Skador och njurskador

Njurar i samband med deras anatomiska ställning är till viss del skyddade mot yttre påverkan. Dock är de ofta skadade vid buken, ländryggen och buksskador och upp till 70-80% av deras skador kombineras med skador på andra organ och system. I urologi, huvudsakligen isolerad trauma och njurskada.

Offer med kombinerade skador hänvisas oftare till allmänna kirurgiska avdelningar.

[1], [2], [3],

Epidemiologi av njurtrauma

Skottskador (skador) på njurarna finns huvudsakligen under krigstid. Enligt erfarenheten av det stora patriotiska kriget utgjorde de 12,1% av alla skador på genitourinary organ. I efterföljande militära konflikter fanns det en ökning av antalet skador på njurarna med 2-3 gånger, vilket tydligen är förknippat med en förändring av skjutvapenens karaktär. Huvudegenskapen hos moderna skottskador är bildandet av kaviteten längs sårkanalen, avsevärt överskrider sårprojektilens diameter med en omfattande zon av förstörelse och nekros, och frekvensen av kombinerade skador överstiger 90%.

Bland patienter med urologiska facktidssjukhus är andelen patienter med sluten njurskada 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Vad orsakar njurtrauma?

Stängd njurskada

Mekanismen för njurskador kan vara annorlunda. Roll styrka och slagriktningen, plats för ansökan, den anatomiska lokaliseringen av njuren och dess topografiska relation med XI och XII revben, ryggrad, fysiska egenskaper njure, muskelutveckling, subkutant fett och perirenalt fett, graden av tarmpåfyllningsmängden intraperitoneala och retroperitoneal tryck och etc. Njursvikt sker antingen på grund av direkt trauma (kontusion loin, fallande hårt föremål, kroppen kompression) eller genom indirekta effekter (som faller från en höjd, hela kroppen blåmärken, hoppning). Interaktionen av dessa faktorer kan orsaka njur klämma mellan revbenen och de tvärgående processer av ländkotorna och den hydrodynamiska effekten genom att öka trycket hos fluiden (blod, urin) i njuren.

I närvaro av skada föregående patologiska förändringar i njuren (vatten- och pyonephrosis, abnormiteter i njur) inträffar organskada med små gupp i styrka - så kallade spontana njure bristning, är det ofta på grund av buktrauma eller korsryggen.

Till en speciell typ av sluten skada njur inkluderar slumpmässig skada dem under instrumentella undersökningar övre urinvägarna: perforering av njurbäckenet, koppen penetrations uretär kateter, gångjärn och andra verktyg i njurparenkym, perirenalt fett: tårar slemhinna cup i forniksov till följd av införandet av bäckenet överskott av vätska i golvet med högt tryck under utförandet av retrograd pyeluretrografi.

Utvecklingen och introduktionen av ny teknik i klinisk urologisk praxis medförde att en särskild typ av sluten njurskada uppstod, som strålbehandling med chockvågor är en del av.

Skademekanismen beror på en kortvarig exponering för njuren av en hög positiv (över 1000 atm.) Och låg negativ (-50 atm.) Tryck. Beroende på njurens initiala tillstånd (akut pyelonefrit, nedsatt njur, nedsatt njurfunktion och andra egenskaper) kan organskador uppstå även vid låga chockvågor. När hög energi används, är allvarligheten av skador direkt proportionell mot mängden chockvågimpulser på njurarna. Vid användning av de optimala parametrarna för DLT kan den likställas med allvaret av skadorna på njurskadorna utan att skada kapseln och de cellulära strukturerna i njurarna. Samtidigt kan intrakranialbedövning vid vissa förhållanden (defokusering av elektroder vid 1 fokus, nedsatt njur, akut pyelonefrit och andra) inträffa. Subkapsulära och paranephaliska hematomerna. Vilket indikerar en allvarlig traumatisk skada. Patologisk anatomi

Anatomiska förändringar i den skadade njuren kan vara från mindre blödningar i parenkymen tills dess fullständiga förstöring. När den fibrösa kapseln bryts, hälls blodet in i perikardvävnaden, gobblar det och bildar sedan ett hematom. I de fall där rupturer och sprickor i renal parenchyma når kalyxen och bäckenet bildas urohematom. Det utvecklas också när parenchyma och fibrösa kapslar skadas utan att skada njurarna eller bäckenet.

Uppdelningen av njurskador i ovanstående grupper avgår inte alla möjliga varianter av dem.

I praktiken observeras relativt lätt skada. Sällsynt krossning av njurarna är sällsynt; skada på njurens vaskulär pedikel med sluten trauma är en extremt sällsynt klinisk observation. Isolerat njurskada, enligt NG. Zaitseva (1966). 77,6% av offren påverkades. Resten noterade en kombination av skador på njurarna med skador på andra organ: revben, tvärgående processer i ryggkotorna, bukorganen och bröstet.

Traumatisk skada på njuren kan också vara utan en klar kränkning av organets integritet. I dessa fall avslöjar histologisk undersökning morfologiska tecken på cirkulationssjukdomar och dystrofiska förändringar i parenkymen. Funktionsstörningar med sådan njurskada kan uttryckas ännu mer än med uppenbara brister.

Öppna njurskador

Orsakerna och förutsättningarna för uppkomsten av öppen njurskada är olika. Särskilt allvarliga skador på njurarna observeras när de skadas med moderna skjutvapen. Detta beror på att den komplexa strukturen av den lindade kanalen, omfattande vävnadsskada zon runt såret kanalen, en frekvent kombinerade lesioner av multipla angränsande regioner och ofta multiplicitet skada (upp till 90%). Sådana sår är ofta komplicerade av traumatisk chock (ca 60%) och massiv blodförlust. Den ökade kinetiska energin hos sårade skal, särskilt från mina explosiva vapen, har lett till en ökning av frekvensen av indirekt skada på njurarna vid sårandet av närliggande organ.

I studien av njurskada i militära konflikter med moderna skjutvapen definierat frekvens olika typer av sår: perforerande sår - 31,8% krosskada av njure - 27%, plåster - 23% lindad skaft - 9,5%, tangentiella sår - 16, 8%, blinda sår - 0,8%

Patologisk anatomi. När skottskador njure moderna vapen runt såret kanalen, vars bredd är avsevärt större än diametern hos projektilen bildas hemorragi område, fina sprickor och omfattande nekros. Sårkanalens hålighet är fylld med sårdetritus, blodproppar och främmande kroppar. De flesta skottlossningar av njurarna med god anledning kan tillskrivas svåra. Ganska ofta (27%) finns en fullständig krossning av organ eller allvarliga blåmärken av njurarna (23%). Särskilt allvarliga är sår från ett hagelgevär. Om kalysystemet är skadat, strömmar blod och urin genom sårkanalen i de omgivande vävnaderna, buken och (sällan) bröstkaviteten, och även utåt. Avlägsnande av njuren från vaskulär pedikel leder inte alltid till dödlig blödning, eftersom det inre skalet av artären skruvas in i kärlets lumen.

Knivsår är ofta linjära skärningar, som kan lokaliseras både radiellt och tvärs i förhållande till njurkärlen. Den senare omständigheten har ett bestämt värde för valet av det kirurgiska ingreppets omfattning och karaktär. Ju närmare såret i njurpedungen, desto större risk för skador på stora fartyg och större infarktzon, följt av dess suppuration och smältning. Om skadade bäckenet, blomfoder, urinledare i bristande överensstämmelse med de operativa fördelar kommer urecchysis med utvecklingen av celluliter retroperitoneal fett och för sår som penetrerar bukhålan - peritonit. Med en gynnsam kurs, särskilt efter operationen genomförs i tid, inom de närmaste 4-5 dagarna är redan tydligt avgränsning av områden av nekros, det finns spridning av mesenkymala celler och utvecklar unga bindväv. Mognad av den senare leder till bildandet av ett fibröst ärr. I vissa fall, är urin fistel bildas, vilket i frånvaro av hinder för urinflödet det naturliga sättet över tiden, kan oberoende nära.

