Tuberkulindiagnos

Tuberkulindiagnostik - en uppsättning diagnostiska tester för att bestämma kroppens specifika sensibilisering mot mykobakteriella tuberkulos med tuberkulin-autoklaverad kulturfiltrat mycobacterium tuberculosis. Tuberkulin klassificeras som ofullständiga antigener - haptens, vilka inte kan orsaka sjukdom eller utveckla immunitet mot det, men orsakar ett specifikt svar relaterat till allergi med fördröjd typ. Samtidigt har tuberkulin en hög specificitet, även i mycket stora utspädningar. Framväxten av en specifik reaktion på tuberkulin är endast möjlig om organismen är förkänslig med mykobakterier som ett resultat av spontan infektion eller BCG-vaccination.

Med sin kemiska sammansättning är tuberkulin en komplex läkemedel som innehåller tuberculoproteiner, polysackarider, lipider, nukleinsyror, stabilisatorer och antiseptika. Tuberkulinets biologiska aktivitet, som tillhandahålls av tuberkuloprotein, mäts i tuberkulin-enheter (TE) och standardiseras mot nationell standard. Den nationella standarden ska i sin tur jämföras med den internationella standarden. I internationell praxis används PPD-S (tuberkulin Zeybert eller standard-tuberkulin).

För närvarande produceras följande former av PPD-L (hushållsrenat tuberkulin Linnikova) i landet:

• Allergentubberrenad vätska i standardutspädning (renat tuberkulin i standardutspädning) är färdigt att använda tuberkulin, som används för mass- och individuell tuberkulindiagnostik.
• tuberkulos renat allergen torr för epikutan, subkutan och intradermal användning (tuberkulin renat torrt) - en pulverberedning (levererade upplöses i ett lösningsmedel) som används för den enskilde och för tuberkulin tuberkulinoterapii bara TB institutioner.

Syftet med Mantoux-testet

Om den mänskliga kroppen som tidigare sensibiliserats för Mycobacterium tuberculosis (spontan infektion eller som ett resultat av BCG-vaccination), som svar på tuberkulinsvar specifikt reaktion inträffar, som har en i grunden HRT mekanism. Reaktionen börjar utvecklas efter 6-8 timmar efter administrering av den tuberkulin en varierande svårighetsgraden av det inflammatoriska infiltratet, som är baserad på cell-lymfocyter, monocyter, makrofager, epithelioid och jätteceller. Utlösa HRT - omsättning av antigen (PPD) från receptorerna på ytan av effektorceller lymfocyter, vilket resulterar i isolering av mediatorer av cellimmunitet inkluderar makrofager i antigendestruktionsprocessen. Vissa celler dör, utsöndrande proteolytiska enzymer, som har en skadlig effekt på vävnaden. Andra celler samlas runt lesioner. Utvecklingstiden och reaktionens morfologi i vilken som helst tillämpningsmetod för tuberkulin skiljer sig inte i grunden från de som används vid intradermal administrering. Toppen för reaktionen av GZT är 48-72 h, när dess icke-specifika komponent är minimal och den specifika når ett maximum.

Tuberkulär diagnostik är uppdelad i massa och individ.

Syftet med masst tuberkulin diagnostik är en population undersökning om tuberkulos. Uppgifter för masst tuberkulin diagnostik:

• identifiering av tuberkulospatienter hos barn och ungdomar;
• identifiering av personer ingår i den grupp av risken för tuberkulos för efter blåser observation i ett TB (personer som nyligen smittats med Mycobacterium tuberculosis med "skev" tuberkulintest, med en ökning av tuberkulinprov, med hyperergic tuberkulintest med tuberkulintest, länge ligger i måttlig och hög), medan nödvändighet - för förebyggande behandling
• urval av barn och ungdomar för boosterrevaccination;
• definition av epidemiologiska indikatorer för tuberkulos (befolkningsinfektion, årlig infektionsrisk).

