Reumatisk feber

Reumatisk feber (RF) är en postinfektiös komplikation av A-streptokocktonsillit eller faryngit hos predisponerade individer med utveckling av ett autoimmunt svar mot epitoper av grupp A-streptokocker och korsreaktivitet med liknande epitoper i mänskliga vävnader (hjärta, leder, CNS).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi för reumatisk feber

Epidemiologin för reumatisk feber är nära besläktad med epidemiologin för övre luftvägsinfektioner orsakade av A-streptokockvirus. Den höga incidensen av reumatisk feber började minska redan innan antibiotika användes i klinisk praxis, och användningen av antibiotika sedan 1950 har snabbt accelererat denna process. I utvecklade länder har således incidensen av reumatisk feber minskat från 100–250 till 0,23–1,88 per 100 000 invånare. Trots detta lider cirka 12 miljoner människor i världen för närvarande av reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom. De flesta av dem bor i utvecklingsländer, där incidensen av reumatisk feber varierar från 1,0 per 100 000 invånare i Costa Rica, 72,2 per 100 000 i Franska Polynesien, 100 per 100 000 i Sudan till 150 per 100 000 i Kina. I vissa områden, såsom Havanna (Kuba), Costa Rica, Kairo (Egypten), Martinique och Guadeloupe, där förebyggande program har införts, har en markant minskning av dödlighet, prevalens och svårighetsgrad av reumatisk feber och RHD noterats. Socioekonomiska indikatorer och miljöfaktorer spelar en indirekt men viktig roll i prevalensen och svårighetsgraden av reumatisk feber och RHD. Faktorer som brist på resurser för att säkerställa god hälso- och sjukvård, låg medvetenhet om sjukdomen i samhället och trånga befolkningsgrupper kan avsevärt påverka sjukdomens förekomst i befolkningen. Samtidigt är reumatisk feber inte bara ett problem för socialt och ekonomiskt missgynnade befolkningsgrupper. Detta demonstrerades av lokala utbrott av reumatisk feber som registrerades under 80-90-talet av 1900-talet i vissa områden i USA, Japan och ett antal andra utvecklade länder.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Orsaker till akut reumatisk feber

Det etiologiska sambandet mellan GABHS-infektioner och efterföljande utveckling av akut reumatisk feber (ARF) är väl etablerat. Även om det inte finns några bevis för direkt inblandning av grupp A-streptokocker i vävnadsskador hos patienter med akut reumatisk feber, finns det betydande epidemiologiska immunologiska bevis för indirekt inblandning av GABHS i sjukdomsstart:

• utbrott av reumatisk feber följer noga varje epidemi av halsont eller scharlakansfeber;
• Adekvat behandling av dokumenterad streptokockfaryngit minskar avsevärt incidensen av efterföljande attacker av reumatisk feber;
• Lämplig antimikrobiell profylax förhindrar återfall av sjukdomen hos patienter som har haft ARF;
• förekomsten hos de flesta patienter med ARF av förhöjda titrar av minst en av antistreptokockantikropparna.

Reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom ses endast efter övre luftvägsinfektioner orsakade av grupp A-streptokocker. Även om beta-hemolytiska streptokocker av serogrupperna B, C, O och P kan orsaka faryngit och utlösa värdens immunsvar, är de inte associerade med etiologin för RL.

Streptokockfaryngit/tonsillit är den enda infektionen som är associerad med aortainflammation (ARF). Till exempel finns det många beskrivningar av utbrott av kutana streptokockinfektioner (impetigo, erysipelas) som var orsaken till poststreptokockglomerulonefrit, men aldrig orsaken till reumatisk feber.

Stammar av grupp A-streptokocker som koloniserade huden skilde sig från de som orsakade reumatisk feber. Bakteriella genetiska faktorer kan vara en viktig avgörande faktor för var grupp A-streptokockinfektion uppstår. Antigenstrukturen som kodar för M- och M-liknande streptokockproteiner känns igen och märks A till E. Faryngeala stammar har AC-strukturen, medan alla kutana stammar har D- och E-strukturen.

En annan faktor som påverkar faryngeal lokalisering kan vara CD44-receptorn, ett hyaluronsyraassocierat protein som fungerar som en faryngeal receptor för grupp A-streptokocker. I ett experiment visades det att grupp A-streptokocker koloniserade orofarynx hos normala möss efter intranasal administrering men inte hos transgena möss som inte uttrycker CD44.

Många teorier har föreslagits för att förklara varför akut reumatisk feber endast är associerad med streptokockfaryngit, men en definitiv förklaring har ännu inte hittats. Grupp A-streptokocker delas in i två huvudklasser, baserade på skillnader i C-sekvenserna hos M-proteinet. En klass är associerad med streptokockfaryngeal infektion, den andra (med vissa undantag) med de stammar som oftast orsakar impetigo. Således kan streptokockstammarnas egenskaper vara avgörande för att initiera sjukdomen. Faryngeal infektion, med dess involvering av stora mängder lymfoid vävnad, kan i sig vara viktig för att initiera ett onormalt humoralt svar på mikrobiella antigener, med korsreaktivitet med värdvävnader. Kutana stammar kan kolonisera svalget, men de kan inte framkalla ett lika starkt immunologiskt svar på M-proteinet som faryngeala stammar.

Reumatisk feber är ett resultat av ett onormalt immunsvar mot faryngit orsakad av grupp A-streptokocker. De kliniska manifestationerna av detta svar och dess svårighetsgrad hos en viss individ beror på mikrobens virulens, värdens genetiska mottaglighet och "lämpliga" miljöförhållanden.