Symtom på njurskada

Stängd njurskada - Symptom

För skador urinorgan kännetecknas av kraftig tillstånd påverkas kraftiga blödningar, svår smärta, ofta urin i den omgivande vävnaden, dysuri och kränkningar av funktioner i inre organ, som ofta bidrar till utvecklingen av både tidiga och sena komplikationer.

Kliniska manifestationer av njurskador är olika och beror på typ och svårighetsgrad. Att skada njurarna kännetecknas av en triad av kliniska symptom: smärta i ländryggen, dess svullnad, hematuri.

Smärta i ländryggen noteras av 95% av patienterna med isolerade skador och alla som drabbats av kombinerat trauma. Smärta resultat från skada till vävnader och organ som omger njuren, sträckning av den fibrösa kapseln i njuren, ischemi av dess parenkym trycket på parietala peritoneum ökande hematom, uretär blockering av blodproppar. Med smärtan kan det vara trubbigt, skarpt, krokt med bestrålning i ljummen. Illamående, kräkningar, uppblåsthet, symptom på irritation av bukhinnan, en ökning av kroppstemperaturen orsakar ofta ett diagnostiskt fel.

Svullnad i ländregionen eller podrobernoy grund av ansamling av blod (hematom) eller blod i urinen (urogematoma) i perirenalt eller retroperitoneal fett Det uppträder vanligen i inte mer än 10% av offren. Emellertid har vissa kliniker noterat närvaro av svallning i ländryggsområdet, observerat 43,3% av patienterna. Stora hematom eller urogematomy kan sträcka sig från membranet till bäcken retroperitoneanoy vävnad, och efter 2-3 veckor de kan identifieras även i pungen och låret.

Det mest signifikanta, karakteristiska och frekventa tecknet på njurskador är hematuri.

Stora hematurier registrerades med sluten njurskada under det stora patriotiska kriget i 50-80% av fallen, i moderna militära konflikter uppstod hematuri i 74% av fallen. Mikrohematuri detekteras via post i alla patienter: det kan vara frånvarande med milda skador och omvänt med extremt allvarliga, i synnerhet njurar från kärl och urinledare. Varaktigheten av hematuri och dess intensitet kan vara olika. Vanligtvis varar det 4-5 dagar, och i vissa fall upp till 2-3 veckor eller mer. Sekundär hematuri, observerad hos 2-3% av patienterna och uppträder efter 1-2 veckor eller mer efter trauma, orsakas av purulent smältning av blodproppar och avstötning av myokardinfarkt.

Utöver dessa symtom kan skadade njurar ses ovanligt, men viktigt för att höja tecken Diagnos: dysuri upp för att slutföra urinretention grund av tamponad blåsa blodproppar, buksmärtor, symtom på irritation i bukhinnan, störningar i mag-funktion, tecken på inre blödningar, feber i resultat av utvecklingen av posttraumatisk pyelonefrit och variga urogematomy.

Intensiteten av kliniska manifestationer av slutna njurskador gör att de kan delas upp i 3 grader av svårighetsgrad, vilket är viktigt för att upprätta rätt plan för undersökning och behandling.

Svårighetsgraden av morfologiska och funktionella störningar i njuren parenkymet efter slutna skador och skottskador bestäms av de yttre förhållandena vid tidpunkten för deras produktion (vilken typ av strider, de naturliga förhållanden), utseende och energi såra projektil, tidpunkt och volym av vård. Graden av dysfunktion av det skadade njurar motsvarar svårighetsgraden av morfologiska förändringar under den post-traumatisk period. Morfologiska och funktionella förändringar i njure avslutas efter 4-6 månader posttraumatisk period. När skador uppstår mild regeneration av skadade njurstrukturer med 1-15% förlust av funktions parenkymet. Skador på måttligt nedsatt medför en förlust av upp till 30% funktionellt aktiv parenkymet. Allvarlig grad av njurskada åtföljs av irreversibla degenerativa-dystrofisk förändringar till 65% parenkymet.

För mild njurskador bör klassificeras som en allmäntillstånd offret kränks inte tillräckligt, det finns mild smärta, mindre kortsiktiga makro- eller mikroskopisk hematuri, perirenal hematom är frånvarande, det finns inga tecken på peritoneal irritation. Denna typ av skada är betecknad som en njurskada.

Det är svårare att kliniskt isolera skador på njuren med måttlig svårighetsgrad. Hos patienter med en allvarlig allvarlighetsgraden förvandlas det allmänna tillfredsställande förhållandet relativt snabbt till ett tillstånd av måttlig svårighetsgrad.

I detta fall blir pulsen vanligare, blodtrycket minskar, hematuri uttrycks och fortsätter att öka. Den ackumulering av blodproppar i urinblåsan kan störa urinverkan, tills dess akuta fördröjning.

Under huden i skurlägena har en del av patienterna tydligt ett hematom. Smärtan i skadans plats är försumbar, de flesta av offren strålar till underlivet, ljummen, könsorganen. Obturering av urinledaren med blodproppar kan orsaka renal kolik på sidan av lesionen. Skador på buken och njuren, nära-bypass-hematom (urogematom) orsakar skyddande muskelspänningar i den främre bukväggen, tecken på irritation av bukhinnan, intestinal flatulens, tecken.

Under de kommande 1-3 dagarna framträder en tydlig bild av sjukdomsutvecklingen i riktning mot förbättring, försämring eller relativt stabil kurs. För förbättring är en förändring i det allmänna tillståndet med måttlig svårighetsgrad till en tillfredsställande egenskap karakteristisk. återställande av ett stabilt puls- och artärtryck, progressiv reduktion av hematuri, perifert hematom ökar inte i storlek, uppblåsthet i tarmen och tecken på irritation av bukhinnan försvinna. Om den kliniska kursen förvärras, uppträder symptom som är karakteristiska för skador på njurarna i allvarlig grad.

Vid allvarliga skador, kollaps och chock verkar vara i förgrunden observeras allvarliga smärtor i nedre delen av ryggen, kraftig och långvarig makrohematuri. Urogematoma i ländregionen inre blödning och symtom tenderar att bygga upp, är inte ovanliga kombination av njurskada med organ i buken och brösthålan, skelettet (revbensfrakturer, ryggrad, bäcken).

[10], [11], [12]

Öppna njurskador - Symptom

Njurars öppna skador (skador) på grund av kliniska manifestationer, liknar principerna för diagnos och behandling i många avseenden till slutna. De viktigaste symptomen på njurarna är smärta i sårområdet, hematuri, urogematom, sårlokalisering och sårkanalens riktning, urinflödet från såret. Det sista symtomet, även om det mest tillförlitliga, är sällsynt i de tidiga stadierna efter skada (i 2,2% av fallen). Om du misstänker en njurskada kan du använda Nessler reagenstekniken för att bestämma urinen i blodig urladdning från såret. Urohematom med skador på njurarna observeras mindre ofta, eftersom blod och urin i kombinerade sår träder in i buken och pleuralhålorna.

Smärta i ländryggsregionen är av olika intensitet och beror på tillståndet för de sårade och graden av skador inte bara för njuren, men också för andra organ. Smärtan bestämmer spännskroppen hos bukmusklerna, och ju tidigare det verkar och ju mer uttalat, desto större anledning är att misstänka en samtidig skada på bukorganen.

