbildning under överinseende av en ortopedisk tandläkare, som övervakar dynamiken i gommens utveckling och gör justeringar av obturatorn, som sätts på under pauser mellan logopedilektionerna.

Vid defekter i hela gommen, alveolärprocessen och läppen är det bättre att skjuta upp operationen till 7-8 år.

Oavsett defekt bör barnet dock förses med en obturator så tidigt som möjligt; den bör bytas regelbundet beroende på käkväxt och tandsprickning.

Det är lämpligt att påbörja en logopedutbildning från tidig barndom, långt före operationen. Startdatumet för denna utbildning bestäms av barnets mentala utvecklingsgrad, vilket till stor del beror på föräldrar, lärare och familjemedlemmar: de bör uppmuntra det sjuka barnet att bilda ord, framkalla, förstärka möjliga och tillgängliga ljudkombinationer, lära barnet onomatopoeia, visa och hitta en leksak, vilket föremål som helst, vänja sig vid att beteckna föremålens handlingar, dvs. lära barnet att förstå tal. Om barnet från de första dagarna i livet pratar lite med det, försenas utvecklingen av talfunktionen.

Förbereda patienten för operation

Förberedelse av patienten för operation bör börja i förväg och omfatta sanering av munhålan, näsdelen av svalget, allmän stärkande behandling, inklusive helminthologisk behandling.

Det är nödvändigt att noggrant undersöka alla patientens organ och system för att avgöra om det finns några kontraindikationer för kirurgi; undersöka ett smet från halsen och näsan för difteribaciller och hemolytisk streptokocker; bestämma halsens mikrofloras känslighet för antibiotika.

En omfattande laboratorie- och biokemisk studie av blodparametrar (leukocyter, agranulo- och granulocyter) och lipidperoxidation före operation för en gomdefekt möjliggör bestämning av risken för postoperativa komplikationer, och därmed behovet av individuell antioxidantkorrigering av patientens immunstatus. För integrerad modulering av den immunologiska statusen hos patienter med medfödda uteblivna gomförändringar rekommenderas preoperativ premedicinering med fenazepam i en terapeutisk dosering.

Om en operation med transektion av gommens kärlnervbuntar enligt Yu. I. Vernadsky planeras, är det nödvändigt att tillverka, montera och testa (inom 3-4 dagar) en skyddande gomplatta och eliminera de identifierade bristerna i den, genomföra en preoperativ logopedutbildning, som bör börja den andra dagen efter att barnet har lagts in på kliniken och utföras tillsammans med alla andra preoperativa åtgärder (detta gör det möjligt att avsevärt underlätta logopedens arbete under den postoperativa perioden).

Om möjligt bör denna preoperativa utbildning på kliniken vara en fortsättning på den utbildning som började för länge sedan hemma eller på förskolan.

Metoder för kirurgisk behandling av gomlöshet

Baserat på den enklaste (icke-detaljerade) klassificeringen av gomdefekter rekommenderar MD Dubov (1960) två kirurgiska alternativ;

1. radikal uranoplastik enligt AA Limberg (för genomgående defekter);
2. samma operation, men kompletterad med en flik enligt MD Dubov (för icke-genomgående defekter). Operationen (uranostafyloplastik) innefattar skapandet av den hårda och mjuka gommens anatomiska integritet, samt återställandet av dess funktionella aktivitet. Operationens namn kommer från de grekiska orden "uranos" - gom och "stafyle" - "mjuk gom tunga".

Radikal uriostafyloplastikmetod enligt AA Limberg

Operationen med denna teknik omfattar följande steg (bild 139):

1. Uppfräschning av defektens kanter genom att excidera en remsa av slemhinnan och dissekera periostet.
2. Bildning av mukoperiostala flikar på den hårda gommen enligt Langenbeck-II. P. Lvov.
3. Borttagning av vaskulära nervbuntar från de stora gomöppningarna (enligt PP Lvov eller AA Limberg).
4. Laterala snitt längs slemhinnans pterygomaxillära veck till den linguala ytan av alveolärprocessen vid den sista stora molaren i underkäken (enligt Halle-Ernst) och mesofaryngokonstriktion.
5. Interlaminär osteotomi (enligt AA Limberg).
6. Uppfräschning av kanterna på en defekt i den mjuka gommen genom att separera dem eller excision av en remsa av slemhinnan.
7. Suturering av halvorna av den mjuka gommen med en treradig sutur (slemhinnan från nässidan, musklerna i den mjuka gommen, slemhinnan från munhålans sida).
8. Suturering av flikar i den hårda gommen med dubbelradig sutur.
9. Tamponad av de parafaryngeala nischerna och täckning av hela gommen med en jodoformtampong.
10. Applicera en skyddande gomplatta och fäst den på pannbandet.

För att underlätta avlägsnandet av vaskulära nervknippen (enligt LL Lvov) och interlaminär osteotomi (enligt AA Limberg) rekommenderas att använda två instrument: benavbitare och avbitartång för radikal uranoplastik.

ES Tikhonov (1983) föreslog en speciell mejsel för detta ändamål, vars användning eliminerar risken för skada på det vaskulära nervknippet som förs ut ur den stora gomhålan.

Den beskrivna operationsmetoden, även när den utförs med de modernaste instrumenten, kan endast villkorligt kallas radikal, eftersom den inte alltid ger en radikal (enstegs) eliminering av icke-läkning. För det första, vid icke-läkning av hela gommen och alveolärprocessen, möjliggör denna metod att defekten i dess främre sektion stängs endast under operationens andra steg. I detta avseende föreslog MD Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov och andra författare, som kompletterar A.A. Limbergs "radikala" operation, speciella tekniker för att eliminera defekten i den främre sektionen och därigenom uppnå en enstegsoperation.

