Reumatisk feber

Reumatisk feber (PL) - en post-infektiös komplikation En streptokockfaryngit eller tonsillit hos predisponerade individer med utvecklingen av en autoimmun reaktion på de epitoper av grupp A-streptokocker och korsreaktivitet med liknande epitoper av humana vävnader (hjärta, leder, centrala nervsystemet).

[1], [2], [3],

Epidemiologi av reumatisk feber

Epidemiologin för reumatisk feber är nära relaterad till epidemiologin hos A-streptokockinfektioner i övre luftvägarna. En hög nivå av reumatisk feber började minska, även innan antibiotika användes i klinisk praxis, har användningen av antibiotika sedan 1950 snabbt påskyndat denna process. I utvecklade länder har incidensen av reumatisk feber sålunda minskat från 100-250 till 0,23-1,88 per 100 000 populationer. Trots att 12 miljoner människor lider av reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom för närvarande De flesta av dem bor i utvecklingsländer där förekomsten av lungcancer är i intervallet från 1,0 per 100 000 invånare i Costa Rica, 72,2 per 100 000 i Franska Polynesien, 100 per 100 000 i Sudan och 150 per 100 000 i Kina , i vissa områden, såsom Havanna (Kuba), Costa Rica, Cairo (Egypten), Martinique och Guadeloupe, vilka infördes förebyggande program, noterade en markant minskning av dödlighet, incidens och svårighetsgrad av lungcancer och RBS. Socioekonomiska indikatorer och miljöfaktorer spelar en indirekt men viktig roll i prevalensen och svårighetsgraden av reumatisk feber och RBS. Faktorer som brist på resurser för att säkerställa kvalitetshälsovård, låg medvetenhet om sjukdomen i samhället, befolkningstryck kan påtagligt påverka förekomsten av befolkningen. Reumatisk feber är emellertid inte ett problem endast i socialt och ekonomiskt missgynnade befolkningar. Detta påvisades av lokala utbrott av reumatisk feber. Inspelad i 80-90-åren. XX-talet. I vissa delar av USA, Japan och ett antal andra utvecklade länder i världen.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Orsaker till akut reumatisk feber

Det etiologiska samband mellan infektioner orsakade BGSA, och den efterföljande utvecklingen av akut reumatisk feber (ARF) är välkänd. Trots bristen på bevis för direkt inblandning av grupp A-streptokocker i vävnadsskada hos patienter med akut reumatisk feber, det finns betydande epidemiologiska bevis på immunologisk BGSA indirekt inblandning i inledningen av sjukdomen:

• utbrott av reumatisk feber följer noga varje epidemi av angina eller skarlag feber;
• adekvat behandling av dokumenterad streptokocksfaryngit minskar signifikant antalet efterföljande attacker av reumatisk feber;
• lämplig antimikrobiell profylax förhindrar återkommande sjukdom hos patienter som genomgår ARV;
• Förekomsten av förhöjda titrar i åtminstone en av anti-streptokockantikroppen hos de flesta patienter med ORL.

Reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom observeras endast efter övre luftvägsinfektioner orsakade av streptokocker grupp A. Även om beta-hemolytiska streptokocker serogrupperna B, C, O och P kan orsaka faryngit och vara triggar immunsvaret hos värden, är de inte förknippade med etiologin för lungcancer.

Streptokocksfaryngit / tonsillit är den enda infektionen som är associerad med ARF. Till exempel finns det många beskrivningar av utbrott av huden streptokockinfektioner (impetigo, erysipelas), som var orsaken till post-streptokock glomerulonefrit, men aldrig - orsakar reumatisk feber.

Streptokockstammar i grupp A, som koloniserar huden, skilde sig från stammar som orsakade reumatisk feber. Bakteriegenetiska faktorer kan vara en viktig determinant av platsen för förekomst av grupp A streptokockinfektion. Struktur antigener kodar M- och M-liknande ytproteiner av Streptococcus, erkända och märkta A till E. Svalg stammar har strukturen A-C, medan alla stammar har kutan D och E struktur.

En annan faktor som påverkar lokaliseringen av halsen kan vara SD44 receptorrelaterat protein till hyaluronsyra, som fungerar som en receptor för Streptococcus svalggruppen A. Experimentet visade att efter intranasal administrering grupp A streptokocker att kolonisera orofarynx och normala möss inte kolonisera i transgena möss som inte uttrycker CD44.

Många teorier försöker förklara varför akut reumatisk feber är endast i samband med streptokockfaryngit, men den exakta förklaringen är fortfarande ingen. Grupp A-streptokocker är uppdelade i två huvudklasser, grunden för denna uppdelning finns skillnader i P-M-proteinsekvenser. En klass är förknippad med streptokocksvalginfektion, annan (med vissa undantag) - stammar, den vanligaste orsaken till impetigo. Sålunda är egenskaperna hos streptokockstammar avgörande vid initiering av sjukdomen. Faryngeal infektion med dess inblandning av ett stort antal lymfoidvävnad själv kan vara viktigt för att initiera onormal humoralt svar på mikrobiella antigener för att bilda korsreaktivitet till vävnaderna. Kutana stammar kan kolonisera halsen, men de är oförmögna att inducera en stark immunologisk respons på M-proteinet såsom svalg stammar.

Reumatisk feber är ett resultat av felaktig immunsvar mot faryngit orsakad av streptokocker grupp A. Den kliniska manifestationen av svaret och dess uttryck i en särskild individ beror på virulensen hos mikroorganismen, den genetiska mottagligheten hos värden, och "lämplig" miljö.