En av de välstuderade faktorerna för bakteriell virulens är M-proteinet. Streptokockernas M-protein finns på ytan av streptokockcellerna och har strukturell homologi med myosin i kardiomyocyter, såväl som med andra molekyler: tropomyosin, keratin, laminin. Det antas att denna homologi är ansvarig för histologiska förändringar vid akut reumatisk kardit. Till exempel är laminin, ett extracellulärt matrixprotein som utsöndras av endotelceller som bekläder hjärtklaffarna, en viktig komponent i klaffstrukturen. Det fungerar också som ett mål för polyreaktiva antikroppar som "känner igen" M-protein, myosin och laminin.

Av de mer än 130 identifierade M-proteintyperna är M-typerna 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 och 24 associerade med reumatisk feber. Dessa M-typer av grupp A-streptokocker antas ha reumatogen potential. Dessa serotyper är vanligtvis dåligt inkapslade och bildar stora mukoida kolonier rika på M-protein. Dessa egenskaper ökar vävnadsvidhäftning och resistens mot värdens fagocytos.

En annan virulensfaktor är streptokocksuperantigener. Detta är en unik grupp glykoproteiner som kan binda klass II-molekyler i det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet till V-receptorerna hos T-lymfocyter, vilket simulerar antigenbindning. Således blir T-celler mottagliga för antigen-ospecifik och autoreaktiv stimulering. I patogenesen av reumatisk feber betraktas vissa fragment av M-proteinet och streptokockerytrogent exotoxin som superantigener. Streptokockerytrogent toxin kan också fungera som ett superantigen för B-celler, vilket leder till produktion av autoreaktiva antikroppar.

Genetisk predisposition hos makroorganismen är också nödvändig för utveckling av reumatisk feber. Detta är för närvarande den enda förklaringen till att reumatisk feber endast förekommer hos 0,3–3 % av individer med akut A-streptokockfaryngit. Konceptet med genetisk predisposition för RF har fascinerat forskare i mer än 100 år. Hela denna tid trodde man att sjukdomsgenen har en autosomalt dominant överföringsväg, en autosomalt recessiv med begränsad penetrans, eller att överföringen sker via en gen associerad med blodgruppens sekretoriska status. Intresset för genetiken hos ARF har ökat igen med upptäckten av histokompatibilitetskomplexet hos människor. Forskningsresultat tyder på att immunsvaret är genetiskt kontrollerat, med hög reaktivitet mot streptokockcellväggsantigenet uttryckt genom en separat recessiv gen och låg reaktivitet uttryckt genom en separat dominant gen. Nuvarande data bekräftar att den genetiska kontrollen av lågt svar på streptokockantigen är nära besläktad med klass II-histokompatibilitetsantigener. Sambandet mellan känslighet för reumatisk feber och klass II HLA-antigener varierar dock kraftigt beroende på etniska faktorer. Till exempel är DR4 oftare närvarande hos kaukasiska RL-patienter; DR2 hos negroida patienter; DR1 och DRw6 hos sydafrikanska patienter; DR3 finns oftare hos indiska RL-patienter (som också har en låg frekvens av DR2); DR7 och DW53 hos brasilianska patienter; DQW2 hos asiatiska patienter. Troligtvis är dessa gener belägna nära genen för känslighet för reumatisk feber, möjligen på samma lokus, men är inte identiska med den.

Något senare identifierades B-lymfocyt-yt-alloantigener hos patienter med reumatisk feber; de kallades D8/17-alloantigener efter klonen av monoklonala antikroppar med vilka de isolerades. Enligt globala data identifieras D8/17 B-lymfocyt-alloantigen hos 80–100 % av patienter med akut reumatisk feber och endast hos 6–17 % av friska individer. Patienternas B-lymfocyt-alloantigens inblandning i patogenesen av reumatisk feber fortsätter att studeras. Det är mest troligt att predispositionen för akut reumatisk feber är polygen, och D8/17-antigenet kan vara associerat med en av de gener som är ansvariga för predispositionen; den andra kan vara histokompatibilitetskomplexet som kodar för DR-antigener. Även om det inte finns någon exakt förklaring är ett ökat antal D8/17-positiva B-celler ett tecken på en särskild risk för att utveckla akut reumatisk feber.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenesen av reumatisk feber

Streptokockinfektion börjar med att bakteriella ytligander binder till specifika receptorer på värdceller och den efterföljande initieringen av specifika processer för adhesion, kolonisering och invasion. Bindning av bakteriella ytligander till värdcellernas ytreceptorer är en nyckelhändelse i värdens kolonisering och initieras av fibronektin och streptokockfibronektinbindande proteiner. Streptokocklipoteikoesyra och M-protein spelar också en viktig roll i bakteriell adhesion. Värden svarar på streptokockinfektion genom opsonisering och fagocytos. Streptokockinfektion i en genetiskt mottaglig organism under lämpliga miljöförhållanden leder till aktivering av T- och B-lymfocyter av streptokockantigener och superantigener, vilket i sin tur främjar produktionen av cytokiner och antikroppar riktade mot streptokock-N-acetyl-beta-D-glukos (kolhydrat) och myosin.

Skada på klaffendotelet orsakad av antikolhydratantikroppar tros resultera i ökad produktion av adhesionsmolekyler och ett inflöde av aktiverade CD4+ och CD8+ T-celler. Störningar i klaffendotelets integritet resulterar i exponering av subendotelstrukturer (vimentin, laminin och interstitiella klaffceller), vilket bidrar till utvecklingen av en "kedjereaktion" av klaffdestruktion. Efter att klaffbladen har varit involverade i den inflammatoriska processen infiltrerar nybildade mikrokärl klaffendotelet med T-celler, vilket upprätthåller klaffdestruktionsprocessen. Förekomsten av T-cellsinfiltration även i gamla mineraliserade lesioner är en indikator på sjukdomens persistens och progression av klaffskador. Under påverkan av proinflammatoriska cytokiner leder interstitiella klaffceller och andra klaffkomponenter till "onormal återställning" av klaffen.

