Hodgkins lymfom (lymfogranulomatos) hos barn

Barndoms-Hodgkins lymfom (HL, Hodgkins sjukdom, lymfogranulomatos, Hodgkins lymfom, HL) är en malign tumör i lymfoid vävnad med en specifik granulomatös histologisk struktur. Det är en sällsynt monoklonal lymfoid neoplasm som kännetecknas av följande fyra egenskaper: HL manifesterar sig vanligtvis hos barn, uppstår vanligtvis i de cervikala lymfkörtlarna, inkluderar spridda stora mononukleära Hodgkin-celler och flerkärniga Reed-Sternberg-celler i en bakgrund av icke-neoplastiska tumörer. Inflammatoriska celler och karakteristiska neoplastiska celler omges ofta av T-lymfocyter. Hodgkins lymfom har vanligtvis en gynnsam prognos, även om detta beror på flera faktorer. [ 1 ]

Epidemiologi

Sjukdomen förekommer i alla åldersgrupper, förutom hos barn under deras första levnadsår; den är sällsynt hos barn under 5 år. Hodgkins sjukdom står för cirka 40 % av alla lymfom hos barn. I åldersgruppen under 12 år drabbas pojkar oftare; hos ungdomar är förhållandet mellan drabbade pojkar och flickor ungefär lika. Enligt internationella register är incidensen av lymfogranulomatos hos barn 0,7–0,9 fall per 100 000 barn. Risken att utveckla Hodgkins lymfom är högre hos barn med primär immunbrist (ataxi-telangiektasi, agammaglobulinemi), reumatoid artrit och systemisk lupus erythematosus. Det finns ingen korrekt statistik över incidensen av lymfogranulomatos i Ukraina.

Sjukdomen står för 11 % av alla lymfom som ses i USA. Den har en bimodal fördelning, där de flesta drabbade patienter är mellan 20 och 40 år, och en annan topp vid 55 års ålder och äldre. Den drabbar pojkar mer (85 % av fallen) än flickor, särskilt i den pediatriska populationen. Nodulär skleros Hodgkins lymfom är vanligare hos unga vuxna, medan blandcelligt Hodgkins lymfom tenderar att drabba äldre vuxna. Förekomsten av subtyperna av klassiskt Hodgkins lymfom är följande: nodulär skleros, klassiskt Hodgkins lymfom (70 %), blandcelligt klassiskt HL (25 %), lymfocytrikt klassiskt Hodgkins lymfom (5 %) och lymfocytutarmat klassiskt HL (mindre än 1 %).

Orsaker Hodgkins lymfom hos ett barn

Orsakerna till Hodgkins lymfom (lymfogranulomatos) är okända. Epstein-Barr-virusets roll, som upptäcks i tumörceller vid lymfogranulomatos (oftast i blandcellsvarianten hos barn i en yngre åldersgrupp), diskuteras. En hypotes om patogenesen för Hodgkins lymfom föreslås, enligt vilken den okontrollerade proliferationen av tumörceller som bildas i lymfkörteln som ett resultat av mutation av B-lymfocyter i könsceller är baserad på en blockering av programmerad död, apoptos.

Tumörsubstratet för Hodgkins lymfom är jättelika Berezovsky-Reed-Sternberg-celler, deras antal i tumören överstiger inte 1–10 %. I 90 % av fallen härstammar dessa celler från relativt mogna, långsamt prolifererande B-celler i lymfkörtlarnas germinala centra, i andra fall är de ättlingar till T-lymfocyter (möjligen cytotoxiska) eller naturliga mördare. Berezovsky-Sternberg-celler kan producera cytokiner, vilket orsakar bildandet av en specifik granulomatös histologisk struktur i tumören och utvecklingen av karakteristiska kliniska manifestationer av sjukdomen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Riskfaktorer

Det finns en ökad risk för Hodgkins lymfom vid autoimmun sjukdomsinfektion och immunsuppression. Det finns också bevis för en familjär predisposition vid Hodgkins lymfom. Epstein-Barr-infektion har visat sig vara vanligare vid subtyperna av Hodgkins lymfom med blandad cellularitet och lymfocytutarmning. Förlust av immunövervakning har föreslagits som en möjlig etiologi för EBV-positiv sjukdom. Inget annat virus har visat sig spela en viktig roll i sjukdomens patogenes. Immunsuppression orsakad av transplantation av solida organ eller hematopoetiska celler, immunsuppressiv behandling och infektion med humant immunbristvirus (HIV) har en högre risk att utveckla Hodgkins lymfom. Patienter med HIV har vanligtvis ett mer avancerat stadium, ovanliga lymfkörtlar och en dålig prognos. Studier har visat att det finns en tiofaldig ökning av HL hos samkönade syskon till patienter med Hodgkins lymfom, vilket tyder på en roll för gen-miljöinteraktioner i mottagligheten för Hodgkins lymfom. [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenes

