Skador och skador på urinledarna

På grund av platsen uppträder storlek och rörlighet för skador och skador på urinrörarna när de utsätts för yttre krafter relativt sällan. I synnerhet, är detta på grund av det faktum att kroppen är elastisk, och enkelt förskjuta skyddade kraftiga muskler, revben, höftben kostyami.Osoby intresse ur praktisk synpunkt, urinledaren iatrogen skada som uppkommer när man utför medicinska diagnostiska förfaranden (t.ex.. Uretär kateterisering, kontakt ureterolithotripsy), liksom under operationer (vanligtvis på bäckenorganen).

ICD-10-kod

S37.1. Trauma till urinledaren.

[1], [2],

Vad orsakar ureteral skada?

Den minst frekventa urinläkaren skadas av yttre skador. Isolerade ureterala skottskador ses sällan: för 100 sådana skador finns det endast 8 isolerade skador. Som regel kombineras de med skador på andra organ (med stängda urinskador - upp till 33%, med öppna skador - upp till 95% av alla fall). Enligt olika källor utgör skador på urinrörarna endast 1-4% av skadorna på urinorganen.

Skotskador på urinblåsan står för 3,3-3,5% av all stridskada på genitourinärsystemet under perioden med modern militär verksamhet. Mestadels skadad lägre tredjedel av urinröret, vilket är förknippat med användning av personlig skyddsutrustning.

I moderna lokala militära konflikter förekommer skador på urinledarna i 5,8% av de sårade. Ureterskador under det stora patriotiska kriget inträffade vid ca 10% och under den lokala konflikten i Afghanistan - 32% av alla skador på urinorganen.

Ureteral Skada kan orsakas både genom direkt (mukosal skada, kompression ureter Z söm fullständig partiell snitt, krosskada, avulsion eller gap) och indirekt (med devascularization elektrokoagulering eller nog försiktig dissektion, sent nekros urinledaren efter exponering för strålning etc. ) exponering. Öppningsskador på urinläkaren uppträder nästan alltid med skottskador och i alla fall är det en kombinerad skada.

Den största statistiska studien av ureterala skador utfördes av Z. Dobrowolski et al. I Polen 1995-1999. Enligt denna studie är 75% av ureterala traumas iatrogena, 18% beror på trubbiga och 7% beror på penetrerande trauma. I sin tur uppträder iatrogena skador hos urinledarna i 73% av fallen under gynekologisk och i 14% - urologiska och allmänna kirurgiska operationer. Enligt Dobrowolski och Dorairajan förekommer skador på urinledaren under gynekologisk verksamhet i 0,12-0,16% av observationerna.

Vid laparoskopisk operation (huvudsakligen laparoskopiskt stödd transvaginal hysterektomi) är sannolikheten för skador på urinledaren mindre än 2%. Samtidigt fungerar elektrokoagulering som en skadlig faktor som leder till skador på urinledarna.

Endoskopisk teknik för att diagnostisera och behandla ureteralstenar, utplåningar och urinledningssträngningar, uroteliala tumörer kan vara komplicerade av iatrogent skada på urinledarna (2-20% av observationerna). Skador på urinledarna under ureteroskopi täcker huvudsakligen endast slemhinnan, eller det kan vara mindre skador på väggen. Potentiella komplikationer av endoskopiska operationer innefattar perforering, ureteralstricture, ureteral falsk stroke, ureteral detachement, vilket leder till blödning av varierande intensitet, infektiösa och inflammatoriska komplikationer, upp till sepsis.

Perforering och urinlederens falska kurs kan inträffa under urinledningsstenten eller ledaren, speciellt när den är obstruerad, till exempel med en sten, eller om urinledarens lopp vrids.

Mestadels är iatrogen skada på urinledarna associerad med att vissa regler för endoskopisk manipulering inte följs. Om resistansen är oemotståndlig när en stent eller ledare utförs, bör retrograd pyelografi utföras för att klargöra urinorns anatomi. Med användning av ureteroskop med liten kaliber (mindre än 10 Fr), flexibla ureteroskop och tillfälliga ureterala stenter, förekommer perforering av urinblåsan i 1,7%, strängningar - 0,7% av observationerna.

Spridningen av dilatorns ballong under endoskopisk dilatation av urinmätningen som ett resultat av en kraftig ökning av trycket i ballongen kan också leda till iatrogent skada.

Ureteral detachment är sällsynt (0,6%), men den allvarligaste komplikationen av ureteroskopi. Detta sker vanligtvis i den proximala tredje delen av urinläkaren när en stor kalkyl tas bort med en korg utan att först fragmenteras. Om ureterseparation har uppstått, indikeras dränering av urinvägarna (perkutan nephrostomi) med ytterligare restaurering av urinlederns integritet.

Huvudorsakerna till den iatrogena skadorna på den tredje tredje delen av urinledaren, förutom endoskopiska manipulationer, är kirurgiska ingrepp på de yttre iliac-kärlen, lymfadenektomi och suturering av parietalperitoneumets bakre bipacksedel.

