Trauma och skador på urinledarna

På grund av urinledarnas placering, storlek och rörlighet förekommer skador på urinledarna orsakade av yttre kraft relativt sällan. Detta beror särskilt på att detta organ är elastiskt, lätt att förskjuta och skyddas av kraftiga muskler, revben och höftben. Av särskilt intresse ur praktisk synvinkel är iatrogena skador på urinledaren som uppstår under terapeutiska och diagnostiska ingrepp (t.ex. kateterisering av urinledarna, kontaktureterolitotripsi), såväl som under operationer (vanligtvis på bäckenorganen).

ICD-10-kod

S37.1. Skada på urinledaren.

[ 1 ], [ 2 ]

Vad orsakar skador på urinledaren?

Uretären skadas minst ofta av yttre trauma. Isolerade skottskador på urinledarna är sällsynta: av 100 sådana sår finns det bara 8 isolerade skador. Som regel kombineras de med skador på andra organ (vid slutna urinledarskador - upp till 33%, vid öppna - upp till 95% av alla fall). Enligt olika uppgifter står urinledarskador endast för 1-4% av skadorna på urogenitalorganen.

Skottskador på urinledarna står för 3,3–3,5 % av alla stridsskador på urogenitalsystemet under moderna militära operationer. Skador på den nedre tredjedelen av urinledarna dominerar, vilket är förknippat med användning av personlig skyddsutrustning.

I moderna lokala militära konflikter förekommer ureterskador hos 5,8 % av de sårade. Ureterskador under det stora fosterländska kriget inträffade i cirka 10 % av alla skador på urogenitalorganen, och under den lokala konflikten i Afghanistan - i 32 % av alla skador på urogenitalorganen.

Uretärskador kan orsakas av både direkta (skada på slemhinnan, kompression av urinledaren med en sutur, fullständig Z-partiell dissektion, krossning, avulsion eller ruptur) och indirekta (devaskularisering under elektrokoagulation eller för grundlig dissektion, sen nekros av urinledaren efter strålningsexponering, etc.) effekter. Öppna ureterskador uppstår nästan alltid vid skottskador och är i samtliga fall kombinerade skador.

Den största statistiska studien av ureterskador genomfördes av Z. Dobrowolski et al. i Polen under åren 1995-1999. Enligt denna studie är 75 % av ureterskadorna iatrogena, 18 % beror på trubbigt trauma och 7 % beror på penetrerande trauma. Iatrogena ureterskador uppstår i 73 % av fallen under gynekologiska operationer och i 14 % av fallen vid urologiska och allmänna operationer. Enligt Dobrowolski och Dorairajan uppstår ureterskador under gynekologiska operationer i 0,12–0,16 % av fallen.

Vid laparoskopiska operationer (främst laparoskopiskt assisterad transvaginal hysterektomi) är sannolikheten för ureterskada mindre än 2 %. I detta fall är den skadliga faktorn som leder till ureterskada elektrokoagulation.

Endoskopiska tekniker för diagnostik och behandling av ureterstenar, obliterationer och strikturer i urinröret, uroteliala tumörer kan kompliceras av iatrogen ureterskada (2–20 % av fallen). Ureterskada under ureteroskopi drabbar huvudsakligen endast slemhinnan eller kan vara mindre skador på dess vägg. Potentiella komplikationer vid endoskopiska operationer inkluderar perforation, ureterstriktur, falsk ureterpassage, ureterruptur, vilket leder till blödning av varierande intensitet, infektiösa och inflammatoriska komplikationer, upp till sepsis.

Perforering och falsk ureterpassage kan uppstå under placering av en ureterstent eller ledare, särskilt om den är blockerad, till exempel av en sten, eller om ureterförloppet är slingrande.

Iatrogena ureterskador är huvudsakligen förknippade med att vissa regler för att utföra endoskopiska manipulationer inte följs. Om motståndet är oöverstigligt under stentinsättning eller ledare bör retrograd pyelografi utföras för att klargöra ureteranatomin. Vid användning av ureteroskop av liten kaliber (mindre än 10 Fr), flexibla ureteroskop och temporära ureterstentar förekommer ureterperforation i 1,7 % av fallen, strikturer i 0,7 % av fallen.

Bristning av dilatatorballongen under endoskopisk dilatation av ureterstriktur till följd av en kraftig tryckökning i ballongen kan också leda till iatrogen skada.

