Sepsis

Sepsis, svår sepsis och septisk chock är inflammatoriska tillstånd som utvecklas med en generaliserad bakterieinfektion. Vid allvarlig sepsis och septisk chock observeras en kritisk minskning av vävnadsperfusion. De huvudsakliga orsakerna till sepsis är gramnegativa mikroorganismer, stafylokocker och meningokocker. Ofta börjar sjukdomen med frossa, feber, hypotoni och oliguri. Akut multiorganinsufficiens kan utvecklas. Behandling av sepsis är aggressiv infusionsterapi, antibiotika, understödjande behandling, utöva kontroll glukosnivåer, administration av glukokortikoider och aktiverat protein C.

Sepsis har varit känd sedan antiken som "förskingring" (Avicenna).

För närvarande under sepsis involverar komplikationer av purulent processen, inflammatoriska komplikationer av kirurgi och traumatiska skador i vilka svårighetsgraden av systemiska manifestationer är direkt proportionell mot förekomsten av inflammatoriska processen eller skadeområdet, dvs. Det finns en direkt korrelation mellan reaktionen av makroorganismen och infektionsfokus.

Sepsis kännetecknas av kontinuerliga eller periodiska mikroorganismer som kommer in i blodet från purulent fokus, mikrobiellt eller vävnads intoxikation med utveckling av allvarliga multipla organsjukdomar och ofta bildas i olika organ och vävnader, nya utbrott av suppurativ inflammation.

Ett karakteristiskt drag hos sepsis är förlusten av kroppens förmåga att bekämpa patogener utanför infektionsfokuset.

Antalet patienter med sepsis har ökat 4-6 gånger de senaste åren.

Dödligheten i sepsis är fortsatt hög och är 20-69%.

[1], [2], [3],

Vad orsakar sepsis?

I de flesta fall orsakas septisk chock av nosokomala gramnegativa stavar eller Gram-positiva cocci, ofta hos patienter med immunförsvar och kroniska sjukdomar. Sällan är orsaken Candida eller andra svampar. En unik form av chock orsakad av stafylokock och streptokocktoxiner kallas giftig chock.

Septisk chock är vanligare vid neonatologi, hos patienter äldre än 35 år och gravid. Fördjupningsfaktorer är diabetes, cirros, leukopeni, speciellt onkologiska sjukdomar eller cytotoxiska droger; närvaro av konstgjorda material som används för invasiva diagnostiska eller terapeutiska förfaranden, inklusive endotracheala rör, vaskulära och urinska katetrar, dräneringsrör etc .; tidigare behandling med antibiotika eller glukokortikoider. Källor för infektion kan vara lungorna och urin-, gall- och mag-tarmkanalen.

Patofysiologi sepsis

Patogenes av sepsis är inte helt klarlagd. Bakterier eller deras komponenter (t ex ett toxin) orsakar vävnads makrofagaktivering med produktion av proinflammatoriska mediatorer, inklusive tumörnekrosfaktor (TNF) och interleukin 1 (IL-1). Dessa cytokiner främjar endotel-aktivering, öka porositeten hos den vaskulära väggen och extravasation av neutrofiler och makrofager aktiveras samtidigt och protivosvertyvaniya koaguleringssystemet på ytan av skadade endoteliala mikrotromber bildas, bestående av trombocyter och fibrin. Dessutom cytokiner bidrar till frisättning av ett stort antal andra mediatorer, inklusive leukotriener, lipoxygenas, histamin, bradykinin, serotonin, och IL-2. De motverkar inflammatoriska mediatorer såsom IL-4 och IL-10, som ett resultat av återkopplingsaktiveringsmekanismen.

I initialfasen minskar arterier och arterioler, perifer arteriell resistans minskar; hjärtutmatningen ökar som regel. Detta tillstånd beskrivs som en "varm chock". Senare hjärtutgång kan minska, blodtrycket faller (mot bakgrund av samma eller ökad perifer resistens) och det finns karakteristiska tecken på chock.