Penetrerande neurogen skada på urinledarna förekommer huvudsakligen hos unga (medelålder 28 år), vanligtvis ensidig och alltid följd av skador på andra organ.

I 95% av fallen uppstår de som ett resultat av skottlossningar, är mycket mindre benägna att orsakas av kalla armar och de flesta förekommer sällan under bilolyckor. När skador på urinröret, som härrör från effekterna av yttre krafter, skadade ofta sin övre tredjedel, den distala delen - mycket mindre.

I allmänhet står skadan på den nedre delen av urinläkaren för 74%, och övre och mellersta tredje stod för 13% vardera. Det bör noteras att sådan skada på urinledaren också ofta åtföljs av skador på de viscerala organen: tunntarmen - i 39-65%, tjocktarmen - i 28-33%, njurarna 10-28%. Blåsan - i 5% av observationerna. Dödligheten med sådana kombinationer av skador är upp till 33%.

Symtom på ureteral skada

Symtom på skador och skador på urinledaren är extremt knappa och det finns inga patognomonsymptom. Patienten kan vara störd av smärta lokaliserad i ländryggen, iliac eller hypokondrium. Ett viktigt symptom som gör det möjligt att misstänka skador på urinläkaren är hematuri. Enligt olika källor uppträder hematuri endast vid urinskador endast i 53-70% av fallen.

Svårighetsgraden av offerets tillstånd och bristen på en karakteristisk klinisk bild leder till det faktum att 80% av de sårade i de tidiga skeden av tillhandahållandet av snabb assistans inte diagnostiserar skador på urinledaren och därefter avslöjar det endast vid komplikationsstart. Både efter kombinerade och efter isolerade trauma hos urinledarna utvecklas en ureteral-hudfistel. Dribbling av urin i huvudvägarna i livmodern leder till utvecklingen av infiltration och suppuration, vilket i slutänden leder till bildandet av ärrfibervävnad i urinväggens vägg och runt den.

Vid allvarliga kombinerade skador med skador på källor domineras den kliniska bilden av symptom på skador på bukorganen, njurarna, såväl som symtom på chock, inre blödningar och det ökande retroperitoneala urohematomet åtföljs av symptom på peritoneal irritation och tarmpares.

Symtom på sluten ureteral skada

Sluten skada urinledaren, vanligen påträffas i iatrogen trauma under verktygsoperationer på urinledaren, samt kirurgisk och gynekologisk bäckenoperation och retroperitoneal (enligt litteraturen, 5 till 30% av kirurgiska ingrepp i bäckenområdet åtföljs av trauma urinledarna ), en sluten ureteral skada inbegriper också skador på intramurala urinledaren under TURP på blåsan.

Skador på urinledaren med en ruptur av väggen eller dess fullständiga avbrott leder till att urinen flyter till den kolorektala vävnaden. Med urinväggens mindre tårar tränger urinen in i retroperitonealutrymmet gradvis och i små mängder fibrerna och främjar utvecklingen av urinflödet och urininfiltrering. Den retroperitoneala fettvävnaden impregnerad med urin och blod undertrycks ofta, vilket leder till utveckling av isolerade purulenta foci eller med signifikant nekros och smältning av fettvävnad till urincellulit, sekundär peritonit, men oftare till urosepsi.

[3], [4]

Symptom på öppna lesioner (sår) hos urinledarna

I de flesta fallen uppstår skador på urinledarna vid kraftiga kombinerade skador på bröstkorgens, buken och bäckens organ. Skadans grad och karaktär bestäms av den kinetiska energin och formen av skadad projektil, lokaliseringen av skadan och den hydrodynamiska effekten. I ett antal observationer uppstår blåmärken och tårar av vävnad på grund av den laterala effekten av chockvågen hos en projektil som passerar.

Offrets allmänna tillstånd är allvarligt, de flesta är i chock. Detta beror på både uretsårets sår och de kombinerade på njurarna, buken, bäcken, bröstet och ryggraden.

Skottlossning och punkteringsskador hos urinledarna kan initialt inte uppenbaras kliniskt. De viktigaste symptomen på urinskador är smärta i ett sår, retroperitonealt hematom eller urohematom, hematuri. Det viktigaste symptomet på ureterala skador är utsöndring av urin från ett sår.

Måttlig hematuri, som endast observeras en gång med ett fullständigt avbrott i urinläkaren, observeras hos ungefär hälften av de sårade. Urinutflödet från sårkanalen (urinfisteln) uppträder vanligtvis inte under de första dagarna, det börjar oftast 4-12: e dagen efter skador på urinröret. Med urinets tangent sår är urinfisteln intermittent på grund av den tillfälliga återställningen av urinledarens patency. Om bukhinnan är skadad, går urinen in i bukhålan, och de ledande kliniska manifestationerna är i detta fall symptom på peritoneal irritation. Peritonit utvecklas. Om urinutflödet är svårt och det inte kommer in i bukhålan är det mättat med fettvävnad, urohematom, urinflöde, urinförgiftning, urinflegm och urosepsi utvecklas.

