Trauma och skador på njurarna

Njurarna är, på grund av sin anatomiska position, till viss del skyddade från yttre påverkan. De skadas dock ofta av skador i buk, ländrygg och peritoneal, och upp till 70-80 % av deras skador är kombinerade med skador på andra organ och system. Inom urologin förekommer främst isolerade skador och skador på njurarna.

Offer med kombinerade skador remitteras oftare till allmänkirurgiska avdelningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi för njurskada

Skottskador (sår) på njurarna förekommer också främst i krigstid. Enligt erfarenheterna från det stora fosterländska kriget stod de för 12,1 % av alla skador på urogenitalorganen. I efterföljande militära konflikter noterades en ökning av antalet njurskador med 2–3 gånger, vilket tydligen beror på en förändring i skjutvapnens natur. Huvuddragen i moderna skottskador är bildandet av ett hålrum längs sårkanalen, som avsevärt överstiger diametern på den sårande projektilen med en omfattande zon av förstörelse och nekros, medan frekvensen av kombinerade skador överstiger 90 %.

Bland patienter på urologiska sjukhus i fredstid uppgår andelen patienter med slutna njurskador till 0,2–0,3 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vad orsakar njurskador?

Slutna njurskador

Mekanismen för njurskada kan variera. Slagets kraft och riktning, dess appliceringsplats, njurens anatomiska placering och dess topografiska förhållande till 11:e och 12:e revbenen, ryggraden, njurens fysiska egenskaper, musklernas utveckling, subkutant fettlagret och paranefrisk vävnad, graden av tarmfyllning, storleken på det intraabdominella och retroperitoneala trycket etc. är viktiga. Njurruptur uppstår antingen som ett resultat av direkt trauma (ländryggsskada, fall på ett hårt föremål, kompression av kroppen) eller från indirekt påverkan (fall från en höjd, blåmärken på hela kroppen, hopp). Samspelet mellan dessa faktorer kan orsaka kompression av njuren mellan revbenen och de tvärgående skotten i ländkotorna, samt hydrodynamisk påverkan på grund av ökat vätsketryck (blod, urin) i njuren.

I närvaro av patologiska förändringar i njuren före skadan (hydro- och pyonefros, avvikelser i njurarnas utveckling) uppstår skador på organet med mindre slag - den så kallade spontana njurrupturen, oftast orsakad av trauma i buken eller ländryggen.

En speciell typ av sluten njurskada inkluderar oavsiktlig skada vid instrumentella undersökningar av de övre urinvägarna: perforation av njurbäckenet, calyx med penetration av ureterkateter, ögla och andra instrument i njurparenkymet, perirenal vävnad: bristningar i calyxslemhinnan i forniceområdet på grund av införande av en överskottsmängd vätska i bäckenet under högt tryck under retrograd pyelouretrografi.

Utvecklingen och implementeringen av ny teknik inom klinisk urologisk praxis har lett till framväxten av en speciell typ av sluten njurskada, vilket inkluderar chockvågs-EBRT.

Skademekanismen orsakas av kortvarig exponering av njuren för högt positivt (över 1000 atm.) och lågt negativt (-50 atm.) tryck. Beroende på njurens initiala tillstånd (akut pyelonefrit, krympt njure, nedsatt njurfunktion och andra egenskaper) kan organskador uppstå även med låga stötvågsenergier. Vid användning av höga energier är skadans svårighetsgrad direkt proportionell mot antalet stötvågsimpulser på njuren. Vid användning av optimala DLT-parametrar kan skadans svårighetsgrad likställas med en njurkontusion utan skada på njurens kapsel och cellstrukturer. Samtidigt kan intrarenala, subkapsulära och paranefriska hematom uppstå under vissa förhållanden (defokusering av elektroder i 1 fokus, krympt njure, akut pyelonefrit etc.), vilket indikerar allvarlig traumatisk skada. Patologisk anatomi

Anatomiska förändringar i den skadade njuren kan variera från mindre blödningar i parenkymet till dess fullständiga förstörelse. När den fibrösa kapseln brister, strömmar blod in i den perirenala vävnaden, absorberar den med efterföljande bildande av ett hematom. I de fall där bristningar och sprickor i njurparenkymet når bäckenet och bäckenet bildas ett urohematom. Det utvecklas också när parenkymet och den fibrösa kapseln skadas utan att njurbäckenet eller bäckenet skadas.

Uppdelningen av njurskador i ovanstående grupper uttömmer inte alla möjliga varianter.

I praktiken observeras oftast relativt lindriga skador. Fullständig krossning av njuren är sällsynt; skada på njurens vaskulära pedikel vid en sluten skada är en extremt sällsynt klinisk observation. Isolerad njurskada, enligt NG Zaitsev (1966), inträffade hos 77,6% av offren. Resten hade en kombination av njurskada med skador på andra organ: revben, tvärgående kotutskott, bukorgan och bröstkorg.

Traumatiska skador på njuren kan också uppstå utan uppenbar skada på organets integritet. I dessa fall avslöjar histologisk undersökning morfologiska tecken på cirkulationsstörningar och dystrofiska förändringar i parenkymet. Funktionella störningar med sådan skada på njuren kan uttryckas i ännu större utsträckning än med uppenbara bristningar.

Öppna njurskador

Orsakerna till och tillstånden för öppna njurskador varierar. Särskilt allvarliga njurskador observeras när de skadas av moderna skjutvapen. Detta beror på sårkanalens komplexa struktur, den vidsträckta vävnadsskadezonen nära sårkanalen, frekventa kombinerade skador på flera angränsande områden och ofta multipla skador (upp till 90%). Sådana skador kompliceras ofta av traumatisk chock (cirka 60%) och massiv blodförlust. Den ökade kinetiska energin hos sårande projektiler, särskilt från minsprängmedel, har lett till en ökning av frekvensen av indirekta njurskador när närliggande organ skadas.

Vid studier av njurskador i militära konflikter med moderna skjutvapen fastställdes frekvensen av olika typer av sår: penetrerande sår - 31,8 %, njurkrossning - 27 %, kontusion - 23 %, kärlpedikelsår - 9,5 %, tangentiella sår - 16,8 %, blinda sår - 0,8 %.

Patologisk anatomi. Vid skottskador på njuren med moderna vapen bildas en zon med blödningar, små sprickor och omfattande nekros runt sårkanalen, vars bredd avsevärt överstiger projektilens diameter. Sårkanalens hålighet är fylld med sårskräp, blodproppar och främmande kroppar. De flesta skottskador på njurarna kan med rätta klassificeras som allvarliga. Ganska ofta (27 %) förekommer fullständig krossning av organet eller allvarliga kontusioner på njurarna (23 %). Sår från ett hagelgevär är särskilt allvarliga. När det calyceala bäckensystemet skadas, flödar blod och urin genom sårkanalen in i de omgivande vävnaderna, buk- och (mindre ofta) brösthålan, och även utåt. Avlossning av njuren från kärlpedikeln leder inte alltid till dödlig blödning, eftersom artärens inre slemhinna är vriden in i kärlets lumen.

Knivsår har ofta formen av linjära snitt, vilka kan placeras både radiellt och tvärs i förhållande till njurkärlen. Den senare omständigheten har en viss betydelse för valet av volym och art av kirurgiskt ingrepp. Ju närmare såret njurpedikeln är, desto större är risken för skador på stora kärl och desto större är infarktzonen med efterföljande varbildning och smältning. Vid skador på bäckenet, kopparna, urinledaren, om kirurgiskt ingrepp inte utförs, sker urininfiltration med utveckling av flegmon i retroperitonealvävnaden, och vid sår som penetrerar bukhålan - peritonit. Vid ett gynnsamt förlopp, särskilt efter en snabb operation, inom de närmaste 4-5 dagarna, är avgränsningen av nekrosområden redan tydligt synlig, proliferation av mesenkymala celler sker och ung bindväv utvecklas. Mognaden av den senare leder till bildandet av ett fibröst ärr. I vissa fall bildas en urinfistel, som i avsaknad av hinder för urinutflödet naturligt kan stängas av sig själv med tiden.