Hodgkins lymfom har unika neoplastiska celler av både klassisk och NLP-HL-typ. Reed-Sternberg (RS)-cellen är en neoplastisk stor flerkärnig cell med två spegelbildskärnor (uggleögon) på en reaktiv cellulär bakgrund. RS-cellen är patognomonisk för klassisk HL. RS-celler härstammar från germinalcenter-B-celler med IgH-variabelregionsegmentmutationer. RS utsöndrar cytokiner för att rekrytera reaktiva celler som inkluderar IL-5 och transformerande tillväxtfaktor-beta (TGF-beta). RS-cellen är vanligtvis aneuploid utan konsekvent cytogenetisk abnormitet. Klonala Ig-genomarrangemang har detekterats i de flesta isolerade RS-celler. Immunhistokemiska färgningar för RS-celler är positiva för CD30, CD15 men vanligtvis negativa för CD20 och CD45, vilka endast är positiva i NLP-HL-neoplastiska celler. Förutom CD15 och CD30 är RS-celler vanligtvis positiva för PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 och CD86. Det finns varianter av RS-celler som inkluderar Hodgkin-celler, mumifierade celler och lakunära celler. Hodgkin-celler är varianter av mononukleära RS-celler.

Mumifierade celler uppvisar kondenserad cytoplasma och pyknotiska, rödaktiga kärnor med otydligt kromatin. Lakunära celler har multilobulära kärnor, små nukleoler och riklig blek cytoplasma som ofta dras tillbaka under vävnadsfixering och dissektion, vilket lämnar kärnan i vad som verkar vara ett tomt utrymme (lakunärt utrymme).

Å andra sidan saknar NLP-HL typiska RS-celler men har lymfocytiska och histiocytiska celler som kännetecknas av större celler med hoprullade multilobade kärnor (även kända som "popcornceller" eller LP-celler). LP-celler uppvisar en kärna med multipla nukleoler som är basofila och mindre än de som ses i RS-celler. LP-celler uppvisar klonalt omorganiserade immunglobulingener som endast finns i isolerade enskilda LP-celler. LP-celler är vanligtvis positiva för C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 och J-kedjan.

Histopatologi

Morfologi används för att skilja varianter av Hodgkins lymfom och NLP-HL. Nodulär skleros HL uppvisar ett partiellt nodulärt tillväxtmönster med fibrösa band och en inflammatorisk bakgrund. RS-celler är sällsynta. Lakunära celler är dock vanligare. Blandad cellularitet HL uppvisar ett diffust eller vagt nodulärt tillväxtmönster utan sklerotiska band i en inflammatorisk bakgrund. Subtil interstitiell fibros kan förekomma, och de klassiska diagnostiska Reed-Sternberg-cellerna ses ofta.

Lymfocytrik HL uppvisar vanligtvis ett nodulärt tillväxtmönster mot en inflammatorisk bakgrund som huvudsakligen består av lymfocyter, med sällsynta eller frånvarande eosinofiler eller neutrofiler. RS-celler och Hodgkins mononukleära celler är vanligtvis närvarande. Lymfocytutarmad HL har ett diffust hypocellulärt tillväxtmönster med ökade områden av fibros, nekros och ovanliga inflammatoriska celler. RS-celler är vanligtvis närvarande. NLPHL kännetecknas av en övergripande nodulär arkitektur med LP-celler i en bakgrund av små B-lymfocyter, follikulära dendritiska celler och follikulära T-lymfocyter. Sammanfattningsvis är morfologin och immunofenotypen hos både de neoplastiska cellerna och bakgrundsinfiltratet avgörande för diagnosen HL och dess olika subtyper.

Symtom Hodgkins lymfom hos ett barn

Det huvudsakliga symptomet på Hodgkins lymfom hos barn är förstorade lymfkörtlar (lymfadenopati).

Bland extranodulära lokaliseringar är det nödvändigt att notera (upp till en fjärdedel av fallen) skador på mjälten, ofta är pleura och lungor involverade i processen. Skador på alla organ är möjliga - ben, hud, lever, benmärg. Mycket sällan observeras tumörtillväxt i ryggmärgen, specifik infiltration av njurar och sköldkörtel.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lymfadenopati

Lymfkörtlarna är smärtfria, täta och rörliga, ofta arrangerade i konglomerat, det finns inga tecken på inflammation. Förstoringen av lymfkörtlarna sker gradvis och asymmetriskt. I 90 % av fallen förstoras de supradiafragmatiska grupperna av lymfkörtlar initialt, i 60–80 % - den cervikala, i 60 % - den mediastinala. De supra- och subklavia, axillära, såväl som de intraabdominella och inguinala lymfkörtlarna kan vara förstorade.