Hematuri, liksom med slutna skador, är det ledande och vanligaste symptomet på njurskador. Det observeras, enligt olika författare. I 78,6-94,0% av fallen. Blodet i urinen framträder ganska snabbt efter att ha skadats; redan med den första urinering eller med urinblåsans kateterisering i urinen innehåller ett stort antal blodproppar, vilket kan leda till blåsans tamponad och urinretention. Genom graden av hematuri kan man inte bedöma typen och volymen av förstörelse av en sårad njure. Tvärtom kan de svårast skadade hilar region inte åtföljas av uppkomsten av blod i urinen på grund av bristning i blodkärlen i njurBLOMSTJÄLK och små tårar av njurparenkym ibland leda till ymnig hematuri.

Omfattande förstöring av organ leder signifikant blodförlust till svåra (31%) och extremt svåra (38%) skadade personer med utveckling av chock (81,4%).

Fördelningen av de skadade enligt graden av lesioner är annorlunda än med slutna njurskador: Den allvarliga och måttliga svårighetsgraden av njurskador är ca 90%.

Komplikationer av olika njurskador

Kliniska manifestationer beror på skadans allvar och arten av komplikationer som observeras, vilket observeras hos hälften av patienterna i denna grupp.

Alla komplikationer av njurskador är indelade i tidigt och sent, tidsintervallet mellan vilket är 1 månad

De tidiga komplikationer inkluderar chock, inre blödningar, inklusive sekundära, retroperitoneal hematom, urin strimmor, perinephric abscess och andra infektiösa processer peritonit (primär eller tidig), lunginflammation, sepsis, urin fistel, arteriell hypertension, urin.

Urin zatoki bildade slutna njurskador när retroperitoneala rummet kommunicerar med urinvägarna. På platser som förstör integriteten i de övre urinvägarna urin med blod (urogematoma) tränger in i eller peri perirenalt fettvävnad och ackumuleras i dessa delar som bildar kaviteter av olika storlek. Om skadan pyelocaliceal systemet och njurvävnader perirenalt urogematoma kan ske relativt snabbt och nådde en betydande storlek. Mindre skador på blodkärl som leder till ymnig blod impregnering perirenalt fettvävnad och bildandet av hematom. Impregnerade urin och blod retroperitoneal adiposvävnad i en efterföljande abscesser ofta, vilket leder till utveckling av septisk foci isolerades (sällan) eller signifikant nekros och smältning av fett - för urin flegmone, peritonit (sekundär), urosepsis (oftare).

Bland de sena komplikationer noteworthy infektion, sekundär blödning, bildning av arteriovenös fistel, hydronefros, hypertoni, traumatisk och pielo- paranephritis, njururin fistlar, urinvägsstenar, klämma urinledaren, njurcystor och traumatisk pyonephrosis.

Njursvikt hotande komplikation av njurskada, kan det utveckla både tidiga och sena i tid efter skadan. Dess anledning kan skadas inte bara båda njurarna, utan även ljud (inklusive endast en) njure, ocklusion eller kompression av utsidan av urinledarna, akut bilateral pyelonefrit och unilateral pyelonefrit, kompliceras av bakteriemicheskogo chock, djupa och omfattande Pyo inflammatoriska processer i retroperitoneala fett .

Sannolikheten för uppkomsten av urologiska komplikationer vid olika grader av njurskador är följande: lätt grad - 0-15%, medelvärde -38-43% och tung-100%.

Förekomsten av arteriell hypertension efter njurskador är 5-12%. I de tidiga stadierna av högt blodtryck beror på perineal hematom, som komprimerar renal parenchyma. Vanligtvis utvecklas arteriell hypertension 2-3 dagar efter trauma och passerar självständigt i 7-50 dagar (i genomsnitt 29 dagar). I händelse av att efter några månader inte hypertonen passerar, är orsaken tydligen förekomsten av ett persistent ischemiskt parenkymområde

På senare tid kan orsaken till högt blodtryck vara arteriovenös fistel. Sekundär njurblödning observeras vanligen inom 21 dagar efter trauma.

[13], [14], [15], [16]

Klassificering av njurtrauma

Resultaten av behandlingen av urinorganens skador bestämmer i stor utsträckning effekten av tidig diagnos och rätt behandlingsmetoder. När man ger hjälp till offer med skador på njurarna är det viktigt att ha en enhetlig förståelse för kärnan i den patologiska processen som uppstod, en gemensam taktik vid val av behandlingsmetod och sätt att genomföra det. På många sätt är realiseringen av denna enhet hjälpt av klassificeringen av njurskador.

Mekanisk skada på njurarna enligt deras typ är indelad i två grupper: stängd (trubbig eller subkutan) och öppen (penetrerande eller skadad). Bland de senare finns det kula, fragmentering, piercing, skärning etc. Beroende på skadans art kan de isoleras eller kombineras och från antalet skador - singel eller flera. Njurarna är ett parat organ, så när trauma uppstår är det nödvändigt att skilja sidan av lesionen: vänster, högersidig och bilateral. Det är också nödvändigt att ange området för njurskador, det övre eller nedre segmentet, kroppen, den vaskulära pedikelen. Skada, beroende på svårighetsgraden, kan vara mild, måttlig eller svår, med komplikationer och utan dem.

Av den typ av skada på njurarna är slutna skador uppdelade i blåmärken utan att bryta den fibrösa kapseln. Ruptures av njurens parenchyma, som inte når kopparna och njurbäckenet; ruptures av njuren parenchyma, tränger in i calyx och njurbäcken; krossning av njurarna skada på vaskulär pedikel eller njure från kärl och urinledare.

Bland läkare är klassificeringen av HA Lopatkin (1986) vanligast. Avslutad njurskada delas han i 7 grupper, beroende på naturen och de nuvarande traumatiska förändringarna i njuren och omgivande paranfrin.

Den första gruppen innefattar en speciell typ av skada inträffar ganska ofta - njurskada, vid vilken punkt flera blödningar i den renala parenkymet i frånvaro av makroskopiska dess gap och subkapsulär hematom.

Den andra gruppen kännetecknas av skador på den omgivande njuren av fettvävnad och sprickor i den fibrösa kapseln, som kan åtföljas av små tårar i njurcortexen. I paranrefralvävnad finns ett hematom i form av blodimbrott.

Den tredje gruppen av lesioner innefattar den subkapsulära rupturen av parenkymen, som inte tränger in i bäckenet och kalyxen. Vanligtvis finns det ett stort subkapsulärt hematom. I närheten av bristplatsen i parenkymen avslöjas flera blödningar och mikroinfarkt.

Den fjärde gruppen består av mer allvarliga skador, som kännetecknas av bristningar i fibrös kapsel och parenchyma av njuren med spridning till bäckenet eller kalyxen. Sådan massiv skada leder till blödning och svettning av urin i den paranfibriska fibern med bildandet av urohematemata. Kliniskt kännetecknas sådana lesioner av kraftig hematuri.

Den femte gruppen av njurskador är extremt allvarliga skador, som kännetecknas av organets krossning, i vilken andra organ, i synnerhet bukorganen, är ofta skadade.

Den sjätte grupp innefattar isolering från njure renal pediculus och isolerade renala kärlskada samtidigt som intakt mest njure, som åtföljs av en intensiv blödning och kan leda till döden för offret.

Den sjunde gruppen består av njurkonturer, som uppkommer av EBT och andra typer av skador.

[17], [18], [19]

Klassificering av öppna skador (sår)

• Av typen sårprojektil:
  • skott (kula, fragmentering, njurskada vid explosionsskada)
  • neognestrelnye.
• Under sårkanalens gång:
  • blinda:
  • genom;
  • tangenter.
• Av skadans art:
  • kontusion;
  • lindad;
  • krossning av njurarna
  • sår av vaskulär pedikel.

Kommittén för klassificering av kroppsskada av den amerikanska föreningen för traumakirurgi 1993 lade fram en klassificering av njurskador, enligt vilken skador uppdelas i 5 grader.

Denna klassificering är baserad på CT eller direkt undersökning av organet under operation. I utländska undersökningar och publikationer under senare år är denna klassificering grundad. Dess fördel är förmågan att mer exakt bestämma behovet av kirurgisk ingrepp (nefrektomi eller rekonstruktion).