[5], [6], [7], [8]

Ureteral skada klassificering

Mekanisk skada på urinrörare per typ är uppdelad i två grupper: stängda (subkutana) och öppna skador på urinledarna. Bland de öppna står kula, shrapnel, stabbing, skärning och andra skador. Beroende på skadans art kan de isoleras eller kombineras, och på antalet skador, singel eller flera.

Urinläkaren är ett parat organ, därför är det i händelse av skada nödvändigt att sätta ut skadans sida: vänster, högersidig och bilateral.

Klassificeringen av urinledarens slutna och öppna skador, som har använts i Ryssland hittills, kategoriserar dem enligt följande:

Genom lokalisering (övre, mellersta eller nedre tredjedel av urinledaren).

Efter typ av skada:

• kontusion;
• i ofullständig brist på slemhinnan;
• ofullständig bristning från urinledarens yttre skikt;
• fullständig bristning (skada) på urinväggen;
• urarens urtag med divergensen av dess kanter;
• oavsiktlig ligering av urinledaren under operationen.

Closed ureteral skada är sällsynt. Den lilla diametern, god rörlighet, elasticitet och djupet hos urinledarna gör dem otillgängliga för denna typ av skada. I sällsynta fall kan fullständig eller partiell förstöring av urinväggen eller dess krossning uppträda, vilket leder till nekros av väggen och urinflödet eller bildandet av en ureteralstricture.

Avslutad ureteralskada är uppdelad i blåmärken, ofullständiga rupturer i urinväggen (dess lumen kommuniceras inte med omgivande vävnader), komplett ruptur av urinmurväggen (dess lumen kommunicerar med omgivande vävnader); break ureter (med divergensen av dess ändar).

Öppningsskador på urinledaren är uppdelade i blåmärken, tangentiska uretskador utan skada på alla lager av urinväggens vägg. Recess ureter; oavsiktlig skada eller ligering av urinledaren under instrumentella undersökningar eller laparoskopiska kirurgiska ingrepp.

För närvarande har den amerikanska föreningen för urrologi föreslagit ett klassificeringsschema för ureterala skador, som ännu inte har fått omfattande användning i den inhemska speciallitteraturen, men anser att dess användning är viktig för att välja rätt behandlingsmetod och för att förena normerna för kliniska observationer.

Ureteral ureterskada Klassificering American Urological Association

Skadestånd	Traumas egenskaper
Jag	Blödning (hematom) i urinväggen
II	Väggbrott mindre än 50% av urinomriktarens omkrets
III	Rupture of the wall mer än 50% av urinledarens omkrets
IV	Kompletterande avlossning av urinledaren med devascularization av dess vägg mindre än 2 cm
V	Kompletterande avlossning av urinledaren med devascularization av sin vägg mer än 2 cm

Diagnos av trauma till urinledarna

Diagnos av skador på skador och skador på urinröret är baserad på en analys av omständigheterna och mekanismen för skada, kliniska manifestationer och data om speciella forskningsmetoder.

Diagnos av ureteraltrauma innefattar tre steg: klinisk, radiologisk och kirurgisk.

[9]

Klinisk diagnos av ureteral skada

Den kliniska diagnosen uretersjukdom är baserad på förekomsten av relevanta misstankar (till exempel sårets läge och sårkanalens riktning, bedömning av urin och sårutmatning). Sådana misstankar uppstår främst i penetrerande, ofta skott, sår i buken, om utsprånget av sårkanalen motsvarar urinläkarens placering eller om efter hysterektomi finns rygg, ryggsmärta, urin från slidan och andra relevanta symtom. För att klargöra skadans läge och natur och valet av behandlingstaktik, är studien av urin som samlats under den första urinering efter trauman av stor betydelse.

Även om den tidiga diagnosen av ureterala skador anses vara grunden för att få bra resultat av behandling, likväl som statistik visar är detta snarare ett undantag än en regelbundenhet. Även vid iatrogent skada på urinläkaren upprättas intraoperativ diagnos endast i 20-30% av fallen.

Isolerad iatrogent skada på urinledaren kan lätt missas. Efter gynekologisk operation, åtföljd av trauma till urinledaren, utvecklar patienter ryggsmärta, urinladdning från slidan och ett septiskt tillstånd utvecklas. Om en misstanke om uretrisk skada inträffar under operationen rekommenderas intravenös administrering av indigo karmin eller metylenblå lösning för att upptäcka den skadade delen av urinledaren, vilket är särskilt viktigt för detektering av partiell skada. Som ett förfarande för profylax och för intraoperativ diagnos av ureteral skada föreslås dess kateterisering också.

Med en sluten skada är gapet LMS, mer karakteristiskt för barn, alltid associerat med en mekanism för plötslig inhibering. Sådana lesioner kan inte erkännas, eftersom även i samband med operationer utförda på andra indikationer, genom transabdominal palpation, är urinomrörets område nästan omöjligt att detektera. I detta avseende är det visat att skador som härrör från mekanismen för snabb inhibering visar att urinvolymer med hög volym utförs med ett skott (ett skott IVP) och med stabila hemodynamiska parametrar, CT-skanning med bolusinjektion av RVB. Bristen på kontrast av distal urinläkaren indikerar fullständig separation. Ovanliga upptäckter, såsom en fraktur av ländryggsvärkets tvärgående eller spinösa processer, kan vara inriktade på sannolikt skada på urinledarna från yttre kraft.