För masst tuberkulin diagnostik används endast Mantoux med 2 TE. Använd endast renat tuberkulin i standardutspädning.

För att välja barn och ungdomar för revaccination av BCG, Mantoux testet med 2 TE. Enligt kalendern för förebyggande vaccinationer utförs i de avskilda åldersgrupperna om 7 år (noll och första betyg på gymnasieskolan) och vid 14 år (åttonde och nionde klasserna). Revaccination utförs oinfekterade tidigare, kliniskt friska individer med negativ reaktion på Mantoux-testet.

Individuell tuberkulin diagnostik används för individuella undersökningar. Mål för individuell tuberkulin diagnostik:

• differentialdiagnos av postvaccinal och infektiös allergi (HRT);
• Diagnos och differentialdiagnos av tuberkulos och andra sjukdomar;
• definitionen av "tröskeln" för individuell känslighet för tuberkulin;
• bestämning av tuberkulosaktivitet
• utvärdering av behandlingseffektivitet.

Vid utförande av individuell tuberkulindiagnos använd olika tuberkulinprov med dermal, intradermal, subkutan injektion av tuberkulin. För olika tuberkulinprov används både renat tuberkulin i standardutspädning (allergen tubercle renad i standardutspädning) och torrt renat tuberkulin (allergen tubercle renat torrt). Det renade tuberkulintest i standardutspädning kan användas i anti-TB institutioner, barnkliniker, somatiska och infektionssjukhus. Torrt renat tuberkulin är tillåtet för användning endast i tuberkulosanläggningar (tuberkulosdispens, tuberkulos sjukhus och sanatorium).

Teknik för forskning och utvärdering av resultat

Läkemedel av tuberkulin PPD-L injiceras i människokroppens hud, intradermalt och subkutant. Administreringsvägen beror på typen av tuberkulinprov.

Graderat hudtest av Grinchar och Karpilovsky

GKP är ett kutant tuberkulinprov med 100%, 25%, 5% och 1% lösningar av tuberkulin. För 100% tuberkulinlösning i följd späddes med 2 ampuller med torrt renat tuberkulin PPD-A i 1 ml av ett lösningsmedel från den erhållna lösningen av 100% framställdes enligt lösningar tuberkulin. För att erhålla en 25% lösning från en ampull med en 100% lösning med en steril spruta samlas 1 ml och hälls i en steril torr flaska. En annan 3 ml lösningsmedel tillsättes av en annan steril spruta, flaskan skakas noggrant, 4 ml av en 25% lösning av tuberkulin framställs. För en 5% lösning av tuberkulin från flaskan med 25% lösning av sterilt 1 ml spruta förstärkning och överfördes till ett sterilt torrt kärl och sedan lägga 4 ml av lösningsmedlet, omrördes för att ge 5 ml av en 5% lösning av tuberkulin etc.

För torr hud inre ytan av underarmen, förbehandlades med en lösning av 70% etanol, sterila pipetter anbringas droppvis tuberkulin olika koncentrationer (100%, 25%, 5%, 1%) till tuberkulin koncentrationen minskade från ulnar veck i den distala riktningen. Under en droppe 1% lösning av tuberkulin appliceras en droppe lösningsmedel utan tuberkulin som kontroll. För varje lösning av tuberkulin och för övervakning används separata märkta pipetter. Dra huden på underarmen under den vänstra handen, då pennan ospoprivivalnym kränka integriteten av ytskikten i huden i form av spricka är 5 mm långa, som dras genom varje droppe i riktningen för den längsgående axeln av armen. Markberedning producerar först genom lösningsmedlet droppen, och sedan i följd genom ett%, 5%, 25% och 100% lösningar av tuberkulin, tuberkulin masse producerar 2-3 gånger den platta sidan av varje penna efter markberedning för penetration av läkemedlet in i huden. Underarmen lämnas öppen i 5 minuter för att torka. För varje undersökare används en separat steril penna. På platsen för skarvning framträder en vit kudde, vilket indikerar tillräcklig tid för absorption av tuberkulin. Därefter avlägsnas rester av tuberkulin med steril bomullsull.