Klassificering av njurskador av American Association of Trauma Surgery

grad av	Typ av skada	Beskrivning av patologiska förändringar
jag	hjärnskakning	Mikroskopisk eller svår hematuri, normala urologiska undersökningsdata
	hematom	Subkapsulär, inte ökande, det finns ingen brist på parenkymen
II	hematom	Begränsad till retroperitonealutrymme
	gap	Brottet i parankymens kortikala skikt är mindre än 1 cm utan extravasering av urin
III	gap	Ruptur utan kommunikation med njurens samlingssystem och / eller ruptur> 1 cm utan extravasering av urin
IV	gap	Kortikomedulär ruptur av parenchyma, kommunikation med uppsamlingssystemet
	vaskulär	Segmentartär eller venusbrott med begränsat hematom, njurvaskulär trombosbrott
V	gap	Fullkrossad njure
	vaskulär	Avlägsnande av renal pedikel eller njure deevaskularisering

Är det nödvändigt att fastställa närvaron av pre-morbid sjukdomar (hydronefros nefrolitiasis, cystisk njursjukdom och tumör), vid vilken njurskador inträffar lättare och mer allvarliga. Känt experiment, när de tog en kadaverisk njure och slängde den från en höjd av 1,5 m och ingenting hände med det. Om bäckenet var fyllt med vätska bandades urinledaren och njuren kastades från samma höjd - flera parenchymbrott observerades. Detta experiment visar tydligt en större mottaglighet för skador på den hydroskemiskt förändrade njuren.

[20], [21]

Diagnos av njurtrauma

Laboratorietester bör innehålla definitionen av hematokrit och allmän urinanalys. Eftersom graden av hematuri inte korrelerar med graden av njurskada, ofta för att fastställa graden av njurskada och åtföljande upptäckt och intra-skada komplikationer, bland annat urin retroperitoneal hematom och ränder, med hjälp av CT kontrastförstärkning. Med trubbigt trauma kan patienter med mikrohematuri ha njurblodningar eller minimala brott, men de behöver nästan aldrig visualisering och kirurgisk behandling. Utförandet av CT är obligatoriskt i följande fall:

• faller från höjd;
• avtotravma;
• makrogematuriya;
• mikrohematuri med arteriell hypotension;
• hematom i lateral buken.

Vid penetrerande trauma visas CT för alla patienter med hematuri, oavsett graden. I vissa fall indikeras angiografi för att bedöma persistent eller långvarig blödning med, om nödvändigt, selektiv arteriell embolisering.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Stängd njurskada - Diagnos

Baserat på patientklagomål, anamnese och kliniska tecken är vanligtvis njurskador. Samtidigt presenterar definitionen av skadornas typ och natur ofta kända svårigheter och är endast möjlig efter en detaljerad urologisk undersökning. I varje fall används olika metoder för att undersöka patienten beroende på indikationerna och den specifika förmågan hos den medicinska institutionen.

[29], [30],

Öppna njurskador - Diagnos

De allmänna principerna för att undersöka en patient med misstänkt skada på njurarna är desamma som för slutna skador på detta organ.

Det är bara nödvändigt att komma ihåg att svårigheten hos de sårade inte tillåter användning av många diagnostiska metoder: intravenös urografi i alla dess varianter, kromoscystoskopi. Radioisotopmetoder är dåligt informativa hos de sårade i ett tillstånd av chock. Varje transuretral diagnos är kontraindicerad i ett sådant tillstånd.

Klinisk diagnos av njurtrauma

Som med alla andra traumatiska skador är det först nödvändigt att bestämma hemodynamiska parametrar. I fall där hemodynamik är instabil. Operativ ingrepp visas. Med stabila hemodynamiska parametrar är en fullständig undersökning av patienten möjlig.

Närvaron av skadade njurar kan tyda hematuri (makroskopisk eller mikroskopisk), smärta i nedre ryggen, sidor av buken och nedre delen av bröstet, svullnad (klassisk triad), och hemorragi, och spänning av magmusklerna, revbensfrakturer, kombinerade skador av bukhålan, närvaro pistolskott eller sticksår i den nedre delen av bröstkorgen, övre buken eller midja, frakturer i kotorna spinalutskotten.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Laboratoriediagnos av njurtrauma

Med skador på njuren med måttlig svårighetsgrad detekteras hematuri i 98% av fallen. Men även vid allvarliga skador i 4% av fallen kan det vara frånvarande, och i 25% kan hematuri vara mikroskopisk. Därför är det i avsaknad av synlig hematuri nödvändigt att utföra mikroskopisk eller snabb urinanalys för att detektera mikrohematuri (närvaron av 5 eller flera röda blodkroppar i synvinkel vid hög förstoring).

Fastställande av serumnivån av kreatinin under de första timmarna efter skada ger ingen information om förekomst av skada, men den förhöjda nivån kan indikera förekomst av premorbida njursjukdomar.

Kontroll av hematokritindex i dynamik gör det möjligt att upptäcka latent blödning. Vid reduktion av hematokriten är det nödvändigt att utesluta andra källor till blodförlust, särskilt om det finns misstankar om ett kombinerat trauma.

Gång DLT om möjligt traumatisk chock våg effekt på skelettmuskler och lever, inom de första 24 timmar efter ingreppet kan öka nivåerna av bilirubin, laktatdehydrogenas, serum glutamyl transaminas och kreatinin-fosfokinas. Reduktion av dessa parametrar observeras efter 3-7 dagar, och fullständig normalisering - efter 3 månader. Instrumentala metoder

Alla patienter med sluten mage, ländrygg eller bröstskador som har makrogematuri eller mikrohematuri i kombination med hypotoni indikeras med strålningsdiagnostik. Hos vuxna patienter med mikrohematuri utan hypotoni är sannolikheten att ha måttlig och svår njurskada försumbar (0,2%), och därför är användningen av strålbehandlingstest inte opraktisk.

Detta uttalande gäller inte barn i barndomen, med penetrerande skador, såväl som med misstänkt samtrauma. I dessa fall utförs undersökningen med hjälp av strålmetoder. Vid skada. Resulterande från ett fall från en höjd, som räknar indikation för undersökningar strålningsmetoder endast närvaron av brutto hematuri eller chock kan förlora upp till 29% av njurskada sekundärt till svår. Därför är förekomsten av mikrohematuri och / eller blödning i ländryggen i sådana fall en ytterligare anledning till sådana studier.

Excretory urografi

Särskilda studier börjar vanligtvis med en översikt röntgen av njurområdet och excretory urografi med indikationer - vid hög dosering och infusionsändringar. Bortsett från konventionell röntgen, efter 7, 15 och 25 minuter efter administrering av kontrastmedel i en ven i frånvaro av användbara funktioner hos de skadade njurar göra snapshots och uppskjuten (1,3,6 senare timmar eller mer).

För närvarande skiljer forskarnas uppfattning om användningen av excretorisk urografi för att diagnostisera njurskador kraftigt. Diagnos av njurskada involverar noggrann bestämning svårighetsgrad av skador i enlighet med klassificeringen av American Association kirurgi trauma, är det bäst avslöjas av CT med kontrast som är genomförbart i patienter med stabila hemodynamik. Excretory urografi ger ofta inte möjlighet att bestämma graden av skada och information om deras kombinationer. Excretorisk urografi kan ge en falsk bild av frånvaron av njurfunktion ("mute kidney"), även om det inte skador på njurkärlen. Det tar mycket tid att utföra excretorisk urografi. Det är uppfattningen att excretorisk urografi är mer informativ vid diagnos av allvarliga skador. Det finns dock också data som säger det. Det med penetrerande skador kan denna studie i 20% av fallen ge falsk positiv information och i 80% - det tillåter inte att upprätta den korrekta diagnosen. Det är av denna anledning att utsöndringsurografi inte kan betraktas som en fullständig diagnostisk metod, och det spelar ingen roll någon roll när man bestämmer om behovet av operation.