Den patogenetiska mekanismen som beskrivs ovan är den mest sannolika, men hittills finns det inga direkta och övertygande bevis för den patogenetiska rollen av korsreagerande antikroppar in vivo och det finns ingen lämplig djurmodell för att studera reumatisk feber.

År 2000-2002 publicerade European Society of Cardiology data om virus och värmestressproteiners möjliga utlösande roll i bildandet av återfall av reumatisk feber och reumatisk kardit, men denna teori kräver fortfarande ytterligare studier.

Således är grunden för moderna koncept för reumatisk feber erkännandet av GABHS etiologiska roll och ärftlig predisposition för sjukdomen, vilket realiseras genom en anomali i kroppens immunsvar.

Symtom på reumatisk feber

Reumatisk feber uppstår vid attacker. Hos 70 % av patienterna avtar den reumatiska attacken, enligt kliniska och laboratoriedata, inom 8–12 veckor, hos 90–95 % – 12–16 veckor, och endast hos 5 % av patienterna fortsätter attacken i mer än 6 månader, dvs. den tar ett utdraget eller kroniskt förlopp. Med andra ord, i de flesta fall har den reumatiska processen ett cykliskt förlopp, och attacken avslutas i genomsnitt inom 16 veckor.

I mer än hälften av fallen klagar patienterna på andnöd, oregelbunden hjärtrytm, hjärtklappning, vilket uppstår mot bakgrund av allmänna symtom på reumatisk feber: snabb trötthet, slöhet, svettningar, ökad kroppstemperatur. Vuxna kan uppleva smärta i hjärtområdet av ospecificerad karaktär.

Reumatisk hjärtsjukdom, reumatoid artrit, korea, erythema annulare och subkutana noduler är viktiga diagnostiska tecken på akut reumatisk feber.

Subkutana noduler och annular erytem

Subkutana noduler och erythema annulare är sällsynta manifestationer av reumatisk feber och förekommer i mindre än 10 % av fallen.

Subkutana knutor är runda, täta, lättförskjutna, smärtfria formationer som mäter från 0,5 till 2 cm, oftast lokaliserade på extensorytorna i armbågen, knäet och andra leder, i nackbenet och längs senskidorna, och förekommer extremt sällan under den första attacken av reumatisk feber. Antalet knutor varierar från en till flera dussin, men vanligtvis är det 3-4 av dem. Man tror att de är lättare att palpera än att se. De kvarstår från flera dagar till 1-2 veckor, mer sällan - mer än en månad. Subkutana knutor är nästan alltid förknippade med hjärtpåverkan och förekommer oftare hos patienter med svår kardit.

Erythema annulare är en övergående, ringformad makula med en blek mitt, vanligtvis uppträdande på bålen, halsen och proximala extremiteter. Erythema annulare är aldrig lokaliserad till ansiktet. På grund av förändringarnas flyktiga natur och avsaknaden av associerade symtom kan erythema annulare missas om de inte specifikt efterfrågas, särskilt hos mörkhyade patienter. Enskilda lesioner kan uppstå och försvinna inom minuter eller timmar, ibland ändra form framför undersökarens ögon, och slås samman med intilliggande lesioner för att bilda komplexa strukturer (därför beskrivs de i vissa källor som "cigarettröksringar"). Erythema annulare uppträder vanligtvis vid debut av reumatisk feber, men det kan kvarstå eller återkomma i månader eller till och med år, och kvarstå efter att andra manifestationer av sjukdomen har avtagit; det påverkas inte av antiinflammatorisk behandling. Detta kutana fenomen är associerat med kardit, men till skillnad från subkutana noduler är det inte nödvändigtvis allvarligt. Noduler och ringformad erytem kombineras ofta.

Erythema annulare är inte unikt för reumatisk feber och har även beskrivits vid sepsis, läkemedelsallergier, glomerulonefrit och hos barn utan känd sjukdom. Det måste särskiljas från erythema toxicum hos feberpatienter och utslag vid juvenil idiopatisk artrit. Erythema annulare vid borrelia (erythema chronicum migrans) kan också likna erythema annulare vid reumatisk feber.

Kliniska mindre kriterier för reumatisk feber

Artralgi och feber betecknas som "mindre" kliniska manifestationer av reumatisk feber i T. Jones diagnostiska kriterier, inte för att de är mindre vanliga än de fem huvudkriterierna, utan för att de har lägre diagnostisk specificitet. Feber observeras i början av nästan alla reumatiska attacker och är vanligtvis 38,4-40 C. Som regel förekommer fluktuationer under dagen, men det finns ingen karakteristisk temperaturkurva. Barn som endast har mild kardit utan artrit kan ha en subfebril temperatur, och patienter med "ren" korea är afebrila. Feber kvarstår sällan i mer än några veckor. Artralgi utan objektiva förändringar finns ofta vid reumatisk feber. Smärta uppstår vanligtvis i stora leder och kan vara obetydlig eller mycket stark (upp till omöjlighet att röra sig), den kan kvarstå från flera dagar till veckor, med varierande intensitet.

Även om buksmärtor och näsblod observeras hos cirka 5 % av patienterna med LC, anses de inte vara en del av T. Jones-kriterierna på grund av bristande specificitet hos dessa symtom. De kan dock vara kliniskt signifikanta, eftersom de uppträder flera timmar eller dagar innan de viktigaste manifestationerna av LC utvecklas. Buksmärtor är vanligtvis lokaliserade i epigastrium eller periumbilicalregionen, kan åtföljas av symtom på muskelskydd och simulerar ofta olika akuta sjukdomar i bukorganen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinisk observation

Patient S., 43 år gammal, konsulterades vid Moskvas reumatologiska center den 20 januari 2008, dit hon remitterades från stadskliniken för att klargöra diagnosen.