För det andra, vid medelstora och mycket stora defekter i gommens mellersta och bakre delar, tillåter de vaskulära nervknippen som avlägsnats (enligt PP Lvov eller AA Limberg) från öppningarna inte att gomflikarna förs samman utan spänning. Detta är orsaken till den ofta observerade divergensen mellan suturerna vid gränsen mellan den hårda och mjuka gommen. Förslaget från vissa författare att dra ut vaskulära nervknippena ur benöppningen visade sig också vara ineffektivt.

För att minska den begränsande effekten av de borttagna kärlnervbuntarna på mukoperiostala flikarna rekommenderas det ibland att resektera inte bara kanten av den stora gomhålan, utan även den bakre väggen av pterygopalatinkanalen. Emellertid rättfärdigar sådan grov och traumatisk förstörelse av benbasen i den hårda gommen vanligtvis inte sig själv, så de bör undvikas.

För det tredje, även om hela gommens defekt elimineras i ett steg, observeras nästan alltid en minskning av den mjuka gommens längd under den postoperativa perioden, vilket leder till dess underlägsenhet som en ventil och därmed till talnedsättning.

De främsta orsakerna till postoperativ förkortning av den återställda (enligt AA Limberg) mjuka gommen och den därmed sammanhängande minskningen av operationens funktionella resultat är:

1. återföring av den mediala plattan i pterygoidprocessen, som separerades (under operationen), till sin ursprungliga position, vilket har bekräftats genom experimentella studier;
2. ärrbildning på ytan av den mjuka gommen som vetter mot näsdelen av svalget;
3. bildandet av grova ärrbildningar i de perifaryngeala nischerna, vilket underlättas avsevärt av tamponad med jodoformgasväv, såväl som den oundvikliga delamineringen av änden av den mediala pterygoidmuskeln genom vilken den är fäst vid pterygoidprocessen.

När allt kommer omkring, under plattornas delning, splittras vingen av den framträdande processen automatiskt och fästplatsen för petrousmuskeln till den.

För det fjärde lämnar operationen enligt AA Limberg ofta grova och kraftiga ärr på slemhinnan i den mjuka gommen som vetter mot näsdelen av svalget, såväl som de perifaryngeala nischerna, vilket ibland leder till bildandet av kontraktur i underkäken och kräver ytterligare ett steg av kirurgiskt ingrepp (till exempel plastikkirurgi av slemhinnan med motsatta triangulära flikar).

Uranostafyloplastik kan betraktas som radikal endast om den utförs i ett steg och nödvändigtvis ger stabila anatomiska och funktionella resultat (dvs. normalisering av tal, matintag och andning). Varje upprepad operation på gommen indikerar dess icke-radikala natur eller, som regel, ett misslyckat primärt ingrepp. Defekter i den främre delen av den hårda gommen bör inte avsiktligt lämnas kvar i hopp om att stänga dem under en upprepad operation, eftersom detta alltid är svårt att göra på grund av ärrförändringar i vävnaderna. Det är inte heller möjligt att döma patienten till livslång användning av obturerande proteser. Användningen av Filatovs stam i förskoleåldern för primär plastikkirurgi av gommen är oberättigad.

Metoder för radikal (enstegs) uranostafyloplastik enligt Yu. I. Vernadsky

Nyckeln till effektiviteten av uranostafyloplastik i anatomiska och funktionella termer är att följande krav uppfylls: individualisering av kirurgiskt ingrepp; användning av hela resursen av plastmaterialet; fullständig och obehindrad konvergens av de icke-fusionerade halvorna av den mjuka gommen och dess förskjutning tillbaka till svalgets bakvägg. Därför är det vid utförande av uranostafyloplastik nödvändigt att ta hänsyn till alla anatomiska och kirurgiska egenskaper hos gomdefekten hos varje specifik patient.

Detaljerna för varje variant av operationen beskrivs nedan. Vi listar de allmänna manipulationer som är obligatoriska för alla varianter av operationen.

1. Avsiktlig transektion av kärl-nervknippena som utgår från de större och mindre gomhålorna om de behöver tas ut ur benringen - de större gomhålorna. Behovet av detta uppstår hos nästan alla barn efter 10-12 år, ungdomar och vuxna patienter som inte opererats i tid (vid 1-8 år) av en eller annan anledning. De har alltid en mer eller mindre uttalad underutveckling av gommen, i vilket fall det är nödvändigt att avsevärt förskjuta de mukoperiostala flikarna i den hårda gommen eller halvorna av den mjuka gommen inåt och, i varierande grad, bakåt för att förlänga den mjuka gommen eller begränsa svalget, eller höja den mjuka gommens valv. Möjligheten till avsiktlig transektion av dessa kärl-nervknippen motiveras av närvaron av kärlanastomoser mellan grenarna av de uppåtgående och nedåtgående gomartärerna.
2. Eliminering av hela defekten i ett steg, även med en "genomgående" defekt i gommen; den främre delen av defekten i den hårda gommen stängs med hjälp av två så kallade "anterior-palatine" flikar, vridna in i näsan, eller med en flik enligt metoderna från MD Dubov, VI Zausaev eller BD Kabakov.
3. Bildning av en dubblering av slemhinnan vid gränsen mellan den mjuka och hårda gommen och i den distala delen av defekten i den hårda gommen på grund av en eller två flikar i slemhinnan i botten av näshålan. Tack vare närvaron av dessa flikar, som vi kallar "posterior-palatine", är det möjligt att förhindra grov ärrbildning på näsytan av de mukoperiostala flikarna och den mjuka gommen, förskjutna bakåt och sydda ihop.
4. Fullbordande av interlaminär osteotomi enligt AA Limberg (om sådan utförs) genom att en kil (gjord av svampigt allo- eller xenokolloidben) sätts in mellan de delade plattorna i pterygoideusprocessen, vilket ger dem en stabil position och stimulerar bildandet av benregenerat mellan dem, vilket stärker plattorna i det utspridda läget. Dessutom förhindrar detta att den inre plattan återgår till sitt ursprungliga läge och därmed minskar den förträngning av farynx och förlängning av den mjuka gommen som kirurgen uppnår till noll.