Ureterruptur är en sällsynt (0,6%) men allvarligast komplikation vid ureteroskopi. Den uppstår vanligtvis i den proximala tredjedelen av urinledaren vid avlägsnande av en stor tandsten med en korg utan dess preliminära fragmentering. Om ureterruptur har uppstått är dränering av urinvägarna (perkutan nefrostomi) med efterföljande återställande av urinledarens integritet indicerat.

De främsta orsakerna till iatrogen skada på urinledarens mellersta tredjedel, förutom endoskopiska manipulationer, är kirurgiska ingrepp på de yttre iliackärlen, lymfadenektomi och suturering av den bakre klaffbladet i parietalperitoneum.

Penetrerande icke-iatrogena skador på urinledarna förekommer huvudsakligen hos unga personer (medelålder 28 år), är vanligtvis ensidiga och åtföljs alltid av skador på andra organ.

I 95 % av fallen uppstår de som ett resultat av skottskador, orsakas mycket mer sällan av klingvapen och förekommer sällan vid bilolyckor. När urinledarna skadas av yttre kraft skadas den övre tredjedelen oftast, den distala delen mycket mer sällan.

Generellt sett är den nedre tredjedelen av urinledaren skadad i 74 % av fallen, och den övre och mellersta tredjedelen är skadade i 13 % vardera. Det bör noteras att sådan ureterskada ofta också åtföljs av skador på viscerala organ: tunntarmen - i 39–65 %, tjocktarmen - i 28–33 %, njurarna 10–28 %. urinblåsan - i 5 % av fallen. Dödligheten med sådana kombinationer av skador är upp till 33 %.

Symtom på ureterskada

Symtom på skador och skador på urinledaren är extremt sällsynta, och det finns inga patognomoniska symtom. Patienten kan besväras av smärta lokaliserad i ländryggen, iliacaregionen eller hypokondrium. Ett viktigt symptom som gör att man kan misstänka skador på urinledaren är hematuri. Enligt olika källor förekommer hematuri endast i 53–70 % av fallen med skador på urinledaren.

Allvaret i offrets tillstånd och avsaknaden av en karakteristisk klinisk bild leder till att 80 % av de skadade inte diagnostiseras ureterskada i ett tidigt skede av kirurgisk vård, utan upptäcks därefter först i komplikationsstadiet. Efter både kombinerad och isolerad ureterskada utvecklas en ureterokutan fistel. Urinläckage i den periureterala vävnaden leder till utveckling av infiltrat och varbildning, vilket i slutändan leder till bildandet av ärrfibrös vävnad i och runt urinledarens vägg.

Vid svåra kombinerade skador som åtföljs av skador på källor domineras den kliniska bilden av symtom på skador på bukorganen, njurarna, samt symtom på chock, inre blödningar; växande retroperitonealt urohematom åtföljs av symtom på peritoneal irritation, tarmpares.

Symtom på slutna ureterskador

Slutna ureterskador uppstår vanligtvis vid iatrogen trauma under instrumentella ingrepp på urinledaren, såväl som kirurgiska och gynekologiska operationer på bäckenorganen och det retroperitoneala utrymmet (enligt litterära källor åtföljs 5 till 30 % av kirurgiska ingrepp i bäckenområdet av trauma på urinledarna); sluten ureterskada inkluderar även skador på den intramurala delen av urinledaren under urinblåsans turbulens.

Uretärskada med en ruptur i urinledarens vägg eller dess fullständiga avbrott orsakar att urin kommer in i den periureterala vävnaden. Vid mindre bristningar i urinledarens vägg dränker urin som kommer in i det retroperitoneala utrymmet gradvis och i små mängder vävnaden och bidrar till utvecklingen av urinåterflöde och urininfiltration. Retroperitoneal fettvävnad som dränkts i urin och blod varbildas därefter ofta, vilket leder till utveckling av isolerade variga härdar eller, vid betydande nekros och smältning av fettvävnad, till urinflegmon, sekundär peritonit, men oftare till urosepsis.

[ 3 ], [ 4 ]

Symtom på öppna skador (sår) på urinledarna

I de allra flesta fall uppstår ureterskador med allvarliga kombinerade trauman på organen i bröstet, bukhålan och bäckenet. Skadans omfattning och art bestäms av den kinetiska energin och formen på den sårande projektilen, skadans placering och den hydrodynamiska effekten. I ett antal observationer uppstår blåmärken och vävnadsrupturer på grund av den laterala effekten av chockvågen från en projektil som flyger i närheten.

Offrens allmäntillstånd är allvarligt, de flesta av dem är i chock. Detta beror både på skadan på urinledaren och de kombinerade skadorna på njurar, bukorgan, bäcken, bröstkorg och ryggrad.