Utvärdera HCUC för NA. Shmelev om 48 timmar. Det finns följande reaktioner på HCV:

• anergisk reaktion - inget svar på alla lösningar av tuberkulin;
• ospecifik reaktion - liten rodnad vid appliceringsplatsen av 100% lösning av tuberkulin (mycket sällsynt);
• normal reaktion - måttlig känslighet för stora koncentrationer av tuberkulin, brist på respons på 1% och 5% lösningar av tuberkulin:
• giperergicheskaya reaktion - svar på alla koncentrationer av tuberkulininfiltrater ökar med ökad koncentration av tuberkulin, möjliga vesikuloknototiska förändringar, lymhangit, screenings;
• utjämningsreaktion - ungefär samma infiltrationsstorlek för alla koncentrationer av tuberkulin, stora koncentrationer av tuberkulin framkallar inte ett adekvat svar;
• paradoxal reaktion - lägre intensitet av svar på höga koncentrationer av tuberkulin, mer intensiv svar på låga koncentrationer av tuberkulin.

Likvärdiga och paradoxala reaktioner kallas också otillräckliga reaktioner på HCV. Ibland kan otillräckliga reaktioner på HCV tillskrivas hypererga reaktioner.

GKP har ett differentialdiagnostiskt värde när man klargör arten av tuberkulinallergi. Postvaccinal HRT karakteriseras av normala adekvata svar, medan i fallet med IA kan svaret på HCV vara hyperergiskt, utjämnande eller paradoxalt. I den tidiga primärinfektionen ("sväng"), som sker med funktionella förändringar, observeras paradoxala, jämlikhetsreaktioner.

Hos praktiskt taget friska barn överfördes positivt en primär tuberkulär infektion. GKP är också normalt.

Stor vikt har PCG för den differentiella diagnosen av tuberkulos och andra sjukdomar, för bestämning av aktiviteten av process tuberkulos. Hos patienter med aktiv tuberkulos är hypererga, utjämning och paradoxala reaktioner vanligare. Kraftig tuberkulos kan vara följd av energiska reaktioner.

Att minska känsligheten för tuberkulin enligt SCE (övergång från hyperergic reaktioner normergicheskie från otillräckliga för att adekvat, från den energiska till den positiva normergicheskie) hos patienter med tuberkulos i bakgrunden antibiotikabehandling tyder normalisering av reaktivitet och effektivitet av terapin.

Intradermaltest med olika utspädningar av tuberkulin

Källan av tuberkulin lösning framställs genom blandning av en ampull av torrt renat tuberkulin PPD-L (TE 50: e.) Med en ampull med lösningsmedel gav grogrund tuberkulin - 50 tusen i en ml TE .. Läkemedlet ska lösas i 1 minut tills en klar och färglös lösning. Den första utspädningen av tuberkulin bereds genom tillsats av 4 ml lösningsmedel till ampullen med huvudutspädningen (1000 TE i 0,1 ml lösning erhålles). Den andra utspädningen av tuberkulin framställs genom tillsats av 1 ml av den 1: a spädningen 9 ml av lösningsmedlet (100 TE erhålles i 0,1 ml lösning). Alla efterföljande utspädningar av tuberkulin (före den 8: e) bereds på liknande sätt. Således motsvarar utspädningar av tuberkulin följande doser tuberkulin i 0,1 ml lösning: 1 st utspädning - 1000 TE, 2-100 TE, 3 - 10 TE, 4-1 TE. 5 th - 0,1 TE, 6 th - 0,01 TE. 7: e - 0,001 TE. 8 - 0.0001 TE.