Följande egenskaper är karakteristiska för mediastinal lokalisering:

• lymfkörtlarna i främre och mellersta mediastinum påverkas, i sällsynta fall tymus;
• sjukdomsförloppet kan vara asymptomatisk under lång tid;
• med en signifikant ökning utvecklas gradvis karakteristiska symtom - obsessiv improduktiv hosta, vena cava superior-syndrom (utvidgning av venerna i nacken, ansiktet), heshet, dysfagi, dyspné;
• möjlig tillväxt i pleura, lungor, luftstrupe, matstrupe med utveckling av motsvarande symtom (pleurit utvecklas oftare, perikardit ibland).

Splenomegali

Mjälten förstoras ofta vid lymfogranulomatos, men inte alltid på grund av tumörskada (när organet avlägsnas upptäcks lesioner endast i 26 % av fallen). Nästan alltid upptäcks skador på lymfkörtlarna i mjälthilum och paraaorta lymfkörtlar. Symtom på hypersplenism utvecklas inte ens vid uttalad splenomegali.

Lungskador vid lymfogranulomatos

Följande egenskaper är karakteristiska för lungskador vid lymfogranulomatos:

• lymfkörtlarna i mediastinum och/eller lungroten påverkas inte;
• Lokaliseringen och typen av skada varierar - peribronkial, i form av utbredda fokus, ibland med förfall;
• förtjockning av pleura med närvaro av effusion.

Noggrann diagnos är endast möjlig med hjälp av MR.

Skada på centrala nervsystemet

CNS-engagemang kan utvecklas i avancerade fall av Hodgkins lymfom, oftast som ett resultat av spridning från de paravertebrala lymfkörtlarna längs nervbanor och kärl in i ryggradskanalen och intrakraniellt, eller som ett resultat av disseminering.

Symtomen orsakas av att tumören komprimerar hjärnvävnaden med utveckling av pares och förlamning, uppkomsten av smärta, kramper och ökat intrakraniellt tryck.

Ben- och benmärgsskador

Ben påverkas sällan av lymfogranulomatos; oftare är processen lokaliserad i kotorna och höftlederna.

Benmärg är involverad i den patologiska processen i 5–10 % av fallen. Lesionen diagnostiseras när foci av lymfogranulomatös vävnad med enskilda Hodgkin- och Berezovsky-Sternberg-celler detekteras under histologisk undersökning av benmärg erhållen genom trepanobiopsi. Celler specifika för Hodgkins lymfom detekteras nästan aldrig i aspirationsmaterial. Benmärgslesion, tillsammans med det frekventa fenomenet hemofagocytos, kan vara orsaken till cytopeni.

Hodgkins lymfom åtföljs ofta av trombocytopen purpura med en typisk klinisk bild. Coombs-positiv hemolytisk anemi observeras, vilket i början av sjukdomen kan komplicera verifieringen av diagnosen.

[ 15 ]

Biologisk aktivitetssyndrom

Ett viktigt och patognomoniskt symptom på Hodgkins lymfom är komplexet av biologisk aktivitet orsakad av produktionen av cytokiner:

• intermittent feber (med en ökning av kroppstemperaturen över 38 °C), inte förknippad med infektion, som inte lindras av adekvat antiinfektiv behandling;
• rikliga nattsvettningar;
• viktminskning (vid bestämning av stadium beaktas viktminskning på mer än 10 % under de föregående 6 månaderna).

Det kan också finnas andra symtom (klåda, svaghet, anorexi) som inte beaktas vid stadieindelningen.

Stages

Ett stadiesystem är ett sätt för en cancerläkare att sammanfatta hur långt cancern har spridit sig. Stadiesystemet för Hodgkins lymfom är Lugano-klassificeringen, baserad på det äldre Ann Arbor-systemet. Det består av fyra stadier, märkta I, II, III och IV.