På grundval av klagomål från offret, historien och de kliniska tecknen fastställs vanligtvis skador på urinledaren. Fastställandet av typen och arten av ureteraltrauma kräver dock en djupare instrumental undersökning. Beroende på bevis och kompetens hos den medicinska institutionen används olika metoder för att undersöka offeret i varje enskilt fall.

[10]

Instrumentlig diagnos av ureteral skada

Undersökningen av offret börjar med en Ultraljud av bukorganen och det euryptiska rummet. Speciella studier är vanligtvis reciterade från att utföra en röntgendiagnostik av njurarna och urinvägarna och urskiljnings urografi. Och för indikationer, infusionsurografi med fördröjda röntgenbilder (efter 1, 3, 6 timmar eller mer), CT. Chromocystoskopi och ureteral kateterisering med prestanda av retrograd uretero- och pyelografi har ett högt diagnostiskt värde. Instrumentala metoder används oftast vid diagnosens sista skede och för allvarliga skador omedelbart före operationen.

Om misstänkt urinskada misstänks, inklusive iatrogena som uppträder under instrumentala manipuleringar, hjälper införandet av ett kontrastmedel i ureteralkatetern, stent- eller ögonkateteret att bestämma lokaliseringen av skadan och förekomsten av lesioner, vilket bidrar till att diagnosen sådan skada är korrekt och att adekvat hjälp tillhandahålls korrekt.

De allmänna principerna för undersökning av en skadad person med misstänkt urinskada är densamma som med slutna skador på detta organ.

Det är viktigt att komma ihåg att svårighetsgraden av sårets tillstånd inte tillåter användning av många diagnostiska metoder. Så intravenös urografi i alla dess varianter, kromocytoskopi. Radioisotopmetoder är uninformativa hos de sårade i ett tillstånd av chock. Varje transuretral diagnos är generellt kontraindicerad för en sårad person i detta tillstånd. Om tillståndet för de sårade tillåter, då de mest informativa resultaten av ultraljud och CT.

Ultraljudsundersökningen av vätskedannande i retroperitonealvävnaden (urohematom) gör det möjligt att misstänka skador på urinvägarna.

Det är särskilt svårt att känna igen fräsch urinskada (skott, punkturinsats). Allvarlig associerad skada lockar vanligen kirurgens uppmärksamhet i första hand, vilket resulterar i att uretärskada ofta ses. Analys av sådana observationer visar att ureteraltrauma nästan inte vanligtvis diagnostiseras även under den första kirurgiska behandlingen av såret och detekteras endast några dagar efter det.

För diagnos av ureterala skador kan excretorisk urografi med framgång användas, som med tillräcklig njurefunktion visar tillståndet och graden av urinlederhet, skadans nivå och flödet av kontrastmedlet i den omgivande vävnaden. Kromocytoskopi, förutom att bedöma blåsans tillstånd, ger information om urinlederens patency; Intravenös intravenös indigokarmin kan också detekteras i urin som släppts från sårkanalen.

Om det finns bevis visar de kateterisering av urinledaren och retrograd pyeloureterografi, om så krävs kompletterat med fistulografi.

Ovanstående gäller även diagnosen av iatrogen (artefaktuell) skada på urinledarna.

[11], [12]

Diagnostiska möjligheter för strålningsdiagnostiska metoder

I de flesta kliniska situationer kan en översikt av ögonblicksorganen och exkretorisk urografi användas för att bedöma omfattningen av skador och för att beskriva behandlingstaktiken. Indikationer för urografi är hematuri och urohematom. Vid chock eller livshotande blödning, bör urografi utföras efter stabilisering av tillståndet eller under kirurgisk ingrepp.

I oklara situationer utförs retrograd ureteropyelografi eller CT, vilket är den mest informativa studien. Om offerets tillstånd är instabilt minskas undersökningen innan infusion eller högvolym urografi utförs, och den slutliga diagnosen utförs under operationen.

Skador på urinröret kan uppenbaras av obstruktion av övre urinvägarna, men det mest tillförlitliga radiologiska symptomet på deras skada är RVB: s flöde bortom dess gränser.

För att detektera detta utförs en excretory urografi med intravenös administrering av PKB i en mängd av 2 ml / kg. För närvarande utförs i stället för excretions urografi CT-skanning med bolus administrering av RVB oftare, vilket möjliggör detektering av associerade skador. När dessa studier inte är informativa visas en radiografisk översyn av urinsystemet 30 minuter efter administrering av en dubbel dos av ett kontrastmedel. Om efter detta det är omöjligt att helt eliminera skador på urinledarna, och misstanke kvarstår, återges ureteropyelografi som produceras, vilket i sådana situationer anses vara "guldstandarden" för diagnosen.