Skott- och stickskador på urinledarna kanske inte initialt visar sig kliniskt. De viktigaste symtomen på urinledarskada är smärta i såret, retroperitonealt hematom eller urohematom och hematuri. Det viktigaste symtomet på urinledarskada är utsöndring av urin från såret.

Måttlig hematuri, som endast observeras en gång vid en fullständig ruptur av urinledaren, observeras hos ungefär hälften av de skadade. Urinläckage från sårkanalen (urinfistel) förekommer vanligtvis inte under de första dagarna, det börjar vanligtvis den 4:e-12:e dagen efter att urinledaren skadats. Vid en tangentiell skada på urinledaren är urinfisteln intermittent, vilket förklaras av den tillfälliga återställningen av urinledarens öppenhet. Om bukhinnan skadas kommer urinen in i bukhålan, och de ledande kliniska manifestationerna i detta fall är symtom på peritoneal irritation; peritonit utvecklas. Om urinutflödet hindras och den inte kommer in i bukhålan, blötläggs fettvävnaden, urohematom, urinläckage, urinförgiftning, urinflegmon och urosepsis utvecklas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klassificering av uretertrauma

Mekaniska skador på urinledarna delas in i två grupper efter typ: slutna (subkutana) och öppna skador på urinledarna. Bland de öppna skadorna skiljer man sig från kul-, splitter-, piercing-, skär- och andra sår. Beroende på skadans art kan de vara isolerade eller kombinerade, och beroende på antalet skador - enstaka eller flera.

Uretären är ett parat organ, därför är det vid skada nödvändigt att skilja mellan de olika skadorna: vänstersidig, högersidig och bilateral.

Klassificeringen av stängda och öppna ureterskador, som används i Ryssland än idag, delar upp dem enligt följande:

Genom lokalisering (övre, mellersta eller nedre tredjedelen av urinledaren).

Efter typ av skada:

• skada;
• ofullständig bristning på slemhinnesidan;
• ofullständig bristning av urinledarens yttre lager;
• fullständig bristning (skada) av urinledarens vägg;
• avbrott i urinledaren med divergens av dess kanter;
• oavsiktlig ligering av urinledaren under operation.

Slutna ureterskador är sällsynta. Uretrarnas lilla diameter, goda rörlighet, elasticitet och djup gör dem svåra att komma åt för denna typ av skada. I sällsynta fall kan fullständig eller partiell förstörelse av ureterväggen eller dess krossning inträffa, vilket leder till nekros av väggen och urinläckage eller bildandet av en ureterstriktur.

Slutna skador på urinledarna delas in i kontusioner, ofullständiga bristningar i urinledarens vägg (dess lumen kommunicerar inte med omgivande vävnader), fullständiga bristningar i urinledarens vägg (dess lumen kommunicerar med omgivande vävnader); ureteravbrott (med divergens av dess ändar).

Öppna skador på urinledaren delas in i kontusioner, tangentiella skador på urinledarna utan skador på alla lager av urinledarens vägg; urinledareruptur; oavsiktlig skada eller ligering av urinledaren under instrumentella undersökningar eller laparoskopiska operationer.

För närvarande har American Urological Association föreslagit ett klassificeringsschema för ureterskador, vilket ännu inte har använts i stor utsträckning i inhemsk specialiserad litteratur, men man tror att dess användning är viktig för att välja rätt behandlingsmetod och för att förena kliniska observationsstandarder.

American Urological Associations klassificering av ureterskador

Grad av skada	Traumaegenskaper
Jag	Blödning (hematom) i urinledarens vägg
II	Bristning av väggen mindre än 50% av ureteromkretsen
III	Bristning av väggen på mer än 50 % av ureteromkretsen
IV	Fullständig ruptur av urinledaren med devaskularisering av dess vägg mindre än 2 cm
V	Fullständig ruptur av urinledaren med devaskularisering av dess vägg mer än 2 cm

Diagnos av uretertrauma

Diagnos av ureterskador och trauma baseras på analys av omständigheterna och mekanismen för skadan, kliniska manifestationer och data från speciella forskningsmetoder.

Diagnos av uretertrauma omfattar tre steg: klinisk, radiologisk och kirurgisk.

[ 9 ]

Klinisk diagnos av uretertrauma

Klinisk diagnos av ureterskador baseras på förekomsten av relevanta misstankar (t.ex. sårets lokalisering och sårkanalens riktning, bedömning av urin och sårsekret). Sådana misstankar uppstår främst vid penetrerande, ofta skottskadade, bukskador, om sårkanalens projektion motsvarar urinledarens placering eller om ländryggssmärta, vaginal urinsekretion och andra relevanta symtom uppträder efter hysterektomi. För att klargöra skadans lokalisering och art och för att välja behandlingstaktik är det av stor vikt att undersöka urinen som samlats in vid den första urineringen efter skadan.

