Behandling av systemisk sklerodermi

Grunden för behandling av systemisk sklerodermi är förskrivning av läkemedel med den antifibrotiska effekten av penicillamin (kuprenil) i kombination med arteriella vasodilatorer och trombocythämmande medel. Vid behandling av systemisk sklerodermi med hjärtskada har effektiviteten av syrgasbehandling, långsamma kalciumkanalblockerare och ACE-hämmare bevisats.

Behandling av pulmonell arteriell hypertension i samband med systemisk skleros är en mycket svår uppgift, eftersom den kännetecknas av ett begränsat utbud av läkemedel. Behandlingen består av allmänna åtgärder, medicinering och i vissa fall kirurgisk behandling.

Allmänna rekommendationer syftar till att minimera skadlig yttre påverkan hos patienter med PAH. Patienter rekommenderas att undvika potentiellt farliga symtom som svår dyspné, synkope och bröstsmärta. Endast vid asymptomatisk nivå är det möjligt att utöva tillräcklig fysisk kondition. Det är nödvändigt att undvika fysisk aktivitet efter att ha tagit lishi och vid förhöjda lufttemperaturer. Eftersom hypoxi kan förvärra vasokonstriktion är det lämpligt för patienter med PAH att undvika hypobar hypoxi, som uppstår på en höjd mellan 1500 och 2000 m, vilket motsvarar flygning, så patienter rekommenderas att antingen undvika att flyga eller att genomgå syrgasbehandling under flygning.

De grundläggande principerna för användning av orala antikoagulantia hos patienter med PAH baseras på förekomsten av både traditionella riskfaktorer för venös tromboembolism, såsom hjärtsvikt, stillasittande livsstil, förekomst av hematogen trombofili som predisponerar för trombos, och trombotiska förändringar i mikrocirkulationsbädden och lungartären,

Behandling med diuretika kan förbättra patientens tillstånd, men det finns inga specifika randomiserade kliniska prövningar av deras användning. Enligt aktuella data tar 49–70 % av patienterna diuretika. Vid pulmonell arteriell hypertension är den föredragna klassen av diuretika inte definierad, så läkaren kan välja diuretikum och dess dos i en specifik klinisk situation. Patienter som får diuretikabehandling bör få sina elektrolyter, som återspeglar njurfunktionen, övervakade.

Syrebehandling hos patienter med PAH bör användas för att kontinuerligt upprätthålla syremättnaden över 90 %. Det finns dock för närvarande inga bevis för positiva effekter av långvarig syrgasinhalation.

Användningen av traditionella vasodilatorer som kalciumkanalblockerare baseras på minskningen av pulmonellt kärlmotstånd, vilket leder till en minskning av lungartärtrycket. Emellertid har gynnsamma kliniska och prognostiska effekter av höga doser kalciumkanalblockerare visats hos patienter med positivt svar på ett akut test med vasodilatorer, vilket endast observeras hos 10-15% av patienter med pulmonell hypertension. I senare studier användes nifedipin och diltiazem huvudsakligen. Valet av dessa läkemedel beror på hjärtfrekvensen: vid relativ bradykardi bör nifedipin förskrivas, vid initial takykardi - diltiazem. Den största effektiviteten av dessa läkemedel observeras vid förskrivning av höga doser av läkemedlen: den dagliga dosen för nifedipin bör vara 120-240 mg, för diltiazem - 240-720 mg. Faktorer som begränsar användningen av kalciumkanalblockerare inkluderar systemisk hypotoni, ödem i smalbenen och fötterna. Tillsats av digoxin och/eller diuretika hjälper i vissa fall till att minska biverkningarna av kalciumkanalblockerare.

Prostacyklin, som huvudsakligen produceras av endotelceller, är en potent endogen vasodilatator. Prostacyklin har visat sig orsaka selektiv pulmonell vasodilatation (minskning av pulmonellt kärlmotstånd och pulmonellt artärtryck) hos patienter med sekundär pulmonell hypertension på grund av lungfibros. Långvarig intravenös användning av prostacyklinar ökar tvåårsöverlevnaden till 80 % jämfört med 33 % med traditionell behandling, förbättrar patienternas livskvalitet, ökar träningstoleransen och minskar manifestationer av pulmonell hypertension.

Den kliniska användningen av prostacyklin är förknippad med syntesen av dess stabila analoger, vilka har olika farmakokinetiska men liknande farmakodynamiska egenskaper. Den största erfarenheten har samlats på sig vid användning av epoprostenol. Beraprost är den första stabila analogen av prostacyklin för oral administrering. I vårt land används endast prostaglandin E1 - alprostadil (vasaprostan) från gruppen prostanoider för behandling av patienter med pulmonell arteriell hypertension.

Endotelin-1 är en peptid som produceras huvudsakligen av endotelceller och har potenta vasokonstriktoriska och mitogena egenskaper på glatta muskelceller. Endotelin-1 orsakar pulmonell och systemisk vasokonstriktion genom att verka på glatta muskelceller, vilket orsakar deras spasmer och vägghypertrofi, och har en negativ inotrop effekt. Bosentan är det första läkemedlet från klassen endotelinreceptorantagonister som i randomiserade studier på patienter med pulmonell hypertension har visat sig förbättra träningstolerans, funktionsklass, hemodynamiska och ekokardiografiska parametrar. Bosentan är det läkemedel som valts för patienter med pulmonell hypertension och prostanoidintolerans. Läkemedlet rekommenderas för behandling av patienter med FC III och IV PAH i USA och Kanada. I Europa rekommenderas det endast för patienter med FC III och PAH associerad med SSc utan signifikant lungfibros.

Sildenafil är en potent, selektiv oralt administrerad cGMP-fosfodiesteras-5-hämmare. Dess effekt beror på ackumulering av intracellulär pGMP, vilket leder till avslappning och hämning av glatt muskelcellsproliferation. Gynnsamma effekter av sildenafil har visats hos patienter med pulmonell arteriell hypertension i samband med systemisk skleros. Behandling av systemisk skleros med sildenafil bör övervägas hos patienter med pulmonell hypertension där andra läkemedelsbehandlingar är ineffektiva.