En av de väl studerade determinanterna av bakteriell virulens är M-protein. Streptokock M-protein belägen på ytan av streptokockceller och har strukturell homologi med myosin kardiomyocyter, såväl som andra molekyler: tropomyosin, keratin, laminin. Det antas att denna homologi är ansvarig för histologiska förändringar i akut reumatisk cardit. Exempelvis är laminin ett extracellulärt matrisprotein som utsöndras av endotelceller som är i linje med hjärtventilerna, en viktig komponent i ventilstrukturen. Det fungerar också som ett mål för polyreaktiva antikroppar som "känner igen" M-protein, myosin och laminin.

Av de mer än 130 identifierade M-proteintyper associerade med reumatiska feber M-typer, såsom en, tre, fem, sex, 14, 18, 19 och 24. Det antas att dessa typer av M-grupp A streptokocker har revmatogennym potential. Dessa serotyper är allmänt inkapslade och knappast bildar stora mukoida kolonier, M-rika protein. Dessa egenskaper öka förmågan hos bakterier att vävnads vidhäftning och beständighet mot fagocytos i värdorganismen.

En annan faktor virulens är streptokocka superantigener. Denna unika grupp glikoprotei hål som kan binda Il-molekyler från det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet med V-receptorer av T-lymfocyter, som simulerar bindningen av antigenklass. Således blir T-celler mottagliga för antigen-nonspecifik och autoreaktiv stimulering. I patogenesen av reumatisk feber anses några fragment av M-protein och streptokocker erythrogen exotoxin som superantigener. Streptokocks erytrogen toxin kan uppträda som en superantigen för B-celler, vilket resulterar i produktion av autoreaktiva antikroppar.

Utvecklingen av reumatisk feber kräver också en genetisk predisposition av makroorganismen. Det är för närvarande den enda förklaringen till att reumatisk feber förekommer endast 0,3-3% av personer med akut A streptokockfaryngit. Konceptet för genetisk predisposition av RL intrigerar forskare i mer än 100 år. Hela tiden trodde man att sjukdomsgenen har en autosomalt dominant sändnings, autosomal recessiv eller med begränsad penetrans genöverföring är associerad med den sekretoriska status blodgrupper. Re intresserad av genetik FRA ökade med upptäckten av en human MHC. Studier tyder på att immunsvaret är genetiskt styrd, och därför finns det en hög reaktivitet till cellväggen av Streptococcus-antigen uttryckt av en separat gen är recessiv, och låg reaktivitet uttryckt av en enda dominant gen. Aktuella data tyder på att den genetiska kontrollen av den låga svar på streptokockantigen är nära förknippad med MHC klass II antigener. Emellertid varierar förhållandet mellan känslighet för reumatisk feber och HLA klass Il-antigener brett beroende på de etniska faktorer. Till exempel är DR4 vanligare hos patienter med RL-kaukasier; DR2 - i Negroids, DR1 och DRw6 - hos patienter från Sydafrika; DRS förekommer oftare hos patienter med RL från Indien (som även rapporterar en låg förekomst av DR2); DR7 och DW53 - hos patienter från Brasilien; DQW2 - för Mongoloiderna. Troligtvis är dessa gener ligger nära en gen predisposition för reumatisk feber, eventuellt i samma locus, men inte identisk med den.

Något senare i patienter med lungcancer identifierades alloantigepy ytan av B-lymfocyter, benämnda alloantigener D8 / 17 monoklonal antikropp klon namn med vilket de isolerades. Enligt en global data B-lymfocyter alloantigen D8 / 17 idetnifitsiruyut i 80-100% av patienter med ARF och endast i 6-17% av friska individer. Engagemang alloantigen av B-lymfocyter av patienter i patogenesen av reumatisk feber fortsätta att studera. Det mest troligt att predisposition för ARF polygen och D8 / 17-antigenet kan associeras med en av de gener som är ansvariga för predisposition; en annan kan vara ett histokompatibilitetskomplex som kodar för DR-antigener. Även om det inte finns någon exakt förklaring, det ökade antalet D8 / 17 positiva B-celler - ett tecken på särskild risk incidensen av akut reumatisk feber.

[10], [11], [12],

Patogenes av reumatisk feber

Streptokockinfektion initieras genom bindning av ligander till ytan bakterier till specifika receptorer på värdceller och efterföljande införande av specifika processer av vidhäftning, kolonisering och invasion. Bindande ligander ytbakterier till ytreceptorer av värd - en nyckelhändelse i kolonisering av en värdorganism är det initieras av streptokock fibronektin och fibronektin-bindande proteiner. Streptokock lipoteichoic syra och M-proteinet spelar också en viktig roll i bakteriell adhesion. Värdorganismen reagerar på streptokockinfektion opsonisering och fagocytos. Streptokockinfektion i genetiskt mottagliga organism under lämpliga omgivningsförhållanden resulterar i aktiveringen av T- och B-lymfocyt-antigener och streptokocksuperantigener, vilket i sin tur bidrar till produktionen av cytokiner och antikroppar riktade mot streptokock N-acetyl-beta-D-glukos (kolhydrat) och myosin.

Det tros att skadorna på endotelet ventil antikarbogidratnymi antikroppar leder till ökad produktion av adhesionsmolekyler och tillströmningen av aktiverade CD4 + och CD8 + T-celler. Kränkning av valvulär integritet endotelet resulterar i exponerings subendoteliala strukturer (vimentin, laminin och valvulär interstitiella celler) som underlättar utvecklingen av en "kedjereaktion" ventil nedbrytning. Efter inblandning i inflammation ventilbladen process genom nybildade mikrokärl infiltration inträffar ventil endotel-T-celler, ventilbrottprocessen bibehålls. Närvaron av T-cellinfiltration även i gamla mineraliserade skador tjänar som en indikator på sjukdomens fortsättning och progressionen av ventilskador. Under påverkan av pro-inflammatoriska cytokiner leder ventrikulära interstitiella celler och andra ventilkomponenter till "felaktig restaurering" av ventilen.