Mantoux-testet med olika utspädningar av tuberkulin utförs på samma sätt. Som en produktion med 2 TE. För varje utspädning med en separat spruta och nål. Ett test utförs på en enda underarm med två utspädningar av tuberkulin på ett avstånd av 6-7 cm från varandra. Samtidigt kan du placera det tredje testet med en annan utspädning av tuberkulin på den andra underarmen. Utvärdera provet efter 72 h:

• negativ reaktion - frånvaro av papula och hyperemi, närvaro av endast en avstängningsreaktion (0-1 mm);
• tveksam reaktion - en papulus mindre än 5 mm eller hyperemi av vilken storlek som helst;
• positiv reaktion - papul 5 mm eller mer.

Titrering (bestämning av tröskeln för känslighet för tuberkulin) avslutas när en positiv reaktion på den minsta utspädningen av tuberkulin uppnås. Positiva reaktioner på höga utspädningar av tuberkulin med doser på 0,1 TB. 0,01 TE, etc. Indikerar en hög grad av sensibilisering av kroppen och brukar följa aktiv tuberkulos. Negativ reaktion på 100 TE i överväldigande majoriteten av patienter med en sannolikhet på 97-98% möjliggör avvisande av diagnosen tuberkulos eller för att utesluta den infektiösa naturen hos allergi.

Den överväldigande majoriteten av patienter och infekterade personer med presentationen av hud- och intradermala tuberkulinprover avslöjar endast en lokal reaktion på tuberkulin. I isolerade fall noteras vanliga reaktioner för Mantoux-testet med 2 TE. Sådana patienter är föremål för en grundlig klinisk och radiologisk undersökning. Ännu mer sällan observerade fokalreaktioner.

Subkutant tuberkulinprov av Koch

Det subkutana tuberkulinprovet av Koch är en subkutan injektion av tuberkulin.

I barnens övning startas Kochs test vanligtvis med 20 TE. För detta injiceras 1 ml renat tuberkulin i standardutspädning eller 0,2 ml tredje spädning av torrrenat tuberkulin subkutant utan att ta hänsyn till en preliminär studie av tröskeln för känslighet för tuberkulin.

Ett antal författare första dos på 20 TE för Koch-test rekommenderas för Mantoux-provets normala karaktär med 2 TE och negativ eller svagt positiv reaktion för 100% lösning av tuberkulin i HCV. Med en negativ reaktion på Koch-testet med 20 TE ökas dosen till 50 TE. Och sedan till 100 TE. Hos barn med hyperergiska reaktioner på Mantoux-testet med 2 TE börjar Koch-testet med introduktionen av 10 TE.

Som svar på Kochs test utvecklas lokala, allmänna och fokala reaktioner.

• Lokal reaktion sker vid injektionsstället för tuberkulin. Reaktionen anses vara positiv med en infiltrationsstorlek av 15-20 mm. Utan en vanlig och fokal reaktion är det lite informativt.
• Fokalreaktion - förändras efter införandet av tuberkulin i fokus för tuberkulosskador. Tillsammans med kliniska och roentgenologiska tecken är det lämpligt att studera sputum, bronkialt spolvatten före och efter införandet av tuberkulin. Positiv lobulär reaktion (ökning av kliniska symptom, ökad röntgenundersökning perifocal inflammation, utseendet av bakteriell isolering) är satt som i den differentiella diagnosen av tuberkulos med andra sjukdomar, och vid bestämning av aktiviteten av process tuberkulos.
• Den allmänna reaktionen manifesteras i försämringen av kroppen som helhet (kroppstemperatur, cellulär och biokemisk blodkomposition).
  • Temperaturen Reaktionen ansågs positiv om kroppstemperaturökning sker vid 0,5 ° C över den högsta till subkutan injektion av tuberkulin (termometer utförs lämpligen vid 3 timmar 6 gånger per dag i 7 dagar - 2 dagar före försöket och 5 dagar på bakgrundsprovet ). I de allra flesta patienter observeras en ökning av kroppstemperaturen på 2: a dagen, även om en senare ökning på 4: e dagen är möjlig.
  • Efter 30 minuter eller 1 timme efter subkutan administrering av tuberkulin minskade det absoluta antalet eosinofiler (FA Mikhailovs test). Efter 24-48 timmar, är ESR ökas med 5 mm / h, antalet stab neutrofiler vid 6% eller mer, innehållet av lymfocyter minskade 10% och blodplättar genom 20% eller mer (Bobrow prob).
  • 24-48 timmar efter subkutan injektion av tuberkulin minskar albumin-globulin-förhållandet genom att minska innehållet av albumin och ökning av α ₁ -, a ₂ - och γ-globulin (protein-tuberkulintest Rabuhina-Joffe). Detta test anses positivt när indikatorerna ändras inte mindre än 10% av den ursprungliga nivån.