[13], [14], [15]

Intraoperativ diagnos av ureteral skada

Den mest effektiva metoden för att diagnostisera skador på urinläkare är direkt visualisering av det skadade området, som med hjälp av både för- och intraoperativa studier är detta vanligtvis möjligt i 20% av fallen! Därför bör retroperitonealutrymmet under revisionen av bukhålan vid den minsta misstanke om urinskador skadas, särskilt om det finns ett hematom.

Det finns absoluta och relativa indikationer för revision av retroperitonealutrymmet.

• Absoluta indikationer: Fortsatt blödning eller pulserande njurehematom, vilket indikerar betydande skador.
• Relativa indikationer: urin extravasation och oförmåga att bestämma omfattningen av skador på grund av behovet av att utföra brådskande ingrepp för kombinerade skador på bukhålan (detta tillvägagångssätt undviker onödig revision av retroperitonealutrymmet).

[16], [17], [18]

Differentiell diagnos av ureteral skada

I syfte att differentiera diagnosen mellan urinblåsarens och urinblåsan används metoden för att fylla blåsan med färgad vätska (metylenblått, indigokarmin). Om blåsan är skadad frigörs den färgade vätskan från urinfisteln; i skador på urinledaren utsöndras obehandlad urin fortfarande från fisteln.

[19], [20]

Behandling av ureteral skada

Indikationer för sjukhusvistelse

Misstänkt skada på urinläkaren är en indikation på akut inhalation av patienten.

[21], [22], [23], [24]

Behandling av ureteraltrauma: allmänna principer

Valet av behandlingsmetod för ureteral skada beror både på dess natur och på diagnosens tidpunkt. Vid sen diagnos av iatrogent skada på urinröret på grund av urologiska och neurologiska operationer är behovet av ytterligare ingrepp 1,8 respektive 1,6, medan för intraoperativ diagnos är denna siffra endast 1,2 ytterligare ingrepp per patient.

Första hjälpen på militärområdet vid urinvägsskada ger anestesi med trimeperidin (promedol) från ett sprutrör eller dess analog, som utför de enklaste antiskockåtgärderna, vilket ger inuti bredspektrum antibiotika, immobiliserar om du misstänker en ryggradsfrakt eller bäckenben för skador - applicera en aseptisk dressing och evakuera på en båre medan du ligger ner.

Det första medicinska biståndet är att återanvända smärtstillande medel, eliminera defekter vid transportimmobilisering, administrera antibiotika och tetanustoxoid för öppna skador, blåskateterisering enligt indikationer. Vid skador på urinledarna kontrolleras dressingarna med bandage och, när det anges, ett tillfälligt eller slutligt stopp för extern blödning (klämning, sårförband i såret), antishocksåtgärder.

Av hälsohänsyn drivs offer med penetrerande buksskador, såväl som de som har tecken på pågående inre blödningar.

Specialiserad vård ges i urologiska avdelningar. När det görs avlägsnas offren från chock, vidare behandling av sår enligt de principer som allmänt accepteras i urologin, upprepade kirurgiska behandlingar eller kirurgiska ingrepp på urinledaren med element i rekonstruktiv kirurgi utförs. Det innefattar genomförandet av fördröjda kirurgiska ingrepp vid urinskador, behandling av komplikationer (suppuration, fistel, pyelonefrit, förminskning av urinvägarna), utförande av rokonstruktinno-rehabiliteringsoperationer.

Kirurgisk behandling av ureteral skada

Vid mindre skador på urinröret (den maximala partiella rupturen på dess vägg) kan begränsas till nephrostomi eller stent av urinledaren (helst den senare). Stenting kan utföras både retrograd och antegrad under röntgenkontroll och kontrastureteropyelografi med en flexibel ledare. Förutom stentning utförs blåskateterisering också för att förhindra återflöde. Stenten avlägsnas i genomsnitt efter 3 veckor. För att klargöra urinledarens ledningsförmåga producerar excretoryurografi eller dynamisk nephroscintigrafi efter 3-6 månader.

Behandling av ureteral skada är övervägande kirurgisk. Varje operation för skador på urinläkaren bör slutföras dränering av retroperitonealutrymmet, införande av nefrostomi eller dränering av CLS genom intern eller extern dränering med katetrar av stent-typ.

Om skada på urinröret inträffade under operationen rekommenderas dock den primära restaureringen av urinlederns integritet med användning av en ureteralstent och extern inaktiv dränering av operationsområdet.

Snabb åtkomst bestäms av skadans art. När isolerade urinledaren är föredraget att utföra skada lumbotomy, länd- extraperitoneal snitt i den elfte eller pararectal interkostal incision, och bottnen är skadad eller urinledaren i kombination med tecken på skador på bukorganen - laparotomi, vanligen medianen.

Med en fullständig rubbning av urinläkaren är den enda godtagbara behandlingsmetoden den snabba restaureringen av dess integritet.

Principerna för ureteral rekonstruktion skiljer sig inte från principerna för andra rekonstruktiva ingrepp i urinvägarna. För att uppnå framgång är det nödvändigt att säkerställa god vaskulär näring, fullständig excision av de drabbade vävnaderna, omfattande mobilisering av urinledaren för att säkerställa införandet av en tät (vattentät) anastomos utan spänning och bra sårdränering. Det är också önskvärt att täcka anastomosen med en omentum på näringsstammen.