Den ovan beskrivna patogena mekanism är mest sannolikt, dock hittills finns det inget direkt och avgörande bevis för den patogena rollen av korsreaktiva antikroppar in vivo och det finns ingen lämplig djurmodell för studium av reumatisk feber.

Under 2000-2002, Europeiska Cardiology Society publicerade data om den eventuella roll som virus och utlösa stress värmechockproteiner (värmestressproteiner) i bildandet av återkommande reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom, men denna teori kräver ytterligare studier.

Således är den moderna förståelsen av reumatisk feber baserad på erkännandet av den etiologiska rollen av BGA och den ärftliga predispositionen till sjukdomen, vilket uppnås genom en anomali av organismens immunreaktion.

Symtom på reumatisk feber

Reumatisk feber sker i form av attacker. I 70% av patienter med reumatisk feber avtar, för kliniska och laboratoriedata för 8-12 veckor, vid 90 95% - 12-16 veckor, och endast 5% av patienterna attack varar i mer än 6 månader, dvs. Tar en lång eller kronisk kurs. Med andra ord, i de flesta fall har den reumatiska processen en cyklisk kurs, och attacken slutar och genomsnittet i 16 veckor.

Mer än hälften av patienterna klagar över andnöd, oregelbundna hjärtklappning som inträffar mot bakgrund av de vanligaste symtomen vid reumatisk feber: trötthet, svaghet, svettning, ökad kroppstemperatur. Vuxna kan ha ont i hjärtat av osäker natur.

Rheumatisk cardit, reumatoid artrit, chorea, ringformad erytem och subkutan noduler tjänar som diagnostiska tecken på akut reumatisk feber.

Subkutan noduler och ringformad erytem

Subkutan noduler och ringformad erytem är sällsynta manifestationer av reumatisk feber, de förekommer i mindre än 10% av fallen.

Subkutana knutor - en rund, kompakt, lätt förskjutbar, smärtfri bildning storlek från 0,5 till 2 cm, ofta lokaliserade till extensor ytorna av armbåge, knä och andra leder i bakhuvudsregionen och längs senskidor, är det sällan vid den första attacken reumatiska feber. Antalet knutar varierar från en till flera dussin, men de är oftast 3-4. Man tror att de är lättare att palpera än att se. De sparas från några dagar till 1-2 veckor, åtminstone - mer än en månad. Subkutana knutor är nästan alltid i samband med medverkan av hjärtat och upptäcks oftare hos patienter med svår kardit.

Ringformad erytem är övergående ringformade fläckar med ett blekt centrum, som vanligen uppträder på stammen, nacken, proximal delar av extremiteterna. Ringformad erytem ligger aldrig i ansiktet. På grund av flyktigheten hos förändringarna och frånvaron av associerade symtom kan ringformad erytem missas om den inte specifikt söks, särskilt hos svarta patienter. Individuella element kan dyka upp och försvinna i en fråga om minuter eller timmar, ibland ändra formen på ögonen av en specialist, sammanslagning med de intilliggande element för att bilda komplexa strukturer (i vissa källor så att de beskrivs som "cigarettrök ring"). Ringformad erytem uppträder vanligen vid en rheumatisk attack, men den kan bestå eller återkomma i månader eller till och med år, som återstår efter att andra sjukdomar har blivit sänkta. Det påverkas inte av antiinflammatorisk behandling. Detta hudfenomen är förknippat med kortit, men, till skillnad från subkutan noduler, inte nödvändigtvis med tunga. Noduler och ringformad erytem kombineras ofta.

Erythema annu inte är unik för reumatisk feber, det beskrivs också i sepsis, allergiska reaktioner på droger, glomerulonefrit och barn utan diagnostiserade sjukdomar. Det ska särskiljas från toxisk erytem hos febrila patienter och utslag med juvenil idiopatisk artrit. Ringen erytem i Lyme-sjukdomen (kronisk migrän av erytem) kan också likna ringformig erytem vid reumatisk feber.

Kliniska små kriterier för reumatisk feber

Artralgi och feber kallas "små" kliniska manifestationer av reumatisk feber diagnostiska kriterier T. Jones, inte för att de är mindre vanliga än de var fem stora kriterier, men eftersom de har en lägre diagnostisk specificitet. Feber observeras och början på nästan alla reumatiska attacker och vanligtvis 38,4-40 C. Som regel finns det fluktuationer under dagen, men det finns ingen karakteristisk temperaturkurva. Barn som endast har mild hjärtkatarr utan artrit kan ha lågkvalitativ feber, och patienter med "ren" chorea är afebrila. Feberna fortsätter sällan mer än några få pedes. Artralgi utan objektiva ändringar finns ofta i reumatisk feber. Smärta uppstår oftast i stora leder och kan vara mindre och väldigt svårt (upp till omöjliga rörelser), det kan bestå i flera dagar till veckor, förändras i intensitet.

Även om buksmärta och näsblödning noteras hos cirka 5% av patienterna med RL, anses de inte som del av T. Jones-kriterier på grund av bristen på specificitet av dessa symtom. De kan dock vara av kliniskt värde, eftersom det inte finns några timmar eller dagar innan utvecklingen av stora radarskärmar, är buksmärtor vanligtvis lokaliserade i epigastrisk område eller navel, kan åtföljas av symtom på muskelskydd och ofta simulerar olika akuta sjukdomar i bukhålan.