Absolut annan information i excretory urografi med en bolusinjektion av kontrastmedium i en mängd av 2 ml / kg. Som används för patienter med instabil hemodynamik eller vid kirurgisk ingrepp för andra skador. Ett skott IVP utförs. I de flesta offer gör det det möjligt att identifiera "stor" skada på njurarna, speciellt vid skador i projiceringen av njuren och / eller makrohematuri. Vid svår njurskada kan utsöndrings urografi upptäcka förändringar i 90% av fallen.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ultraljudsdiagnos av njurtrauma

För närvarande är de flesta klinisk undersökning av patienten med misstänkt njurskador börjar med ultraljud och uppskattar de resultat som erhållits, inte ett antal författare inte att en fullständig diagnostiskt ultraljud metod för att bedöma njurskador samt normala ultraljuds uppgifter inte utesluta förekomsten av skador. Av denna anledning bör ultraljud kompletteras med andra undersökningsmetoder. Ultraljud används vanligtvis för den ursprungliga utvärderingen av patienter med multipel trauma, vilket gör det möjligt att detektera vätska i buken eller retroperitoneum, njure subkapsulär hematom. Ultraljud är effektivare för att diagnostisera måttliga till svåra skador, där förändringar upptäcks i 60% av fallen, ultraljud används också vid konvalescenta patienter i syfte att dynamisk observation. Sonografiskt detekterbara hematom efter en DLT-session observeras i 0,6% av fallen.

I vissa fall, och speciellt för diagnos av traumatiska aneurysmer och ofullständiga skador på huvudfartygen, är en Doppler-studie med färgkartning användbar.

Trots ovanstående fakta finns det bevis i litteraturen att ultraljud kan upprätta en korrekt diagnos i 80%. Excretory urography - i 72% av fallen, och med deras gemensamma applicering är den korrekta diagnosen möjlig med 98% känslighet och 99% specificitet. Om det finns misstankar om njurskador är ultraljud därför det primära screeningstestet, vilket kompletteras med excretory urografi med hematuri.

Om dessa studier inte hjälper till med diagnos används chromocystoskopi. Enligt indikationerna tillgriper radioisotop renografi eller dynamisk nefroscintnografi, CT, MR, om nödvändigt - till njurangiografi som den mest informativa metoden.

Beräknad tomografi

För närvarande för att diagnostisera njurskador hos patienter med stabila hemodynamiska parametrar är CT en erkänd "guldstandard". Det måste utföras med kontrastförbättring i både nephrografiska och urografiska faser. För att upptäcka en urinuppslukning rekommenderas en intravenös injektion av 100 ml kontrastmedium med en hastighet av 2 ml / ok. Skanning utförs 60 sekunder efter införandet av kontrast. CT-skanning gör det möjligt att bestämma svårighetsgraden av lesionen i 95,6-100% av fallen.

Med hjälp av CT angio-stroke kan du upptäcka vaskulära lesioner med en frekvens upp till 93. Magnetisk resonansbildning. MR är en alternativ CT-skanningsmetod. Jämfört med CT är känsligare att upptäcka njure bristning nonviable dess fragment, liksom hematom olika platser, men är olämpliga för att upptäcka extravasering urin.

[44], [45], [46]

MR-diagnos av njurtrauma

MR används som en back-up studie om CT är omöjligt eller om det finns överkänslighet mot kontrastmedel. Omedelbart efter en session av DLT i njurarna och i den omgivande vävnaden kan blödningar och ödem utvecklas. Vid användning av första generationens litotriptorer detekterades olika former av njurskador vid MR-skanning och radionuklidskanning i 63-85% av fallen.

Angiografi

Används för diagnos av skador på segment- eller större kärl, om det grundar sig på andra studier, uppstod detta misstankar. Angiografi möjliggör detektion av sådana skador som produceras samtidigt temporära selektiv eller superselective embolisering skadade arteriella grenarna blödande kärl för att stoppa blödning, men med ofullständigt brott på huvudbehållaren - endovaskulär stentning. Om CT med kontrast visar ingen njurkontrast, visas angiografi för att klargöra närvaron av vaskulär skada. Detta är särskilt viktigt om skadan orsakas av "plötslig bromsning" mekanism och / eller det finns ett hematom i njurportarna. Angiografi indikeras även när ett pulsatilt hematom upptäcks när Doppler-ultraljud detekteras.

Katetersättning av urinledarna behåller sitt diagnostiska värde med retrograd pyeloureterografi. Denna metod används oftast vid diagnosens sista skede och med allvarliga skador omedelbart före operationen.

Om arten av njurskadorna efter att ha utfört ultraljuds- och excretoryurografi är oklart, bör därför CT MRT föredragas genom radioisotop-undersökningsmetoder och i vissa fall även genom angiografi. Med långa icke-helande postoperativa njurfistler visas fistulografi.

De mest karakteristiska radiografiska tecken på njurskador: att granska röntgenbilder och skannar - homogent med luddiga gränserna för skuggan och frånvaron av konturryggmuskeln på sidan av den påstådda skadan, krökning av ryggraden på grund av skyddsmuskelsammandragning; på intravenösa urograms - svag och sen fyllning av kontrastmedel i njurbäckenet och urinledare, subkapsulär och extrarenal zatoki kontrastmedel i allvarliga skador - avsaknaden av funktion av den påverkade njuren. Samma tecken uppenbaras tydligare med stor volym eller infusionsurografi samt retrograde pyeloureterogram.

För misstänkt iatrogen njurskada under manipulation av verktyget genom införandet av kontrastmedium uretär kateter, stent eller kateter-slingan detekterar lokaliseringen och distributionen av skador zatokov som underlättar snabb diagnos av en sådan skada och korrekt tillhandahålla tillräckligt stöd.

Alla instrumentella studier utförs mot bakgrund av antibiotikabehandling. Antibiotika kan administreras både parenteralt och tillsammans med ett kontrastmedel.

Förtydliganden och mekanismen för skada, utvärdering av patienten, resultaten av fysiska, laboratorium, instrumental, radiologiska och andra typer av undersökningar kan på ett tillförlitligt sätt fastställa riktningen för skador, naturen och placeringen av njurskador eller urinledare, funktionsförmåga njurar, natur urin fistlar och skälen som stöder dem, Gör sedan en plan för att behandla patienten.

[47], [48], [49]

Öppna skador

Svårighetsgraden av de sårades allmänna tillstånd och behovet av brådskande kirurgiska ingrepp minimerar antalet studier som är nödvändiga för att fastställa en noggrann diagnos. Emellertid, innan operationen följer alltid uppskattning av mängden blodförlust, om möjligt, för att utföra vanlig film och exkretoriska njur urogram (företrädesvis en multi-view) för samtidig detektering av benskada, detektion av främmande kroppar och deras lokalisering. Förtydligande av typen av njurskada utförs redan på operationsbordet.

Om tillståndet för de sårade tillåter, är det nödvändigt att utföra ultraljud och en radioisotopstudie, i vissa fall - njurarteriografi. Renal selektiv angiografi anses vara den bästa metoden för diagnos för njurskada, även hos patienter som är i chock när andra metoder för forskning är dåligt informativa. Embolisering av skadade artärer efter angiografi ger hemostas tillåter mer framgångsrikt ta itu med chock, en mer detaljerad undersökning av de sårade och att starta driften under optimala förhållanden.

Behandling av njurtrauma

Patienten är inlagd på sjukhusets närmaste kirurgiska avdelning. Utan det extrema behovet att översätta det till ett urologiskt sjukhus borde det inte vara att säkerställa fred och eliminera risken för långvarig transport. För samråd eller deltagande i operationen är det lämpligt att bjuda in en urolog.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Konservativ behandling av njurtrauma

Stängd njurskada

De flesta urologer följer den konservativa metoden för behandling av slutna njurskador, vilket i allmänhet kan utföras i 87% av fallen.