Även om tidig diagnos av ureterskador anses vara grunden för att uppnå goda behandlingsresultat, visar statistik att detta är ett undantag snarare än en regel. Även vid iatrogena ureterskador fastställs diagnosen intraoperativt endast i 20–30 % av fallen.

Isolerad iatrogen ureterskada kan lätt missas. Efter gynekologiska operationer som involverar ureterskada upplever patienter smärta i nedre delen av ryggen, vaginalt urinläckage och septiska tillstånd. Om ureterskada misstänks under operationen rekommenderas intravenös indigokarmin eller metylenblåttlösning för att detektera det skadade området av uretern, vilket är särskilt viktigt för att upptäcka partiell ureterskada. Ureterkateterisering föreslås också som en metod för att förebygga och intraoperativ diagnostisera ureterskada.

Vid en sluten skada är en ruptur av ureterövergången, mer typisk för barn, alltid förknippad med en plötslig bromsmekanism. Sådana skador kanske inte upptäcks, eftersom de även under operationer som utförs för andra indikationer är nästan omöjliga att upptäcka genom transabdominal palpation av ureterregionen. I detta avseende, vid skador som uppstått på grund av en plötslig bromsmekanism, indikeras högvolymsexkretionsurografi med en injektion (en injektion IVP), och vid stabila hemodynamiska parametrar, datortomografi med bolusadministrering av RVC. Avsaknaden av kontrastmedel i den distala urinledaren indikerar en fullständig ruptur. Sådana ovanliga fynd som en fraktur av de tvärgående eller spinala processerna i ländkotorna kan indikera sannolik skada på urinledarna från påverkan av en yttre kraft.

Baserat på offrets klagomål, anamnes och kliniska tecken fastställs vanligtvis att det föreligger en ureterskada. Samtidigt krävs en mer djupgående instrumentell undersökning för att fastställa typen och arten av ureterskadan. Beroende på indikationer och den medicinska institutionens specifika kapacitet används olika metoder för att undersöka offret i varje enskilt fall.

[ 10 ]

Instrumentell diagnostik av uretertrauma

Undersökning av offret börjar med ultraljud av bukorganen och peritonealrummet. Specialstudier börjar vanligtvis med undersökningsröntgen av njurar och urinvägar samt exkretionsurografi. Om det är indicerat har infusionsurografi med fördröjda röntgenbilder (efter 1, 3, 6 timmar eller mer), datortomografi. Kromocystoskopi och kateterisering av urinledarna med retrograd ureter- och pyelografi ett högt diagnostiskt värde. Instrumentella metoder används oftast i det sista diagnostiska skedet och vid allvarliga skador omedelbart före operation.

Om det finns misstanke om skador på urinledaren, inklusive iatrogena som uppstår under instrumentella manipulationer, hjälper införandet av ett kontrastmedel genom en ureterkateter, stent eller loopkateter till att bestämma skadans plats och förekomsten av läckor, vilket bidrar till en snabb diagnos av sådan skada och korrekt tillhandahållande av adekvat hjälp.

De allmänna principerna för undersökning av ett offer med misstänkt ureterskada är desamma som för slutna skador på detta organ.

Det är viktigt att komma ihåg att den skadades tillstånds svårighetsgrad inte tillåter användning av många diagnostiska metoder. Därför är intravenös urografi i alla dess varianter, kromocystoskopi och radioisotopmetoder av liten information för sårade i chock. All transuretral diagnostik är i allmänhet kontraindicerad för en skadad person i ett sådant tillstånd. Om den skadades tillstånd tillåter är de mest informativa resultaten ultraljud och datortomografi.

Upptäckten av vätskebildning i retroperitonealvävnaden (urohematom) under ultraljudsundersökning gör att man kan misstänka skador på urinvägarna.

Att upptäcka nya ureterskador (skottlossning, knivhugg) kan vara särskilt svårt. Allvarliga associerade skador drar vanligtvis till sig kirurgens uppmärksamhet först, vilket leder till att ureterskadan ofta förbises. Analys av sådana observationer visar att ureterskada nästan alltid inte diagnostiseras ens under den initiala kirurgiska behandlingen av såret och upptäcks först några dagar efteråt.