Under undersökningen klagade hon på allmän svaghet, svettningar, snabb trötthet och andnöd vid fysisk ansträngning. I december 2007 drabbades hon av akut faryngit, för vilken hon inte fick antibakteriell behandling. Efter 3–4 veckor uppstod andnöd och hjärtklappning vid lätt fysisk ansträngning, smärta i prekordialregionen av olika slag, en ökning av kroppstemperaturen till 37,2 °C och en ökning av ESR till 30 mm/h.

Det är också känt från anamnesen att han sedan barndomen har varit under överinseende av en kardiolog för primär mitralisklaffprolaps; ett middiastoliskt klick och ett sent systoliskt mumlande över apex hördes konstant vid auskultation av hjärtat. Under den senaste månaden noterade kardiologen en ökning av det systoliska mumlet med förvärv av ett pansystoliskt ljud, vilket blev grunden för att misstänka ARF och remittera honom för konsultation till reumatologiskt centrum.

Objektivt sett: huden har normal färg, näringsintaget är normalt. Inget perifert ödem förekommer. Tonsillerna är hypertrofierade och lösa. Vesikulär andning i lungorna, ingen väsande andning. Gränserna för relativ hjärtslöhet är inte utvidgade. Försvagning av första hjärtljudet ovanför apex, pansystoliskt blåsljud som strålar ut till vänster axillärregion och interscapulärregion av grad 5, samt systoliskt blåsljud ovanför trikuspidalklaffen och pulmonalisklaffen av grad 3 hörs. Extrasystoli. Puls 92 slag per minut, blodtryck 130/70 mm Hg. Buken är mjuk och smärtfri vid palpation. Perkussion visar att lever och mjälte inte är förstorade.

Kliniskt blodprov från 01/16/08: Hb ~ 118 g/l, leukocyter - 9,4x10 ⁹ /l, ESR - 30 mm/h

Allmän urinanalys från 16.01.08 utan patologiska förändringar. I den immunologiska blodanalysen från 16.01.08: C-reaktivt protein - 24 mg/l, antistreptolysin-O - 600 U.

EKG visar ett normalt läge för hjärtats elektriska axel, sinusrytm, hjärtfrekvens - 70 per minut, isolerade förmaksextrasystoler, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Doppler-ekokardiografi av 20.01.08 visade båda mitralisklaffarnas klaffblad prolapserande in i vänster förmak, marginell förtjockning av det främre klaffbladet, deras rörelser i antifas. Fiberring - 30 mm, öppningsstorlek 39x27 mm, toppgradient - 5,8 mmHg, mitralisregurgitation grad 3. Vänster förmak 44 mm, vänsterkammardilatation: änddiastolisk dimension (EDD) - 59 mm, ändsystolisk dimension (ESD) - 38 mm, änddiastolisk volym (EDV) - 173 ml, ändsystolisk volym (ESV) - 62 ml, slagvolym - 11 ml, ejektionsfraktion (EF) - 64 %. Aorta 28 mm, oförändrad. Aortaklaffen är trikuspid, med lätt marginell förtjockning av kusparna, den fibrösa ringen är 24 mm och topptryckgradienten är 4 mm Hg. Höger förmak är 48 mm, höger kammare är något vidgad (lika med vänster kammare i volym), det beräknade trycket är 22 mm Hg. Lungartären är måttligt vidgad, lungklaffen är oförändrad, den fibrösa ringen är 29 mm, den systoliska tryckgradienten på lungartärklaffen är 3 mm Hg, det finns ingen regurgitation. Trikuspidalklaffen är prolapserad, den fibrösa ringen är 30 mm och regurgitation av graden 1. Slutsats: prolaps av båda mitralisklaffspetsarna, marginell förtjockning av mitralis- och aortaklaffspetsarna, mitralisregurgitation grad 3, trikuspidalisregurgitation grad 1 och utvidgning av hjärthålorna.

Med hänsyn till sambandet mellan försämringen av patientens tillstånd och tidigare akut faryngit och tecken på tidigare A-streptokockinfektion (detektering av förhöjd antistreptolysin-O-titer), en ökning av befintligt systoliskt blåsljud ovanför hjärtspetsen, samt kardiomegali detekterad med ekokardiografi, en ökning av nivån av C-reaktivt protein och en ökning av ESR, ställdes följande diagnos: "Akut reumatisk feber: måttlig kardit (mitralis- och aortaklaffinflammation). Mitralisregurgitation grad 3. Trikuspidalisregurgitation grad 1. Supraventrikulär extrasystoli. HF stadium 1, FC II."

Patienten lades in på City Clinical Hospital #52, där hon behandlades för streptokockinfektion med amoxicillin i en dos på 1500 mg/dag i 10 dagar, diklofenak i en dos på 100 mg/dag i 14 dagar, och strikt sängvila observerades i 2 veckor med efterföljande utökning av träningsregimen. Patientens tillstånd förbättrades, hjärtstorleken minskade. Vid tidpunkten för utskrivning från sjukhuset för poliklinisk uppföljningsvård hade patienten inga besvär. Blodprover visade ESR på 7 mm/h, C-reaktivt protein på 5 mg/l och antistreptolysin-O på mindre än 250 U. Sekundärprofylax av reumatisk feber initierades med bensatinbensylpenicillin i en dos på 2,4 miljoner U intramuskulärt en gång var fjärde vecka, vilket rekommenderades att utföras under de kommande 10 åren.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Klassificering av reumatisk feber

För närvarande har Ryska federationen antagit en nationell klassificering av reumatisk feber.