[13], [14], [15],

Klinisk observation

Patient S. 43, rådgivas i Moskvas stadsreumatologiska centrum den 20.01.2008, där hon skickas från polykliniken för att klargöra diagnosen.

När hon undersöktes klagade hon över generell svaghet, svettning, snabb trötthet, dyspné med fysisk ansträngning. I december 2007 genomgick hon akut faryngit, för vilken hon inte fick någon antibakteriell behandling. Efter 3-4 veckor uppträdde andfåddhet och hjärtklappning med en liten fysisk ansträngning, smärta i fördjupningsområdet av annorlunda natur, en ökning av kroppstemperaturen till 37,2 C, en ökning i ESR till 30 mm / h.

Från historien vet vi också att ett barn kan observeras av en hjärtspecialist för primär mitralklaffprolaps, ständigt lyssnade och pozdnesistolichesky mezodiastolichesky klickande ljud över överst i hjärtauskultation. Under den senaste månaden kardiolog noterade ökande systoliskt blåsljud med förvärvet pansystolic ljud som blev grunden för misstanken om reumatisk feber och anvisningar för samråd i revmotsentr.

Objektivt: huden av normal färg, normal näring. Perifert ödem är frånvarande. Tonsils hypertrophied, lossna. I lungorna i vesikulär andning hörs inte väsen. Gränserna för relativ slöhet i hjärtat utökas inte. Dämpning Jag tonen över toppen, är auskulteras pansystolic buller från strålar ut mot vänstra armhålan och interskapulära regionen 5: e gradering, och systoliskt blåsljud av trikuspidalklaffen och lungartären 3rd graderingar. Arytmi. Hjärtfrekvens - 92 per minut, blodtryck - 130/70 mm Hg. Underlivet är mjukt, smärtfritt när palperade. Perkutan lever och mjälte förstoras inte.

Kliniskt blodprov från 16.01.08: Hb ~ 118 g / l, leukocyter - 9,4 x 10 ⁹ / l, ESR - 30 mm / h

Den allmänna analysen av urin från 16.01.08 utan patologiska förändringar. I den immunologiska analysen av blodet av 16.01.08: C-reaktivt protein - 24 mg / l, antistreptolysin-O-600 ED.

På EKG - det normala läget för hjärtets elektriska axel, rytm sinusovy, hjärtfrekvens - 70 per minut, singelatriella extrasystoler, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

När Doppler-ekokardiografi från 20.01.08 både mitralklaffprolaps i hålrummet i det vänstra förmaket, kantförseglings främre flik av deras rörelse i den motsatta. Fibrös ring - 30 mm, hålstorlek 39x27 mm, gradient topp - 5,8 mmHg, mitral regurgitation 3:e grad. Det vänstra förmaket 44 mm, dilatation av vänster kammare: slutdiastolisk dimension (EDD) - 59 mm, slutsystoliska dimension (DAC) - 38 mm, enddiastolisk volym (EDV) - 173 ml, slutsystoliska volymen (CSR) - 62 ml slagvolym - 11 ml, ejektionsfraktion (SE) - 64%. Aorta 28 mm, oförändrad. Aorta trikuspidalklaffen, en liten kant tätningsflikar ringen - 24 mm, topp tryckgradienten - 4 mmHg Det högra förmaket - 48 mm, höger ventrikel - dilatation små (lika med den vänster i volym) och konstruktionstrycket - 22 mm Hg Lungartären måttligt expanderad, lungventilen ändras inte, fibrös ring - 29 mm, systoliskt tryck-gradient över ventilen av lungartären - 3 mm. Hg, det finns ingen regurgitation. Tricuspid valve prolapse, annulus 30 mm, 1: a graden rigurgitatsii. Slutsats: framfall av båda broschyrer av mitralisklaffen, kantförseglings mitral och aortaventiler, mitrala regurgitation tredje gradens, tricuspid uppstötningar, en första gradens, dilatation av hjärtkamrarna.

Med tanke på patientens tillstånd kommunikations nedbrytning med en historia av akut faryngit och bevis på de överförda A-streptokockinfektioner (identifiering av hög titer antistreptolysin-G) få existerande systoliska brus över toppen av hjärtat, liksom hjärtförstoring, detekteras genom ekokardiografi, öka nivån av C-reaktivt protein och öka ESR fick diagnosen "akut reumatisk feber: Card måttlig (mitral och aorta dicliditis). Mitral regurgitation av tredje graden. Tricuspid regurgitation av 1: a graden. Nadzheludochkovaya extrasystoles. NK 1 st, II FC. "

Patienten var på sjukhus vid GKB № 52 vilka behandlades streptokockinfektion amoxicillin i 10 dagar i en dos av 1500 mg / dag, diklofenak i en dos av 100 mg / dag under 14 dagar och observerades strikt sängläge i 2 veckor med ytterligare expansionsbelastningar regim . Patientens tillstånd förbättrades, hjärtstorleken minskade. Vid tidpunkten för utskrivning från sjukhuset för att öppenvården uppföljande vård patienten hade inga klagomål. I blod ESR analysen var 7 mm / h, C-reaktivt protein - 5 mg / l, antistreptolysin-O - mindre än 250 lU. Sekundär prevention av reumatisk feber initierades vid en dos av bensylpenicillin bensatin 2.400.000 U intramuskulärt en gång var en till fyra veckor, vilket rekommenderas att genomföras inom de närmaste 10 åren.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Klassificering av reumatisk feber

För närvarande har Ryssland antagit en nationell klassificering av reumatisk feber.