Symtom på njurskada

Slutna njurskador - Symtom

Skador på urinvägarna kännetecknas av ett allvarligt tillstånd hos offren, riklig blödning, svår smärta, frekvent urinutsläpp i omgivande vävnader, urinvägsproblem och dysfunktion i de inre organen, vilket ofta bidrar till utvecklingen av både tidiga och sena komplikationer.

Kliniska manifestationer av njurskada varierar och beror på skadans typ och svårighetsgrad. Njurskada kännetecknas av en triad av kliniska symtom: smärta i ländryggen, svullnad och hematuri.

Smärta i ländryggen noteras av 95 % av patienter med isolerade skador och av alla offer med kombinerade trauman. Smärta uppstår som ett resultat av skador på vävnader och organ som omger njuren, sträckning av njurens fibrösa kapsel, ischemi i dess parenkym, tryck på parietalperitoneum på grund av ett växande hematom, blockering av urinledaren av blodproppar. Smärtans natur kan vara dov, skarp, kolikig vid bestrålning av ljumskområdet. Illamående, kräkningar, uppblåsthet, symtom på peritoneal irritation och en ökning av kroppstemperaturen orsakar ofta ett diagnostiskt fel.

Svullnad i ländryggen eller subkostalen orsakas av ansamling av blod (hematom) eller blod med urin (urohematom) i perirenal eller retroperitoneal vävnad. Det observeras vanligtvis hos högst 10 % av offren. Vissa läkare noterar dock förekomsten av svullnad i ländryggen hos 43,3 % av de observerade patienterna. Stora hematom eller urohematom kan sprida sig från diafragman till bäckenet längs den retroperitoneala vävnaden, och efter 2–3 veckor kan de till och med detekteras i pungen och låret.

Det mest betydande, karakteristiska och frekventa tecknet på njurskada är hematuri.

Stor hematuri registrerades i 50–80 % av fallen med slutna njurskador under det stora fosterländska kriget, och i moderna militära konflikter förekom hematuri i 74 % av fallen. Mikrohematuri upptäcks hos nästan alla patienter: den kan saknas vid lindriga skador och omvänt vid extremt allvarliga skador, särskilt när njuren slits loss från kärlen och urinledaren. Hematurins varaktighet och intensitet kan variera. Vanligtvis varar den 4–5 dagar, och i vissa fall upp till 2–3 veckor eller mer. Sekundär hematuri, som observeras hos 2–3 % av patienterna och uppträder 1–2 veckor eller mer efter skadan, orsakas av varig smältning av tromber och avstötning av njurinfarkter.

Förutom de listade symtomen kan man vid njurskada även observera atypiska tecken som är viktiga för diagnos: dysuri upp till fullständig urinretention på grund av tamponad av urinblåsan av blodproppar, smärta i nedre delen av buken, symtom på peritoneal irritation, gastrointestinal dysfunktion, tecken på inre blödningar, feber till följd av utveckling av posttraumatisk pyelonefrit och varbildning av urohematom.

Intensiteten hos de kliniska manifestationerna av slutna njurskador gör att de kan delas in i 3 svårighetsgrader, vilket är viktigt för att utarbeta rätt undersöknings- och behandlingsplan.

Svårighetsgraden av morfofunktionella störningar i njurparenkymet efter slutna skador och skottskador bestäms av de yttre förhållandena vid tidpunkten för deras mottagande (arten av militära insatser, naturliga förhållanden), typen och energin hos den sårande projektilen, tidpunkten och omfattningen av medicinsk vård. Graden av dysfunktion hos den skadade njuren motsvarar svårighetsgraden av morfologiska förändringar under hela den posttraumatiska perioden. Morfofunktionella förändringar i njurarna är avslutade efter 4-6 månader av den posttraumatiska perioden. Vid lindriga skador återställs de skadade njurstrukturerna med förlust av 1-15% av det fungerande parenkymet. Måttlig njurskada innebär förlust av upp till 30% av det funktionellt aktiva parenkymet. Allvarlig njurskada åtföljs av irreversibla degenerativa-dystrofiska förändringar i upp till 65% av parenkymet.

Lindrig njurskada anses vara när offrets allmäntillstånd är något försämrat, det finns måttlig smärta i nedre delen av ryggen, kortvarig mindre makro- eller mikrohematuri, det inte finns något perirenalt hematom och det inte finns några tecken på peritoneal irritation. Denna typ av skada kallas njurkontusion.

Det är svårare att kliniskt urskilja måttlig njurskada. Hos offer med måttlig svårighetsgrad förändras allmäntillståndet relativt snabbt från tillfredsställande till måttligt.

Samtidigt ökar pulsen, artärtrycket minskar, hematurin är uttalad och fortsätter att öka. Ansamling av blodproppar i urinblåsan kan störa urineringen, upp till akut retention.

Hos vissa patienter syns ett hematom tydligt under huden vid skrapsåren. Smärtan vid skadestället är obetydlig, hos de flesta offer strålar den ut till nedre delen av buken, ljumskarna och könsorganen. Obstruktion av urinledaren av blodproppar kan orsaka njurkolik på skadans sida. Skador på buken och njurarna, perirenalt hematom (urohematom) orsakar skyddande spänning i musklerna i den främre bukväggen, tecken på peritoneal irritation, tarmgaser och tecken på.

Under de kommande 1-3 dagarna framträder en tydlig bild av sjukdomsutvecklingen i riktning mot förbättring, försämring eller ett relativt stabilt förlopp. Förbättringen kännetecknas av en förändring av det allmänna tillståndet från måttligt till tillfredsställande, återställande av stabil puls och blodtryck, progressiv minskning av hematuri, det perirenala hematomet ökar inte i storlek, tarmdistension och tecken på peritoneal irritation försvinner. Med försämring av det kliniska förloppet uppstår symtom som är karakteristiska för allvarlig njurskada.

Vid svåra skador uppstår kollaps och chock, svår smärta i ländryggen, riklig och långvarig makrohematuri observeras; urohematom i ländryggen och symtom på inre blödningar tenderar att öka, och kombinationer av njurskador på buk- och bröstorgan samt skelettskador (revbens-, ryggrads- och bäckenfrakturer) är vanliga.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Öppna njurskador - Symtom

Öppna njurskador (sår) liknar slutna på många sätt i sina kliniska manifestationer, diagnostiska och behandlingsprinciper. De viktigaste symptomen på njurskador är smärta i sårområdet, hematuri, urohematom, sårets lokalisering och riktning av sårkanalen samt urinläckage från såret. Det sista symptomet, även om det är det mest tillförlitliga, förekommer sällan i de tidiga stadierna efter skada (i 2,2 % av fallen). Vid misstanke om njurskada kan Nessler-reagenstekniken användas för att bestämma urin i blodig utsöndring från såret. Urohematom observeras mer sällan vid njurskador, eftersom blod och urin vid kombinerade skador kommer in i buk- och pleurahålorna.

Smärta i ländryggen kan ha varierande intensitet och beror på den skadades tillstånd och graden av skada, inte bara på njuren utan även på andra organ. Smärta orsakar skyddande spänning i bukmusklerna, och ju tidigare den uppträder och ju mer uttalad den är, desto större är anledningen att misstänka samtidig skada på bukorganen.

Hematuri, liksom vid slutna skador, är det ledande och vanligaste symptomet på njurskada. Enligt olika författare observeras det i 78,6–94,0 % av fallen. Blod i urinen uppträder ganska snabbt efter skadan; redan under den första urineringen eller under kateterisering av urinblåsan innehåller urinen ett stort antal blodproppar, vilket kan leda till urinblåsans tamponad och urinretention. Graden av hematuri kan inte användas för att bedöma typen och omfattningen av förstörelsen av den skadade njuren. Tvärtom kan de allvarligaste skadorna på njurhilumområdet inte alls åtföljas av blod i urinen på grund av bristning av njurpedikelns kärl, och små bristningar i njurparenkymet leder ibland till riklig hematuri.