Klassificering av reumatisk feber (APR, 2003)

Kliniska varianter	Kliniska symtom		Exodus	Stadier av cirkulationssvikt (CF)
	Huvudsaklig	Ytterligare		Stålwire*	NYHA**
Akut reumatisk feber Återkommande reumatisk feber	Kardit Artrit Korea Ringformigt erytem	Feber Artralgi Abdominellt syndrom Serosit	Återhämtning Reumatisk hjärtsjukdom utan hjärtfel*** hjärtfel****	0	0
				Jag	Jag
				IIA	II
				IIB	III
				III	IV

• * Enligt klassificeringen av N.D. Strazhesko och V.Kh. Vasilenko.
• ** Funktionell klass av hjärtsvikt enligt New York-klassificeringen.
• *** Det är möjligt att ha postinflammatorisk marginal fibros i klaffbladen utan regurgitation, vilket klarläggs med hjälp av ekokardiografi.
• **** Vid förekomst av ett "första upptäckt hjärtfel" är det nödvändigt att, om möjligt, utesluta andra orsaker till dess bildning (infektiv endokardit, primärt antifosfolipidsyndrom, förkalkning av klaffar av degenerativ genes, etc.).

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnos av reumatisk feber

I anamnesen hos patienter med misstänkt reumatisk kardit är det nödvändigt att i detalj beskriva familje- och sexuell anamnes för förekomst av reumatisk feber hos nära släktingar och dokumenterad bekräftelse av denna diagnos, samt att fastställa förekomst eller frånvaro av dokumenterad tonsillofaryngit, scharlakansfeber, otit, rinit, lymfadenit i de främre cervikala lymfkörtlarna under de senaste 2-3 veckorna. Förekomsten av riskfaktorer bör också beaktas:

• ärftlig predisposition (detektering av det specifika B-lymfocytantigenet D8/17, samt en hög prevalens av klass II-antigener i HLA-systemet);
• "sårbar" ålder;
• trångboddhet;
• otillfredsställande bostads- och sanitära och hygieniska levnadsförhållanden (liten bostadsyta, stora familjer);
• låg nivå av medicinsk vård,

För närvarande används, i enlighet med WHO:s rekommendationer, de diagnostiska kriterierna för reumatisk feber av T. Jones, reviderade 2004, som internationella kriterier.

Diagnostiska kriterier för reumatisk feber

Stora kriterier		Mindre kriterier				Tecken på tidigare streptokockinfektion av typen A
Kardit , migrerande polyartrit, Sydenhams chorea (mindre chorea), ringformad erytem, subkutana reumatiska noduler		Kliniskt: artralgi, feber Laboratorievärde: förhöjda nivåer av akutfasreaktanter - ESR, C-reaktivt protein Förlängning av PQ-intervallet på EKG				Positiv halsodling av streptokocktyp A eller positivt snabbtest för streptokocktyp A-antigen Förhöjda eller stigande streptokockantikroppstitrar

Bekräftelse av en primärattack av sjukdomen kräver de huvudsakliga och mindre kriterierna reumatisk feber, laboratorieavvikelser och tecken på en tidigare streptokockinfektion enligt WHO:s rekommendationer från 2004. I samband med en tidigare streptokockinfektion räcker två huvudkriterier eller en kombination av ett huvud- och två mindre kriterier för att diagnostisera ARF. Diagnosen återkommande reumatisk feber hos en patient med etablerad RHD kan ställas baserat på de mindre kriterierna i kombination med tecken på en nyligen genomförd streptokockinfektion.

Diagnostiska kriterier för reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom (WHO, 2004, baserat på T. Jones reviderade kriterier)

Diagnostiska kategorier	Kriterier
0RL (a) Återkommande attacker av reumatisk feber hos patienter utan etablerad RHD (i) Återkommande attacker av reumatisk feber hos patienter med etablerad RHD Reumatisk korea; latent reumatisk kardit (i)	Två större eller ett större och två mindre kriterier + bevis på tidigare grupp A streptokockinfektion Två större eller ett större och två mindre kriterier + bevis på tidigare grupp A streptokockinfektion Två mindre kriterier + bevis på tidigare grupp A streptokockinfektion (c) Inga andra större kriterier eller bevis på grupp A streptokockinfektion krävs

(a) - Patienter kan ha polyartrit (eller endast polyartralgi eller monoartrit) och flera (3 eller fler) andra mindre manifestationer, samt tecken på nyligen genomgången GABHS-infektion. Vissa av dessa fall kan senare utvecklas till LC. De kan betraktas som fall av "möjlig LC" (om andra diagnoser utesluts). I dessa fall rekommenderas regelbunden sekundärprofylax. Sådana patienter bör observeras och genomgå regelbundna hjärtundersökningar. Denna försiktighetsstrategi är särskilt viktig för patienter i "sårbar" ålder.

(b) - Infektiös endokardit måste uteslutas.

(c) - Vissa patienter med återkommande attacker kanske inte helt uppfyller dessa kriterier.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriediagnostik av reumatisk feber

Vid reumatisk feber i aktiv fas visar ett blodprov en ökning av ospecifika "akutfasindikatorer", vilka inkluderar:

• neutrofil leukocytos (högst 12 000-15 000);
• dysproteinemi med ökade nivåer av a-2 och gammaglobuliner;
• ökad ESR (redan under sjukdomens första dagar);
• förhöjda nivåer av C-reaktivt protein (från sjukdomens första dagar).

Bakteriologisk undersökning av halsprov möjliggör detektion av GABHS, men skiljer inte mellan aktiv infektion och streptokockbäreri.

Bevis på en nyligen drabbad streptokockinfektion är en ökning av titrarna av streptokockantikroppar bestämda i parade sera, vilket observeras under den första månaden från sjukdomsdebut, vanligtvis kvarstår i 3 månader och normaliseras efter 4-6 månader.