Vissa författare använder (för samma ändamål) istället för kall gom ett autograft från de bakre delarna av kanten av den hårda gommen, erhållet genom att resektera benet i området kring kanten av den stora gomhålan, vilket ökar traumat och operationens varaktighet.

5. Utförande av mesofaryngokonstriktion utan vertikala Ernst-snitt. Tillvägagångssättet till det parafaryngeala utrymmet utförs "dolt" - genom två horisontella snitt i slemhinnan (ett bakom den extrema övre tanden, det andra - bakom den extrema nedre tanden).

Om patientens orala del av svalget är kraftigt vidgad eller om en betydande förskjutning av de underutvecklade halvorna av den icke-fusionerade mjuka gommen inåt krävs, fortsätter det horisontella snittet bakom den extrema övre tanden till det övre övergångsvecket och en triangulär flik skärs ut här enligt VI Titarev; snittet bakom den extrema nedre tanden fortsätter till det nedre övergångsvecket och en triangulär flik skärs ut enligt GP Mikhailik-Bernadskaya. Mellan dessa snitt separeras slemhinnan och en broflik formas av den med hjälp av ett T-format böjt skalpellblad för detta. Efter att ha lyft broflikarna på slemhinnan, tryckt ner dem något, stratifieras de perifaryngeala vävnaderna med Cooper-sax eller en speciell raspator och de perifaryngeala nischerna fylls med nystan av katgut (behandlad genom kokning) eller tunna remsor av konserverat tjurtestikelmembran. Därefter placeras fliken tillbaka och såret sys längs linjen mellan de två angivna horisontella snitten.

Tack vare bildandet av de två nämnda triangulära flikarna, som rör sig inåt (tillsammans med motsvarande rörliga halva av den mjuka gommen), säkerställs den obehindrade konvergensen och sutureringen av de underutvecklade halvorna av den mjuka gommen i stort sett (utan spänning i suturerna).

6. Tamponad av de perifaryngeala sårnischerna med catgut och blindsuturering av såret i de retromolära områdena lindrar patienter från smärtsamma förband, hotet om jodoformförgiftning och allergiska reaktioner mot det, förhindrar bildandet av ärr på slemhinnan och utveckling av kontraktur i underkäken. Dessutom tillåter data från kliniska och experimentella-morfologiska studier som utförts av vår personal oss att dra slutsatsen att tamponaden av interplattfissurerna (bildad som ett resultat av delning av pterygoidprocessplattorna) och parafaryngeala nischer med ett långsamt absorberbart material och deras "täta" suturering (så mycket som möjligt) isolerar stora sårytor (belägna i närheten av skallbasen och djupa lager av halsen) från kontinuerlig kontakt med mikrofloran i munhålan, matmassor, saliv, med gasbinda (impregnerade dessutom med ett protoplasmatiskt gift - jodoform), vilka kan orsaka grov ärrbildning i laterala delarna av svalget och därigenom reducera resultaten av mesofaryngokonstriktion och retrotransposition av den mjuka gommen som kirurgen uppnår till noll. Vissa författare använder brefoplast för tamponad av parafaryngeala nischer.
7. Kirurgisk behandling enligt något av alternativen nedan, som är ett enstegsförfarande, föreskriver inga preliminära (förberedande) eller ytterligare (korrigerande), förplanerade ingrepp på gommen; behovet av dem efter operationen uppstår antingen som ett resultat av kirurgens odugliga handlingar eller avvikelser i suturerna på grund av att kirurgen inte tog hänsyn till de "dolda" allmänna somatiska kontraindikationerna för operationen, vilka endast avslöjas under en djupgående undersökning av patienten, som den lokala barnläkaren eller terapeuten ansåg vara praktiskt taget frisk och utan tvekan hänvisade till en så svår operation som uranostafyloplastik.
8. För att förhindra utvecklingen av en betydande vävnadsreaktion runt suturkanalen appliceras alla ytliga suturer på slemhinnan i området kring den hårda gommen och i de retromolära områdena från en tunn (0,15 mm), mjuk och mest elastisk plasttråd (polypropylen, silen, nylon), och i området kring den mjuka gommen - från tunn katgut.
9. Om det finns en signifikant ökning (jämfört med normen) av de tvärgående dimensionerna av svalgets mittsektion och defektens bredd, utförs en interlaminär osteotomi, och en eller två nystan katgut eller proteinmembranet från en tjurtestikel införs i de perifaryngeala nischerna.