Omfattande organförstörelse och betydande blodförlust leder till allvarliga (31 %) och extremt allvarliga (38 %) tillstånd hos de sårade med utveckling av chock (81,4 %).

Fördelningen av skadade efter skadornas svårighetsgrad skiljer sig från vid slutna njurskador: svåra och måttliga njurskador står för cirka 90 %.

Komplikationer av olika njurskador

Kliniska manifestationer beror på skadans svårighetsgrad och arten av de medföljande komplikationerna, vilka observeras hos hälften av patienterna i denna grupp.

Alla komplikationer av njurskador är indelade i tidiga och sena, tidsintervallet mellan vilka är 1 månad.

Tidiga komplikationer inkluderar chock, inre blödningar, inklusive sekundära, retroperitoneala hematom, urinläckage, perirenal abscess och andra infektiösa processer, peritonit (primär eller tidig), lunginflammation, sepsis, urinfistel, arteriell hypertoni, urinom.

Urinläckage uppstår vid slutna njurskador, när det retroperitoneala utrymmet kommunicerar med urinvägarna. På platser där de övre urinvägarnas integritet äventyras, tränger urin tillsammans med blod (urohematom) in i den perirenala eller periureterala fettvävnaden och ackumuleras på dessa platser och bildar hålrum av olika storlekar. Vid skador på calyceal-bäckensystemet och njurvävnaden kan ett perirenalt urohematom bildas relativt snabbt och nå betydande storlekar. Mindre kärlskador leder till riklig blodmättnad i den perirenala fettvävnaden och bildandet av hematom. Retroperitoneal fettvävnad som dränkts i urin och blod blir ofta därefter varig, vilket leder till utveckling av isolerade variga härdar (sällsynt) eller, med betydande nekros och smältning av fettvävnad, till urinflegmon, peritonit (sekundär), urosepsis (oftare).

Bland de sena komplikationerna är det anmärkningsvärt att notera infektioner, sekundär blödning, bildandet av arteriovenösa fistlar, hydronefros, arteriell hypertoni, traumatisk pyelo- och paranefrit, urinvägsfistlar i njurarna, urinvägsstenar, ureterkompression, traumatiska njurcystor och pyonefros.

Njursvikt är en allvarlig komplikation av njurskada, den kan utvecklas både tidigt och sent efter skadan. Den kan orsakas av skador inte bara på båda njurarna, utan även på en (inklusive den enda) njuren, blockering eller extern kompression av urinledarna, akut bilateral pyelonefrit, såväl som ensidig pyelonefrit komplicerad av bakteriemisk chock, djupa och omfattande varig-inflammatoriska processer i retroperitonealvävnaden.

Sannolikheten för förekomst av urologiska komplikationer med olika svårighetsgrad av njurskador är följande: mild - 0-15%, måttlig - 38-43% och svår - 100%.

Incidensen av arteriell hypertoni efter njurskada är 5–12 %. I tidiga stadier orsakas hypertoni av ett perirenalt hematom, vilket komprimerar njurparenkymet. Arteriell hypertoni utvecklas vanligtvis 2–3 dagar efter skadan och försvinner av sig själv inom 7–50 dagar (i genomsnitt 29 dagar). Om hypertonin inte försvinner efter flera månader är orsaken troligtvis förekomsten av ett ihållande ischemiskt område i parenkymet.

I senare stadier kan hypertoni orsakas av arteriovenösa fistlar. Sekundär njurblödning observeras vanligtvis inom 21 dagar efter skadan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klassificering av njurskada

Resultaten av behandling av skador på urinvägarna bestäms till stor del av effektiviteten av tidig diagnostik och korrekt valda behandlingsmetoder. När man ger stöd till offer för njurskador är det viktigt att ha en enhetlig förståelse för den patologiska processens natur, en enhetlig taktik för att välja en behandlingsmetod och sätt att genomföra den. På många sätt underlättas implementeringen av denna enhet genom klassificeringen av njurskador.

Mekaniska skador på njurarna delas in i två grupper efter typ: slutna (trubbiga eller subkutana) och öppna (penetrerande eller genomträngande sår). Bland de senare finns kulskador, granatsplitter, stickskador, skärskador etc. Beroende på skadans art kan de vara isolerade eller kombinerade, och beroende på antalet skador - enstaka eller flera. Njuren är ett parat organ, så vid skada är det nödvändigt att markera skadans sida: vänstersidig, högersidig och bilateral. Det är också nödvändigt att ange området för njurskadan - övre eller nedre segmentet, kroppen, kärlpedikeln. Skadan kan, beroende på svårighetsgrad, vara mild, måttlig eller svår, med eller utan komplikationer.

Baserat på typen av njurskada delas slutna skador in i kontusioner utan rubbning av den fibrösa kapseln; bristningar i njurparenkymet som inte når bägare och njurbäcken; bristningar i njurparenkymet som penetrerar bägare och njurbäcken; krossning av njuren; skada på kärlpedikeln eller njurens lossning från kärlen och urinledaren.

Bland läkare är den vanligaste klassificeringen den som N.A. Lopatkin (1986) har gjort. Han delar in slutna njurskador i 7 grupper beroende på art och befintliga traumatiska förändringar i njuren och omgivande paranefrisk vävnad.

Den första gruppen inkluderar en speciell typ av skada som förekommer ganska ofta: njurkontusion, där multipla blödningar observeras i njurparenkymet i frånvaro av makroskopisk bristning och subkapsulärt hematom.

Den andra gruppen kännetecknas av skador på fettvävnaden som omger njuren och bristningar i den fibrösa kapseln, vilket kan åtföljas av små bristningar i njurbarken. I den paranefriska vävnaden finns ett hematom i koppen i form av blodintag.

Den tredje gruppen av skador inkluderar subkapsulär parenkymruptur som inte penetrerar njurbäckenet och njurbäckenet. Ett stort subkapsulärt hematom förekommer vanligtvis. Multipla blödningar och mikroinfarkter detekteras i parenkymet nära rupturstället.

Den fjärde gruppen består av allvarligare skador, vilka kännetecknas av bristningar i fibrös kapsel och njurparenkym med spridning till bäckenet eller bäckenen. Sådana massiva skador leder till blödning och urinläckage in i den paranefriska vävnaden med bildandet av urohematom. Kliniskt kännetecknas sådana skador av riklig hematuri.

Den femte gruppen av njurskador är extremt allvarliga skador som kännetecknas av krossning av organet, där andra organ ofta skadas, särskilt bukorganen.

Den sjätte gruppen inkluderar njurens lossning från njurpedikeln, såväl som isolerade skador på njurkärlen samtidigt som njurens integritet bibehålls, vilket åtföljs av intensiv blödning och kan leda till offrets död.

Den sjunde gruppen består av njurkontusioner som uppstår under DLT och andra typer av skador.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Klassificering av öppna skador (sår)

• Efter projektiltyp:
  • skottlossning (kula, granatsplitter, njurskador på grund av minsprängmedel);
  • icke-skjutvapen.
• Längs sårkanalen:
  • blind:
  • genom;
  • tangenter.
• Av skadans natur:
  • skada;
  • sår;
  • krossad njure;
  • skada på kärlpedikeln.

År 1993 föreslog organskadeklassificeringskommittén inom American Association for the Surgery of Trauma en klassificering av njurskador, enligt vilken skador delas in i 5 grader.

Denna klassificering baseras på datortomografidata eller direkt undersökning av organet under operation. Utländska studier och publikationer från senare år använder denna klassificering som grund. Dess fördel är möjligheten att mer exakt fastställa behovet av kirurgiskt ingrepp (nefrektomi eller rekonstruktion).