Klassificering av reumatisk feber (RDA, 2003)

Kliniska alternativ	Kliniska symptom		Utfall	Steg i cirkulationsfel (NK)
	Huvud	Ytterligare		CSR *	NYHA **
Akut reumatisk feber Upprepad reumatisk feber	Cardio Artrit Chorea Erytem ringformad	Feber Artralgi Buksyndrom Serozity	återvinning Reumatisk hjärtsjukdom utan hjärtsjukdom *** Hjärtsjukdom ****	0	0
				Jag	Jag
				IIA	II
				IIБ	III
				III	IV

• * Enligt klassificeringen av ND, Strazhesko och V.Kh., Vasilenko.
• ** Funktionell klass av hjärtsvikt enligt New York klassificering.
• *** Det kan finnas regionala klaffblad postinflammatory fibros utan uppstötningar, vilket anges med ekokardiografi.
• **** Om man antar en "detekterade första hjärtsjukdomar måste vara möjligt att utesluta andra orsaker till dess bildning (infektiös endokardit, primärt antifosfolipidsyndrom, degenerativ förkalkning av ventiler genes et al.).

[22], [23]

Diagnos av reumatisk feber

I historien om patienter med misstänkt reumatisk hjärtsjukdom är det nödvändigt att i detalj beskriva familjen och sexuella historia för att fastställa förekomsten av reumatisk feber bland nära släktingar och dokumentär bekräftelse av diagnosen och fastställa närvaron eller frånvaron av dokumenterad tonsillofaryngit, scharlakansfeber, otitis media, rinit, lymfadenit perednesheynyh lymfkörtlar för senaste 2-3 veckorna. Förekomsten av riskfaktorer bör också beaktas:

• ärftlig predisposition (detektion av ett specifikt antigen av B-lymfocyter D8 / 17, liksom en hög förekomst av klass II-antigener i NLA-systemet);
• "Sårbar" ålder;
• befolkningstäthet;
• otillfredsställande bostads- och sanitära och hygieniska levnadsvillkor (litet bostadsutrymme, stora familjer);
• låg nivå av sjukvård,

För närvarande, i enlighet med WHO: s rekommendationer som internationella diagnostiska kriterier för reumatisk feber T. Jones, reviderad 2004

Diagnostiska kriterier för reumatisk feber

Stora kriterier		Små kriterier				Data som bekräftar föregående A-streptokockinfektion
Cardit Migrerande polyartrit av Chorea Sydengam (liten chorea) Ringformad erytem Subkutan reumatisk noduler		Klinisk: artralgi, feber Laboratorium: ökat innehåll av akutfasreaktanter - ESR, C-reaktivt protein Förlängning av PQ-intervallet på EKG				Positiv A-streptokockkultur isolerad från halsen eller positivt test för snabb bestämning av A-streptokockhypertension Ökade eller ökade titrar av streptokockantikroppar

För att bekräfta den primära attack av sjukdomen kräver stora och små kriterier för reumatisk feber, laboratorieavvikelser och bevis på tidigare streptokockinfektion i enlighet med 2004 WHO: s rekommendationer G .. I samband med streptokockinfektion två stora kriterier eller en kombination av en stor och två små finns tillräckliga skäl för diagnos av reumatisk feber . Diagnos re reumatisk feber hos en patient med etablerade RBS kan placeras under små kriterier i samband med de senaste bevis streptokockinfektion.

Kriterier för diagnos av reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom (WHO, 2004, baserat på T. Jones reviderade kriterier)

Diagnostiska kategorier	kriterier
0RL (a) Upprepade attacker av reumatisk feber hos patienter utan etablerad RBS (er) Upprepade attacker av reumatisk feber hos patienter med etablerad RBS-reumatisk chorea; latent reumatisk hjärtsjukdom (er)	Två stora eller en stor och två litet test + bevis på tidigare infektion orsakad av grupp A-streptokocker två stora eller en stor och två små test + bevis på tidigare infektion orsakad av grupp A-streptokocker två mindre kriterier + bevis av tidigare infektion orsakad av grupp A-streptokocker (med ) Den andra stora testet eller bevis på streptokockinfektion grupp A inte krävs

(A) - patienter kan vara polyartrit (eller bara polyarthralgia eller monoarthritis) och några (3 eller mer) andra små skärmar, samt belägg för nyligen inträffad infektion orsakad av GABHS. Några av dessa fall kan senare gå till radaren. De kan betraktas som fall av "möjlig RL" (om andra diagnoser är uteslutna). I dessa fall rekommenderas regelbundet sekundärt förebyggande. Sådana patienter bör observeras och undersökas regelbundet av hjärtat. Denna försiktiga inställning är särskilt viktig för patienter med "utsatt" ålder.

(b) - Infektiv endokardit bör uteslutas.

(c) - Vissa patienter med upprepade attacker kan inte fullt ut uppfylla dessa kriterier.

[24], [25], [26], [27], [28]

Laboratoriediagnostik av reumatisk feber

I närvaro av reumatisk feber i den aktiva fasen uppenbaras en ökning av icke-specifika "akuta fasindex" med hjälp av ett blodprov, vilket inkluderar:

• neutrofil leukocytos (högst 12 000-15 000);
• disproteinemi med en ökning i nivån av a-2 och y-globuliner;
• ökad ESR (redan i sjukdoms första dagar);
• ökning i nivån av C-reaktivt protein (från sjukdoms första dagar).

Bakteriologisk undersökning av halsvattnet gör det möjligt att upptäcka BGSA, men inte att differentiera den aktiva infektionen och streptokockvagnen.

Bevis har nyligen streptokockinfektion är streptokock antikroppstitrar stiga bestämdes i parat serum, som inträffar under de första månaderna efter debut bibehålls, vanligtvis under 3 månader, normalisering efter 4-6 månader.