Normala, gränsfall och höga nivåer av streptokockantikroppar

Antikroppar	Titrar, U/ml
	Normal	Gräns	Lång
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330-500	>625
BE	<200	300-500	>600
ADNK-8	<600	800-1200	>1200

Instrumentell diagnostik av reumatisk feber

En EKG-undersökning kan avslöja rytm- och ledningsstörningar: övergående atrioventrikulärt block (prolongation av PQ) av 1:a, mer sällan 2:a graden, extrasystoli, förändringar i T-vågen i form av en minskning av dess amplitud upp till uppkomsten av negativa vågor. Ovanstående EKG-förändringar kännetecknas av instabilitet och försvinner snabbt under behandlingen.

Fonokardiografisk undersökning hjälper till att klargöra hjärtauskultationsdata och kan användas för att objektivisera förändringar i toner och ljud under dynamisk observation.

Röntgen av lungan utförs för att fastställa kardiomegali och tecken på trängsel i lungcirkulationen.

EchoCG-kriterierna för mitralisklaffendokardit är:

• klubbformad marginal förtjockning av mitralisklaffen;
• hypokinesi i den bakre mitralisklaffen;
• mitralinsufficiens;
• övergående kupolformning av den främre mitralisklaffen under diastolisk flexur.

Reumatisk endokardit i aortaklaffen kännetecknas av:

• marginell förtjockning av klaffbladen;
• övergående klaffprolaps;
• aortastötning.

Man bör komma ihåg att isolerad aortaklaffskada utan mitralisinsufficiens inte är karakteristisk för akut reumatisk kardit, men utesluter inte dess förekomst.

Exempel på diagnosformulering

• Akut reumatisk feber: måttlig kardit (mitralisklafflit), MR grad I, migrerande polyartrit. NC 0, 0 FC.
• Akut reumatisk feber: mild kardit, korea. NC 0, 0 FC.
• Återkommande reumatisk feber: kardit, svår RHD: kombinerad mitralissjukdom: mild mitralisklaffinsufficiens, mild vänster atrioventrikulär stenos. NC IIA, FC II.

Behandling av reumatisk feber

Huvudmålet med behandling av reumatisk feber är att utrota beta-hemolytiska streptokocker från nasofarynx, samt att undertrycka aktiviteten i den reumatiska processen och förebygga allvarliga invalidiserande komplikationer av reumatisk feber (RHD med hjärtsjukdom).

Alla patienter med misstänkt akut reumatisk feber bör läggas in på sjukhus för diagnos och behandling.

Läkemedelsbehandling av reumatisk feber

Från det ögonblick reumatisk feber etableras, ordineras behandling med penicilliner för att säkerställa att BGS avlägsnas från nasofarynx. Av penicillinerna används oftast bensatinbensylpenicillin eller fenoximetylpenicillin. De rekommenderade dagliga doserna av bensatinbensylpenicillin är: för barn - 400 000-600 000 IE, för vuxna - 1,2-2,4 miljoner IE intramuskulärt en gång. Fenoximetylpenicillin rekommenderas för vuxna med 500 mg oralt 3 gånger om dagen i 10 dagar.

Behandlingsalgoritm för streptokockfaryngit:

• Fenoximetylpenicillin (Ospen 750) 1,5 g/dag, 10 dagar: 500 mg (tabletter) 3 gånger dagligen oralt eller 750 000 IE/5 ml (sirap) 2 gånger dagligen.
• Amoxicillin 1,5 g/dag, 10 dagar: - 500 tusen (tabletter) 2-3 gånger per dag oralt, oavsett födointag.
• Bensatinbensylpenicillin 1,2–2,4 miljoner enheter intramuskulärt en gång. Det är lämpligt att förskriva för:
  • tveksam patientföljsamhet vad gäller oralt antibiotikaintag;
  • förekomsten av reumatisk feber i patientens sjukdomshistoria eller hos nära släktingar;
  • ogynnsamma sociala och levnadsförhållanden;
  • utbrott av A-streptokockinfektion i förskolor, skolor, internatskolor, högskolor, militära enheter etc.
• Cefalexin - 10 dagar: - 500 mg 2 gånger dagligen oralt.
• Vid intolerans mot ß-laktamantibiotika - makrolider - 10 dagar (inklusive azitromycin - 5 dagar).
• Vid intolerans mot ß-laktamantibiotika och makrolider - klindamycin 300 mg 2 gånger dagligen oralt, med rikligt med vatten, i 10 dagar.

Penicilliner bör alltid övervägas som förstahandsval vid behandling av akut respiratorisk inflammation (ARF), förutom i fall av individuell intolerans, då makrolider eller linkosamider förskrivs. Av makroliderna används erytromycin oftast med 250 mg oralt 4 gånger dagligen.

Patienter med intolerans mot både ß-laktamer och makrolider ordineras linkosanider, i synnerhet lipkomycin 0,5 g oralt 3 gånger dagligen (10 dagar).

Vid studier av långtidsprognosen för reumatisk feber och analys av frekvensen av hjärtfel under året efter attacken, enligt Cochrane-översikten, fann man ingen tillförlitlig effekt av antiinflammatorisk behandling. Slutsatsen om ineffektiviteten av denna effekt är dock inte tillräckligt underbyggd, eftersom de flesta i metaanalysen av åtta studier som författarna citerar var från 50-60-talet. Dessa arbeten saknade de viktigaste principerna för högkvalitativ klinisk praxis, såsom randomiseringsprincipen. I detta avseende anser författarna till metaanalysen att det är nödvändigt att genomföra multicenter randomiserade placebokontrollerade studier för att studera effektiviteten av antiinflammatoriska effekter vid reumatisk kardit.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Förebyggande av reumatisk feber

Målet med förebyggande åtgärder är att förhindra återfall av reumatisk feber. Återfall är vanligast inom 5 år efter den första attacken. Även om antalet återfall minskar med patientens ålder kan de utvecklas när som helst.