När isolerade slutna skador av njurarna milda till måttlig svårighetsgrad, om det finns en stabil hemodynamiska parametrar, och det finns inga andra indikationer för kirurgisk behandling, är det möjligt att begränsa det dynamiska observation eller konservativ behandling och under mild behandling njurskada ofta kan begränsas till att övervaka offren.

I synnerhet, som utförs konservativ behandling isolerade njurskada när det allmänna villkoret i offret är tillfredsställande, det finns riklig hematuri, symptom av inre blödning, tecken på hematom och öka urin infiltration. Det innebär att man utser strikt sängstöd under 10-15 dagar, kontroll av hemodynamik och hematokrit, förebyggande parenteral administrering av antibiotika och uroantiseptika. Applicering av smärtstillande medel, hemostatiska, förhindrande av utveckling av grovt ärr och vidhäftning av preparat | hyaluronidas (lidas), glukokortikoider]. Sådan behandling utförs till försvinnandet av hematuri; Det är framgångsrikt hos 98% av patienterna.

Kontinuerlig medicinsk övervakning gör att du kan övervaka behandlingsförloppet så att du omedelbart kan genomföra ett öppet kirurgiskt ingrepp. Det är nödvändigt att komma ihåg möjligheten till "tvåfas" brist på njurarna.

Samtidigt har det senaste decenniet funnits en trend mot operativ verksamhet med samtidig utvidgning av indikationer för organskyddsverksamhet. Med kombinerade njurskador är alla urologer enhälliga i uppfattningen att. I regel anges kirurgisk behandling.

Med sluten skada på njurarna som uppträder med instrumental manipulation, försörja först konservativ behandling. När perforerings vägg bäckenet och / eller koppen stoppa ytterligare undersökning av patienten, som administreras av katetern och katetern av antibiotikumet lösningen utvanns. Patienten ordinerades sängläge, hemostatiska läkemedel, antibiotika, kallt i ländryggen eller magen längs urinledaren, och nästa dag - värmen. I fallet med snabb ökning hematom (urogematomy) i ländregionen eller abdominal sidoskada av intensiv brutto hematuri, försämringen patientens allmäntillstånd visas lumbotomy skadade njurar med översyn eller annan kirurgi för att exponera retroperitoneum.

Studier visar att med isolerad skada på njuren med måttlig svårighetsgrad leder initialt konservativ behandling till lägre organförlustnivå och behovet av blodtransfusioner än kirurgisk behandling. Sannolikheten för att utveckla posttraumatisk hypertoni är densamma i båda fallen.

Upptäckas av CT perirenal vätskeansamling (blod), i samband med fjärrstötvågen litotripsi, kan försvinna på egen hand inom några dagar och veckor, och subkapsulär hematom - från 6 veckor till 6 månader. Tillfällig minskning av njurfunktionen observerades hos 30% av fallen efter litotripsi, är det möjligt att förhindra användning av nifedipin och allopurinol.

Öppna njurskador

Konservativ behandling är endast tillåten i enskilda fall: med isolerade sår med kalla vapen, utan signifikant förstöring av vävnader, med måttlig och kortvarig hematuri och ett tillfredsställande tillstånd för de sårade. Behandling av dessa offer utförs enligt samma plan som vid sluten njurskada.

[56], [57]

Operativ behandling av njurskador

Minimalt invasiva ingripanden

Perkutan dränering av pararenal hematom eller urohematemia utförs under strikta indikationer och utförs under övervakning av ultraljud eller CT.

Syftet med denna manipulation är evakuering av hematom, minskad behandlingstid och minskad risk för tidiga och sena komplikationer.

Endoskopisk dränering av njuren med hjälp av en inre stent utförs med skador av måttlig svårighetsgrad, syftet är att minska urin extravasation och / eller eliminera urinflödet. Vanligtvis avlägsnas stenten efter 4 veckor. Om patienter med stabil hemodynamik är skadad och / eller när intensiv hematuri fortsätter kan embolisering av blödningskärlet utföras under angiografisk kontroll. De bästa resultaten erhölls med användning av denna teknik hos patienter med penetrerande sår orsakade av kalla vapen (82%). Fall av intravaskulär stenting med partiell njurartärskada beskrivs.

Absoluta indikationer för kirurgisk behandling för slutna och öppna njurskador:

• instabila hemodynamiska parametrar;
• ökande eller pulserande hematom.

Relativa indikationer:

• Indistinkt definierad grad av skada;
• extravasation av urin i stora mängder;
• Förekomsten av ett stort område av avvikande njurevävnad;
• allvarlig skada (grad V)
• Kombinerade skador som kräver kirurgisk behandling
• premorbida eller incidentala sjukdomar hos den skadade njuren;
• den otillfredsställande effekten av konservativ behandling eller minimalt invasiv ingrepp.

Stängd njurskada

Operativ behandling utförs för att förhindra komplikationer och / eller eliminering. Operativ behandling av njurskador utförs i ca 7,7% av fallen. Frekvensen för kirurgisk behandling för njurskador av varierande svårighetsgrad är följande: ljus - 0-15%. Genomsnittet är 76-78%. Tung -93%. Med slutna skador är denna siffra 2,4%. Med penetrerande sår med hjälp av kalla vapen - 45% och skottskador - 76%.

Klinisk övning övertygar. Att i vissa fall, med slutna njurskador, bör operativ behandling användas som en nödsituation. De viktigaste indikationerna - ökning av symptom av inre blödningar, spridning perinephric urogematomy, intensiv och långvarig hematuri påverkas när försämring av allmäntillstånd, liksom kombinationer av tecken på njurskador, och andra inre organ.

Före operationen med uttalad anemisering anges blodtransfusion (erytrocytmassa) eller infusion av blodsubstitutionslösningar. Fortsätter under operationen, och ofta i postoperativ period. Mycket viktigt massiv blodtransfusion i kombination njurskador, inre organ och bäckenet, när offret förlorar en betydande mängd blod flödar in i bukhålan, retroperitoneal utrymme och bäcken vävnad. Operera patienter utan att stoppa aktiv anti-chock-behandling. Anestesi är företrädesvis generell.

Vid operation i händelse av traumatiska skador på njurar är olika åtkomster möjliga. De flesta urologer med njurskada med misstänkt samtidig skada på bukorganen producerar en laparotomi, vanligtvis en median, dvs föredrar transabdominal åtkomst. Det gör det möjligt att samtidigt granska bukhålets organ, eftersom sannolikheten att kombinera sina skador med njurskador är hög. Samtidigt ska du först klippa peritoneumets peritoneum mot aortan något medial till mesenterica. Efter evakueringen av hematomet blir det möjligt att isolera njurkärlen och ta dem till gummistångarna för att klämma om det behövs. Efter att ha nått kontrollen av kärlen utförs en ytterligare sänkning av peritoneum och fascia av Gerota lateralt till tjocktarmen för att exponera njurarna. Med denna taktik minskar nephrectomivån från 56% till 18%. Trots de givna uppgifterna anser inte alla författare att den preliminära vaskulära övervakningen är en nödvändig åtgärd. Det finns till och med en uppfattning att en sådan taktik bara ökar driftstiden och ökar sannolikheten för behovet av transfusion av blod eller dess komponenter.

Med en isolerad bristning av njuren används ofta ett lumbar extraperitoneal snitt, företrädesvis med en resektion av XII och om nödvändigt en XI-ribb eller i XI- eller X-mellanklassen. Sådan tillgång gör det möjligt att expandera omfattningen av ingrepp med indikationer före thoracolumbolarparotomi. Efter att ha undersökt den skadade njuren bestämmer urologen omfattningen och arten av ingreppet på den.