Normal, borderline och högt antal streptokockantikroppar

Antikroppar	Titlar, enhet / ml
	Normal	Gräns	Hög
Verkligen-0	<250	313-500	> 625
ASG	<250	330-500	> 625
FRÅGA	<200	300-500	> 600
ADNK-8	<600	800-1200	> 1200

Instrumentisk diagnos av reumatisk feber

När EKG-studie kan detektera ledning och rytmstörning: övergående atrioventrikulärt block (töjning PQ) av 1: a, 2: a mindre utsträckning, arytmi, förändring i tand T i en minskning i dess amplitud tills utseendet av de negativa tänder. Dessa EKG-förändringar kännetecknas av instabilitet och försvinner snabbt under behandlingen.

Fonokardiografistudien bidrar till att förfina hjärtatets auskultation och kan användas för att objektivera förändringarna i toner och ljud under dynamisk observation.

Bröströntgen utförs för att bestämma kardiomegali och tecken på stagnation i en liten cirkel av blodcirkulation.

EchoCG-kriterierna för mitralventilendokardit är:

• clavat marginalförtjockning av mitralventilen;
• hypokinesi hos den bakre mitralventilen;
• mitral regurgitation;
• övergående domedisk diastolisk böjning av den främre mitralventilen.

Reumatisk endokardit hos aortaklappen kännetecknas av:

• kantförtjockning av ventilflikar;
• övergående förlängning av ventiler;
• aortisk regurgitation.

Man bör komma ihåg att isolerad skada på aortaklaven utan brus av mitral regurgitation inte är karakteristisk för akut reumatisk cardit, men utesluter inte dess närvaro.

Exempel på formuleringen av diagnosen

• Akut reumatisk feber: Cardit av medelgrad (mitralvalvulit), MP I-grad, migrerande polyartrit. НК 0, 0 FC.
• Akut reumatisk feber: mild cardit, chorea. НК 0, 0 FC.
• Re reumatisk feber: kardit, svår RBS: kombinerad mitral hjärtsjukdom: mitralisinsufficiens mild stenos i vänstra atrioventrikulär öppna mild. NK IIA, II FC.

Behandling av reumatisk feber

Det huvudsakliga syftet med behandling av reumatisk feber - utrotning av beta-hemolytiska streptokocker från nasofarynx, såväl som undertryckandet av aktiviteten av reumatiska processen och förhindrande av allvarliga invalidiserande komplikationer RL (RBS med hjärtsjukdom).

Alla patienter med misstänkt akut reumatisk feber ska införas på sjukhus för att klargöra diagnosen och behandlingen.

Drogbehandling av reumatisk feber

Sedan etableringen av reumatisk feber, är behandling med penicilliner ordinerad, vilket säkerställer avlägsnande av BGSA från nasofarynxen. Av penicillinerna används oftast bensidinbensylpenicillin eller fenoximetylpenicillin. Rekommenderade dagliga doser av bensatinbensylpenicillin: för barn - 400 000 - 600 000. ED, vuxna - 1,2-2,4 miljoner ED intramuskulärt en gång. Fenoximetylpenicillin rekommenderas för vuxna 500 mg oralt 3 gånger om dagen i 10 dagar.

Algoritm för behandling av streptokocksfaryngit:

• Fenoximetylpenicillin (Ospen 750) 1,5 g / dag, 10 dagar: 500 mg (tabletter) 3 gånger om dagen eller 750 000 IE / 5 ml (sirap) 2 gånger om dagen.
• Amoxicillin 1,5 g / dag, 10 dagar: - 500 tusen (tabletter) 2-3 gånger om dagen och inuti, oavsett matintag.
• Bensatbenzylpenicillin 1,2-2,4 miljoner enheter är single-intramuskulärt. Det är lämpligt att utse när:
  • tvivelaktig patientöverensstämmelse med oral antibiotikumintag;
  • Förekomsten av reumatisk feber i en anamnese hos patienten eller närstående
  • ogynnsamma sociala och levnadsvillkor
  • utbrott av A-streptokockinfektion i förskolainstitutioner, skolor, pensionskolor, skolor, militära enheter etc.
• Cephalexin - 10 dagar efter: - 500 mg 2 gånger om dagen inuti.
• När intolerans av ß-laktamantibiotika - makrolider - 10 dagar (inklusive azitromycin - 5 dagar).
• När intolerans av ß-laktamantibiotika och makrolider - clindamycin 300 mg 2 gånger om dagen, tvättas med mycket vatten, 10 dagar.

Penicilliner ska alltid betraktas som ett läkemedel av val vid behandling av ARF, förutom fall av deras individuella intolerans när makrolider eller lincosamider är föreskrivna. Av makrolider används erytromycin oftast 250 mg oralt 4 gånger om dagen.

Patienter med intolerans av både ß-laktamer och makrolider förskrivs lincosanider, i synnerhet lipcomycin 0,5 g per dag 3 gånger om dagen (10 dagar).

När man studerar den långsiktiga prognosen för reumatisk feber och analyserar frekvensen av hjärtsjukdom inom ett år efter attacken, är det enligt Cochrane-granskningen inte någon tillförlitlig effekt av antiinflammatorisk behandling. Men slutsatsen om ineffekten av denna effekt är inte tillräckligt motiverad, eftersom de flesta av dem tillhörde 50-60-talet i meta-analysen av åtta studier som författarna hänvisade till. XX av. Dessa arbeten saknade de viktigaste principerna för god klinisk praxis, till exempel randomiseringsprincipen. I detta avseende anser författarna av meta-analysen att det är nödvändigt att genomföra multicenter randomiserade placebokontrollerade studier på effektiviteten av antiinflammatoriska effekter vid reumatisk cardit.