Beroende på nivån på återuppbyggnaden av urinledaren utför olika operationer.

• den övre tredje delen är ureteroureterostomi, transureturoureterostomi, ureterokarikostomi;
• mitt tredje av ureteroureterostomi, transuret-ureterostomi, operation Boari;
• lägre tredje olika typer av ureterocystoneostomi;
• hela urinledaren, ersättning av urinledaren av ileum, autotransplantation av njuren.

Om urinläkaren är skadad över bäckenringen är det nödvändigt att ekonomiskt resekera kanterna och sy ena ändarna på endotrakealtröret, utföra nefrostomi och dränera retroperitonealvävnaden.

Med en större defekt hos urinledaren tillgripit rörelsen och fixeringen av njuren under den vanliga platsen. Om den nedre delen av urinläkaren är skadad ligeras den och appliceras på nefrostom. Rekonstruktiv kirurgi (operationer Boari, Demel) utförs efter att den inflammatoriska processen har sänkts.

Det finns bara en situation där omedelbar nefrektomi är indicerad, när ureteralt trauma åtföljs av en aorta-aneurysm eller stora kärlskador som kräver proteser. Detta hjälper till att undvika extravasering av urin, bildandet av ett urinom och infektion av protesen.

[25],

Behandling av sluten ureteral skada

Konservativ behandling vid skada på urinledarna under instrumental manipulation och subkutan skada är endast tillåtet vid blåmärken och tårar i urinväggens vägg utan att äventyra integriteten hos alla dess skikt. Behandlingen består av att förskriva antiinflammatoriska läkemedel, värmeprocedurer, enligt indikationerna på ureteral sårbildning och behandling som syftar till att förhindra utveckling av periureteriter och strängningar.

Klinisk övning övertygar. Att i händelse av sluten skada på urinledarna, är det möjligt att använda kirurgisk behandling i akutvårdsordningen. Huvudindikationerna är en ökning av inre blödning, en snabb ökning av urinrörets urohematom, intensiv och långvarig hematuri med försämring av offrets allmänna tillstånd och tecken på en kombination av ureteral skada med skador på andra inre organ. Anestesi är företrädesvis vanlig.

Iatrogent skada på urinledarna är inte så mycket på grund av tekniska skäl, men som ett resultat av topografiska-anatomiska förändringar i det kirurgiska fältet kräver abnormiteter i urinorganens och urologernas utveckling en maximal radikalitet under operationerna på bäckenorganen.

Vid uratrogen skada på urinledaren vid endoureterala manipuleringar (till exempel ureteroskopi, ureterolithotripsy, kalkutvinning, endoureteral avlägsnande av tumörer), när alla lager störs och det finns läckage i den omgivande urinvävnaden, samt när parietal peritoneal skada misstänks, anges en operativ behandling av parietalperitoneum, en operativ förhindrande av möjligt iatrogen ureteral skada när man utför kirurgiska ingrepp för olika sjukdomar i bukhålan och bäckenet är att studera tillståndet i övre urinvägarna operativa period. En luminescerande visualisering av urinledarna under operationen, som utförs med intravenöst fluoresceindatrium, är en ganska lovande metod för förebyggande av intraoperativ skada. Som ett resultat uppträder en luminescerande luminescens hos urinledaren, vilket möjliggör visuell kontroll av sin position utan skelettisering. Ett effektivt sätt att förebygga skador på urinatorn är att använda konventionella eller speciella ljuskateter. Tillåter att kontrollera urinläkarnas position under operationen.

Den skadade urinledaren som identifierats under operationen efter en ekonomisk excision av kanterna sys med en av de allmänt accepterade metoderna och försöker att vrida tvärgående mellanrum. Den skadade urinledaren intuberas med ett stent eller dräneringsrör.

Det kirurgiska såret i ländryggen, oavsett arten av operationen på urinläkaren, kontrolleras noggrant för hemostas och främmande kroppar, dränerade och sutureras. Om ett operativt ingrepp på den skadade urinledaren utfördes genom bukhålan, används preventivmedel i ländryggen eller iliacområdet, suger bakstycket av bukhinnan i utsprånget av den skadade urinledaren och bukhålan sutureras tätt. I den omedelbara postoperativa perioden fortsätter hela utbudet av konservativa åtgärder för att förebygga komplikationer.

Behandling av öppen ureteral skada

Med urinledarens öppna skador (sår) utförs övervägande kirurgisk behandling (upp till 95%).

Konservativ behandling av ureteral skada är endast tillåtet i vissa fall med isolerade sår med kalla armar, utan signifikant vävnadsförstöring, med måttlig och kortvarig hematuri och ett tillfredsställande tillstånd hos de sårade. Behandling i dessa fall utförs enligt samma plan som för slutna ureterala skador.