Exkretionsurografi kan framgångsrikt användas för att diagnostisera ureterskador, vilket vid tillräcklig njurfunktion visar tillståndet och graden av ureteröppenhet, graden av dess skada och läckage av kontrastmedel till omgivande vävnader. Kromocystoskopi ger, förutom att bedöma blåsans tillstånd, information om ureterns öppenhet; intravenöst administrerad indigokarmin kan också detekteras i urinen som utsöndras från sårkanalen.

Vid behov utförs ureterkateterisering och retrograd pyeloureterografi, kompletterat med fistulografi.

Ovanstående gäller även helt och hållet för diagnosen av iatrogen (artificiell) skada på urinledarna.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostiska möjligheter hos stråldiagnostiska metoder

I de flesta kliniska situationer möjliggör en vanlig bukrontgen och exkretionsurografi att bedöma skadans omfattning och planera behandlingstaktik. Indikationer för urografi inkluderar hematuri och urohematom. Vid chock eller livshotande blödning bör urografi utföras efter stabilisering av tillståndet eller under operation.

I oklara situationer utförs retrograd ureteropyelografi eller datortomografi, vilket är den mest informativa undersökningen. Om patientens tillstånd är instabilt förkortas undersökningen till infusions- eller högvolymsurografi, och den slutgiltiga diagnosen ställs under operationen.

Ureterskada kan yttra sig som obstruktion av de övre urinvägarna, men det mest tillförlitliga radiografiska symtomet på skada är läckage av urinledaren bortom dess gränser.

För att upptäcka detta utförs exkretionsurografi med intravenös administrering av RCA i en mängd av 2 ml/kg. För närvarande utförs datortomografi med bolusadministrering av RCA oftare istället för exkretionsurografi, vilket möjliggör upptäckt av samtidiga skador. Om dessa studier är informativa rekommenderas en undersökningsröntgen av urinvägarna 30 minuter efter administrering av en dubbel dos kontrastmedel. Om det även efter detta är omöjligt att helt utesluta skador på urinledarna, och misstanken kvarstår, utförs retrograd ureteropyelografi, vilket i sådana situationer anses vara "guldstandarden" för diagnos.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Intraoperativ diagnostik av uretertrauma

Den mest effektiva metoden för att diagnostisera ureterskada är direkt visualisering av det skadade området, eftersom detta vanligtvis är möjligt i 20 % av fallen med både pre- och intraoperativa undersökningar! Det är därför som man vid minsta misstanke om ureterskada under en bukrevision också bör utföra en revision av det retroperitoneala utrymmet, särskilt om det finns ett hematom där.

Det finns absoluta och relativa indikationer för revision av det retroperitoneala utrymmet.

• Absoluta indikationer: pågående blödning eller pulserande perirenalt hematom som indikerar betydande skada.
• Relativa indikationer: urinextravasation och oförmåga att fastställa skadans omfattning på grund av behovet av att utföra akuta åtgärder vid kombinerad skada på bukorganen (denna metod gör det möjligt att undvika onödig revision av det retroperitoneala utrymmet).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentialdiagnos av uretertrauma

För differentialdiagnos mellan urinledare- och blåsskador används en metod där urinblåsan fylls med en färgad vätska (metylenblått, indigokarmin). Vid blåsskada frigörs färgad vätska från urinfistlen; vid urinledareskada frigörs fortfarande ofärgad urin från fisteln.

[ 19 ], [ 20 ]

Behandling av uretertrauma

Indikationer för sjukhusvistelse

Misstänkt ureterskada är en indikation för akut sjukhusvistelse av patienten.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling av uretertrauma: allmänna principer

Valet av behandlingsmetod för ureterskada beror både på dess art och tidpunkten för diagnos. Vid sen diagnos av iatrogen ureterskada på grund av urologiska och icke-urologiska operationer är behovet av ytterligare interventioner 1,8 respektive 1,6, medan vid intraoperativ diagnos endast är denna siffra 1,2 ytterligare interventioner per patient.

Första hjälpen i militära fältförhållanden vid trauma på urinledaren inkluderar smärtlindring med trimeperidin (promedol) från en spruta eller dess analog, enkla antichockåtgärder, oral administrering av bredspektrumantibiotika, immobilisering vid misstanke om ryggmärgs- eller bäckenfraktur, och vid skador - applicering av ett aseptiskt förband och evakuering på bår i liggande läge.

Första hjälpen består av upprepad användning av smärtstillande medel, eliminering av transportimmobiliseringsbrister, administrering av antibiotika och stelkrampstoxoid vid öppna skador, och blåskateterisering enligt anvisning. Vid ureterskador utförs förbandskontroll med bandage, och om indicerat vidtas tillfälligt eller slutgiltigt stopp av extern blödning (applicering av klämma, ligering av ett kärl i ett sår), samt åtgärder mot chock.

