Sklerodermi och njurskador

Systemisk sklerodermi är en polysyndromisk autoimmun sjukdom som kännetecknas av progressiv fibros och utbredd vaskulär patologi såsom obliterande mikroangiopati, vilket ligger till grund för generaliserat Raynauds syndrom, hudskador och inre organ (lungor, hjärta, mag-tarmkanal, njurar).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Incidensen av systemisk sklerodermi är i genomsnitt 1 fall per 100 000 invånare. Nyligen har en ökning av incidensen av systemisk sklerodermi noterats, vilket är förknippat med både en faktisk ökning av incidensen och förbättrad diagnostik. Sklerodermi utvecklas sällan i barndomen, och incidensen ökar med åldern. Sjukdomen upptäcks oftast i åldern 30-50 år. Kvinnor är sjuka i genomsnitt 4 gånger oftare än män, och i fertil ålder - 15 gånger oftare.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenes

Skleroderma nefropati är en vaskulär patologi i njurarna orsakad av ocklusiv skada på de intrarenala kärlen, vilket leder till organischemi och manifesteras av arteriell hypertoni och njurdysfunktion av varierande svårighetsgrad.

Det finns två former av njurskador vid systemisk sklerodermi: akut och kronisk.

• Akut sklerodermisk nefropati (syn. - äkta sklerodermisk njure, sklerodermisk njurkris) är akut njursvikt som utvecklas hos patienter med systemisk sklerodermi i frånvaro av andra orsaker till nefropati och förekommer i de flesta fall med svår, ibland malign arteriell hypertoni.
• Kronisk sklerodermi-nefropati är en symtomfri patologi som baseras på en minskning av renalt blodflöde med en efterföljande minskning av SCF. I sjukdomens tidiga stadier bestäms detta med endogen kreatininclearance (Reberg-test) eller isotopmetoder. Som regel kombineras en minskning av SCF med minimal eller måttlig proteinuri, arteriell hypertoni och initiala tecken på kronisk njursvikt noteras ofta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symtom systemisk sklerodermi

Njurskador vid systemisk sklerodermi utvecklas oftast hos patienter med diffus kutant form av sjukdomen, med akut progressivt förlopp, inom 2 till 5 år från debut, även om nefropati också kan utvecklas vid kroniskt långsamt progressivt förlopp av sklerodermi. De viktigaste symtomen på sklerodermisk nefropati är proteinuri, arteriell hypertoni och nedsatt njurfunktion.

• Proteinuri är typiskt för de flesta patienter med systemisk sklerodermi med njurskada. Som regel överstiger den inte 1 g/dag, åtföljs inte av förändringar i urinsediment och kombineras hos 50 % av patienterna med arteriell hypertoni och/eller njurfunktionsnedsättning. Nefrotiskt syndrom utvecklas extremt sällan.

Äkta sklerodermi i njuren

Äkta sklerodermi i njuren är den allvarligaste manifestationen av sklerodermi i nefropati. Den utvecklas hos 10–15 % av patienter med systemisk sklerodermi, vanligtvis under de första 5 åren från sjukdomsdebut, oftare under den kalla årstiden. Den huvudsakliga riskfaktorn för dess utveckling är den diffusa kutana formen av sklerodermi med ett progressivt förlopp (snabb progression av hudlesioner under flera månader). Ytterligare riskfaktorer är hög och senil ålder, manligt kön och tillhörighet till den negroida rasen. De är också ogynnsamma när det gäller prognosen för akut sklerodermi i nefropati.

Diagnostik systemisk sklerodermi

Laboratorieundersökning av patienter med systemisk sklerodermi kan avslöja anemi, måttlig ökning av ESR, leukocytos eller leukopeni, hyperproteinemi med hypergammaglobulinemi, förhöjda nivåer av C-reaktivt protein och fibrinogen.

Immunologiska studier visar antinukleär faktor (hos 80 % av patienterna), reumatoid faktor (främst hos patienter med Sjögrens syndrom) och specifika antinukleära "sklerodermi"-antikroppar.

Dessa inkluderar:

• antitopoisomeras (tidigare namn - aHTH-Scl-70), detekteras huvudsakligen i den diffusa kutana formen av systemisk sklerodermi;
• anticentromer - hos 70-80% av patienterna med en begränsad form av systemisk sklerodermi;
• anti-RNA-polymeras - associerat med en hög incidens av njurskador.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling systemisk sklerodermi

Vid lågsymtom på njurskador, vilket observeras hos de flesta patienter med systemisk sklerodermi, krävs eventuellt ingen särskild behandling vid normalt blodtryck. Utveckling av måttlig arteriell hypertoni är en indikation för att påbörja antihypertensiv behandling. De läkemedel som valts är ACE-hämmare, vilka hämmar den ökade plasmareninaktiviteten vid sklerodermisk nefropati.

Det är möjligt att förskriva alla läkemedel i denna grupp i doser som säkerställer normalisering av artärtrycket. Vid utveckling av biverkningar (hosta, cytopeni) vid användning av ACE-hämmare bör betablockerare, kalciumkanalblockerare, främst i retardform, alfablockerare, diuretika i olika kombinationer förskrivas.

Prognos

Prognosen för systemisk sklerodermi beror huvudsakligen på svårighetsgraden av kärlförändringar i organen. Njurskador, efter skador på hjärta och lungor, är en ogynnsam prognostisk faktor. Den allvarligaste prognosen är vid utveckling av akut sklerodermisk nefropati, som fortfarande är den främsta dödsorsaken vid systemisk sklerodermi. Cirka 60 % av patienterna med denna form av sklerodermisk nefropati behöver tillfällig hemodialys (definierad som dialys som utförs i mindre än 3 månader) vid tidpunkten för processens största akuthet.

De flesta patienter återhämtar sig i njurfunktionen, men cirka 20 % av dem har måttlig njursvikt, vilket är förknippat med en ogynnsam prognos (tidig död eller behandling med programhemodialys). Andra prognostiskt ogynnsamma faktorer inkluderar manligt kön, högre ålder, sklerodermisk hjärtsjukdom, oförmåga att kontrollera blodtrycket i 72 timmar från den akuta situationens början och en blodkreatininnivå större än 3 mg/dl före utvecklingen av äkta sklerodermisk njure. Kronisk sklerodermisk nefropati har en mer gynnsam prognos, men även med denna variant av njurskada är patienternas förväntade livslängd kortare än för patienter utan nefropati.