Stadiesystemet för Hodgkins lymfom baseras på lymfadenopatins lokalisering, antalet och storleken på lymfkörtlar, och huruvida extranodala lymfkörtelpåverkan är systemisk. Det vanligt förekommande stadiesystemet delar in sjukdomen i fyra stadier:

• Steg I: skador på enskilda områden i lymfkörtlarna eller lymfoidstrukturen.
• Stadium II: engagemang av 2 eller fler lymfkörtelområden på ena sidan av diafragman; antalet anatomiska områden bör anges i suffixet (t.ex. II2) + engagemang av en eller flera lymfkörtelgrupper på samma sida av diafragman (II E). Antalet involverade lymfkörtelgrupper kan anges i stadieindelningen.
• Steg III: engagemang av lymfkörtlar eller strukturer på båda sidor av diafragman.
  • III1: med eller utan mjält-, hilar-, celiac- eller portalnoder
  • III2: med para-aorta, iliaka eller mesenteriska noder
• Stadium IV: Engagemang av andra extranodala platser än de som betecknats som E (E: enstaka extranodala platser, eller intill eller proximalt till ett känt lymfkörtelområde för sjukdomen). Diffust eller disseminerat engagemang av ett eller flera icke-lymfoida organ eller vävnader, med eller utan lymfkörtelengagemang. Lever- och benmärgsengagemang betecknar alltid stadium IV.

Varje stadium kan också tilldelas en bokstav (A eller B). B läggs till (t.ex. stadium IIIB) om personen har något av dessa B-symtom:

1. Förlust av mer än 10 % av kroppsvikten under de senaste 6 månaderna (utan diet).
2. Oförklarlig temperatur, inte 38° C.
3. Rikliga nattliga svettningar.

Om en person har några B-symtom betyder det vanligtvis att lymfomet förvärras, och mer intensiv behandling rekommenderas ofta. Om det inte finns några B-symtom läggs bokstaven A till stadiet.

Stadiebestämning utan att använda invasiva metoder kallas stadieindelning. Att klargöra tumörens spridning med hjälp av kirurgiskt ingrepp (laparotomi med splenektomi, lever- och intraabdominell lymfkörtelbiopsi, trefinbiopsi) är kirurgisk stadieindelning (i detta fall klassificeras stadiet som patologiskt). Med moderna visualiseringsmöjligheter används kirurgisk stadieindelning allt mindre ofta, särskilt eftersom det finns risk för komplikationer av laparotomi med splenektomi, såsom utveckling av fulminant sepsis (när som helst efter operationen), tarmobstruktion, adhesiv sjukdom. För att förhindra sepsis före splenektomi måste patienter vaccineras mot pneumokocker och Haemophilus influenzae.

Indikationer för användning av en viss stadieindelningsmetod bestäms beroende på de terapeutiska program som används i kliniken. Om behandlingsbasen är strålbehandling är det nödvändigt att bestämma lesionens lokalisering så exakt som möjligt med hjälp av kirurgisk stadieindelning. Kirurgiskt ingrepp kan krävas för att erhålla material i komplexa diagnostiska situationer.

Resistent eller recidiverande Hodgkins lymfom

Resistent eller recidiverande HL ingår inte i det formella stadiesystemet, men läkare kan använda dessa termer för att beskriva vad som händer med lymfom i vissa fall.

Termerna "resistent" eller "progressiv sjukdom" används när lymfomet inte försvinner eller progredierar (växer) under behandling. Återkommande sjukdom innebär att Hodgkins lymfom försvann efter behandling men kommer tillbaka efter ett tag. När lymfomet kommer tillbaka kan det vara på samma ställe där det började eller i en annan del av kroppen. Det kan inträffa strax efter behandlingen eller år senare.

Formulär

Olika typer av Hodgkins lymfom kan utvecklas, fortskrida och spridas på olika sätt, och de kan behandlas olika.

Klassiskt Hodgkins lymfom

Klassiskt Hodgkins lymfom (cHL) står för mer än 9 av 10 fall av Hodgkins lymfom i utvecklade länder.

Cancercellerna i cHL kallas Reed-Sternberg-celler. Dessa celler är vanligtvis en onormal typ av B-lymfocyt. De förstorade lymfkörtlarna hos personer med cHL har vanligtvis ett litet antal Reed-Sternberg-celler och många normala immunceller runt sig. Dessa onormala immunceller gör att lymfkörtlarna förstoras.

Klassiskt Hodgkins lymfom har fyra subtyper:

1. Nodulär skleros eller NSCHL: Detta är den vanligaste typen av Hodgkins sjukdom i utvecklade länder och står för cirka 7 av 10 fall. Det är vanligast hos ungdomar och unga vuxna, men kan förekomma hos personer i alla åldrar. Det börjar vanligtvis i lymfkörtlarna i nacken eller bröstet.
2. Blandcellslymfom eller MCCHL: Detta är den näst vanligaste typen och förekommer i cirka 4 av 10 fall. Den ses oftast hos personer med HIV-infektion. Den förekommer även hos barn och äldre vuxna. Den kan börja i vilken lymfkörtel som helst, men förekommer oftast i den övre halvan av kroppen.
3. Hodgkins lymfom med lymfocytövervikt: Denna subtyp är sällsynt. Den börjar vanligtvis i den övre halvan av kroppen och förekommer sällan i mer än ett fåtal lymfkörtlar.
4. Lymfocytiskt Hodgkins lymfom eller lymfocytutarmning: Detta är en sällsynt form av Hodgkins sjukdom. Den ses främst hos äldre personer och personer med HIV-infektion. Den är mer aggressiv än andra typer av HL. De lymfkörtlar som oftast drabbas är de i buken (magen), såväl som mjälten, levern och benmärgen.