Amerikanska föreningen för traumakirurgi Klassificering av njurskador

Grad	Skadetyp	Beskrivning av patologiska förändringar
Jag	Skaka	Mikroskopisk eller makroskopisk hematuri, normala fynd vid urologisk undersökning
	Hematom	Subkapsulär, icke-proliferativ, ingen parenkymal ruptur
II	Hematom	Begränsad till det retroperitoneala utrymmet
	Upplösning	Bristning av det kortikala parenkymlagret mindre än 1 cm utan urinextravasation
III	Upplösning	Bristning utan kommunikation med njursystemet och/eller bristning >1 cm utan urinextravasation
IV	Upplösning	Kortikomedullär parenkymruptur, kommunikation med samlingssystemet
	Kärl	Bristning av segmentartär eller ven med begränsat hematom, njurruptur, vaskulär trombos
V	Upplösning	Helt krossad njure
	Kärl	Njurpedikelavulsion eller njurdevaskularisering

Det är nödvändigt att fastställa förekomsten av premorbida sjukdomar (hydronefros, nefrolitiasis, cystiska och tumörsjukdomar i njurarna), där njurskador uppstår lättare och är allvarligare. Ett välkänt experiment var när en avliden njure togs och kastades från en höjd av 1,5 m och ingenting hände med den. Om njurbäckenet fylldes med vätska, urinledaren bands och njuren kastades från samma höjd observerades flera bristningar i parenkymet. Detta experiment visar tydligt den större känsligheten för skador hos en hydronefrotisk njure.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnos av njurskada

Laboratoriestudier bör inkludera hematokrit och urinanalys. Eftersom svårighetsgraden av hematuri inte korrelerar med svårighetsgraden av njurskada, används kontrastförstärkt datortomografi ofta för att fastställa omfattningen av njurskada och för att identifiera samtidiga intraabdominella trauman och komplikationer, inklusive retroperitonealt hematom och urinläckage. Patienter med mikroskopisk hematuri kan ha njurkontusioner eller mindre lacerationer med trubbigt trauma, men dessa kräver nästan aldrig bilddiagnostik och kirurgisk behandling. Datortomografi är obligatorisk i följande situationer:

• falla från en höjd;
• bilolycka;
• makrohematuri;
• mikrohematuri med arteriell hypotoni;
• hematom i laterala buken.

Vid penetrerande trauma är datortomografi indicerat för alla patienter med hematuri, oavsett dess svårighetsgrad. I utvalda fall är angiografi indicerat för att utvärdera ihållande eller långvarig blödning, med selektiv arteriell embolisering utförd vid behov.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Slutna njurskador - Diagnos

Baserat på patientens klagomål, anamnes och kliniska tecken fastställs vanligtvis om det föreligger en njurskada. Samtidigt uppvisar det ofta vissa svårigheter att fastställa skadans typ och art och är endast möjlig efter en detaljerad urologisk undersökning. I varje enskilt fall används olika metoder för att undersöka patienten beroende på indikationer och den medicinska institutionens specifika kapacitet.

[ 29 ], [ 30 ]

Öppna njurskador - Diagnos

De allmänna principerna för undersökning av en patient med misstänkt njurskada är desamma som för slutna skador på detta organ.

Det är bara nödvändigt att komma ihåg att den skadades tillstånds svårighetsgrad inte tillåter användning av många diagnostiska metoder: intravenös urografi i alla dess varianter, kromocystoskopi. Radioisotopmetoder är av liten information för skadade personer i chocktillstånd. All transuretral diagnostik är i allmänhet kontraindicerad för en skadad person i ett sådant tillstånd.

Klinisk diagnostik av njurskador

Som med alla andra traumatiska skador är det först och främst nödvändigt att bestämma hemodynamiska parametrar. I fall där hemodynamiken är instabil är kirurgiskt ingrepp indicerat. Vid stabila hemodynamiska parametrar är en fullständig undersökning av patienten möjlig.

Förekomst av njurskada kan indikeras av hematuri (makroskopisk eller mikroskopisk), smärta i nedre delen av ryggen, i sidled av buken och nedre delen av bröstkorgen, svullnad (klassisk triad) och blödning, samt spänningar i bukmusklerna, revbensfrakturer, kombinerade skador på bukorganen, förekomst av skott- eller stickskador i nedre delen av bröstkorgen, övre delen av buken eller nedre delen av ryggen, frakturer i kotornas taggiga processer.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Laboratoriediagnostik av njurskador

Vid måttlig njurskada upptäcks hematuri i 98 % av fallen. Men även vid allvarlig skada kan den saknas i 4 % av fallen, och i 25 % kan hematurin vara mikroskopisk. Därför är det, i frånvaro av synlig hematuri, nödvändigt att utföra en mikroskopisk eller expressurinanalys för att upptäcka mikrohematuri (närvaron av 5 eller fler röda blodkroppar i synfältet vid hög förstoring).

Bestämning av serumkreatininnivåer under de första timmarna efter skada ger ingen information om förekomsten av skada, men dess förhöjda nivå kan indikera förekomsten av premorbid njursjukdom.

Dynamisk övervakning av hematokritvärden möjliggör upptäckt av dolda blödningar. Om hematokriten minskar är det nödvändigt att utesluta andra källor till blodförlust, särskilt om det finns misstanke om kombinerat trauma.

Efter DLT, när traumatisk påverkan av stötvågen på skelettmuskler och lever är möjlig, kan nivåerna av bilirubin, laktatdehydrogenas, serumglutamyltransaminas och kreatininfosfokinas öka under de första 24 timmarna efter ingreppet. En minskning av dessa parametrar observeras efter 3–7 dagar och fullständig normalisering – efter 3 månader. Instrumentella metoder

Alla patienter med slutna buk-, länd- eller thoraxskador som har makrohematuri eller mikrohematuri med hypotoni rekommenderas att genomgå bilddiagnostiska undersökningar. Hos vuxna patienter med mikrohematuri utan hypotoni är sannolikheten för måttlig till svår njurskada försumbar (0,2 %), vilket gör användning av bilddiagnostiska undersökningar olämpliga.

Detta uttalande gäller inte pediatriska patienter, penetrerande skador eller misstänkt kombinerat trauma. I dessa fall är radiologisk undersökning indicerad. Vid skador till följd av fall från höjd, om vi endast beaktar förekomsten av makrohematuri eller chock som indikation för radiologisk undersökning, kan vi missa upp till 29 % av måttliga och svåra njurskador. Det är därför som förekomsten av mikrohematuri och/eller blödning i ländryggen i sådana fall är ytterligare skäl för att genomföra sådana studier.

Utsöndringsurografi

Specialstudier börjar vanligtvis med en allmän röntgenbild av njurområdet och exkretionsurografi när det är indicerat – vid högdos- och infusionsmodifieringar. Utöver konventionella röntgenbilder, 7, 15 och 25 minuter efter administrering av ett kontrastmedel i venen, är det användbart vid avsaknad av funktion hos den skadade njuren att ta fördröjda bilder (efter 1, 3, 6 timmar eller mer).

För närvarande skiljer sig forskares åsikter om användningen av exkretionsurografi för diagnos av njurskador kraftigt åt. Diagnos av njurskada innebär en noggrann bestämning av skadans svårighetsgrad enligt klassificeringen från American Association for the Surgery of Trauma, vilket bäst visas med datortomografi med kontrastmedel, vilket är möjligt hos patienter med stabil hemodynamik. Exkretionsurografi ger ofta inte möjlighet att fastställa skadans omfattning och information om deras kombinationer. Exkretionsurografi kan ge en falsk bild av avsaknaden av njurfunktion ("tyst njure"), även om det inte finns någon skada på njurkärlen. Exkretionsurografi kräver mycket tid. Det finns en uppfattning att exkretionsurografi är mer informativ vid diagnos av allvarliga skador. Det finns dock också data som tyder på att denna studie vid penetrerande skador kan ge falskt positiv information i 20 % av fallen, och i 80 % ger den inte möjlighet att fastställa korrekt diagnos. Det är av denna anledning som exkretionsurografi inte kan betraktas som en fullfjädrad diagnostisk metod, och den är inte av stor betydelse när man beslutar om behovet av kirurgiskt ingrepp.