När isolerade uretär skador använda en av de sorter av lumbala snitt eller pararectal access i kombination - åtkomst bestäms av den typ av skador på organ i buken, bröstet och bäcken, men tenderar att använda typiska thoraco-, lyumbo- laparotomi och olika kombinationer därav. De flesta urologer med kombinerade skador på urinledarna och bukorganen föredrar mittlinjär laparotomi. Vid ingripande på sårade organ är det önskvärt att observera en viss sekvens. För det första används alla åtgärder för att stoppa allvarlig blödning, vars källa ofta är parenkymala organ och mesenteri-kärl; sedan utförs de nödvändiga ingreppen på de ihåliga organen (mage, lymf och tarm): såren i urinvägarna (urinblåsan, blåsan) behandlas senast. När urinledaren förstörs under lång tid appliceras den på nephrostoma och urinledaren intuberas.

Vid urinskador kan stygnarnas ändar efter excision tillåtas med en diastas av högst 5-6 cm; Det är först nödvändigt att mobilisera dess distala och proximala ändar. För att förhindra ytterligare inskränkning vid anastomos plats är följande ingrepp möjliga: Vid återupptagning av urets skadade yta korsas den proximala och distala änden av den sneda och anastomoseras av U-formade suturer: anastomos utförs i en "ende till sida" -typ efter ligering av den distala änden; utför anastomos typ "sida vid sida" efter ligering av distala och proximala ändar. Detta är endast möjligt med en tillräcklig längd på urinledaren. Efter urinledarens sår sutureras eller resekteras, följt av en anastomos, utförs ureteropyelonephrostomi (om urinläkaren är skadad i den övre tredje delen) eller ureterocystomi (om urinläkaren är skadad i mitten eller under tredje delen).

Ett stort bidrag till utvecklingen av plastikkirurgi i övre urinvägarna, riktade mot en känsla av njurefunktion, gjordes av både inhemska och utländska urologer. Betydande tekniska svårigheter uppstår vid diagnos av återkommande hydronephrosis, specifika lesioner i övre urinvägarna. Effekterna av traumatiska, inklusive iatrogena skador, urinhudsfistler med omfattande, komplicerade strängningar i den proximala urinledaren. Av de många föreslagna tekniska lösningarna i klinisk praxis används i sådana fall operationer enligt metoderna för HA Lopatkin. Calpe de Wyrd, Neuvert, ersättning av urinledaren med tarm och autotransplantation av njurarna. Urinplastik i tarmarna indikeras för bilateral ureterohydronephrosis, enkel njurehidrofekrose, ureteralfistel, långa och återkommande ureterala strängningar, inklusive posttraumatisk och post-tidig genesis, och kan betraktas som ett alternativ till nefrouretektomi.

Dessa kirurgiska ingrepp hamnar i kategorin ökad komplexitet och slutar inte alltid med framgång, och därför fattar de ofta beslut om livslång nefrostomiavvandling eller till förmån för nefrektomi. Med en enda njure fördömer en sådan taktik en patient till livslång existens med nefrostomiavlopp. BK Komyakov och B.G. Guliyev (2003) med omfattande defekter av proximal ureter föreslog en original kirurgi - förskjutning av bäcken uret uppåt genom att skära ut en flik från blåsan tillsammans med motsvarande hälften av Lietho triangeln och munnen.

Driftsteknik

Pararektalåtkomst från ribbenbågen till stammen öppnar öppet retroperitonealt utrymme och återger den patologiskt ändrade delen av urinledaren. Därefter mobiliseras den periferiska änden av den återvunna urinledaren (upp till munnen) och blåsans sidovägg utan att skada bukhinnan och de överlägsna blåsorna. Ett ovalt snitt griper den motsvarande halvan av blåsans triangel, skär ut från sin sidovägg en bred flik tillsammans med munnen som förskjuts i kranialriktningen. Muntens och ureterns integritet i detta område är inte störd, varigenom deras blodtillförsel upprätthålls på grund av blåsans kärl. Den distala urinröret som flyttas på detta sätt sys till sin prilokanavdelning eller bäcken.

Sy med sin prilohanochnym avdelning eller bäcken. Den resulterande defekten i blåsan sutureras med en nodal vicryl sutur, en Foley kateter sätts in genom urinröret. Bevara eller forma nefrostom. Intubator introduceras i proximal uretern eller införs genom nefrostom och anastomos. De perirenala och parapariska utrymmena dräneras med silikonrör, såret sutureras.

Med omfattande ureterala skottfel, med ureteral nekros hos patienter med en transplanterad njure, med iatrogena omfattande ureterala skador, flera ureterala fistler, är en av behandlingsmetoderna renbildning av njuren genom perkutan nefrostomi eller autotransplantation av njuren. Med urinledarens tillräckliga längd är det möjligt att utföra operationen av att införa en ny anastomos av urinledaren med urinblåsan. Ett svårt problem är behandlingen av patienter med en fullständig defekt hos urinledaren. I avsaknad av en fullständig urinläkare är den huvudsakliga behandlingsmetoden påförandet av en anastomos mellan blåsans flik (operation av Boari-typen) hos patienter efter en auto-eller donor-njurtransplantation. DV Perlin et al. (2003). AD Galeev et al. (2003) visar genom klinisk observation möjligheten att fullständigt ersätta urinledaren genom pyelocysthoanastomos.