Vid operationen är möjligheten att återställa njurens integritet, även med allvarlig skada, 88,7%.
Återställande av njuren innebär mobilisering, avlägsnande av avvikande vävnader, hemostas, hermetisk suturering av uppsamlingssystemet och eliminering av parenkymfelet genom att sårets kanter närmare sätts. Om återuppbyggnad av njuren är omöjlig, genomförs resektion. Parenchymfel kan täckas med en flik av en epiploon på stammen eller med speciella preparat som innehåller en hemostatisk svamp.

Det bör noteras att efter en operativ återhämtning av njurarna lider obetydligt. Vid en scintigrafi i den avlägsna postoperativa perioden gör de i medeltal 36%. Med operativ behandling av njurskador är den totala komplikationsgraden cirka 9,9%. Det. Emellertid är inte åtföljd av förlust av kropp.

Efter trauma i stället för njurevävnad utvecklas godartad dystrofi.

Kirurgisk behandling av kärlsjukdomar innebär nephrectomy eller vaskulär reparation. Den operativa restaureringen av den skadade renala venen i 25% av fallen möjliggör att rädda njurarna. Men med återställandet av njurartären uppträder ofta tidiga eller sena komplikationer. Den värsta prognosen är också stängd svår njurskada. Sen diagnostik (mer än 4 timmar efter skadan) och storleksanpassningen av den ischemiska vävnaden förvärrar också prognosen. Litteraturen innehåller följande uppgifter om frekvensen av behandling av njurkärlskada genom olika metoder: nefrektomi - 32%, revaskulariserings - 11%, konservativ behandling - 57%, medan 6% var efter konservativ frekvensen för behandling av hypertoni. För skador av måttlig svårighetsgrad med bristning av grenar av njurkärl efter revaskularisering i en scintigrafisk undersökning är nedsatt njurfunktion i genomsnitt 20%. Ganska frekvent komplikation av sådan njurskada är en "dämpig njure" utan högt blodtryck. Med tanke på ovanstående fakta anser vissa författare det olämpligt att bevara njuren med signifikant skada på njurartären, om det finns en fullständig kontralateral njure.

Indikationer för tidig nephrectomi: flera djupa njursprängningar som inte kan återställas; icke-bärbarhet av den största delen av parenchymen, krossning av njurarna; skada på sin vaskulära pedikel är det allmänt svåra tillståndet hos patienten och förekomsten av signifikanta kombinerade skador som utgör en omedelbar fara för patientens livstid. Med lesioner av en lätt grad utförs vanligen inte nephrectomi, med i genomsnitt 3-16,6%. Vid en tung - 86-90,8% av fallen. I 77% av fallen utförs nephrectomy för icke-responsiva parenkymala eller vaskulära lesioner och 23% - baserat på livsindikationer, även om det finns en potentiell möjlighet till njureåterställning. Nephrectomy nivån är hög i skottlossningar, särskilt i militära förhållanden. Den totala nephrectomy poängen för operativ behandling av njurskador är 11,3-35,0%.

Indikation för organskyddsoperationer: brott eller avlossningar av en av ändarna av njuren; enskilda sprickor och sprickor i njuren, såväl som dess fibrösa kapsel; skada på en enda njure skador på en av njurarna med en annan patologiskt förändrad en; samtidig skada på båda njurarna.

Begränsad behandling av organ-bevarandeoperationer av urologer förklarar rädslan för upprepad blödning och utveckling av purulenta processer i den skadade njuren och omgivande vävnad.

Följande ablativ kirurgi används oftast: tamponad och suturering av sår njure, resektion av de övre och nedre segment eller överlappande pielo- nefrostomi. Att utföra sådana operationer på njurarna är särskilt viktigt problemet med hemostas. Under de senaste åren, tamponiruyut flesta urologer sår autotkanyu njure (muskel, fett, omentum) eller blodprodukter (hemostatisk svamp, fibrin film). Sömmar på njurskada tillämpas i enlighet med vissa regler: a piercer ligatur placeras perirenal vävnad, fascia eller aponeurosis; katgut suturer införa taktil eller syntetisk resorberbar tråd tillräckligt djup (med kortikal beslag eller medulla) utan att dra åt tät tråd för att undvika en stark kompression av parenkym, som därefter orsakar nekros av dess delar och förekomsten av sekundär blödning. Med grunda sår av njurarna. Inte tränger in i bäckenet och blomfoder, efter tillslutning av sår från att införa pielo- och nefrostomi röret kan undvikas.

Bräckorna i bäckenet, avslöjade under operationen, sys med nodulär katgut eller syntetiska absorberbara suturer. Drift på njurarna är avslutad med användning av nefro- eller pyelostom.

Efter operationen på njurskada i ländryggen, oavsett vilken typ av kirurgi noggrant dräneras och sys. Om kirurgi utförs på det skadade njuren genom bukhålan, i ländryggsområdet ställa ett tillräckligt brett kontrapperturu, bakre ark av peritoneum över den opererade njuren sutureras och bukhålan sutureras tätt. I den postoperativa perioden fortsätter hela komplexet av konservativa åtgärder för att förebygga komplikationer.

Öppna njurskador

I de fall där de "öde" skadade njurar måste åtgärdas i frånvaro av ultraljudsdata, verktyg och radiologiska studier bör komma ihåg att i sällsynta fall (0,1%) kan endast möta sår eller hästskonjure. Därför måste du försäkra dig om tillgängligheten och funktionen hos den andra innan du tar bort njurarna.

Första hjälpen i voєnno-fältförhållanden med njurskada trimeperilinom ger analgesi (Promedolum) eller en analog av sprutröret, vilket ger de inre bredspektrumantibiotika, immobilisering i fall av misstänkt fraktur på ryggraden eller bäckenet, i sår - införandet av aseptiska förband.

Den första medicinsk hjälp är upprepad användning av analgetika korrigera brister transport immobilisering i fallet med skador - styr förband med podbintovyvaniem, medan indikationer yttre stopp blödning (overlay klämma, kärl ligering i såret), införandet av tetanustoxoid.

Enligt de väsentliga indikationerna hos patienter med penetrerande kavitetssår, liksom de som har tecken på fortsatt intern blödning, fungerar.

Urgent operationer i första etappen innefattar kirurgisk behandling av sår som är förorenade med radioaktiva och giftiga ämnen eller rikligt förorenade av jorden. Samma grupp omfattar skador och skador på njurarna med stoppad blödning.

Tillträde för behandling av sår och kirurgiska ingrepp på njuren bättre användning av typiska, oavsett riktningen av den lindade kanalen. När isolerade sår tillämpa någon av de sorter av lumbala snitt i kombination - åtkomst bestäms av den typ av skador på organ i buken, bröstet och bäcken, men tenderar att använda typiska thoraco-, lyumbo- laparotomi och olika kombinationer därav. De flesta urologer i kombination njurskador och buken föredrar att använda median laparotomi. När interventioner på sårade kroppar rekommenderar att en viss sekvens: först vidta alla åtgärder för att stoppa kraftig blödning, som är källan oftast - parenkymala organ och kärl tarmkäxet: Utför sedan åtgärder på ihåliga organ (mage, tunntarm och tjocktarm), de minst behandlade såren urinvägar (urinblåsare, urinblåsa).