Exkretorisk urografi med en bolusinjektion av kontrastmedel i mängden 2 ml/kg har ett helt annat informationsinnehåll. Det används hos patienter med instabil hemodynamik eller vid operation för andra skador. En enda bild tas (engångs-IVP). Hos de flesta offer gör detta det möjligt att identifiera "stora" njurskador, särskilt vid skador i njurens projektion och/eller makrohematuri. Vid allvarliga njurskador kan exkretorisk urografi upptäcka förändringar i 90 % av fallen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ultraljudsdiagnostik av njurskador

För närvarande börjar de flesta kliniker undersökningen av en patient med misstänkt njurskada med ultraljud och värdesätter de erhållna resultaten högt. Ett antal författare anser inte att ultraljud är en fullfjädrad diagnostisk metod för att bedöma njurskador, eftersom normala ultraljudsdata inte utesluter förekomst av skada. Av denna anledning bör ultraljud kompletteras med andra forskningsmetoder. Vanligtvis används ultraljud för primärundersökning av patienter med multipla skador, vilket gör det möjligt att detektera vätska i bukhålan eller i retroperitonealrummet, subkapsulärt hematom i njuren. Ultraljud är mer effektivt för att diagnostisera måttliga och svåra skador, där förändringar detekteras i 60 % av fallen. Ultraljud används också för att tillfriskna hos patienter för dynamisk observation. Sonografiskt detekterade hematom efter en DLT-session observeras i 0,6 % av fallen.

I vissa fall, och särskilt för diagnos av traumatiska aneurysmer och inkompletta skador på huvudkärlen, är Doppler-undersökning med färgkartläggning användbar.

Trots de angivna fakta finns det data i litteraturen som visar att ultraljud möjliggör korrekt diagnos i 80 % av fallen, exkretionsurografi i 72 % av fallen, och när de används tillsammans är korrekt diagnos möjlig med 98 % sensitivitet och 99 % specificitet. Därför, om njurskada misstänks, är ultraljud den primära screeningstudien, som vid hematuri kompletteras med exkretionsurografi.

Om dessa studier inte hjälper till med diagnosen används kromocystoskopi. Enligt indikationer används radioisotoprenografi eller dynamisk nefroscintografi, datortomografi, magnetresonanstomografi (CT), MR, vid behov - njurangiografi som den mest informativa metoden.

Datortomografi

För närvarande är datortomografi (CT) den erkända "guldstandarden" för att diagnostisera njurskador hos patienter med stabila hemodynamiska parametrar. Den bör utföras med kontrastförstärkning i både nefrografisk och urografisk fas. För att upptäcka urinläckage administreras 100 ml kontrastmedel intravenöst med en hastighet av 2 ml/ca. Skanning utförs 60 sekunder efter kontrastmedelstillförseln. CT gör det möjligt att fastställa skadans svårighetsgrad i 95,6–100 % av fallen.

CT-angiotrafi kan detektera kärlskador med en frekvens på upp till 93. Magnetisk resonanstomografi. MR är ett alternativ till CT. Jämfört med CT är den känsligare för att detektera njurruptur, dess icke-livsdugliga fragment och hematom på olika platser, men är inte lämplig för att detektera urinextravasation.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

MR-diagnostik av njurskador

MR används som reservstudie om datortomografi är omöjlig eller om det finns överkänslighet mot kontrastmedel. Omedelbart efter en DLT-session kan blödningar och ödem utvecklas i njuren och omgivande vävnad. Vid användning av första generationens litotriptorer upptäcktes olika former av njurskador i 63-85% av fallen under MR och radionuklidskanning.

Angiografi

Används för att diagnostisera skador på segment- eller huvudkärl om andra studier har väckt sådan misstanke. Angiografi möjliggör, när sådan skada upptäcks, att samtidigt utföra tillfällig selektiv eller superselektiv embolisering av den skadade arteriella grenen av det blödande kärlet för att stoppa blödningen, och vid ofullständig bristning av huvudkärlet - endovaskulär stentning. Om datortomografi med kontrastmedel inte visar något kontrastmedel i njuren, är angiografi indicerat för att klargöra förekomsten av kärlskada. Detta är särskilt viktigt om skadan uppstått genom mekanismen för "skarp inbromsning" och/eller det finns ett hematom i njurhilum. Angiografi är också indicerat när ett pulserande hematom detekteras med Doppler-ultraljud.

Ureterkateterisering med retrograd pyeloureterografi behåller sitt diagnostiska värde. Denna metod används oftast i det sista diagnostiska skedet och vid allvarliga skador omedelbart före operation.

Om njurskadans art är oklar efter ultraljud och exkretionsurografi, bör man därför föredra datortomografi, magnetresonanstomografi och radioisotopmetoder för undersökning, och i vissa fall angiografi. Vid långvariga icke-läkande postoperativa njurfistlar är fistulografi indicerat.

De vanligaste radiografiska tecknen på njurskada är: på vanliga röntgenbilder och tomografi - en homogen skugga med suddiga kanter och avsaknad av ländryggsmuskelns kontur på den förmodade sidan av skadan, krökning av ryggraden på grund av skyddande muskelkontraktion; på intravenösa urografier - svag och fördröjd fyllning av njurbäckenet och urinledaren med kontrastmedel, subkapsulära och extrarenala läckage av kontrastmedel, vid allvarliga skador - avsaknad av funktion hos den drabbade njuren. Samma tecken avslöjas tydligare vid högvolyms- eller infusionsurografi, såväl som vid retrograd pyeloureterografi.

Om iatrogen njurskada misstänks, avslöjar tidpunkten för instrumentella manipulationer för att införa ett kontrastmedel genom en ureterkateter, stent eller loopkateter skadans lokalisering och spridningen av läckor, vilket underlättar en snabb diagnos av sådan skada och korrekt tillhandahållande av adekvat vård.

Alla instrumentella studier utförs mot bakgrund av antibiotikabehandling. Antibiotika kan administreras både parenteralt och tillsammans med ett kontrastmedel.

Klargörande av omständigheterna och skademekanismen, bedömning av patientens tillstånd, resultat av fysiska, laboratorie-, instrumentella, radiologiska och andra typer av undersökningar gör det möjligt att tillförlitligt fastställa skadans sida, arten och lokaliseringen av skador på njuren eller urinledaren, njurarnas funktionella kapacitet, arten av urinfistlar och orsakerna bakom dem, och sedan utarbeta en behandlingsplan för patienten.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Öppna skador

Svårighetsgraden av den skadades allmäntillstånd och behovet av akuta kirurgiska ingrepp minskar antalet undersökningar som krävs för att fastställa en korrekt diagnos till ett minimum. Före operationen är det dock alltid nödvändigt att, efter att ha bedömt blodförlustvolymen, om möjligt utföra en allmän röntgenbild och ett utsöndringsurogram av njurarna (helst i flera projektioner) för att samtidigt identifiera benskador, upptäcka främmande föremål och deras lokalisering. Typen av njurskada klargörs redan på operationsbordet.

Om patientens tillstånd tillåter bör ultraljud och radioisotopundersökning utföras, och i vissa fall njurarteriografi. Selektiv njurangiografi anses vara den bästa diagnostiska metoden för njurskador, även hos patienter i chock, när andra undersökningsmetoder är informativa. Embolisering av skadade artärer efter angiografi säkerställer blödningsstopp, möjliggör en mer framgångsrik behandling av chock, en mer detaljerad undersökning av patienten och påbörjande av kirurgi under optimala förhållanden.