Om barnets allmänna tillstånd och lokala förhållanden (korrekt förhållande mellan käkfragment, gynnsamt index för icke-läkning) tillåter tidig uranostafyloplastik, är det i dessa fall önskvärt att samtidigt utföra cheiloplastik, vilket minskar antalet kirurgiska ingrepp med hälften och ger en betydande ekonomisk effekt, tidig medicinsk och social rehabilitering av patienten; samtidigt krävs särskilt vaksam uppmärksamhet från ortodontisten och snabb korrigering av förhållandet mellan käkarna.

I de fall där vi opererar ett barn för en gomdefekt vid äldre ålder, med som regel en betydande expansion av den orala delen av svalget, bildar vi alltid en triangulär flik av slemhinnan på kinden (nära de extrema tänderna vid den övre valven av munnens vestibul) enligt VI Titarev och flyttar den till såret i området för den posterolaterala delen av den hårda gommen. I den nedre valven av munnens vestibul bakom den extrema nedre tanden skär vi ut en flik enligt GP Mikhailik-Bernadskaya och flyttar den inåt, vilket stänger den nedre inre delen av såret.

I slutet av operationen stänger vi suturlinjen med jodoform-gasbindor (remsor) eller skumplast endast inom den hårda gommen; skyddsplattan har ingen svansdel, vilket gör att suturerna på den mjuka gommen förblir otäckta och möjligheten till irritation av tungroten från plattan utesluts.

I de fall där operationen utförs på små barn eller när den skyddande gomplattan är dåligt fixerad, fixeras de mukoperiostala flikarna till den hårda gommen med KL-3 polymerlim. Fördelarna med denna metod är följande:

1. barnet undviker de obehagliga förnimmelser som är förknippade med att ta ett avtryck av överkäken;
2. den preoperativa perioden förkortas med 2–3 dagar på grund av den tid som krävs för att tillverka en skyddande gomplatta och bära den under den preoperativa perioden för att anpassa sig till den;
3. det finns inget behov av att använda jodoformtamponger, som ibland orsakar allergiska reaktioner hos barn;
4. vården av det postoperativa såret förenklas avsevärt;
5. Såret som bildats (efter retrotransposition av gommen) i den främre delen, läkt genom sekundär intention under polymerfilmen, är täckt med känslig, flexibel ärrvävnad; detta förhindrar utveckling av grova ärr som deformerar överkäken;
6. Detta sparar tid för läkaren och tandteknikern, såväl som de material som behövs för att tillverka den skyddande gomplattan.

Den är baserad på följande mycket viktiga kriterier som kirurgen måste ta hänsyn till vid planering och utförande av operationen i varje specifikt fall:

1. Förekommer det unilateral eller bilateral non-läkning av alveolärryggen?
2. Vad är avståndet mellan defektens kanter i tandköttsområdet (processus alveolaris) och den främre tredjedelen av den hårda gommen?
3. Är höger och vänster klyfta symmetriskt placerade i en bilateral alveolär kamdefekt?
4. Vilket är förhållandet mellan kanterna på den hårda gommens defekt och vomern?
5. Är det möjligt att skära ut flikar från slemhinnan i näshålans golv?
6. Vilken är graden av underutveckling av den mjuka gommen och vidgning av den orala delen av svalget (mesofarynx)?
7. Hur stor är defektens anterior-posterior utbredning?
8. Finns det en dold klyfta i den hårda, mjuka gommen eller uvulan?
9. Vad är förhållandet mellan de latenta och manifesta delarna av utebliven förening?

I enlighet med dessa kriterier delade vi in alla typer av gomspalt i fem huvudsakliga topografisk-anatomiska klasser:

• I - ensidig uppenbar icke-förening av alveolärprocessen, tandköttsvävnaden och hela gommen;
• II - bilateral uppenbar icke-fusion av alveolärprocessen och hela gommen;
• III - uppenbar icke-förening av hela den mjuka gommen, i kombination med uppenbar eller dold icke-förening av hela eller delar av den hårda gommen;
• IV - uppenbara eller dolda icke-föreningar endast i den mjuka gommen;
• V - alla andra icke-läkningar, dvs. de mest sällsynta (inklusive dolda - submukosala), som kombineras eller inte kombineras med icke-läkning av läppar, kinder, panna eller haka.

De första fyra klasserna är indelade i underklasser. Varje underklass av icke-förening motsvarar en specifik variant av operationen, som kännetecknas av en eller annan egenskap.

De fyra första klasserna omfattar de vanligaste defekterna i gommen. Antalet kombinerade drag i olika delar av defekten är faktiskt mycket större.

Låt oss i detalj karakterisera underklasserna av de fyra första klasserna av defekter och de funktioner hos operationerna som bestäms av den topografisk-anatomiska strukturen hos varje defekt.

/ klass. Unilateral icke-läkning av alveolärprocessen, tandköttsvävnaden och hela den hårda och mjuka gommen.

Underklass 1/1. I den främre sektionen är defektens kanter tillräckligt långt från varandra, vilket möjliggör utskärning av två mukoperiostala flikar, kallade främre gomflikar, inom tandköttet och den främre tredjedelen av den hårda gommen och deras epiteliala yta kan vridas 180° in i näshålan. Vomern är inte sammansmält med defektens kanter längs hela sin längd, vilket möjliggör utskärning av två symmetriska, identiskt långa, så kallade bakre gomflikar från slemhinnan i näshålans botten och sedan sys ihop. Om defektens lilla bredd inte tillåter utskärning av två främre gomflikar in i näsan, bör en flik skäras ut med hjälp av metoden enligt VI Zausaev eller BD Kabakov.