Med en ökad hjärtproduktion orsakar de vasoaktiva mediatorerna en blodkörning runt kapillärerna (effekten av omfördelning). Försämring av mikrocirkulationen som ett resultat av blodskakning och bildande av mikrotrombi leder till en minskning av syrgas och näringsämnen, en överträdelse av avlägsnande av koldioxid och metaboliska produkter. Minskad perfusion orsakar dysfunktion och ibland skador på ett eller flera organ, inklusive njurar, lungor, lever, hjärnor och hjärtan.

Coagulopati utvecklas som ett resultat av intravaskulär koagulation med konsumtionen av de flesta koagulationsfaktorerna, dessutom kan akut fibrinolys utvecklas.

Sepsis - Orsaker och patogenes

Symtom på sepsis

När sepsis normalt observeras feber, takykardi och tachypnea; BP är normalt. Det finns tecken på en generaliserad infektionsprocess. Med utvecklingen av svår sepsis eller septisk chock kan det första symptomet vara ett brott mot mental status. BP faller vanligtvis, huden blir paradoxalt varm, oligurier uppträder (mindre än 0,5 ml / kg / h). Senare blir benen svala och bleka med perifer cyanos och marmorering, så uppträder tecken på organskador.

Sepsis - Symptom

Klassificering av sepsis

Det finns en klassificering av sepsis, baserat på svårighetsgraden av kursen.

Sepsis är en generaliserad infektion, åtföljd av ett svar från kroppen, vilket kallas syndromet för en systemisk inflammatorisk reaktion (SSR). SSRM är en akut inflammatorisk reaktion med systemiska manifestationer, orsakad av frisättningen i blodbanan av många endogena inflammatoriska mediatorer. SSRM kan också utvecklas med pankreatit och trauma, inklusive brännskador. Diagnos av SSER baseras på närvaron av två eller flera av följande kriterier:

• Temperatur> 38 ° C eller <36 ° C
• Hjärtfrekvens> 90 slag / min
• Andningshastighet> 20 gånger / min eller Ra-CO2 32 mm Hg. Art.
• Antalet leukocyter är> 12 000 celler / μl eller <4000 celler / μl eller> 10% omogna former.

Sepsis i USA

Kategori	Antal fall	Dödlighet (%)	Antal dödsfall per år
Sepsis	400 000	15	60 tusen
Allvarlig sepsis	300 000	20	60 tusen
Septisk chock	200 000	45	90 000

För närvarande anses dessa kriterier vara ytterligare, men inte tillräckligt noga för att vara diagnostiska.

Allvarlig sepsis är sepsis, som åtföljs av tecken på nederlag av minst ett organ. Hjärt misslyckande manifesteras genom hypotension, andningssvikt - hypoxemi, renal - oliguri och hematologiska sjukdomar - koagulopati.

Septisk chock är en svår sepsis med organdypoperfusion och hypotension, vars korrigering inte uppnås som svar på initialt vollemiskt stöd.

Historiskt har följande klassificeringar varit och används i praktiken.

1. Beroende på grundorsaken, skilja:
   • primär eller kryptogen sepsis (är extremt sällsynt), när orsaken till sepsis är okänd (inte hitta ingångsgrinden och purulent fokus);
   • sekundär sepsis, orsaken till det - förekomsten av något purulent fokus Beroende på infektionens ingång, finns gynekologisk, kirurgisk, urologisk, traumatologisk, odontogen sepsis, etc .; kirurgisk sepsis är en allvarlig vanlig sjukdom som uppträder mot bakgrund av en befintlig lokal infektionsfokus och kräver kirurgisk behandling och allmän intensiv behandling.
2. Enligt den aktuella typen skiljer de:
   • fulminant - utvecklas inom 1-3 dagar efter infektion (det är nödvändigt att skilja blixtsynsis från septisk chock - en komplikation som kan uppstå i någon form och varaktighet av purulent process);
   • akut - utvecklas inom 4 dagar till 2 månader från infektion av infektion;
   • subakut - från 2 till 6 månader;
   • kronisk sepsis.