Primärprevention av reumatisk feber inkluderar ett antal strategiska aspekter:

• diagnos av streptokockinfektion;
• behandling av streptokockinfektion;
• streptokockimmunisering;
• socioekonomiska aktiviteter;
• utveckling av metoder för att förutsäga sjukdomen.

Sekundärprevention är en uppsättning åtgärder som syftar till att förebygga akut respiratorisk streptokockinfektion hos patienter som har drabbats av en reumatisk attack.

Förebyggande av återfall av reumatisk feber bör ordineras omedelbart på sjukhus efter avslutad 10-dagarsbehandling med penicilliner (makrolider, linkosamider). Den klassiska parenterala regimen är bensatinbensylpenicillin 1,2-2,4 miljoner enheter intramuskulärt en gång var 3-4:e vecka. Vid allergi mot penicilliner kan erytromycin 250 mg användas två gånger dagligen.

Sekundärprevention av reumatisk feber

Förberedelse		Dosering
Benzagina bensylpenicillium		1,2–2,4 miljoner IE intramuskulärt var 3–4:e vecka
Vid penicillinallergier – erytromycin		250 mg 2 gånger om dagen

Patienter som har genomgått hjärtkirurgi för reumatisk hjärtsjukdom genomgår sekundärprevention livslångt.

Varaktighet av sekundär prevention av reumatisk feber

Patientkategori	Varaktighet
RL med kardit och klaffsjukdom	Minst 10 år efter den sista episoden och åtminstone till 40 års ålder. Ibland livslång profylax
RL med kardit men utan klafflesioner	10 år eller upp till 21 år
RL utan kardit	5 år eller upp till 21 år

Förebyggande av infektiös endokardit är indicerat för alla patienter som har haft reumatisk feber med uppkomst av hjärtfel, i följande situationer:

• tandbehandlingar som orsakar blödning;
• operationer på ÖNH-organ (tonsillektomi, adenoidektomi);
• procedurer i luftvägarna (bronkoskopi, slemhinnebiopsi);
• kirurgiska ingrepp i bukhålan, urogenitalkanalen, gynekologisk sfär.

Prognos för reumatisk feber

Återfall av reumatisk feber är vanligare i barndomen, tonåren och ung vuxen ålder och förekommer främst hos individer som har haft måttlig till svår kardit, särskilt vid utveckling av reumatisk hjärtsjukdom.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Reumatisk feber - sjukdomshistoria

Reumatisk feber är en av de äldsta mänskliga sjukdomarna: den nämns i tidig litteratur från Kina, Indien och Egypten. Hippokrates (460-377 f.Kr.) beskrev först typisk reumatisk artrit: intermittent inflammation i många leder, med svullnad och rodnad, svår smärta, inte livshotande för patienter och observerad främst hos unga människor. Den första användningen av termen "reumatism" för att beskriva artrit tillskrivs den romerske läkaren Galenos från 200-talet. Termen "reumatism" kommer från det grekiska ordet "rheumatismos" och betyder "spridning" (i hela kroppen). Som en aktiv representant för det humorala konceptet om ursprunget till olika sjukdomar, inklusive artrit, ansåg Galenos dessa sjukdomar vara en sorts katarr. Galenos stora auktoritet och den långsamma kunskapsutvecklingen inom detta område bidrog till att Galenos förståelse av essensen av sjukdomens kliniska bild varade fram till 1600-talet, då Baillou (Bayou), som kallade sig Ballonius, verk dök upp. Studien "Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal" publicerades postumt av hans brorson först 1642. Den innehöll en beskrivning av sjukdomen. "Reumatism finns i hela kroppen och åtföljs av smärta, spänning, värme, svett... vid artrit upprepas smärtorna med vissa intervaller och vid vissa perioder."

Den framstående läkaren från 1600-talet, Sydenham, något senare än Baililou, beskrev tydligt reumatisk artrit: ”Oftast uppstår sjukdomen på hösten och drabbar unga och medelålders människor - i livets bästa... patienter upplever svår smärta i lederna; denna smärta rör sig från plats till plats, i sin tur i alla leder, och drabbar slutligen en led med rodnad och svullnad”, Sydenham tillskrivs den första beskrivningen och erkännandet av chorea som en reumatisk sjukdom.

De första rapporterna om hjärtskador vid reumatiska ledsjukdomar dök upp i slutet av 1700-talet, men dessa fakta betraktades som en vanlig kombination av två olika sjukdomar, och inte som en enda sjukdom.

Den engelske läkaren Pitcairn (1788) var en av de första att inse sambandet mellan reumatisk feber och hjärtsjukdomar. Pitcairn var den förste som noterade frekvent hjärtsjukdom vid reumatism. Han antog en vanlig orsak till hjärt- och ledsjukdomar och introducerade termen "hjärtreumatism".

N.I. Sokolsky och J. Bouillaud etablerade samtidigt men oberoende av varandra ett direkt organiskt samband mellan reumatisk polyartrit och reumatisk kardit. De flesta forskare vid den tiden fäste primär vikt vid utvecklingen av endokardit och perikardit vid reumatism. Professor vid Moskvas universitet, G.I. Sokolsky, identifierade i sitt arbete "Om reumatism i hjärtats muskelvävnad" (1836) kliniska och anatomiska former av reumatisk hjärtsjukdom - myokardit, endokardit och perikardit, med särskild uppmärksamhet på reumatisk myokardit. ßouillaud noterade i sin "Klinisk guide till hjärtsjukdom" (Paris, 1835) och "Klinisk guide till artikulär reumatism och lagen om sammanträffande av hjärtinflammation med denna sjukdom" (Paris, 1840) den höga förekomsten av reumatisk hjärtsjukdom i form av klaffinflammation och perikardit och formulerade sin berömda lag om sammanträffande av reumatisk polyartrit och hjärtsjukdom.