En ny, så kallad "metod för skonsam cheilouranostafyloplastik" föreslås för defekter relaterade till underklass 1/1. Dess huvudsakliga steg är följande: utskärning, separering och nedböjning av huvud- och ytterligare mukoperiostala flikarna, borttagning av de vaskulära nervbuntarna som kommer från de stora gomöppningarna, borttagning av senan m.tensor veli palatini från hamulus, frigöring av den mobiliserade fliken på gommen från den bakre kanten av den hårda gommen och den inre ytan av den mediala plattan i pterygoidprocessen i sfenoidbenet.

Flikarna separeras från nässlemhinnan vid gränsen mellan den hårda och mjuka gommen. Slemhinnesnickningarna i retromolarutrymmena förlängs bortom alveolärprocessen, det submukosala lagret dissekeras i detta område och kroken på pterygoideusen exponeras, från vilken fliken separeras i lagret av det interfasciala utrymmet utan att ändra fästplatsen för farynge-palatinmuskeln. Flikarnas rörlighet säkerställs genom att separera vävnaderna från den inre ytan av den inre plattan av pterygoideusen i kilbenet till den nedre polen, där farynge-palatinmuskeln är fäst. Kanterna på nonunionen uppdateras och suturer appliceras lager för lager med catgut och polyamidtråd, varefter KL-3 polymerlim appliceras på de sydda flikarna och horisontella plattorna i gombenet. Sår i pterygomaxillära utrymmena sys med catgut med hänsyn till gommens retrotransposition. Defekten i gommens främre del stängs antingen med hjälp av ömsesidigt lutande flikar med 180°, eller flikar av MD Dubov, BD Kabakov, eller en flik på en pedikel från sidan av överläppens slemhinna.

Underklass 1/2 skiljer sig från den första genom att vomern är sammansmält längs hela sin längd med en av defektens kanter, vilket gör det möjligt att skära ut en ganska lång och en mycket kort posterior-palatinal flik i området kring näshålans botten. En mitten-palatinal flik kan skäras ut på vomern och sys fast vid den tidigare nämnda långa posterior-palatinala fliken.

Vid utförande av uranostafyloplastik på barn med unilateral genom nonunion av gommen noterade LV Kharkov att vissa delar av denna operation behöver förbättras. För det första, vid utförande av uranostafyloplastik (för defekter i subklass 1/2), skärs två huvudsakliga mukoperiostala flikar ut, vilka alltid har olika storlekar och är placerade på fragment av käkarna med olika områden och former: det lilla fragmentet är alltid underutvecklat, kortare i längd, medan det stora fragmentet är "utåtvänt" i motsatt riktning från nonunionen och är beläget betydligt distalt om mittlinjen. För det andra exponerar de huvudsakliga palatina mukoperiostala flikarna, som förskjuts efter retrotransposition och fixeras vid benet, de laterala sektionerna av den hårda gommen, där såret alltid läker genom sekundär intention.

En analys av litteraturdata och experimentella, kliniska studier utförda av LV Kharkov visade att i fall där kärlnervbuntar avlägsnats från de stora gomöppningarna enligt PP Lvov, är ärrbildning i gommens laterala sektioner en av de främsta orsakerna till utveckling av deformation under den postoperativa perioden. För det tredje är den vanligaste platsen för bildandet av postoperativa gomdefekter gränsen mellan den hårda och mjuka gommen, där flikarna upplever den största spänningen, och dessutom platsen ovanför området med icke-läkning, där det inte finns någon underliggande vävnad.

I samband med dessa omständigheter utvecklade LV Kharkov (1986) en teknik för operationen, som inkluderade följande steg: att skära ut och separera den huvudsakliga palatina mukoperiostale fliken endast på det större fragmentet av gommen, ta bort det vaskulära nervknippet från pterygopalatinkanalen och skära av fliken från den bakre kanten av den hårda gommen, trubbigt separera den från kroken och frigöra den från den mediala ytan av den inre plattan av pterygoidprocessen i sphenoidbenet; uppfriska kanterna på den icke-länade delen, separera den mukoperiostale fliken på ett litet fragment som inte är mer än 0,5 cm brett från den icke-länade delens benkant, skära ut två trianglar i området kring gränsen mellan den hårda och mjuka gommen för Z-plastik, frigöra den mjuka gommen från den bakre kanten av den hårda gommen på ett litet fragment från sidan av nässlemhinnan, eliminera gommens defekt genom lager-för-lager-suturering med katgut och nylontråd, skära ut och separera en tungformad flik på en pedikel på kinden med en bas i pterygomaxillärutrymmet i området för ett större fragment, flytta den till gommen och suturera från den distala sidan med den huvudsakliga gomfliken flyttad till mitten och bakåt.