Behandling av njurskada

Patienten är inlagd på närmaste kirurgiska avdelning inom vårdinrättningen. Om det inte är absolut nödvändigt bör hen inte överföras till ett urologiskt sjukhus för att säkerställa lugnet och eliminera risken för långtidstransport. Det är lämpligt att bjuda in en urolog för konsultation eller deltagande i operationen.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Konservativ behandling av njurskada

Slutna njurskador

De flesta urologer använder den konservativa metoden för behandling av slutna njurskador, vilket generellt kan utföras i 87 % av fallen.

Vid isolerade slutna njurskador av mild och måttlig svårighetsgrad, om det finns stabila hemodynamiska parametrar och det inte finns några andra indikationer för kirurgisk behandling, kan dynamisk observation eller konservativ behandling vara tillräckligt, och vid mild njurskada kan behandlingen ofta begränsas till övervakning av offret.

Särskilt konservativ behandling av isolerade njurskador utförs när offrets allmäntillstånd är tillfredsställande, det inte finns någon riklig hematuri, symtom på inre blödningar, tecken på ökande hematom och urininfiltration. Det innebär strikt sängläge i 10-15 dagar, övervakning av hemodynamiska parametrar och hematokrit, profylaktisk parenteral administrering av antibiotika och uroantiseptika. Användning av smärtstillande medel, hemostatiska läkemedel, läkemedel som förhindrar utveckling av grova ärr och adherenser | hyaluronidas (lidas), glukokortikoider. Sådan behandling utförs tills hematurin försvinner; den är framgångsrik hos 98% av patienterna.

Ständig medicinsk övervakning möjliggör övervakning av behandlingsförloppet så att öppen kirurgi vid behov kan utföras omedelbart. Det är nödvändigt att komma ihåg möjligheten till "tvåfasiga" njurrupturer.

Samtidigt har det under det senaste decenniet funnits en tendens mot kirurgisk aktivitet med en samtidig utökning av indikationer för organbevarande operationer. Vid kombinerade njurskador är alla urologer eniga i sin uppfattning att kirurgisk behandling som regel är indicerad.

Vid slutna njurskador orsakade av instrumentella manipulationer utförs initialt konservativ behandling. Vid perforation av bäckenväggen och/eller äppelfodret avbryts ytterligare undersökning av patienten, en antibiotikalösning administreras genom katetern och katetern avlägsnas. Patienten ordineras sängläge, hemostatiska läkemedel, antibiotika, kyla i ländryggen eller på buken längs urinledaren, och under de följande dagarna - värme. Vid snabb förstoring av hematomet (urohematom) i ländryggen eller i buken på skadans sida med intensiv makrohematuri, med försämring av patientens allmäntillstånd, är lumbotomi med revision av den skadade njuren eller andra operationer i syfte att exponera det retroperitoneala utrymmet indicerat.

Studier visar att vid isolerad måttlig njurskada resulterar initialt konservativ behandling i lägre andel organförlust och behov av blodtransfusioner än kirurgisk behandling. Sannolikheten för att utveckla posttraumatisk hypertoni är densamma i båda fallen.

Perirenal vätskeansamling (blod) i samband med extrakorporeal stötvågslitotripsi, detekterad med datortomografi, kan försvinna spontant inom dagar till veckor, och subkapsulära hematom inom 6 veckor till 6 månader. En tillfällig minskning av njurfunktionen observeras i 30 % av fallen efter litotripsi, vilket kan förebyggas genom användning av nifedipin och allopurinol.

Öppna njurskador

Konservativ behandling är endast tillåten i enskilda fall: vid isolerade kalla vapenskador, utan betydande vävnadsskada, med måttlig och kortvarig hematuri och tillfredsställande tillstånd hos de sårade. Behandling av dessa offer utförs enligt samma plan som för slutna njurskador.

[ 56 ], [ 57 ]

Kirurgisk behandling av njurskada

Minimalt invasiva ingrepp

Perkutan dränering av pararenalt hematom eller urohematom utförs enligt strikta indikationer och utförs under ultraljuds- eller datortomografi.

Syftet med denna manipulation är att evakuera hematomet, minska behandlingstiden och minska risken för tidiga och sena komplikationer.

Endoskopisk dränering av njuren med hjälp av en intern stent utförs vid måttliga skador; syftet är att minska urinextravasation och/eller eliminera obstruktionen av urinutflödet. Stenten avlägsnas vanligtvis efter 4 veckor. Hos patienter med stabil hemodynamik, med skada på en segmentalartär och/eller med pågående intensiv hematuri kan embolisering av det blödande kärlet utföras under angiografisk kontroll. De bästa resultaten erhölls med denna teknik hos patienter med penetrerande sår orsakade av kalla vapen (82%). Fall av intravaskulär stentning för partiell skada på njurartären har beskrivits.

Absoluta indikationer för kirurgisk behandling av slutna och öppna njurskador:

• instabila hemodynamiska parametrar;
• växande eller pulserande hematom.

Relativa indikationer:

• dåligt definierad grad av skada;
• extravasation av urin i stora mängder;
• närvaron av ett stort område av icke-livskraftig njurvävnad;
• allvarlig skada (grad V);
• kombinerade skador som kräver kirurgisk behandling;
• premorbida eller tillfälliga sjukdomar i den skadade njuren;
• otillfredsställande effekt av konservativ behandling eller minimalinvasiv intervention.

Slutna njurskador

Kirurgisk behandling utförs för att förebygga komplikationer och/eller eliminera dem. Kirurgisk behandling av njurskador utförs i cirka 7,7 % av fallen. Frekvensen av kirurgisk behandling för njurskador av varierande svårighetsgrad är följande: mild - 0–15 %. måttlig - 76–78 %. svår -93 %. Vid slutna skador är denna siffra 2,4 %. Vid penetrerande sår med bladvapen - 45 % och vid skottskador - 76 %.

Klinisk praxis övertygar oss om att i vissa fall av slutna njurskador måste kirurgisk behandling användas som akut hjälp. De viktigaste indikationerna är ökning av symtom på inre blödningar, snabb förstoring av det perirenala urohematomet, intensiv och långvarig hematuri med försämring av offrets allmäntillstånd, samt tecken på en kombination av skador på njuren och andra inre organ.

Före operation, vid svår anemi, är blodtransfusion (erytrocytmassa) eller infusion av blodersättningslösningar indicerat. Detta fortsätter under operationen och ofta under den postoperativa perioden. Massiva blodtransfusioner är mycket viktiga vid kombinerad skada på njurar, inre organ och bäckenben, när offret förlorar en betydande mängd blod som flödar in i bukhålan, retroperitonealrummet och bäckenvävnaden. Patienter opereras utan att aktiv antichockterapi avbryts. Narkos är att föredra.

Vid operationer för traumatiska njurskador är olika tillvägagångssätt möjliga. De flesta urologer utför laparotomi, vanligtvis median, vid njurskada med misstänkt samtidig skada på bukorganen, dvs. de föredrar transabdominal åtkomst. Det möjliggör samtidig revision av bukorganen, eftersom det finns en hög sannolikhet att deras skada kombineras med njurskada. I detta fall excideras först parietalperitoneum i riktning mot aorta något medialt om mesenterica. Efter att hematomet har evakuerats blir det möjligt att isolera njurkärlen och vid behov föra dem på gummibandage för klämning. Efter att ha uppnått kontroll över kärlen görs ett ytterligare snitt i peritoneum och Gerotas fascia lateralt om tjocktarmen för att exponera njuren. Med denna taktik minskar nefrektomifrekvensen från 56 % till 18 %. Trots de tillhandahållna uppgifterna anser inte alla författare att preliminär kärlkontroll är en nödvändig åtgärd. Det finns till och med en uppfattning att sådan taktik bara ökar operationstiden och ökar sannolikheten för behov av transfusion av blod eller dess komponenter.

Vid isolerad njurruptur används oftare ett lumbalt extraperitonealt snitt, företrädesvis med resektion av det 12:e och vid behov det 11:e revbenet, eller i det 11:e eller 10:e interkostalrummet. Denna metod möjliggör en utökning av interventionsomfattningen när torakolumbolaparotomi är indicerad. Efter att ha undersökt den skadade njuren fastställer urologen omfattningen och arten av interventionen på den.