Nodulärt lymfocyt-dominant Hodgkins lymfom

Nodulärt lymfocytdominant Hodgkins lymfom (NLPHL) står för cirka 5 % av fallen. Cancercellerna vid NLPHL är stora celler som kallas popcornceller (eftersom de ser ut som popcorn), vilka är varianter av Reed-Sternberg-celler. Man kan också höra dessa celler kallas lymfocytiska och histiocytiska (L&H) celler.

NLPHL börjar vanligtvis i lymfkörtlarna i nacken och armhålorna. Det kan börja hos personer i alla åldrar och är vanligare hos män än kvinnor. Denna typ av HL tenderar att utvecklas långsamt och behandlas annorlunda än de klassiska typerna.

Komplikationer och konsekvenser

Hjärt- och kärlsjukdomar (perikardit, hjärtfel och ischemisk hjärtsjukdom) från strålbehandling.

Dessutom kan läkemedel som antracykliner orsaka kardiomyopati.

Lungsjukdom kan bero på läkemedel som bleomycin och strålbehandling.

Sekundär cancer är en vanlig orsak till sjuklighet och dödlighet. Den vanligaste sekundära maligniteten efter behandling hos patienter med Hodgkins lymfom är lungcancer.

Myelodysplastiskt syndrom/akut myeloisk leukemi är också ett stort problem efter alkyleringsbehandling.

Andra cancerformer som kan utvecklas inkluderar sarkom i bröstet, mjukvävnaden, bukspottkörteln och sköldkörteln.

Infektiösa komplikationer förekommer, men de kan behandlas med empirisk antibiotikabehandling.

Slutligen kan patienter utveckla depression, perifer neuropati, familjeproblem och sexuell dysfunktion.

Diagnostik Hodgkins lymfom hos ett barn

Den definitiva diagnosen Hodgkins lymfom ställs genom biopsi av lymfkörteln eller det misstänkta organet. Det är viktigt att notera att finnålsaspiration eller kärnbiopsi ofta visar ospecifika resultat på grund av en låg andel maligna celler och förlust av arkitekturinformation. Därför bör excisionsbiopsi utföras om misstanken om Hodgkins lymfom är hög. För att fastställa en definitiv diagnos måste biopsiprovet identifiera RS-cellen eller LP-cellen. Ytterligare tester är nödvändiga för att bestämma i vilket stadium behandlingen ska utföras och för att ge prognostisk information.

Laboratoriediagnostik av Hodgkins lymfom

Klinisk blodanalys visar måttlig neutrofili och lymfopeni, och nästan alla patienter har förhöjd ESR. Måttlig eosinofili och trombocytos är möjliga (dessa förändringar har inget direkt diagnostiskt värde).

Inga specifika förändringar observeras i det biokemiska blodprovet. Aktiviteten hos laktatdehydrogenas ökar inte eller ökar inte mer än 2 gånger jämfört med normala värden (en större ökning av aktiviteten är möjlig vid hemolys). En ökning av koncentrationen av ferritin, ceruloplasmin och fibrinogen har inget diagnostiskt värde, men i vissa kliniker beaktas dessa indikatorer som prognostiska faktorer.

Specifika förändringar i biokemiska parametrar (ökade nivåer av direkt och indirekt bilirubin) är möjliga vid sällsynta initiala leverskador, vid kolestas på grund av kompression av en tumör och även vid hemolytisk anemi.

Immunologiska studier visar på kvantitativa och kvalitativa störningar i T-cellslänken för immunitet både under sjukdomsprogression och i remission. Dessa förändringar kan kvarstå i många år efter återhämtning. Lymfopeni, en minskning av antalet cirkulerande T-hjälpare och en minskning av lymfocyternas förmåga till mitogenstimulerad blasttransformation är typiska. Hos patienter med Hodgkins lymfom kan undertryckande av hudtester för tuberkulin komplicera diagnosen tuberkulos. Dessa indikatorer är inte viktiga för diagnosen av sjukdomen, men immunbristtillståndet måste beaktas vid övervakning av individer som har haft lymfogranulomatos.