Vissa författare identifiera varandra och återkommande sepsis, som kännetecknas av förändrade perioder av exacerbation (när alla symptom uttalas) och perioder av remission (när det inte är möjligt att identifiera några märkbara symptom).

3. Beroende på egenskaperna hos den kliniska bilden är följande former av sepsis utsedda:
   • septikemi (sepsis utan metastaser);
   • septikopyemi (sepsis med metastaser).

Enligt klassificeringen av den internationella förlikningskonferensen (1991) särskiljer purulent-resorptiv feber (sepsis) och akut stafylokockseptikopyemi.

I vårt land fick klassificeringen av sepsis, som föreslås av den internationella förlikningskonferensen 1991, inte ett korrekt erkännande, tydligen på grund av de terminologiska problemen. För närvarande brukar vi använda följande termer oftare.

"Det första, ofta stöta alternativet är sepsis som en komplikation av kirurgisk infektion, när" det värre lokalt (i ett purulent fokus), ju sämre patientens övergripande tillstånd ".

I denna situation återspeglar sepsis väsentligen en viss grad av svårighetsgrad hos patientens tillstånd. I sådana fall, när diagnosen formuleras, bör sepsis uppta en lämplig plats: till exempel pankreatisk nekros, retroperitoneal phlegmon, sepsis. Detta förfarande bestämmer den diagnostiska och terapeutiska taktiken - prioriteringen är inte försök att immunmodulera och extrakorporeal avgiftning, men tillräcklig dränering av det purulenta fokuset.

Andra utföringsformen - sepsis som en sällsynt sjukdom - pyosepticemia när det avgörande kriteriet är förekomsten av metastaser piemicheskih) septisk foci. Därefter i formuleringen av diagnosen efter ordet "sepsis" bör följa beteckningen av det primära infektionsstället, följt av överförings platser piemicheskih (sekundär) septisk foci. "

[4], [5], [6],

Diagnos av sepsis

Diagnosen sepsis ges till patienter med närvaro av SSRS eller organdysfunktion på grund av en generaliserad infektionsprocess. Patienter med tecken på en systemisk inflammatorisk respons är nödvändig för att fokusera på att hitta smittkällan med en historia, fysiska och laboratorieundersökning inklusive urin (särskilt om det finns en urinkateter), blod och andra fysiologiska vätskor. Allvarlig sepsis i blodet ökade procelecin och C-reaktivt protein.

Dessutom är det nödvändigt att utesluta andra orsaker till chock (hypovolemi, hjärtinfarkt). Även i frånvaro av myokardinfarkt kan hypoperfusion leda till förändringar i EKG genom ischemi.

Det är nödvändigt att utföra ett allmänt blodprov (OAK), arteriella blodgaser, röntgenstråle, bestämning av blodelektrolyter, laktat eller sublingual PCO2, leverfunktion. Vid början av septisk chock kan antalet leukocyter minska mindre än 4000 / μl, och antalet omogna former av neutrofiler ökar till 20%. Efter 1-4 timmar, situationen förändras och som regel, det finns en betydande ökning av det totala antalet celler som är större än 15 000 / MKL och omogna former av neutrofiler mer än 80% (med en dominans av unga former). Tidig minskning av antalet blodplättar under 50 000 / μl.

Tidiga andningsstörningar i form av hyperventilering med respiratorisk alkalos (låg PaCO2 och en ökning av arteriellt pH), som syftade till partiell kompensation av mjölksyraos. Med ökad chock ökar metabolisk acidos. Tidig andningsfel leder till hypoxemi med PaO2 mindre än 70 mm Hg. Art. På bröstbengenogrammet på bröstet kan det vara diffusa infiltrativa skuggor. Blodkarbamidkväve och kreatinin ökar vanligtvis som ett resultat av njursvikt. Bilirubin och transaminaser kan ökas även i avsaknad av tecken på leversvikt.