Under kirurgiskt ingrepp är möjligheten att återställa njurens integritet även vid allvarlig skada 88,7%.
Restaurering av njuren innebär mobilisering, avlägsnande av icke-viabel vävnad, hemostas, hermetisk suturering av samlingssystemet och eliminering av parenkymdefekten genom att sammanföra sårets kanter. Om återställning av njurrupturen är omöjlig, utförs dess resektion. Parenkymdefekten kan täckas med en omentumflik på en pedikel eller speciella preparat som innehåller en hemostatisk svamp.

Det bör noteras att de lider obetydligt efter kirurgisk återställning av njurfunktionen. Vid scintigrafi i den avlägsna postoperativa perioden är de i genomsnitt 36 %. Vid kirurgisk behandling av njurskador är den totala komplikationsfrekvensen cirka 9,9 %. vilket dock inte åtföljs av organförlust.

Efter skada utvecklas godartad dystrofi på platsen för njurvävnaden.

Kirurgisk behandling av kärlskador i njuren innebär nefrektomi eller kärlrestaurering. Kirurgisk restaurering av den skadade njurvenen möjliggör i 25 % av fallen att bevara njuren. Vid restaurering av njurartären uppstår dock ofta tidiga eller sena komplikationer. Slutna allvarliga njurskador har också den sämsta prognosen. Sen diagnos (mer än 4 timmar efter skadan) och stor ischemisk vävnad försämrar också prognosen. Litteraturen presenterar följande data om frekvensen av behandling av kärlskador i njurarna med olika metoder: nefrektomi - 32 %, revaskularisering - 11 %, konservativ behandling - 57 %, medan frekvensen av hypertoni efter konservativ behandling var 6 %. Vid måttliga skador med bristning av grenar i njurkärlen efter revaskularisering visar scintigrafisk undersökning en genomsnittlig försämring av njurfunktionen på 20 %. En ganska vanlig komplikation vid sådana njurskador är en "tyst njure" utan hypertoni. Med hänsyn till ovanstående fakta anser vissa författare att det är olämpligt att bevara njuren vid betydande skada på njurartären om det finns en fullt fungerande kontralateral njure.

Indikationer för tidig nefrektomi: multipla djupa rupturer i njuren som inte kan återställas; bristande livskraft hos majoriteten av parenkymet, krossning av njuren; skada på dess kärlpedikel; allmänt allvarligt tillstånd hos patienten och förekomst av betydande kombinerade skador som utgör ett omedelbart hot mot patientens liv. Vid lindriga skador utförs nefrektomi vanligtvis inte; vid måttliga skador utförs det i 3–16,6 % av fallen; vid allvarliga skador utförs det i 86–90,8 % av fallen. I 77 % av fallen utförs nefrektomi på grund av parenkymala eller kärlskador som inte kan återställas, och i 23 % - baserat på vitala indikationer, även om det finns en potentiell möjlighet till njuråterställning. Frekvensen av nefrektomi för skottskador är hög, särskilt under militära förhållanden. Den totala andelen nefrektomi vid kirurgisk behandling av njurskador är 11,3–35,0 %.

Indikationer för organbevarande operationer: bristningar eller bristningar i ena änden av njuren; enskilda sprickor och bristningar i njurkroppen samt dess fibrösa kapsel; skada på en enda njure; skada på en njure med en patologiskt förändrad annan; samtidig skada på båda njurarna.

Urologernas reserverade inställning till organbevarande operationer förklarar rädslan för upprepade blödningar och utveckling av variga processer i den skadade njuren och den omgivande vävnaden.

De vanligaste organbevarande operationerna är: tamponad och suturering av njursår, resektion av övre eller nedre segment med applicering av pyelo- eller nefrostomi. Problemet med hemostas är särskilt viktigt vid utförande av sådana njuroperationer. På senare år har urologer allt oftare tamponerat njursåret med autolog vävnad (muskel, fettvävnad, omentum) eller blodpreparat (hemostatisk svamp, fibrinfilm). Suturer appliceras på njursår i enlighet med vissa regler: paranefrisk vävnad, fascia eller aponeuros placeras under suturligaturen; suturer appliceras taktilt med catgut eller syntetisk absorberbar tråd tillräckligt djupt (som fångar cortex eller medulla), utan att dra åt tråden hårt för att undvika stark kompression av parenkymet, vilket därefter orsakar nekros av dess delar och uppkomsten av sekundär blödning. För ytliga njursår som inte penetrerar njurbäckenet och bäckenbotten, kan man efter att såret suturerats avstå från att tillämpa pyelo- och nefrostomi.

De bristningar i njurbäckenet som upptäcks under operationen sys samman med avbruten katgut eller syntetiska absorberbara suturer. Njuroperationen avslutas med en nefro- eller pyelostomi.

Vid slutet av njuroperationen dräneras och sys såret i ländryggen, oavsett ingreppets art, noggrant. Om det kirurgiska ingreppet på den skadade njuren utfördes genom bukhålan, appliceras en tillräckligt bred motöppning i ländryggen, den bakre delen av bukhinnan över den opererade njuren sys fast och bukhålan sys tätt. Under den postoperativa perioden fortsätter hela komplexet av konservativa åtgärder som syftar till att förhindra komplikationer.

Öppna njurskador

I de fall där en skadad njures "öde" måste avgöras utan data från ultraljud, instrumentundersökningar och röntgenundersökningar, bör man komma ihåg att det i sällsynta fall (0,1 %) kan vara så att en enda njure eller en hästskonjure skadas. Därför är det nödvändigt att, innan en njure tas bort, säkerställa att den andra njuren är närvarande och funktionellt tillfredsställande.

Första hjälpen i militära fältförhållanden vid njurskador inkluderar smärtlindring med trimeperilin (promedol) eller dess analog från en spruta, oral administrering av bredspektrumantibiotika, immobilisering vid misstanke om fraktur i ryggraden eller bäckenbenen, och vid sår - applicering av ett aseptiskt bandage.

Första hjälpen består av upprepad användning av smärtstillande medel, eliminering av brister i transportimmobilisering, vid skador - kontroll av förbandet med bandage, och, om indicerat, stopp av extern blödning (applicera en klämma, ligera ett kärl i ett sår) och administrering av stelkrampstoxoid.

Vid vitala indikationer opereras patienter med penetrerande kavitetssår, såväl som de som har tecken på pågående inre blödningar.

Akuta operationer av första ordningen inkluderar kirurgisk behandling av sår som är kontaminerade med radioaktiva och giftiga ämnen eller kraftigt kontaminerade med jord. Denna grupp inkluderar även skador och sår på njurarna med stoppad blödning.

Det är bättre att använda typiska metoder för kirurgisk behandling av sår och ingrepp på njuren, oavsett sårkanalens riktning. Vid isolerade sår används en av typerna av ländryggssnitt, vid kombinerade sår bestäms metoden av skadans art på buk-, bröst- och bäckenorganen, men man försöker använda typisk thorako-, lumbo- och laparotomi i olika kombinationer. De flesta urologer föredrar att använda mittlinjelaparotomi för kombinerade sår på njurar och bukorgan. Vid ingrepp på skadade organ rekommenderas att man följer en viss sekvens: först vidta alla åtgärder för att stoppa allvarlig blödning, vars källa oftast är parenkymorganen och mesenterikärlen: sedan utföra ingrepp på ihåliga organ (mage, tunntarm och tjocktarm) och slutligen behandla sår i urinvägarna (ureter, urinblåsa).

