Wegeners granulomatos och njurskada

Wegeners granulomatos är en granulomatös inflammation i luftvägarna med nekrotiserande vaskulit i små och medelstora kärl, i kombination med nekrotiserande glomerulonefrit.

Epidemiologi

Wegeners granulomatos drabbar män och kvinnor i alla åldrar med nästan lika stor frekvens. Litteraturen innehåller beskrivningar av sjukdomen hos barn under 2 år och personer över 90 år, men patienternas medelålder är 55-60 år. I USA upptäcks sjukdomen oftare hos representanter för den vita rasen än hos afroamerikaner. Incidensen av Wegeners granulomatos, länge ansedd som en kasuistiskt sällsynt sjukdom, har ökat snabbt de senaste åren: i början av 1980-talet var incidensen av denna form av systemisk vaskulit, enligt epidemiologiska studier som genomförts i Storbritannien, 0,05-0,07 fall per 100 000 invånare, under perioden 1987 till 1989 - 0,28 fall per 100 000 invånare, och från 1990 till 1993 - 0,85 fall per 100 000 invånare. I USA är incidensen 3 fall per 100 000 invånare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker Wegeners granulomatos

Wegeners granulomatos beskrevs först 1931 av H. Klinger som en ovanlig form av nodulär polyarterit. År 1936 identifierade F. Wegener denna sjukdom som en oberoende nosologisk form, och 1954 formulerade G. Godman och J. Churg moderna kliniska och morfologiska kriterier för diagnos, inklusive en karakteristisk triad av tecken: granulomatös inflammation i luftvägarna, nekrotiserande vaskulit och glomerulonefrit.

Den exakta orsaken till Wegeners granulomatos har inte fastställts. Det antas att det finns ett samband mellan utvecklingen av Wegeners granulomatos och infektion, vilket indirekt bekräftas av fakta om frekvent debut och förvärring av sjukdomen under vinter-vårperioden, främst efter luftvägsinfektioner, vilket är förknippat med inträde av ett antigen (möjligen av viralt eller bakteriellt ursprung) genom luftvägarna. En högre frekvens av förvärringar av sjukdomen är också känd hos bärare av Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenes

På senare år har en nyckelroll i patogenesen av Wegeners granulomatos tillskrivits antikroppar mot neutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA). År 1985 visade FJ Van der Woude et al. först att ANCA detekteras med hög frekvens hos patienter med Wegeners granulomatos och föreslog deras diagnostiska betydelse i denna form av systemisk vaskulit. Senare hittades ANCA i andra former av småkärlsvaskulit (mikroskopisk polyangiit och Churg-Strauss syndrom), vilket är anledningen till att denna grupp av sjukdomar började kallas ANCA-associerad vaskulit.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symtom Wegeners granulomatos

Wegeners granulomatos uppstår ofta som ett influensaliknande syndrom, vars utveckling är förknippad med cirkulationen av proinflammatoriska cytokiner, möjligen producerade som ett resultat av en bakteriell eller virusinfektion som föregår sjukdomens prodromala period. Vid denna tidpunkt har de flesta patienter typiska symtom på Wegeners granulomatos: feber, svaghet, sjukdomskänsla, migrerande artralgi i både stora och små leder, muskelvärk, anorexi, viktminskning.

Prodromalperioden varar cirka 3 veckor, varefter de viktigaste kliniska tecknen på sjukdomen uppträder.

Symtomen på Wegeners granulomatos, liksom vid annan vaskulit i små kärl, kännetecknas av betydande polymorfism i samband med frekventa skador på kärl i hud, lungor, njurar, tarmar och perifera nerver. Frekvensen av dessa organmanifestationer varierar med olika former av vaskulit i små kärl.

Diagnostik Wegeners granulomatos

Diagnos av Wegeners granulomatos avslöjar ett antal ospecifika laboratorieförändringar: ökad ESR, neutrofil leukocytos, trombocytos, normokrom anemi och i en liten andel av fallen eosinofili. Dysproteinemi med ökade globulinnivåer är karakteristiskt. Reumatoid faktor detekteras hos 50% av patienterna. Den huvudsakliga diagnostiska markören för Wegeners granulomatos är ANCA, vars titer korrelerar med graden av vaskulitaktivitet. De flesta patienter har c-ANCA (mot proteinas-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling Wegeners granulomatos

Vid naturligt förlopp utan behandling har ANCA-associerad vaskulit en ogynnsam prognos: innan immunsuppressiva läkemedel infördes i klinisk praxis dog 80 % av patienterna med Wegeners granulomatos under sjukdomens första år. I början av 1970-talet, innan cytostatika började användas i stor utsträckning, var 5-årsöverlevnaden 38 %.

Med användning av immunsuppressiv behandling har prognosen för Wegeners granulomatos förändrats: användningen av aggressiva terapeutiska regimer möjliggör uppnådd effekt hos 90% av patienterna, varav 70% upplever fullständig remission med återställande av njurfunktionen eller dess stabilisering, försvinnande av hematuri och extrarenala tecken på sjukdomen.

Prognos

Prognosen för Wegeners granulomatos bestäms främst av svårighetsgraden av lung- och njurskador, debuttidpunkten och behandlingsregimen. Före användning av immunsuppressiva läkemedel dog 80 % av patienterna inom sjukdomens första år. Överlevnaden var mindre än 6 månader. Monoterapi med glukokortikoider, som hämmade aktiviteten av vaskulit och skador på övre luftvägarna, ökade patienternas livslängd, men var ineffektivt vid njur- och lungskador. Genom att tillägga cyklofosfamid till behandlingen kunde remission uppnås hos mer än 80 % av patienterna med pulmonellt-njursyndrom i samband med Wegeners granulomatos.

Prognostiska faktorer vid ANCA-associerad vaskulit inkluderar kreatininnivån före behandling och hemoptys. Hemoptys är ett ogynnsamt prognostiskt tecken för patientens överlevnad, och blodkreatininkoncentrationen vid starten av njurprocessen är en avgörande riskfaktor för utveckling av kronisk njursvikt. Hos patienter med en blodkreatininkoncentration på mindre än 150 μmol/L är 10-års njuröverlevnaden 80 %. Den viktigaste morfologiska faktorn för en gynnsam prognos är andelen normala glomeruli i njurbiopsin.

De främsta dödsorsakerna hos patienter med Wegeners granulomatos i sjukdomens akuta fas är generaliserad vaskulit, svår njursvikt och infektioner.

[ 24 ], [ 25 ]