Upp till 50% av patienter med svår sepsis har relativ binjureinsufficiens (normala eller något förhöjda nivåer av kortisol, som inte var signifikant ökade ytterligare som svar på stress eller administrering av exogent ACTH). Biverkningsfunktionen kan bedömas med serumkortisol klockan 8 en nivå på mindre än 5 mg / dl anses otillräcklig. Å andra sidan kan kortisol mätas före och efter injektion av 250 | ig syntetiskt ACTH; en ökning mindre än 9 μg / dl anses otillräcklig. De flesta specialister rekommenderar att man föreskriver glukokortikoidutbytesbehandling utan att genomföra ett laboratorietest. Vanligen, med svår sepsis och septisk chock, används glukokortikoid ersättningsterapi: 100 mg vattenlöslig hydrokortison efter 8 timmar i 2-4 dagar.

Hemodynamiska mätningar med användning av en lungartärkateter kan vara nödvändigt när typen chock förblir okänd eller kräver stora volymer av infusion (under 4-5 liter kristalloid för 6-8 timmar). Till skillnad från hypovolemic kännetecknas septisk chock av en normal eller ökad hjärtproduktion med minskad perifer vaskulär resistans. Avvikelser i centralt venetryck (CVP) eller pulmonell kiltryck (DZLA) är osannolikt, vilket vanligen observeras med hypovolemisk eller kardiogen chock. Ekkokardiografi kan vara användbar vid bedömning av hjärtets funktion.

Sepsis - Diagnos

[7], [8]

Behandling av sepsis

Den totala dödligheten i septisk chock reduceras och i genomsnitt 40% (från 10 till 90%). Ett negativt resultat är oftast förknippat med den begränsade förmågan att initiera en intensiv vård (inom 6 timmar) på grund av problem i samband med diagnosen sepsis. Med allvarlig mjölksyraacidos och dekompenserad metabolisk acidos, särskilt i kombination med multipel organsvikt, är septisk chock sannolikt oåterkallelig och leder till dödsfall.

Behandling av patienter med septisk chock utförs vanligen i intensivvården. De kräver konstant övervakning av blodtryck, centralt venöst tryck, pulsoximetri, regelbunden studie av arteriella blodgaser, blodglukos, lactataemia, blod elektrolyter, njurfunktion och eventuellt sublingual PCO ₂. Diurese är den bästa indikatorn på renal perfusion, dess mätning utförs vanligtvis med hjälp av en permanent kateterisering av blåsan.

Infusion av saltlösning ska ske tills CVP stiger till 8 mm Hg. Art. (10 cm H2O) eller DZLA upp till 12-15 mm Hg. Art. Oliguri med hypotension är inte en kontraindikation för aktiv infusionsterapi. Volymer injicerade fluiden kan avsevärt överstiga den cirkulerande blodvolymen (CBV) och upp till 10 liter under 4-12 timmar. Ppcw eller ekokardiografi gör det möjligt att identifiera vänsterkammardysfunktion eller inledande skedet av utvecklingen av lungödem på grund av vätskeöverbelastning.

Om hypotension kvarstår efter att CVP och DZLA har nått målet är dopamin ansluten för att höja blodtrycket till minst 60 mm Hg. Art. Om den erforderliga dosen av dopamin överskrider 20 mcg / kg / min, bör en annan vasopressor (vanligtvis norepinefrin) tillsättas. Man bör komma ihåg att vazokonstrischiya orsakas av höga doser av dopamin och noradrenalin, ökar risken för organ hypoperfusion, acidos, och dessutom är det inte bevisat att användningen av dessa medel förbättrar resultatet av patienter med septisk chock.

Syre levereras genom en mask eller nasalkanyl. Behovet av endotracheal intubation och mekanisk ventilation av lungorna kan uppstå vid utveckling av andningsfel.

Parenteral administrering av antibiotika börjar efter blod, andra biologiska vätskor och sårets innehåll tas för färgning på gram och för sådd. Den snabba starten på empirisk terapi är mycket viktigt och kan rädda en patients liv. Valet av antibiotika är baserat på information om den troliga infektionskällan, kliniska data, departementets mikroflora egenskaper, dess känslighet mot antibiotika som erhållits under lokal övervakning av cirkulationsfloran.