Om blödningskällan är njuren, oavsett åtkomst, granskas först området kring dess kärlpedikel och en mjuk kärlklämma appliceras på den. Man tror att en klämning av njurkärlen i upp till 20 minuter, och enligt andra forskare upp till 40 minuter, inte orsakar någon större skada på njuren. Efter att ha torkat det perirenala utrymmet från det spillda blodet bestäms graden av organets anatomiska förstörelse och sedan fortskrider man på samma sätt som vid slutna njurskador. Nefrektomi är den vanligaste (62,8%) typen av intervention för öppna njursår. Indikationer för tidig nefrektomi vid en annan fungerande njure: massiv krossning av njurparenkymet; multipla och djupa bristningar och sår i njurkroppen som når organets portar; skador på njurens huvudkärl. I andra fall rekommenderas organbevarande operationer, varav de viktigaste är suturering av njursår och tamponad med autolog vävnad, resektion av övre eller nedre segmentet av njuren med pyelostomi eller nefrostomi, suturering av njurbäckenet, ureterokutanostomi eller ureterocystonostomi, med mera. När tillräckligt djupa njursår upptäcks, indikeras nefro- eller pyelostomi, och det är önskvärt att föra ut röret inte genom njursåret, utan bredvid det, med ett tunt lager parenkym över en av de mellersta eller nedre bläckarna, och först därefter utförs suturering och tamponad av njursåren.

En obligatorisk del av kirurgisk vård för öppna (särskilt skott-) sår är kirurgisk behandling av såret/såren, vilket förutom att stoppa blödning inkluderar borttagning av icke-viabel vävnad, dissektion av sårkanalen, avlägsnande av främmande föremål, rengöring av såret från smuts och införande av antibiotikalösningar i och runt det.

Efter ingrepp på den skadade njuren och kirurgisk behandling av såret/såren säkerställs tillförlitlig dränering av det perirenala eller periureterala utrymmet, bland annat genom att applicera mothål.

Vid specialiserad urologisk vård utförs vidare sårbehandling enligt allmänt accepterade principer inom urologi, upprepade kirurgiska behandlingar utförs och, om indicerat, nefrektomi eller ingrepp på njuren med inslag av rekonstruktiv kirurgi.

[ 58 ], [ 59 ]

Kombinerad njurskada

Vid slutna njurskador förekommer kombinerade skador med en frekvens av 10,3 %, vid penetrerande sår - 61–94 %. Vid måttliga skador är incidensen av kombinerade skador cirka 80 %.

Förväntad behandling av njurskador i kombination med skador på bukorgan och ett icke-viabelt fragment av njurvävnad leder till en signifikant ökning av dödligheten bland dessa patienter jämfört med primärkirurgisk behandling (85 respektive 23 %). Vid kirurgiskt ingrepp för kombinerade skador och instabila hemodynamiska parametrar prioriteras den skada som är mest livshotande för patienten.

Kombinerade skador på parenkymerade bukorgan kan behandlas samtidigt utan att öka risken för dödlighet. Kombinerade skador på tjocktarmen och bukspottkörteln kan inte anses vara ett skäl att vägra njurrestaurering.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Befintliga eller tillfälliga sjukdomar

Tidigare sjukdomar i den skadade njuren är sällsynta (3,5–19 %). Kombinationen av njurskada med medfödda defekter observeras hos 3,5 %, vid urolithiasis hos 8,4 %. Vid stora njurcystor hos 0,35 %, vid tumörer hos 0,15 % och vid anomalier i ureterövergången hos 5,5 % av fallen. Kombinerad skada kännetecknas av en högre risk för komplikationer. I detta fall uppstår organskador med mindre intensiva effekter än vanligt.

Vid premorbida sjukdomar kan konservativ behandling endast utföras vid mindre njurskador, och kirurgisk behandling bör syfta till att bevara njuren.

Trots att vissa författare beskriver fall av konservativ behandling med gynnsamt resultat vid allvarlig njurskada med stabila hemodynamiska parametrar, är den valda metoden för behandling av sådan skada kirurgisk.

Närvaro av ett stort icke-livskraftigt njursegment

Studier visar att vid njurskador kan förekomsten av icke-viabel vävnad leda till komplikationer och behov av försenat kirurgiskt ingrepp, särskilt vid samtidig kärlskada. Målet med kirurgiskt ingrepp är att avlägsna icke-viabel vävnad och återställa den skadade njuren.

Behandling av komplikationer vid njurskada

Konservativa och/eller minimalinvasiva metoder för behandling av posttraumatiska komplikationer är att föredra. Sekundär blödning, arteriovenösa fistlar och falska aneurysmer kan framgångsrikt elimineras genom endovaskulär embolisering. Eliminering av urinextravasation och urinom utförs ofta genom installation av en intern stent och perkutan dränering av det perirenala utrymmet, vilket också kan användas för att behandla perirenal abscess. Om konservativa och minimalinvasiva åtgärder är ineffektiva indikeras kirurgisk behandling. Det primära målet med operationen är att bevara njuren. Sannolikheten för att utveckla persistent arteriell hypertoni efter njurskada är låg, 2,3-3,8%, men om den utvecklas krävs allvarlig, ofta kirurgisk behandling (kärlrekonstruktion, nefrektomi).

En mycket viktig faktor i rehabiliteringen av patienter är postoperativ behandling och observation under en viss tidsperiod.

Vidare hantering

En upprepad undersökning är indicerad för alla patienter som inlagts på sjukhus med betydande njurtrauma 2–4 dagar efter skadan. Det rekommenderas också om feber utvecklas, om smärta i ländryggen uppstår eller om hematokriten sjunker.

Före utskrivning (10–12 dagar efter skadan) rekommenderas en radionuklidstudie för att bedöma njurfunktionen.

Efter betydande njurskada omfattar övervakningen:

• läkarundersökning;
• urinanalys;
• personlig radiologisk undersökning;
• blodtryckskontroll;
• kontroll av kreatininnivåerna i blodet.

Långtidsövervakning är individualiserad; som ett minimum är blodtrycksövervakning nödvändig.

Prognos för njurskada

Prognosen för milda till måttliga slutna njurskador utan komplikationer är gynnsam. Svåra skador och allvarliga komplikationer kan kräva nefrektomi och leda till funktionsnedsättning.

Prognosen för öppna njurskador beror på skadans svårighetsgrad, arten och typen av skador på dessa organ, förekomsten av komplikationer, skador på andra organ vid kombinerade skador samt vårdens tidsmässiga och omfattning.

Patienter som har drabbats av njurskada, oavsett vilken behandlingsmetod som används (konservativ eller kirurgisk), har en hög risk att utveckla sena komplikationer. Även när den skadade njuren avlägsnas utvecklar hälften av patienterna olika sjukdomar i den kontralaterala njuren efter en viss tid (kronisk pyelonefrit, stenar, tuberkulos). Allt detta dikterar behovet av långvarig dispensärobservation av personer som har drabbats av njurskada.

För att sammanfatta ovanstående kan följande punkter göras.

• För närvarande finns det ingen enhetlig klassificering av njurskador i världen. I europeiska länder är klassificeringen från American Association for the Surgery of Trauma allmänt erkänd och mest använd, urologer använder klassificeringen från H.A. Lopatkin.
• Det anses lämpligt att diagnosen traumatisk njurskada baseras på datortomografidata och i vissa fall (kärlskador) kompletteras med angiografi. I akuta situationer och/eller hos patienter med instabila hemodynamiska parametrar bör infusionsexkretionsurografi med engångsdos (LVP) utföras.
• Att fastställa skadans svårighetsgrad är avgörande för att välja behandlingstaktik. En korrekt diagnos möjliggör i de flesta fall en framgångsrik konservativ behandling även vid allvarliga skador.
• Minimalinvasiva behandlingar bör användas oftare vid njurskador.
• Stor försiktighet krävs vid behandling av penetrerande sår från höghastighetsvapen, kombinerade och vaskulära skador, förekomst av ett omfattande icke-viabelt njursegment, premorbida sjukdomar och skador av okänd svårighetsgrad.
• Det bör beaktas att ovanstående omständigheter, liksom de resulterande posttraumatiska komplikationerna, i sig inte kan vara en indikation för nefrektomi, och urologens önskan bör alltid vara att bevara organet.