Enligt LV Kharkovs observationer har den beskrivna tekniken följande fördelar:

1. genom att endast skära ut och separera en mukoperiostal flik på den hårda gommen halveras operationens varaktighet och grovt trauma på det underutvecklade lilla fragmentet av gommen elimineras, vilket har en gynnsam effekt på dess vidare utveckling;
2. Den maximala spänningen hos flikarna vid gränsen till den hårda och mjuka gommen elimineras eller utjämnas helt genom att sprida suturlinjen med hjälp av två ömsesidigt rörliga trianglar, vilket gör det möjligt att avsevärt förhindra förekomsten av postoperativa eller så kallade "sekundära" defekter i gommen i detta område;
3. symmetrin hos de mjuka gomvävnaderna längs längden uppnås genom att lossa de mjuka gomvävnaderna i ett litet fragment från den bakre kanten av den hårda gommen genom ett snett snitt vid gränsen mellan den hårda och mjuka gommen;
4. gynnsam läkning av sår på gommen i området kring defektens främre och mellersta delar underlättas av att suturlinjen är belägen på benbasen och inte mitt i gommens defekt, det vill säga mellan munhålorna och näsans håligheter;
5. Genom att flytta slemhinnans flikar på en stjälk från halsen med basen in i pterygomaxillärutrymmet, där (enligt termovisiografidata) området för den mest intensiva blodcirkulationen bestäms, minskas sårläkningszonen genom sekundär avsikt i området för basen av den alveolära processen avsevärt, vilket eliminerar bildandet av grova ärr.

De listade faktorerna bidrar till korrekt och tidig bildning av gommens kupol, accelererad normalisering av funktionen hos gommens hårda och mjuka delar, förebyggande av postoperativ underutveckling av överkäken och, som en konsekvens, felaktigt förhållande mellan tänderna i över- och underkäken.

Sedan 1983 har LV Kharkov använt en ny metod för uranostafyloplastik för unilateral genom icke-läkning av gommen, relaterad till underklass 1/2. Enligt denna metod elimineras defekten i den hårda gommen med en vomerflik. Operationen innefattar följande steg i följd:

1. skära ut och separera den mukoperiostala fliken på vomern med en bas på ett större fragment; i detta fall bör flikens storlek överstiga storleken på defekten i den hårda gommen;
2. dissektion av slemhinnan till benet i ett litet fragment parallellt med kanten av den hårda gommens defekt med en avvikelse på 3-4 mm från den; i detta fall separeras en smal remsa nedåt - den kommer att täcka suturlinjen från sidan av näshålan, och mjukvävnaderna på motsatt sida sys fast med vomerfliken;
3. suturering av vomerfliken med den upphöjda kanten av mjukvävnaden på motsatt sida längs hela kanten av gomdefekten;
4. vid den nedre polen av vomerfragmentet är en "foder"-flik utskuren och vriden 180°, vilken är sydd i samma plan som vomern;
5. Vid gränsen till den hårda och mjuka gommen skärs två kantiga mukoperiostala flikar ut och separeras, vilka frigörs från den bakre kanten av den hårda gommen, kroken och den mediala ytan av den inre plattan av pterygoidprocessen i sphenoidbenet;
6. uppdatera kanterna på icke-förening i området kring den mjuka gommen och uvulan;
7. Suturer appliceras lager för lager i området kring uvulan, den mjuka gommen, vomerfliken och vid gränsen mellan den mjuka och hårda gommen.

Postoperativ period

Under de första 3-4 dagarna efter operationen ordineras patienten strikt sängläge.

Operationer för medfödda uteblivna läkningar i maxillofacialområdet orsakar betydande störningar i kroppens funktioner hos spädbarn som opererats under lokalbedövning; de manifesterar sig både under operationen och i den omedelbara postoperativa perioden. Hos äldre barn och vuxna, där plastikkirurgi i gommen utförs under narkos, noteras de största förändringarna under den första dagen efter operationen. Under den postoperativa perioden har deras hjärt-kärlsystem större kompensationsreserver än andningssystemet. Om hemodynamiska förändringar i samband med operationen som regel utjämnas senast den tredje dagen efter den, drar kompensationen för förändringar i andningssystemet vanligtvis ut på tiden i upp till två veckor. En studie av den erytropoietiska funktionen i samband med kirurgisk blodförlust visade att kroppen hos dessa patienter hanterar förlusten av röda blodkroppar inom samma tidsram som kroppen hos friska individer. Återställningen av järnreserver i kroppen, särskilt hos spädbarn med nedsatt korrekt matning, är dock långsam och kräver specialbehandling. Därför anser författaren att blodtransfusioner utöver den förlorade volymen – för spädbarn upp till 5 ml per 1 kg vikt, och för äldre barn och vuxna – upp till 20–30 % av blodförlustvolymen – fungerar som ett effektivt sätt att fylla på järnreserverna i patientens kropp. Påfyllning av blodförlust och syrgasbehandling under den postoperativa perioden hjälper dessa patienters kropp att kompensera för andningsstörningar och bidra till att förhindra akut postoperativ andningssvikt.

Observationerna är övertygande:

• kompensation för kirurgisk och postoperativ blodförlust bör utföras inte enligt principen "volym för volym", utan tills normalisering av central och perifer hemodynamik;
• Användningen av droperidol och xanthinol gör det möjligt att eliminera kräkningar och hicka, eliminera psykoemotionell instabilitet hos patienter och skapa goda förutsättningar i sårområdet för dess gynnsamma resultat;
• Det är starkt tillrådligt att använda parenteral nutrition i den tidiga postoperativa perioden efter uranostafyloplastik, vilket inkluderar proteinpreparat i kombination med en glukoslösning (som tillgodoser kroppens energibehov), samt hormoner, vitaminer och insulin, vilket reglerar ämnesomsättningen och ökar smältbarheten hos de administrerade proteinhydrolysaten. Denna nutritionsmetod skapar lugn för den opererade gommen, eliminerar smärtfaktorn i samband med matintag, såret infekteras inte med mat, det är möjligt att genomföra fullvärdig nutrition och därigenom bidra till snabbast möjliga normalisering av metaboliska processer, det normala förloppet under den postoperativa perioden. Om den skyddande gomplattan är dåligt fixerad på tänderna bör den återställas med snabbhärdande plast. Vi tillgriper att fästa den skyddande plattan på en huvudkåpa endast i undantagsfall (när det inte finns några tänder i överkäken eller mycket få).