När en okänd excite en av empirisk behandling för detta inkluderar användning av gentamicin eller tobramycin 5,1 mg / kg intravenöst en gång om dagen 1 i kombination med tredjedel generationens cefalosporin (cefotaxim 2 g 6-8 h eller ceftriaxon en 2 g per dag om trolig medel det är Pseudomonas - ceftazidim 2 g intravenöst var 8: e timme). En kombination av ceftazidim och ciprofloxacin är möjlig. Monoterapi med maximala terapeutiska doser av ceftazidim (2 g intravenöst var 8: e timme) eller imipenem (1 g intravenöst inom 6 timmar) är möjlig men rekommenderas inte.

Vancomycin ska användas om smittsamma medel kan vara resistenta mot stafylokocker eller enterokocker. Med buken källa av infektion, är ett läkemedel som är effektivt mot anaerober (metronidazol) ordinerat. Efter att ha fått resultatet av sådd och känslighet kan korrigering av antibakteriell terapi vara nödvändig. Användningen av antibiotika fortsätter i flera dagar efter avlägsnandet från chocken och blekningen av den smittsamma processen.

Abscesser måste dräneras och nekrotiska vävnader (till exempel intestinalt infarkt, gangrenös förändrad gallbladder, livmoderabsorber) avlägsnas kirurgiskt. Försämring av patientens tillstånd mot bakgrund av antibakteriell terapi är ett tillfälle att söka efter ett oanhängigt, purulent fokus.

Normalisering av glykemi och dess strikt kontroll förbättrar resultatet hos kritiskt sjuka patienter, även hos patienter som inte lider av diabetes mellitus. Den långvariga infusionen av intravenöst insulin (1-4 UE / h av enkelt insulin) ska ge glykemi i en nivå av 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol / l). Denna teknik innefattar den frekventa bestämningen (dvs varje 1-4 timmar) av plasmaglukosnivån.

Terapi med glukokortikoider ger positiva resultat. Ofta används substitutionsbehandling snarare än farmakologiska doser av glukokortikoider. En av de protokoll som rekommenderas hydrokortison 50 mg intravenöst var 6 timmar med tillsats av 50 ug inåt fludrokortison 1 gånger per dag under en period av hemodynamisk instabilitet och tre dagar efter hemodynamisk stabilisering.

Aktiverat protein C (drotrecogin-a) - ett rekombinant läkemedel med fibrinolytisk och antiinflammatorisk aktivitet i tidig tillämpning vid behandling av svår sepsis och septisk chock visat sig vara effektiva, men bara hos patienter med hög risk för död, vars svårighetsgrad utvärderades på en skala APASHEII> 25 poäng. Doseringen är 24 | ig / kg / timme, appliceras som en kontinuerlig infusion under 96 timmar. Som en stor komplikation vid användning av detta läkemedel är blödning, det är kontraindicerat till patienter som har lidit en tidigare (mindre än 3 månader sedan) hemorragisk stroke, kirurgi på ryggmärgen och hjärnan (mindre än 2 månader sedan), allvarligt trauma med blödningsrisk och patienter med CNS-tumörer. Förhållandet riskbedömning och effekten som krävs och hos patienter med risk för kraftiga blödningar (t ex trombocytopeni, nyligen överförts gastrointestinal blödning och andra tarmar som får heparin, acetylsalicylsyra och andra antikoagulanter).

Andra behandlingsområden för svår sepsis är kampen mot hypertermi och tidig behandling av njursvikt (t.ex. Långvarig veno venös hemofiltrering).

Kliniska studier av monoklonala antikroppar mot lipid A av endotoxinfraktion av gramnegativa bakterier, anti-leukotriener, antikroppar mot tumörnekrosfaktor visade inte deras effektivitet.

Sepsis - Behandling