Bouillauds och G.I. Sokolskys verk i utvecklingen av teorin om reumatisk feber hade betydelsen av en vetenskaplig bedrift och blev en vändpunkt i förståelsen av denna sjukdom. Ur historisk och vetenskaplig synvinkel är definitionen av reumatisk feber som Sokolsky-Buillots sjukdom helt berättigad.

År 1894 fann Romberg betydande infiltrat vid klafffästningsstället hos två avlidna patienter, och ett flertal små bindvävsförhårdnader i hjärtmuskeln, vilket bekräftade reumatisk hjärtmuskelskada. Detta bevisades senare i Aschoffs klassiska verk, som beskrev reumatiska granulom i hjärtmuskeln år 1904. VT Talalaev (1929) förtjänar exceptionell beröm för att ha studerat utvecklingsstadierna av den reumatiska processen. ”Betydelsen av de morfologiska kriterierna för reumatisk kardit som utvecklats av Aschoff och VT Talalaev”, skrev AI Nesterov, ”är så stor att reumatiska granulom med rätta kallas Aschoff-Talalaev-granulom.”

Många framstående kliniker under 1900-talet ägnade sig åt att studera problemen med reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom (RHD) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI, etc.). Studierna av M.A. Skvortsov är av stor betydelse för de kliniska och anatomiska egenskaperna hos reumatisk kardit hos barn. År 1944 presenterade T. Jones den första klassificeringen av RL, som används i förbättrad form än idag. Men när man studerade den inhemska litteraturen kunde man konstatera att 5 år före T. Jones verk beskrev den framstående sovjetiska barnläkaren A.A. Kisel T. Jones 5 huvudkriterier och kallade dem "absoluta tecken på reumatism". Han hävdade att "för reumatism är absoluta tecken reumatiska knutor, cirkulär erytem, korea och en speciell form av artrit som snabbt övergår från en led till en annan. Förekomsten av endast ett av dessa tecken löser slutligen frågan om förekomsten av reumatism hos ett barn. Kanske borde de absoluta tecknen också inkludera en helt unik hjärtskada vid reumatism, eftersom vi inte observerar en liknande klinisk bild hos barn med hjärtskada av andra orsaker. Hjärtskada av reumatiskt ursprung kännetecknas av konstant progression av hjärtfelet, och ofta klagar patienten inte på någonting. Detta särdrag förekommer nästan aldrig vid hjärtskada av annat ursprung."

Upptäckten av det viktigaste histokompatibilitetssystemet av den franske forskaren J. Dass år 1958 och den kliniska utvecklingen av ämnet "Sambandet mellan HLA och olika sjukdomar" som började 1967 blev förutsättningar för att studera sambandet mellan HLA och reumatisk feber. År 1976 skrev akademikern A.I. Nesterov att "moderna begrepp om reumatism saknar något mycket viktigt, intimt, förmodligen inbäddat i de individuella egenskaperna hos lymfocyternas molekylära struktur eller egenskaperna hos den individuella genpoolen." Detta uttalande från den största ryska forskaren, en reumatolog med ett världsrykte, visade sig vara profetiskt. Sedan 1978 har en ny riktning i studiet av mekanismerna för predisposition för reumatisk feber uppstått utomlands och i vårt land.

Tack vare arbetet av den framstående forskaren och vår lärare, akademikern A.I. Nesterov, utvecklades tillägg till diagnoskriterierna för reumatisk feber, vilket ökade deras differentialdiagnostiska betydelse. En grundlig studie av etiologin, den kliniska bilden och diagnostiken av reumatisk feber gjorde det möjligt för A.I. Nesterov att lägga fram problemet med en aktiv patologisk process och utveckla en klassificering av aktivitetsgraden hos den reumatiska processen, godkänd vid ett symposium i socialistiska länder 1964 och som tjänade som grund för att skapa liknande klassificeringar för andra reumatiska sjukdomar. Han skrev: "Varje ny klassificering är inte ett fullständigt system av kunskap och erfarenhet, utan bara ett viktigt steg i vetenskapliga framsteg, som, allt eftersom kunskapen ackumuleras, kommer att ersättas av ett nytt steg som kommer att avslöja och förklara nya fakta och nya vetenskapliga och praktiska horisonter." Med hänsyn till streptokockernas etiologiska roll i utvecklingen av reumatisk feber utvecklades en originell metod för att förebygga återfall av sjukdomen med bicillin-aspirin vid Institutet för reumatism vid Sovjetunionens akademi för medicinska vetenskaper (statlig institution "Institutet för reumatologi vid den ryska akademin för medicinska vetenskaper"), grundad av akademikern AI Nesterov.

De idéer om reumatisk febers natur och dess kliniska och anatomiska former som har utvecklats i olika länder har gett upphov till olika beteckningar av sjukdomen i historisk aspekt: "reumatisk feber" (reumatisk feber) av anglosaxiska författare, "akut artikulär reumatism" (rhumatisme areiculaire aigu) eller, mer sällan, Bouillauds sjukdom (maladie de Bouillaud) av franska författare, reumatisk polyartrit eller akut reumatisk feber av tyska författare. För närvarande är det allmänt accepterat att kalla sjukdomen reumatisk feber.

Idag är akut reumatisk feber en av få reumatiska sjukdomar vars etiologi har bevisats. Utan tvekan orsakas denna sjukdom av grupp A beta-hemolytisk streptokocker (GABHS). Enligt akademikern AI Nesterovs bildliga uttryck "finns det varken reumatism eller återfall utan streptokocker".