Alternativa metoder

Förutom tuberkuliner som användes in vivo har in vitro-preparat utvecklats för vilka tuberkuliner eller olika antigener av mykobakterier används.

För detektion av antikroppar mot Mycobacterium tuberculosis producerar diagnostiskt kit erytrocyt torr tuberkulös antigen - fårerytrocyter sensibiliserade med fosfatid antigen. Diagnostik är utformad för att utföra indirekt hemagglutinationsreaktion (RNGA) för att detektera specifika antikroppar mot mycobacteriumantigenerna av tuberkulos. Detta immunologiska test används för att bestämma aktiviteten hos tuberkuloseprocessen och kontrollen av behandlingen. För att bestämma antikroppar mot mykobakteri-tuberkulos i patientens blodserum är ett immunsystemet-testsystem också utformat - en uppsättning ingredienser för genomförande av ELISA. Används för laboratoriebekräftelse av diagnosen tuberkulos av olika lokaliseringar, utvärdering av effektiviteten av behandlingen och beslutet att tilldela specifik immunokorrigering. Känsligheten hos ELISA för tuberkulos är låg, det är 50-70%, specificiteten är mindre än 90%, vilket begränsar användningen och tillåter inte användning av ett testsystem för screening av tuberkulosinfektion.

PCR-testsystem används för att detektera mykobakterier.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kontraindikationer mot Mantoux test

Kontraindikationer mot Mantoux-test med 2 TE:

• hudsjukdomar, akuta och kroniska infektiösa och somatiska sjukdomar (inklusive epilepsi) under exacerbationsperioden;
• allergiska tillstånd, reumatism i akuta och subakutiva faser, bronkialastma, idiosynkrasi med allvarliga kutana manifestationer under exacerbation;
• karantän för infektioner i barndomen i barns grupper;
• intervall mindre än 1 månad efter andra förebyggande vaccinationer (DTP-vaccination mot mässling etc.).

I dessa fall utförs Mantoux-testet 1 månad efter försvinnandet av kliniska symptom eller omedelbart efter karantänering.

Det finns inga absoluta kontraindikationer för att genomföra dermala och intradermala tester med tuberkulin. Det rekommenderas inte att de ställs in under perioden för förvärring av kroniska allergiska sjukdomar, med exfoliativ dermatit, pustulära hudsjukdomar vid akut respiratoriska infektioner.

Subkutan administrering av tuberkulin är inte önskvärt hos patienter med aktiv reumatisk process, särskilt vid hjärtskada, med förvärring av kroniska sjukdomar i matsmältningssystemet.

[8], [9], [10], [11], [12]

Faktorer som påverkar resultatet av Mantoux-testet

Intensiteten hos tuberkulinreaktionen beror på många faktorer. Hos barn är känsligheten för tuberkulin högre än hos vuxna. I svåra former av tuberkulos ( hjärnhinneinflammation, miliär tuberkulos, fallös lunginflammation ) indikerar ofta en låg känslighet mot tuberkulin på grund av en uttalad hämning av kroppens reaktivitet. Vissa former av tuberkulos ( tuberkulos av ögon, hud), tvärtom, är ofta åtföljda av hög känslighet för tuberkulin.