Efter operation under endotrakeal anestesi eller lokalpotentierad anestesi kan patienten kräkas, vilket bör rapporteras till den person som vårdar honom.

Om det är svårt att andas genom näsan, använd en luftväg eller ett gummislang med en diameter på 5-6 mm (MD Dubov rekommenderar att man delar upp den ände av slangen som sticker ut från munnen och sprider ut den som en slangbella).

Under flera timmar och även den första dagen efter operationen kan en slemmig-blodig vätska släppas från mun och näsa, vilken bör torkas upp med gasbindor.

På kvällen på operationsdagen kan patienten, om så önskas, ge honom en liten mängd flytande mat: gelé, flytande semolinagröt, sött te med citron, olika frukt- och grönsaksjuicer (upp till 0,5-1 glas totalt).

Under de första 24 timmarna efter operationen, i ett sederat tillstånd under påverkan av narkotiska läkemedel, kan patienten vanligtvis äta flytande mat; nästa dag vägrar hen dock vanligtvis att dricka eller äta på grund av skarp smärta vid sväljning (orsakad av svullnad i svalget, gommen och svalget som varar i flera dagar). Som kliniska studier har visat, på grund av trauma, påtvingad "defensiv" svält och otillräcklig matning med sked eller genom en sippmugg, förändras proteinsammansättningen i blodet hos det opererade barnet (minskning av albuminnivåerna och ökning av a1- och a2-globuliner), och kvävebalansen och vatten-elektrolytmetabolismen störs. Därför bör patienten under de första 3-4 dagarna matas genom en tunn sond som förs in i magsäcken före eller under operationen. Näringsblandningarna bör vara flytande, kaloririka och berikade med vitaminer (gelé, gröt, buljonger, juicer, te med citron, råa ägg, etc.). En detaljerad beskrivning av dieter för sondmatning presenteras nedan.

Om det efter operationen uppstår kraftig blödning under plattan, bör den avlägsnas, det blödande kärlet hittas, komprimeras och bandas. Det rekommenderas inte att använda en trång tamponad under skyddsplattan, eftersom det kan orsaka cirkulationsstörningar i den bildade gommen. Samtidigt bör 10 ml 10% kalciumkloridlösning administreras intravenöst.

Under påklädningen byts tampongerna, som är rikligt indränkta i blod, ut. Efter att de tagits bort sköljs gommen med en tunn stråle väteperoxidlösning; skummet, som oxiderar flikarna, tvättar bort blodproppar och slem. Efter att skummet tagits bort med gasbindor täcks gommen med färska jodoformremsor och den skyddande gomplattan sätts tillbaka på.

Under 7–10 dagar efter operationen är det lämpligt att administrera antibiotika intramuskulärt och droppa 10–15 droppar av deras lösning i näsan.

Vid hög kroppstemperatur (39-40°C) förskrivs febernedsättande läkemedel.

Förband byts varannan–varannan dag, varvid sköljning alterneras med en 3%-ig lösning av väteperoxid och en 1:5000-lösning av kaliumpermanganat och plack avlägsnas från gommen (lossnade epitelceller, mat, exsudat).

Barnpatienter klagar på smärta vid sväljning under de första 1-2 dagarna; hos vuxna är smärtan svårare och varar längre. Därför förskrivs smärtstillande medel vid behov.

Stygnen tas bort den 10:e–12:e dagen efter operationen. Vid det här laget har de delvis skurits igenom och fallit av.

Omedelbara anatomiska resultat av kirurgisk behandling

Det anatomiska resultatet av gomkirurgi bestäms av fullständigheten av den preoperativa förberedelsen, valet av önskat kirurgiskt alternativ, kirurgens kirurgiska teknik, postoperativ behandling och vård av patienten, samt patientens eget beteende.

Vid utvärdering av operationsresultaten tar författarna vanligtvis inte hänsyn till avsiktligt lämnade defekter i gommens främre del. Men även utan att ta hänsyn till dem varierar antalet fall av suturdivergens efter operationen och förekomsten av postoperativa defekter från 4 till 50%. Enligt tillgängliga data är de vanligaste komplikationerna vid primär uranoplastik ruptur av hela uvulan eller dess perforation, perforation av gommens valv, avstötning av faryngeala fliken etc.

Enligt vår uppfattning bör antalet misslyckade operationer för det första inkludera alla de fall där det finns behov av upprepad slutning av en avsiktligt lämnad defekt i den främre delen av den icke-länade knottret. För det andra anser vi det helt oacceptabelt att utvärdera det omedelbara anatomiska resultatet av operationen utan att ta hänsyn till fissurdefektens typ (omfattning).

Enligt vår klinik observerades gynnsamma anatomiska resultat av operationer med Yu. I. Vernadskys metod i 93-100% av fallen, vilket beror på följande faktorer: individualisering av kirurgiskt ingrepp för varje patient; fullt tillräcklig retrotransposition och mesofaryngokonstriktion, tillhandahållen genom skärningspunkten mellan kärl-nervbuntarna och bred lossning av de överbryggande retromolära flikarna; operationens enstegs- och radikala karaktär för någon av dess huvudvarianter; noggrann inställning till de huvudsakliga mukoperiostala flikarna, som hålls fast med siden-"hållare" och inte skadas med pincett. Det är nödvändigt att undvika att lägga på mycket frekventa och täta suturer, eftersom detta kan leda till vävnadsnekros längs suturlinjen, där blodtillförseln redan är otillräckligt utvecklad.