Vid vitala indikationer opereras offer med penetrerande kavitetsskador, såväl som de som uppvisar tecken på pågående inre blödningar.

Specialiserad vård ges på urologiska avdelningar. Det innebär att man lyfter offren ur chock, behandlar sår vidare enligt allmänt accepterade urologiska principer, utför upprepade kirurgiska behandlingar eller kirurgiska ingrepp på urinledaren med inslag av rekonstruktiv kirurgi. Det inkluderar att utföra fördröjda kirurgiska ingrepp vid skador på urinledaren, behandla komplikationer (suppuration, fistel, pyelonefrit, förträngning av urinvägarna) och utför bergkonstruktiva-restaurerande operationer.

Kirurgisk behandling av uretertrauma

Vid mindre skador på uretern (den allvarligaste är en partiell bristning av dess vägg) kan nefrostomi eller ureterstentning (det senare är att föredra) vara tillräckligt. Stentning kan utföras både retrogradt och antegradt under röntgen-tv-kontroll och kontrast-ureteropyelografi, med användning av en flexibel styrtråd. Förutom stentning utförs även blåskateterisering för att förhindra reflux. Stenten avlägsnas efter i genomsnitt 3 veckor. För att klargöra ureterns konduktivitet utförs exkretionsurografi eller dynamisk nefroscintigrafi efter 3–6 månader.

Behandling av ureterskador är huvudsakligen kirurgisk. Alla kirurgiska ingrepp för ureterskada bör utföras genom dränering av det retroperitoneala utrymmet, placering av en nefrostomi eller dränering av CPS genom intern eller extern dränering med stentkatetrar.

Om skador på urinledarna uppstår under operationen är det första steget att återställa urinledarens integritet med hjälp av en ureterstent och extern inaktiv dränering av det kirurgiska området.

Kirurgiska tillvägagångssätt bestäms av skadans art. Vid isolerad skada på urinledaren är det att föredra att utföra lumbotomi, lumbal extraperitoneal incision i det elfte interkostalrummet eller pararektal incision, och vid skada på den nedre tredjedelen av urinledaren eller vid tecken på kombinerad skada på bukorganen - laparotomi, vanligtvis median.

Vid fullständig bristning av urinledaren är den enda acceptabla behandlingsmetoden kirurgisk återställning av dess integritet.

Principerna för ureterrekonstruktion skiljer sig inte från de för andra rekonstruktiva ingrepp i urinvägarna. För att uppnå framgång är det nödvändigt att säkerställa god vaskulär näring, fullständig excision av de drabbade vävnaderna, bred mobilisering av uretern för att säkerställa en hermetisk (vattentät) anastomos utan spänning och god dränering av såret. Det är också önskvärt att täcka anastomosen med ett omentum på en näringspedikel.

Beroende på graden av ureterrekonstruktion utförs olika operationer.

• övre tredjedel - ureter-oureterostomi, transureter-oureterostomi, ureterokalikostomi;
• ureter-oureterostomi i mellersta tredjedelen, transureter-oureterostomi, Boari-procedur;
• nedre tredjedelen olika typer av ureterocystoneostomi;
• hela urinledaren, ersättning av urinledaren med ileum, autotransplantation av njuren.

Vid skada på urinledaren ovanför bäckenringen är det nödvändigt att ekonomiskt resektera dess kanter och sy ändarna på intubationsröret, utföra en nefrostomi och dränera den retroperitoneala vävnaden.

Vid en större ureterdefekt flyttas njuren och fixeras under sin vanliga plats. Vid skada på den nedre tredjedelen av uretern ligeras den och en nefrostomi appliceras. Rekonstruktiva och restaurerande operationer (Boari-, Demel-operationer) utförs efter att den inflammatoriska processen har avtagit.

Det finns bara en situation där omedelbar nefrektomi är indicerad, när ureterskadan åtföljs av ett aortaaneurysm eller större kärlskador som kräver protesutbyte. Detta bidrar till att undvika urinextravasation, urinombildning och infektion i protesen.

[ 25 ]

Behandling av slutna ureterskador

Konservativ behandling av ureterskador under instrumentella manipulationer och subkutant trauma är endast tillåten vid blåmärken och bristningar i ureterväggen utan att kränka integriteten hos alla dess lager. Behandlingen består av att förskriva antiinflammatoriska läkemedel, termiska procedurer, ureteral bougienage enligt indikationer och behandling som syftar till att förhindra utveckling av periureterit och strikturer.