Intensiteten av reaktionen till 2 TE beror på frekvensen och multipliciteten av revaccinationer mot tuberkulos. Varje efterföljande revaccination leder till en ökning av känsligheten för tuberkulin. I sin tur leder en minskning av frekvensen av revaccinationer av BCG till en minskning av antalet positiva resultat för Mantoux-testet i 2 gånger, hyperergiskt - i 7 gånger. Således avskaffandet av boosters bidrar till att avslöja den verkliga nivån av infektion hos barn och ungdomar med Mycobacterium tuberculosis, vilket i sin tur gör det möjligt för en fullständig täckning av BCG revaccination av ungdomar i önskad tidsram.

Beroendet av intensiteten hos Mantoux-reaktionen på magneten av postvaccinalt tecken på BCG avslöjades. Ju mer postvaccinär ärr, desto högre känslighet för tuberkulin.

Vid helminthic invasioner ökar hypertyreoidism, akut respiratoriska sjukdomar, viral hepatit, kronisk infektionsfokus, känslighet mot tuberkulin. Dessutom är IA (HRT) upp till 6 år mer uttalad hos äldre barn.

Få känslighet för tuberkulin observeras vid inställning mantouxtest i en period av en dag till 10 månader efter vaccinering mot barnsjukdomar (DTP, DTaP-M Td, mässling, påssjuka vaccin). Tidigare blir negativa reaktioner tvivelaktiga och positiva, och efter 1-2 år blir de igen negativa. Därför planeras tuberkulosdiagnosen antingen före profylaktisk vaccination mot barndomsinfektioner, eller inte tidigare än 1 månad efter vaccination.

Mindre uttalade reaktioner på tuberkulin registreras på sommaren. Intensiteten av tuberkulinreaktioner minskar med febera tillstånd, onkologiska sjukdomar, virusbarnsinfektioner, under menstruation, vid behandling av glukokortikoidhormoner, antihistaminer.

Utvärdering av tuberkulinprovresultat kan vara svårt i områden med en signifikant spridning av svag känslighet för tuberkulin orsakad av atypiska mykobakterier. Skillnader i den antigena strukturen hos olika typer av mykobakterier medför en annan grad av svårighetsgrad av hudreaktioner vid användning av olika antigener. Vid utförande av ett differentierat test med olika typer av tuberkulin är den mest uttalade reaktionen orsakad av tuberkulin, framställd av den typ av mykobakterier som organismen är infekterad med. Sådana droger kallas vanligtvis sensibiler.

Negativ reaktion på tuberkulin kallas tuberkulinanergi. Det finns primära anergi - ingen reaktion på tuberkulintest i oinfekterade personer och sekundär anergi utvecklas i infekterade individer. Sekundär anergi, i sin tur, kan vara positiv (som en variant av biologisk behandling från TB-infektion eller ett tillstånd immunoanergii observeras, till exempel, i fallet med "latent mikrobizma") och negativa (med allvarliga former av tuberkulos). Sekundär anergi uppstår också när klamydia, sarkoidos, många akuta infektionssjukdomar (mässling, röda hund, mononukleos, kikhosta, scharlakansfeber, tyfus, etc.)., För beriberi, kakexi, tumörer.

Barn och ungdomar med hyperergisk känslighet mot tuberkulin efter resultaten av masst tuberkulindiagnostik är gruppen av den mest hotade tuberkulosen och kräver den mest noggranna undersökningen från en fisiater. Förekomsten av hyperergisk känslighet för tuberkulin är oftast förknippad med utvecklingen av lokala former av tuberkulos. Med tuberkulinhögt blodtryck är risken för tuberkulos 8-10 gånger högre än vid normala reaktioner. Särskild uppmärksamhet bör ägnas barn som är smittade med mykobakterier av tuberkulos, i närvaro av hypererga reaktioner och kontakt med tuberkulospatienter.

I varje enskilt fall är det nödvändigt att studera alla faktorer som påverkar tuberkulinns känslighet, vilket är av stor betydelse för att diagnostisera, välja rätt medicinsk taktik, patienthanteringsmetoden och dess behandling.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]