Under den postoperativa perioden underlättas ett gynnsamt resultat av faktorer som flikarnas korrekta position, vilket säkerställer att de vilar med en väl avsedd (före operationen) skyddande gomplatta. Jodoform-gasbinda-tamponger bör placeras jämnt, inte tätt (löst) på den opererade gommen. I de fall där barnet insjuknar i en akut infektionssjukdom efter operationen (scharlakansfeber, mässling, influensa, tonsillit) kan en fullständig divergens av suturerna uppstå. Denna komplikation indikerar en otillräcklig preoperativ undersökning av barnet.

Fjärranpassade anatomiska operationsresultat

En studie av avlägsna anatomiska resultat av operationer hos patienter som genomgått kirurgisk behandling med metoderna från Yu. I. Vernadsky och L. V. Kharkov visar att på grund av skapandet av en duplicering av slemhinnan i den bakre tredjedelen av den hårda gommen och på dess gräns mot den mjuka gommen, tamponad av de perifaryngeala nischerna med biologiskt (absorberbart) material, införande av xenokolloid mellan plattorna i pterygoidutskotten, samt tät suturering av perifaryngeala sår och avsaknaden av traditionell vertikal dissektion av slemhinnan i den retromolära regionen (enligt Ganzer-metoden) och andra egenskaper hos de använda metoderna, är det möjligt att uppnå hög funktionell kapacitet hos den mjuka gommen. Detta beror på att gommen antingen inte förkortas alls under sårläkningsprocessen eller förkortas obetydligt.

Experimentella morfologiska data indikerar att införandet av allo- eller xenobone i det interlaminära utrymmet ger ett mer stabilt resultat av interlaminär osteotomi än införandet av jodoformgasväv mellan plattorna. Gradvis resorbering ersätts det mellanliggande allo- eller xenobonet av nybildad benvävnad, som fixerar plattan ordentligt inåtförskjuten i den position som anges för den (under operationen). Fyllning av de perifaryngeala nischerna med biologiskt absorberbart material (catgut-spiraler) säkerställer mindre grov ärrbildning i såret än under täcket av jodoformtamponger. Detta förklarar det mer stabila anatomiska resultatet av operationen (lång mjuk gom, svalg smalnat till normalt), vilket i sin tur bestämmer ett högre funktionellt resultat av behandlingen, dvs. patienten uttalar alla ljud tydligt. Detta underlättas också avsevärt av gommens bildande (först genom en stensil och sedan en plastisk utbuktning som läggs på den skyddande gomplattan) och patientens logopedutbildning före och efter kirurgisk behandling.

Fjärrfunktionella (tal)resultat av uranoplastik och uranostafyloplastik

Tyvärr finns det inga allmänt accepterade kriterier för att bedöma uttal efter uranostafyloplastik. För att objektivisera bedömningen av den funktionella effekten av gomplastik används metoden spektral talanalys.

Talets tydlighet bestäms inte bara av operationens anatomiska effektivitet, utan också av många andra faktorer (närvaro eller frånvaro av hörsel hos patienten, tand- och käkdeformiteter eller förkortning av tungans frenulum; logopedisk träning och träningsterapi, etc.); därför är det möjligt att bedöma effektiviteten av själva operationerna utifrån talets kvalitet endast genom att jämföra alla andra faktorer som påverkar talfunktionen.

Enligt data från olika författare förbättrades talet avsevärt hos de flesta patienter efter uranostafyloplastik med hjälp av Yu. I. Vernadskys metoder (i genomsnitt 70–80 %). Endast hos en liten grupp patienter förbättrades uttalet något som ett resultat av en betydande initial förkortning av den mjuka gommen efter operationen.

Som framgår av resultaten av spirometri utförd efter 6 månaders träningsterapi, är luftförlusten genom näsan vid utandning obefintlig eller signifikant minskad hos majoriteten av barn som opererats för genomgående nonfusioner i gommen, och hos de som opererats för isolerade defekter i den mjuka gommen är luftläckaget helt och hållet frånvarande.

För att bedöma det funktionella tillståndet hos palatinvävnaderna under operationen och förutsäga resultatet av kirurgisk behandling används en metod för att ta hänsyn till värdena på värmeflödet i palatinvävnaderna. Denna metod, till skillnad från de allmänt accepterade reografiska, är enkel att implementera, kräver inte betydande tid och dyr utrustning, är tillämplig i alla skeden av operationen och under den postoperativa perioden, vilket gör att den kan användas på patienter i olika åldrar.

För att öka effektiviteten av operationer när det gäller talåterställning är det nödvändigt att eliminera associerade defekter i maxillofacialregionen - förkortning av tungans frenulum, frånvaro av tänder, särskilt de främre, ärrbildning och förkortning av läpparna, ärrbildning i näsan, etc.

För att minska antalet postoperativa purulent-inflammatoriska komplikationer rekommenderas immunkorrigerande behandling före operationen och förskrivning av antibiotika, sulfanilamidläkemedel och furazolidon efter operationen. Vaccination med stafylokockanatoxin bidrar också till normaliseringen av mikroflorans sammansättning i munhålan, svalget och den nasala delen av svalget.