Enligt uppgifterna i komplexet, inklusive radiologisk och radiologisk forskning, är det endast möjligt att bedöma detaljerna i de morfologiska förändringarna i urinväggens vägg. Den visuella revisionen av urinläkaren under operationen lider av subjektivitet. Identifieringen av strukturella förändringar och deras utsträckning i urinväggens vägg under operationen ger inte en tydlig bild. Enligt en visuell bedömning visar gränserna för den ureterala delen av sammandragningen att vara 10-20 mm mindre än EMG-indexen som utförs under operationen på den nakna urinledaren. Det är bara på ett avstånd av 40-60 mm att det upptäcks elektriska potentialer i urinväggens vägg, som ligger nära normalt. Detta innebär att en direkt ureterocystoneostomi kan utföras med förändrade vävnader. Som ett resultat är urinvägarna inte tillräckligt återställda, och själva operationen kan inte kategoriseras som radikal.

Krävs elementet operativa fördelar när den är öppen (särskilt skott) skador urinledare - debridering (sår), innefattande, förutom hemostas, dissektion nonviable vävnad dissektion lindad kanal, avlägsnande av främmande kroppar, sår rena från smuts, införandet in i den och runt it-lösningar antibiotika.

Efter ingrepp på den skadade urinledaren och kirurgisk behandling av sår (sår) tillhandahålls tillförlitlig dränering av urinröret, inklusive genom att påföra kontroverser.

Enligt Z. Dobrowolski et al. Olika typer av operationer för skador på urinledarna utförs med olika frekvenser: ureteronocystostomi - 47%, operation Boari - 25%, anastomos "ände till slut" - 20%, ersättning av urinledaren ileum - 7% och autotransplantation av njuren - 1%. D. Medina et al. Hos 12 patienter av 17 med tidigt diagnostiserade ureterala skador rekonstruerades de med stenting, i en utan stenting, hos fyra av dem genom ureterocystoneostomi.

När det gäller de möjliga resultaten av sen diagnosering av ureterala skador rapporterar olika författare helt motsägelsefulla uppgifter. Så, DM McGinty et al. Hos 9 patienter med sen diagnos av ureteraltrauma var det främst negativt resultat med hög nephrektomi, medan D. Medina et al. 3 liknande patienter återhämtade sig med ett gynnsamt resultat.

För närvarande fortsätter sökningen efter alternativa behandlingar för ureterala skador som kan minska interventionernas invasivitet och / eller förbättra livskvaliteten. Bland dessa ingrepp är endoskopisk metod att dissekera strängarna i den nedre tredjedel av urinledaren till 1 cm med hjälp av "cut-to-the-light" -tekniken och en alkalisk titanylfosfatlaser, vilket leder till ett långvarigt, bestående resultat. Komplikationer

Det finns tidiga och sena komplikationer av ureterala skador. Bland de tidiga komplikationerna är urinsträckor, utveckling av urohematom och olika infektiösa och inflammatoriska komplikationer (pyelonefrit, retroperitoneal phlegmon, urinperitonit, sepsis). Sena komplikationer inkluderar stricture och utplåning av urinledaren, ureterohydronephrosis och urinfistel.

[26], [27], [28]

Ureteral skada prognos

Prognosen för öppen och sluten uretursskador beror på graden av skada, arten och typen av skador på detta organ, komplikationer, skador på andra organ med kombinerade skador, om aktuellhet och mängden assistans som tillhandahålls. Patienter som genomgår urinskador kvarstår med stor risk för sena komplikationer.

Erfarenheten av många urologer vid utförande av olika alternativ för rekonstruktiva operationer i urinvägarna, inklusive de som åtföljs av signifikant ureteraltrauma, gör det nödvändigt att individuellt närma sig restaureringen av ureteral patensen i varje enskild observation.

Sammanfattningsvis bör det noteras att alla publikationer om behandling och diagnostisk taktik för urinskador är retrospektiva. Detta innebär att deras äkthet når endast III eller mindre. Naturligtvis innebär detta faktum att man behöver göra allvarlig forskning för att få mer tillförlitliga resultat, men det kan ändå redan beskrivas några avhandlingar.

• De flesta skador på urinledarna är iatrogena och orsakas av gynekologisk verksamhet. Sådana lesioner påverkar urinledarens nedre del. En effektiv diagnosmetod är i detta fall intraoperativ, den föredragna behandlingsmetoden är reimplantation av urinledaren i blåsan.
• Vid skador på urinröret orsakad av yttre kraft påverkas den övre delen av urinröret huvudsakligen. De åtföljs nästan alltid av samtidig skada på andra organ. Huvudskälet är genomträngande skottskador på urinledarna. Under betingelser med stabil hemodynamik är den föredragna diagnostiska metoden CT med kontrast. När skott sår kan uppstå på grund av reaktiv skakning och devascularisering av det tillfälliga skiktet, är det därför under kirurgisk behandling nödvändigt med en bred förfriskning av dess kanter före återhämtning.
• Closed ureteral skada finns huvudsakligen hos barn, som omfattar LMS och är förknippad med en mekanism för abrupt inhibering.

[29], [30], [31], [32]