Klinisk praxis övertygar oss om att kirurgisk behandling kan användas som akut hjälp vid slutet uretertrauma. De viktigaste indikationerna är ökande inre blödningar, snabb förstoring av periureteralt urohematom, intensiv och långvarig hematuri med försämring av offrets allmäntillstånd, samt tecken på en kombination av uretertrauma med skador på andra inre organ. Narkos är att föredra.

Iatrogen skada på urinledarna uppstår inte så mycket på grund av tekniska skäl, utan som ett resultat av topografiska och anatomiska förändringar inom det kirurgiska området, utvecklingsanomalier i urinvägarna och urologers önskan om maximal radikalism vid operationer på bäckenorganen.

Vid iatrogen ureterskada under endoureterala manipulationer (t.ex. ureteroskopi, ureterolitotripsi, tandstensextraktion, borttagning av endoureteral tumör), när alla lager är skadade och det finns läckor in i den periureterala vävnaden, samt när det finns misstanke om skada på parietalperitoneum, är kirurgisk behandling alltid indicerad. Den viktigaste åtgärden för att förhindra eventuell iatrogen ureterskada under kirurgiska ingrepp för olika sjukdomar i bukhålan och bäckenet är en undersökning av de övre urinvägarna under den postoperativa perioden. En ganska lovande metod för att förebygga intraoperativ skada är fluorescerande visualisering av urinledarna under operationen, vilket utförs med intravenöst natriumfluorescein. Som ett resultat uppstår luminescerande glöd av urinledaren, vilket möjliggör visuell kontroll av deras position utan skelettbildning. Ett effektivt sätt att förhindra iatrogen ureterskada är användningen av konventionella eller speciella lysande katetrar som möjliggör kontroll av urinledarnas position under operationen.

Den skadade urinledaren som identifierats under operationen sys fast med en av de allmänt accepterade metoderna efter ekonomisk borttagning av kanterna, i ett försök att omvandla den tvärgående rupturen till en sned ruptur. Den skadade urinledaren intuberas med en stent eller dräneringsslang.

Det kirurgiska såret i ländryggen, oavsett arten av det kirurgiska ingreppet på urinledaren, kontrolleras noggrant för hemostas och främmande föremål, dräneras och sys fast. Om det kirurgiska ingreppet på den skadade urinledaren utfördes genom bukhålan, appliceras en motöppning i ländryggs- eller höftregionen, den bakre bukhålan i peritoneums utskjutande del av den skadade urinledaren sys fast och bukhålan sys tätt fast. Omedelbart efter operationen fortsätter man med alla konservativa åtgärder som syftar till att förebygga komplikationer.

Behandling av öppna ureterskador

Vid öppna skador (sår) på urinledarna utförs kirurgisk behandling huvudsakligen (upp till 95%).

Konservativ behandling av uretertrauma är endast tillåten i isolerade fall, med isolerade sår från kalla vapen, utan betydande vävnadsskada, med måttlig och kortvarig hematuri och tillfredsställande tillstånd hos den skadade. Behandling i dessa fall utförs enligt samma plan som för slutna ureterskador.

Vid isolerade ureterskador används en av typerna av ländryggssnitt eller pararektal åtkomst; vid kombinerade skador bestäms åtkomsten av skadans art på buk-, bröst- och bäckenorganen, men man strävar efter att använda typisk thorako-, lumbo- och laparotomi i olika kombinationer. De flesta urologer föredrar mittlinjelaparotomi för kombinerade skador på urinledarna och bukorganen. Vid ingrepp på skadade organ är det lämpligt att följa en viss sekvens: först vidtas alla åtgärder för att stoppa allvarlig blödning, vars källa oftast är de parenkymativa organen och mesenteriska kärlen; sedan utförs nödvändiga ingrepp på ihåliga organ (mage, tunntarm och tjocktarm): slutligen behandlas sår i urinvägarna (ureter, urinblåsa). Om urinledaren är skadad över ett stort område appliceras en nefrostomi och urinledaren intuberas.

Vid skador på urinledaren är suturering av dess ändar efter excision tillåten om diastasen inte är mer än 5-6 cm; dess distala och proximala ändar måste först mobiliseras. Följande ingrepp är möjliga för att förhindra efterföljande förträngning vid anastomosstället: vid resektion av den skadade delen av urinledaren korsas dess proximala och distala ändar snett och anastomoseras med U-formade suturer: en änd-till-sida-anastomos utförs efter ligering av den distala änden; en sida-till-sida-anastomos utförs efter ligering av de distala och proximala ändarna. Detta är endast möjligt om urinledaren är tillräckligt lång. Efter suturering av urinledarens sår eller dess resektion med efterföljande anastomos utförs ureteropyelonefrostomi (om urinledaren är skadad i den övre tredjedelen) eller ureterocystostomi (om urinledaren är skadad i den mellersta eller nedre tredjedelen).