[29], [30], [31],

Förebyggande av reumatisk feber

Målet med förebyggande åtgärder är att förhindra återkommande av reumatisk feber. Återfall är vanligast inom 5 år efter den första attacken. Trots det faktum att antalet återfall minskar med patientens ålder kan de utvecklas när som helst.

Primärt förebyggande av reumatisk feber innehåller ett antal strategiska aspekter:

• diagnostik av streptokockinfektion;
• behandling av streptokockinfektion;
• streptokock immunisering
• socioekonomiska åtgärder
• utveckling av metoder för att förutsäga sjukdomen.

Sekundär prevention är en uppsättning åtgärder som syftar till att förebygga akut respiratorisk streptokockinfektion hos patienter som har genomgått reumatisk attack.

Förebyggande av återkommande reumatisk feber ska ordineras omedelbart på ett sjukhus efter utgången av en 10-dagars behandling med penicilliner (makrolider, lincosamider). Det klassiska parenterala systemet är benzenzotin bensylpenicillium 1,2-2,4 miljoner enheter intramuskulärt en gång var 3-4 veckor. Om du är allergisk mot penicilliner kan du använda erytromycin 250 mg två gånger dagligen.

Sekundär förebyggande av reumatisk feber

Drogen		Dos
Bensazinbensylpenicillium		1,2-2,4 miljoner enheter var 3-4 veckor intramuskulärt
När allergisk mot penicilliner - erytromycin		250 mg två gånger dagligen

Patienter som genomgått hjärtkirurgi för reumatisk hjärtsjukdom utsätts för sekundär profylax för livet.

Varaktigheten av sekundär förebyggande av reumatisk feber

Kategori av patienter	Varaktighet
RL med kortit och ventrikulär lesion	Minst 10 år efter det sista avsnittet och minst 40 år. Ibland livslångt förebyggande
RL med kortit men utan ventvulär lesion	10 år eller upp till 21 år
RL utan carditis	5 år eller upp till 21 år

Profylax av infektiös endokardit visas för alla patienter som har lidit reumatisk feber vid hjärtatsjukdomen i följande situationer:

• tandprocedurer som orsakar blödning
• operationer på ENT-organ (tonsillektomi, adenoidektomi);
• procedurer på luftvägarna (bronkoskopi, mukosalbiopsi);
• kirurgiska ingrepp i bukhålan, urogenitalt område, gynekologiskt område.

Prognos för reumatisk feber

Återfall av reumatisk feber är vanligare i barndomen, tonåren och tidig vuxen ålder och förekommer främst hos patienter som genomgår måttlig och svår cardio, särskilt när det gäller bildandet av reumatisk hjärtsjukdom.

[32], [33], [34], [35]

Reumatisk feber - historia

Reumatisk feber är bland de äldsta av sjukdomar hos människan: hänvisningar till det finns i den tidiga litteraturen i Kina, Indien och Egypten. I "Book of sjukdoms" Hippokrates (.. 460-377 f.Kr.), den första gången en beskrivning av den typiska reumatoid artrit: intermittent inflammation i flera leder, med svullnad och rodnad, svår smärta, är inte livshotande patienter och förekommer främst hos ungdomar. Den första tillämpningen av "reumatism" term för artrit tillskrivs den romerska läkaren Galen II-talet. Termen "reumatism" kommer från det grekiska ordet «rheumatismos» och betyder "sprida" (kroppen). Som en aktiv representant för den humorala konceptet av ursprunget av olika sjukdomar, inkluderande artrit, Galen betraktade sjukdomen som ett slags katarr. Stort myndighet Galen och den långsamma utvecklingen av kunskap inom detta område har bidragit till galenovskoe förståelse av arten av den kliniska bilden av sjukdomen varade till XVII-talet ,, när det fanns arbete Baillou (Bayu), kallade sig Ballonius. Studien «Liber cle Rheumatismo etpleuritiddorsal» publicerades postumt av hans brorson endast 1642 Den innehöll en beskrivning av sjukdomen. "Reumatisk feber finns i hela kroppen och åtföljs av smärta, stress, feber, svettningar ... Artrit smärta upprepas med jämna mellanrum och vid vissa tider."

En enastående terapeut av XVII-talet. Sydenham något senare Baiilou beskrivs tydligt reumatoid artrit: "Oftast sjukdomen sker på hösten och påverkar människor unga och medelålders - i sina bästa år ... Patienter visar svår smärta i lederna, denna smärt rör sig från en plats till en annan, från varv i alla leder, och så småningom påverkar en fog med rodnad och svullnad », är Sydenham krediteras med den första beskrivningen och erkännande av korea reumatisk sjukdom.

De första rapporterna om hjärtskada i reumatiska gemensamma sjukdomar uppträdde i slutet av 1700-talet, men dessa fakta betraktades som en vanlig kombination av två olika sjukdomar och inte som en enda sjukdom.

Engelska läkaren Pitcairn (1788) var en av de första som erkände sambandet med reumatisk feber med hjärtsjukdom. För första gången noterade Pitcairn frekventa hjärtskador med reumatism. Han erkände den gemensamma orsaken till hjärtsjukdom och gemensamma sjukdomar och introducerade termen "hjärtets reumatism".

NO. Sokolskii och J. Bouillaud (Bouillaud) samtidigt, men oberoende etablerat en direkt relation organisk reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom. De flesta forskare av tiden fäst stor vikt för utvecklingen av reumatisk endokardit och perikardit, professor vid Moskvas universitet, GI Sokolsky i "On reumatism muskelvävnad i hjärtat" (1836) identifierade den kliniska och anatomiska form av reumatisk hjärtsjukdom - myokardit, endokardit och perikardit, med särskild plats reumatisk myokardit, ßouillaud i "Kliniska riktlinjer för sjukdomar i hjärtat" (Paris, 1835) och " kliniska riktlinjer för reumatism och inflammation i hjärtat lag sammanfaller med denna sjukdom "(Paris, 1840) noterade den höga förekomsten av reumatisk hjärtsjukdom i form av valvulita och perikardit och formulerade sin berömda lag ugglor Aden reumatisk feber och hjärtsjukdomar.