För att bedöma benmärgsskador vid Hodgkins lymfom är det nästan alltid oinformativt att utföra en punktionsaspirationsbiopsi. En obligatorisk del av undersökningen är en trefinbiopsi från fyra punkter (förutom för stadium IA och IIA av sjukdomen).

Instrumentell diagnostik av Hodgkins lymfom

Diagnostisk laparotomi används för närvarande extremt sällan, endast i undantagsfall när det är omöjligt att erhålla ett tumörsubstrat på något annat sätt. Under ingreppet inspekteras bukhålan för att upptäcka eventuella skador. En biopsi av tillgängliga lymfkörtelgrupper som förstorats med mer än 1,5 cm och en marginalbiopsi av båda leverloberna krävs. Splenektomi rekommenderas inte.

Röntgen av lungan, datortomografi av bröstkorg/buk/bäcken och PET/CT-skanning kan hjälpa till med diagnos. PET/CT-skanning har nu blivit standardtestet för att bedöma svar på behandling vid HL och de flesta lymfom. Sammantaget är en omfattande utredning nödvändig för både diagnos och stadieindelning av Hodgkins lymfom.

Radiografiska undersökningsmetoder är nödvändiga inte så mycket för att bekräfta diagnosen lymfogranulomatos, utan för att klargöra lokaliseringen av lesioner, deras prevalens, dvs. för att bestämma sjukdomsstadiet och volymen av nödvändig antitumörbehandling.

Röntgen av lungan är den mest tillgängliga, obligatoriska och ganska informativa undersökningsmetoden vid misstanke om lymfom. Bilder tas i två projektioner (direkt och lateral), vilket gör det möjligt att upptäcka förstorade mediastinala lymfkörtlar, infiltrat i lungorna, deras storlek och placering, graden av förskjutning av bröstorganen, förekomsten av effusion i pleurahålan och i perikardhålan.

Ultraljudsundersökning av bukhålan och lymfkörtlar ger information om förstorade lymfkörtlar och förekomst av infiltrat i parenkymorgan. Metoden används som en förstahandsdiagnostisk studie och för dynamisk övervakning för att bedöma behandlingsresultat eller remissionsstatus.

CT av bröstkorg, bukhåla och bäckenhåla är en mycket informativ icke-invasiv metod som gör det möjligt att verifiera lesionens förekomst och natur, särskilt vid användning av kontrastmedel. Vid användning av CT visualiseras dock inte mjälte- och leverportar, mesenteriska och iliaca lymfkörtlar tydligt. Hos barn under 3 år kan CT vara svårt att utföra av tekniska skäl (behov av anestesi).

MR används för att upptäcka skelett- och CNS-skador.

Radioisotopdiagnostik är användbar för att bekräfta förekomsten av benskador (studie med teknetiumpreparat) och övervaka remissionstillståndet genom ackumulering av radiofarmakemikumet i de mediastinala lymfkörtlarna (studie med galliumpreparat).

Differentiell diagnos

Vid den cervikala formen av lymfogranulomatos utesluts vulgär och tuberkulös lymfadenit. I sådana fall finns ofta fokus för kronisk infektion i munhålan (parodontit, kronisk tonsillit, etc.), nasofarynx (adenoidit, etc.), bihålorna. Symtom på förgiftning, inflammatoriska förändringar i blodet och mjukning av lymfkörteln i mitten kan palperas. Dessutom beaktas även Brill-Simmers sjukdom, infektiös mononukleos och leukemi. Vid mediastinala lesioner är det nödvändigt att differentiera från tuberkulos, sarkoidos, tymustumörer, non-Hodgkins lymfom och dermoidcystor. Vid intraabdominella lesioner ställs differentialdiagnos vid tuberkulös mesadenit, pseudotuberkulos, non-Hodgkins lymfom, och vid hepatosplenomegali - vid lagringssjukdomar, portalhypertension, kronisk hepatit, levercirros, tumörer.

Behandling Hodgkins lymfom hos ett barn

Behandling av Hodgkins lymfom beror till stor del på de histologiska egenskaperna, sjukdomsstadiet och förekomsten eller frånvaron av prognostiska faktorer. Målet med behandlingen för patienter med Hodgkins lymfom är att bota sjukdomen samtidigt som kortsiktiga och långsiktiga komplikationer kontrolleras.

Hodgkins lymfom är en systemisk sjukdom som bäst behandlas av ett tvärprofessionellt team för att uppnå bästa resultat.

Behandling av Hodgkins lymfom ges huvudsakligen av onkologer. En patient kan dock först uppsöka en primärvårdsläkare eller sjuksköterska med symtom som tyder på lymfom. Nyckeln är snabb remiss till en specialist så att behandlingen kan påbörjas.