Om källan till blödningen - njure, oberoende av access revisionen det första området av dess BLOMSTJÄLK och satte på hennes mjuka kärlklämma. Man tror att kläm av njur fartyg upp till 20 minuter, och enligt andra forskare, och 40 minuter inte orsakar stor skada på njuren. Njure dränering utrymme från streamad blod, bestämma graden av anatomisk skada kroppen och sedan göra samma sak. Som med sluten njurskada. Nefrektomi - den mest frekventa (62,8%) typ av intervention med öppna sår i njuren. Indikationer för tidig nefrektomi i närvaro av andra fungerande njure: en massiv krosskada av njurparenkym; multipel och djup rupturer och sår av njurens kropp som når orgelportarna; skador på huvudnäringskärlen. I andra fall rekommenderas att utföra ablativ kirurgi, av vilka de huvudsakliga suturering sår och njur tamponad autotkanyu, resektion av den övre eller nedre segment av njuren med nefrostomi eller pyelit, seam bäckenet, eller ureterokutaneo- ureteroneocystostomy och andra. När detektion av njurskador tillräckligt djup visas overlay nefro- eller pielostomy, varvid röret är inte önskvärt att mata ut genom njurarna såret, och bredvid den, med hjälp av ett tunt skikt över en av parenkymet eller sekundära lägre koppar, och först därefter producera suturering tamponad och njurskador.

Krävs elements operativa fördelar när den är öppen (särskilt skott) sår - debridering (sår), innefattande, förutom hemostas, dissektion icke livsduglig vävnad dissektion lindade kanal, avlägsnande av främmande kroppar, sår rena från smuts, införsel till det och runt det antibiotiska lösningar .

Efter ingreppet på den skadade njur- och kirurgiska behandlingen ger sår (sår) tillförlitlig dränering av det kringkroppsliga eller närliggande rummet, inklusive genom att överlappa kontrabilder.

Vid behandling av särskild urologisk vård utförs ytterligare behandling av sår enligt allmänt accepterade principer i urologi, upprepade kirurgiska ingrepp utförs, med indikationer - nefrektomi eller ingrepp på njuren med inslag av restaurativ kirurgi.

[58], [59]

Kombinerade skador på njurarna

Med slutna skador på njurarna uppstår kombinerade skador med en frekvens på 10,3%, med penetrerande sår - 61-94%. I händelse av måttlig skada är nivån på förekomsten av kombinerade lesioner ungefär 80%.

Expektans för njurskada, skada kombinerad med bukorganen och livsduglig fragment njurvävnad leder till en betydande ökning av dödligheten bland dessa patienter, jämfört med primära kirurgisk behandling (respektive 85 och 23%). Under kirurgisk ingrepp för kombinerade skador och instabila hemodynamiska parametrar prioriteras den skada som hotar patientens liv mest.

Kombinerade skador på bukhålets parenkymala organ kan behandlas samtidigt utan att risken för dödlighet ökar. Kombinerade skador på tjocktarmen och bukspottkörteln kan inte anses vara en anledning att vägra att återställa njurarna.

[60], [61], [62]

Förekomst eller förekomstsjukdomar

Tidigare sjukdomar i den skadade njuren är sällsynta (3,5-19%). Kombinationen av njurskador med medfödda missbildningar observeras i 3,5%, med urolithiasis i 8,4%. Med stora cyster i njuren - i 0,35%, tumörer - i 0,15%, med anomalier av LMS - i 5,5% av fallen. Kombinerade skador är förknippade med en högre risk för komplikationer. I detta fall uppstår organskador med mindre intensiva effekter än vanligt.

I förekomst av premorbida sjukdomar kan konservativ behandling endast utföras med mindre skador på njurarna, och kirurgisk behandling bör inriktas på att bevara njurarna.

Trots att skador på njurarna med allvarlig svårighetsgrad med stabila hemodynamiska parametrar beskriver vissa författare fall av konservativ behandling med ett säkert resultat, är valmetoden för behandling av sådana skador operationell.

Förekomsten av ett stort icke-levande segment av njurarna

Som studier visar, med njurskador kan närvaron av icke-vätskebana väcka komplikationer och behovet av fördröjd operation, särskilt vid samtidig kärlsjukdomar. Syftet med kirurgiskt ingripande är avlägsnandet av icke-livskraftig vävnad och återställandet av en skadad njure.

Behandling av komplikationer av njurtrauma

Konservativa och / eller minimalt invasiva behandlingar för posttraumatiska komplikationer är föredragna. Sekundär blödning, arterio-venösa fistler och falska aneurysmer kan framgångsrikt elimineras genom metoden för endovaskulär embolisering. Eliminering av extravasation av urin och urinom utförs ofta genom att man upprättar en inre stent och perkutan dränering av lobuleutrymmet, vilket också kan användas för att behandla en peripointabscess. Om de konservativa och minimalt invasiva åtgärderna är ineffektiva indikeras kirurgisk behandling. Det primära målet med operationen är att bevara njurarna. Sannolikheten att utveckla persistent arteriell hypertension efter skador på njurarna är liten, är 2,3-3,8%, men med sin utveckling krävs allvarlig, ofta kirurgisk behandling (återuppbyggnad av kärlet, nefrektomi).

En mycket viktig faktor vid rehabilitering av patienter är postoperativ behandling och observation under en viss tid.

Ytterligare förvaltning

En omprövning visas till alla sjukhuspersonal med betydande njurtrauma efter 2 4 dagar efter att ha fått en skada. Det rekommenderas också vid utveckling av feber, utseendet av smärta i ländryggen eller med en minskning av hematokrit.

Före urladdning (10-12 dagar efter skada) rekommenderas en radionuklidstudie för att bedöma njurefunktionen.

Efter en signifikant njurskada innefattar uppföljningen följande:

• fysisk undersökning
• urinanalys;
• personlig strålningsforskning;
• kontroll av blodtryck
• kontroll av kreatinin i blodet.

Långsiktiga observationer fastställs individuellt; åtminstone är det nödvändigt att kontrollera blodtrycket.

Prognos för njurtrauma

Prognosen för slutna njursjukdomar av mild och måttlig grad utan utvecklade komplikationer är gynnsam. Svåra skador och allvarliga komplikationer kan kräva prestanda av nefrektomi och leda till funktionshinder.

Prognosen för öppna njurskador beror på skadans allvar. Arten och typen av skador på dessa organ, förekomsten av komplikationer, skador på andra organ vid kombinerade sår, aktuellhet och volym av vård som tillhandahålls.

Hos patienter som har drabbats av njurskador, oavsett vilka behandlingsmetoder som används (konservativ eller operativ) finns det hög risk för sena komplikationer. Även när den skadade njuren avlägsnas utvecklar hälften av patienterna i den kontralaterala njuren olika sjukdomar efter en viss period (kronisk pyelonefrit, stenar, tuberkulos). Allt detta dikterar behovet av en långsiktig uppföljning av patienter som har lidit njurskada.

Sammanfattningsvis ovanstående kan följande punkter utpekas.

• För närvarande finns det ingen enhetlig klassificering av njurskador i världen. I europeiska länder är den mest använda klassificeringen av American Association of Trauma Surgery allmänt erkänd, urologer använder Lopatkin HA klassificeringen.
• Det är uppenbart att diagnosen traumatiska skador på njurarna bör baseras på KT-data och i vissa fall (kärlsår) kompletterat med angiografi. I brådskande situationer och / eller patienter med instabila hemodynamiska parametrar, ska en-skott infusionsutskiljande urografi (en skal lVP) utföras.
• Att bestämma skadans allvar är avgörande för valet av behandlingstaktik. Den rätta diagnosen möjliggör i de flesta fall att framgångsrikt utföra en konservativ behandling även vid skador av hög allvarlighet.
• Minimalt invasiva behandlingsmetoder bör förekomma oftare vid njurskador.
• Det är nödvändigt att ta stor omsorg vid behandling av penetrerande sår med ett skjutvapen med en hög hastighet kulor, kombineras och kärlskada, närvaro av omfattande icke-livsdugliga njur segmentet premorbid sjukdomar och skador till felaktigt angiven svårighetsgrad.
• Man bör komma ihåg att ovannämnda omständigheter och posttraumatiska komplikationer som uppstått inte i sig kan vara en indikation på nefrektomi, och urologens önskan bör alltid vara organets bevarande.