Verken av Bouillaud och GI. Sokolsky i utvecklingen av teorin om reumatisk feber hade värdet av vetenskaplig prestation och blev en vändpunkt i förståelsen för denna sjukdom. Ur historisk och vetenskaplig synvinkel är definitionen av reumatisk feber som Sokolsky-Buyo-sjukdom motiverad.

År 1894 fann Romberg i 2 döda patienter signifikant infiltration i stället för fastsättning av ventilerna och i myokardiet - många små calluses från bindväven, vilket bekräftade reumatisk myokardiell skada. Senare visades det i Aschoffs klassiska verk, som beskrev reumatiska granulom i myokardiet 1904. Talalaeva (1929) har en enastående förmåga att studera utvecklingsstadierna av den reumatiska processen. "Det värde som utvecklats av Aschoff och VT. Talalayevym morfologiska kriterier för reumatisk hjärtsjukdom, - skrev A.I., Nesterov, - är så stor att reumatiska granulom med rätta kallas Ashot-talalayevsky,

Många enastående kliniker från 1900-talet. ägnade sig åt studier av problem med reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom (RBS) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI, etc.). För den kliniska-anatomiska karakteriseringen av reumatisk cardit hos barn är MA: s forskning av stor betydelse. Skvortsova. 1944 r. T. Jones (Jones) presenterade den första klassificeringen av radar, vilken i förbättrad form används för denna dag. I studien av rysk litteratur det konstaterades att över 5 år före offentliggörandet av T. Jones enastående sovjetiska barnläkare AA Kissel beskrev 5 viktigaste kriterierna T. Jones, kallar dem "absolut tecken på reumatism." Han hävdade att "reumatiska knölar, cirkulär erytem, chorea och en speciell form av artrit, som snabbt går från en led till en annan, tjänar som absoluta egenskaper för reumatism. Förekomsten av endast en av dessa tecken löser äntligen frågan om förekomsten av reumatism i barnet. Kanske, till absoluta attribut skulle kunna tillskrivas fortfarande ganska slags hjärtskada i reumatism, eftersom när hjärtat är skadat hos barn från andra orsaker till en liknande klinisk bild observerar vi inte. Att besegra hjärtat av reumatiskt ursprung kännetecknas av en konstant progression av hjärtsjukdom, och ofta klagar inte patienten över någonting. Denna funktion inträffar nästan aldrig när ett hjärta av annat ursprung påverkas. "

Öppning i 1958, började den franska forskaren J. Dasss major histocompatibility systemet 1967, den kliniska utvecklingen av temat "The Association of HLA c olika sjukdomar" var en förutsättning för att studera HLA grund av reumatisk feber. 1976, akademiker A.I. Nesterov skrev att "det moderna begreppet reumatism berövas något mycket viktigt, intim, lovade, troligen i de enskilda funktionerna i den molekylära strukturen av lymfocyter och funktioner enskilda genpool." Detta uttalande är den största rysk vetenskapsman, en reumatolog från hela världen visade det profetiska Sedan 1978, både utomlands och i vårt land härstammar povoe riktning i studien av mekanismerna för predisposition till reumatisk feber.

Tack vare arbetet hos den enastående forskaren och vår lärare, akademiker A.I. Nesterov utvecklade tillägg till de diagnostiska kriterierna för reumatisk feber, vilket ökade deras differentialdiagnostiska betydelse. Djup studie av etiologi, klinik och diagnos av reumatisk feber tillåts AI. Nesterov lagt fram problemet med aktiv patologisk process och att utveckla en klassificering av graden av aktivitet hos reumatisk process, som godkändes av de socialistiska länderna ett symposium 1964 och legat till grund för skapandet av liknande klassificeringar i andra reumatiska sjukdomar. Han skrev: "Varje ny klassificering är inte helt komplett system av kunskap och erfarenhet, men bara nodal stadium av vetenskapliga framsteg som ökad kunskap kommer att efterträdas av en ny fas, öppna och förklara nya fakta och ny forskning och praktiska horisonter." Med tanke på den etiologiska roll streptokocker i utvecklingen av reumatisk feber vid institutionen för medicinska vetenskaper i Sovjetunionen reumatism (SI "Institute of Rheumatology") som skapats av akademiker AI Nesterov, den ursprungliga tekniken för bicillin-aspirin förebyggande av återkommande sjukdom utvecklades.

Är etablerade i olika länder i essensen av reumatisk feber och dess kliniska och anatomiska former gav upphov till en mängd olika tecken sjukdoms i den historiska aspekten, "reumatisk feber» (reumatisk feber) anglosaxiska författare, "akut ledgångsreumatism» (rhumatisme areiculaire aigu) eller, mer sällan, Buyo sjukdom (maladie de Bouillaud) franska författare, reumatoid artrit eller akut reumatisk feber tyska författare. Det är nu allmänt accepterat att hänvisa till sjukdomen som reumatisk feber.

Hittills är akut reumatisk feber en av de få reumatiska sjukdomarna, vars etiologi bevisas. Utan tvekan orsakas denna sjukdom av beta-hemolytisk streptokocksgrupp A (BHSA). Enligt det figurativa uttrycket av akademiker A.I. Nesterov, "utan streptokocker finns det ingen reumatisk feber eller dess återfall."