Behandling av Hodgkins lymfom beror till stor del på de histologiska egenskaperna, sjukdomsstadiet och förekomsten eller frånvaron av prognostiska faktorer. Målet med behandlingen för patienter med Hodgkins lymfom är att bota sjukdomen samtidigt som kortsiktiga och långsiktiga komplikationer kontrolleras.

Farmaceuten bör utbilda patienten om läkemedlen, deras fördelar och biverkningsprofil. Dessutom bör farmaceuten säkerställa att patienten har genomfört de rekommenderade preoperativa testerna innan läkemedlen dispenseras. Onkologisjuksköterskan bör övervaka patienten för akuta biverkningar av kemoterapiläkemedel och utbilda patienten om hur man minimerar komplikationer. [ 16 ]

Eftersom många patienter utvecklar ångest och depression bör de konsulteras av en psykiater.

En dietist bör utbilda patienten om vad man ska äta och vad man ska undvika.

Många behandlingsprogram för Hodgkins lymfom har utvecklats i olika länder. Deras huvudsakliga beståndsdelar är strålbehandling och polykemoterapi med ett relativt smalt urval av läkemedel. Det är möjligt att använda endast strålbehandling, endast kemoterapi eller en kombination av båda metoderna. Strålbehandlings- och kemoterapiprogram för lymfogranulomatos förbättras ständigt: deras effektivitet ökar, omedelbar och sen toxicitet minskar utan att resistens utvecklas. Behandlingstaktiken för Hodgkins lymfom bestäms av sjukdomsstadiet och patientens ålder. [ 17 ]

Behandling av Hodgkins lymfom hos barn skiljer sig något från behandling av vuxna. För vuxna är huvudmålet med behandling av Hodgkins lymfom hos barn att bota lymfomet. Läkare justerar behandlingen baserat på barnets ålder, lymfomets omfattning, hur väl lymfomet svarar på behandlingen och andra faktorer. [ 18 ]

Om ett barn redan har nått puberteten och muskler och ben är fullt utvecklade är behandlingen vanligtvis densamma som för vuxna. Men om barnet inte har uppnått sin fulla storlek är kemoterapi (kemoterapi) sannolikt att föredra framför strålbehandling. Detta beror på att strålning kan påverka ben- och muskeltillväxt och förhindra att barn når sin normala storlek.

Barns kroppar tolererar vanligtvis kemoterapi bättre på kort sikt än vuxnas. Men vissa biverkningar är vanligare hos barn. Eftersom vissa av dessa biverkningar kan vara långvariga, och på grund av sena effekter, behöver överlevande av barncancer noggrann uppmärksamhet resten av livet.

De flesta barn med cancer i USA behandlas på ett center som är en del av en barnonkologisk grupp (COG). Alla dessa center är anslutna till ett universitet eller barnsjukhus.

På dessa centra använder läkare som behandlar barn med Hodgkins lymfom ofta behandlingsplaner som ingår i kliniska prövningar. Målet med dessa studier är att hitta de bästa behandlingarna som orsakar minst biverkningar.

Behandling av klassiskt Hodgkins lymfom hos barn

Vid behandling av barn med klassiskt Hodgkins lymfom kombinerar läkare ofta kemoterapi med lågdosstrålning. Kemoterapi innebär ofta kombinationer av många läkemedel, inte bara den vanliga ABVD-behandlingen för vuxna, särskilt för cancerformer som har ogynnsamma egenskaper eller är i ett mer avancerat stadium. Denna metod har utmärkta framgångsgrader, även för barn med mer avancerad sjukdom.

• Stadier IA och IIA, gynnsamma

Behandlingen börjar vanligtvis med enbart kemoterapi, med den lägsta dos som kan bota. En PET-skanning kan användas för att se om behandlingen fungerar och/eller om det finns något lymfom i kroppen. Om HL inte försvinner helt kan strålbehandling eller ytterligare kemoterapi behövas.

Forskning har visat att HL hos barn kan behandlas utan användning av strålning. Detta undviker de långsiktiga problem som kan uppstå. Men när strålbehandling används hålls dosen och det behandlade området så litet som möjligt. Om strålning appliceras på underkroppen hos flickor och unga kvinnor måste äggstockarna skyddas för att bevara fertiliteten.

• Steg I och II, ogynnsamma

Behandlingen kommer sannolikt att bestå av mer intensiv kemoterapi i kombination med strålbehandling, men dosen och strålfältet kommer fortfarande att vara minimalt.

• Steg III och IV

Behandling innebär mer intensiv kemoterapi, antingen ensam eller i kombination med lågdoserad strålbehandling, till områden med omfattande sjukdom (områden med mycket lymfom).

Behandling av recidiverande eller refraktärt Hodgkins lymfom

Om lymfomet återkommer eller inte längre är behandlingsbart kan olika kemoterapibehandlingar prövas. Andra alternativ kan inkludera stamcellstransplantation eller behandling med immunterapiläkemedel (ibland tillsammans med kemoterapi).

Behandling av nodulärt lymfocyt-dominant Hodgkins lymfom hos barn

Nodulärt lymfocytdominant Hodgkins lymfom (NLPHL) är mycket sällsynt hos barn. Det finns ingen enskild effektiv behandling, och de behandlingar som används är ofta mycket lika de som används för att behandla cHL och/eller de som används för att behandla NLPHL hos vuxna.

Det finns ett undantag: Vid tidigt stadium av lymfkörtelcancer (NLPHL) hos barn kan kirurgi för att ta bort den drabbade lymfkörteln vara den enda behandling som behövs. Efter operationen övervakas dessa barn noggrant för tecken på lymfom. Kemoterapi kan användas om det återkommer.

Polykemoterapiregimerna MOPP (mustargen, vinkristin, prokarbazin och prednisolon) och ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin) som föreslogs på 1970-talet är grundläggande i många protokoll för behandling av lymfogranulomatos. De används som förstahandsbehandling i en alternerande regim med varierande frekvens, beroende på stadium, med eller utan strålbehandling. Enligt Stanford University Children's Hospital (USA) är den 5-åriga återfallsfria överlevnaden (RFS) med sådan taktik 95 %. Samma princip används av den franska arbetsgruppen för behandling av Hodgkins sjukdom. På grund av mustargens höga onkogenicitet ersätts den i moderna protokoll av cyklofosfamid (COPP-kur), etoposid, ifosfamid, lomustin, cytarabin, platinaläkemedel ingår i polykemoterapikurerna. För behandling av resistenta former av lymfogranulomatos används immunterapi och hematopoetisk stamcellstransplantation (främst autolog) i allt större utsträckning. [ 19 ]

Hematopoetisk stamcellstransplantation utförs på refraktära eller återfallande patienter.

Resultaten av behandling av Hodgkins lymfom på inhemska kliniker före 1990-talet kan inte bedömas korrekt på grund av avsaknaden av en enhetlig definition av stadieindelning och de behandlingsmetoder som använts. Under det senaste decenniet har de flesta specialiserade barnkliniker använt det behandlingsprotokoll för lymfogranulomatos som utvecklats av tyska pediatriska onkohematologer. Detta protokoll har visat hög effektivitet med låg toxicitet hos HD-DAL-90: händelsefri överlevnad under 10 år var 81 %, total överlevnad var 94 %.

Alla patienter med Hodgkins lymfom kräver långtidsuppföljning, vilket inkluderar:

• Årlig läkarundersökning.
• Hantering av kardiella riskfaktorer.
• Vaccination av patienter med splenektomi.
• Stresstest eller ekokardiogram.
• Ultraljud av halspulsådern.
• TSH, blodbiokemi och fullständig blodstatus.
• Mätning av lipid- och glukosnivåer.
• Mammografi hos kvinnor.
• Lågdos-CT av bröstkorgen för att upptäcka lungskador.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Förebyggande

Några av de kända riskfaktorerna för Hodgkins lymfom (HL) kan modifieras (rökning eller övervikt), så de flesta fall av sjukdomen kan för närvarande inte förebyggas.

Att vara smittad med hiv, viruset som orsakar aids, är känt för att öka risken, så ett sätt att begränsa risken är att undvika kända hiv-riskfaktorer, såsom intravenöst drogmissbruk eller oskyddat sex med okända sexpartners.

En annan riskfaktor för HL är infektion med Epstein-Barr-viruset (orsaken till infektiös mononukleos, eller mono), men det finns inget känt sätt att förebygga denna infektion.

Prognos

Hodgkins sjukdom hos barn har en annan prognos, vilken främst beror på i vilket stadium behandlingen påbörjas. Vid lokala former av lymfogranulomatos (IA, IIA) är fullständig återhämtning möjlig hos 70–80 % av barnen, även om fullständig remission uppnås hos 90 %. Återhämtning kan diskuteras först 10 år efter avslutad framgångsrik primärbehandling. De flesta återfall inträffar under de första 3–4 åren efter avslutad behandling. Den totala 5-årsöverlevnaden i stadium 1 eller 2a är cirka 90 %; å andra sidan är 5-årsöverlevnaden för stadium 4-sjukdom cirka 60 %.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]