Både inhemska och utländska urologer har bidragit stort till utvecklingen av plastikkirurgi i de övre urinvägarna, som syftar till att mäta njurfunktionen. Betydande tekniska svårigheter uppstår vid diagnostisering av återkommande hydronefros, specifika lesioner i de övre urinvägarna, konsekvenser av traumatiska, inklusive iatrogena, skador, ureter-kutana fistlar med utsträckta, komplicerade strikturer i den proximala urinledaren. Av de många tekniska lösningar som föreslås i klinisk praxis används i sådana fall operationer enligt metoderna från N.A. Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert, utbyte av urinledarna med tarm och autotransplantation av njuren. Intestinal ureteroplastik är indicerad för bilateral ureterohydronefros, hydronefros i en enda njure, ureterfistlar, långa och återkommande ureterstrikturer, inklusive posttraumatisk och postoperativ genes, och kan betraktas som ett alternativ till nefroureterektomi.

Dessa kirurgiska ingrepp klassificeras som mycket komplexa och slutar inte alltid framgångsrikt, och därför fattas ofta beslut om livslång nefrostomi-dränage eller nefrektomi. Vid en ensam njure dömer sådan taktik patienten till en livslång existens med nefrostomi-dränage. BK Komyakov och BG Guliyev (2003) föreslog vid utbredda defekter i den proximala urinledaren en originell metod för kirurgiskt ingrepp - uppåtgående förskjutning av urinledarens bäckensektion genom att skära ut en flik från urinblåsan tillsammans med motsvarande halva av Lietotriangeln och mynningen.

Teknik för drift

Med hjälp av pararektal åtkomst från revbenet till pubis öppnas det retroperitoneala utrymmet vida och den patologiskt förändrade delen av urinledaren resekteras. Därefter mobiliseras den perifera änden av den resekerade urinledaren (upp till öppningen) och urinblåsans laterala vägg utan att skada peritoneum och de övre vesikala kärlen. Med hjälp av ett ovalt snitt som fångar motsvarande halva av urinblåsans triangel skärs en bred flik ut från dess laterala vägg tillsammans med öppningen, vilken är förskjuten i kranial riktning. Öppningens och urinledarens integritet i detta område kränks inte, varigenom deras blodförsörjning tack vare urinblåsans kärl bevaras. Den distala delen av urinledaren, som på detta sätt är förskjuten, sys samman med dess peripelviska sektion eller bäcken.

De sys fast med dess peri-bäckensektion eller bäcken. Den resulterande defekten i urinblåsan sys fast med en nodal vicryl-sutur, en Foley-kateter installeras längs urinröret. En nefrostomi bevaras eller bildas. En intubator förs in i den proximala delen av urinledaren eller installeras genom en nefrostomi och anastomos. De paranefriska och paravesikala utrymmena dräneras med silikonrör, såret sys fast.

Vid utvidgade skottdefekter i urinledaren, vid ureternekros hos patienter med transplanterad njure, vid iatrogena utvidgade skador på urinledaren eller multipla ureterfistlar är en av behandlingsmetoderna dränering av njuren genom perkutan punktionsnefrostomi eller autotransplantation av njuren. Om urinledaren är tillräckligt lång är det möjligt att utföra en operation för att skapa en ny anastomos mellan urinledaren och urinblåsan. Behandling av patienter med en komplett ureterdefekt är ett komplext problem. I avsaknad av en fullfjädrad urinledare är den huvudsakliga behandlingsmetoden att skapa en anastomos mellan en flik från urinblåsan (Boari-liknande operation) hos patienter efter transplantation av en auto- eller donatornjure. DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) bevisar möjligheten till fullständig ersättning av urinledaren med pyelocystoanastomos genom klinisk observation.

Baserat på data från en omfattande studie, inklusive röntgenundersökning, är det endast möjligt att preliminärt bedöma detaljerna i morfologiska förändringar i urinledarens vägg. Visuell revision av urinledaren under operation är subjektiv. Identifiering av strukturella förändringar och deras omfattning i urinledarens vägg under operation skapar inte en klar uppfattning. Enligt visuell bedömning är gränserna för den kontraherande delen av urinledaren 10–20 mm mindre än enligt EMG-indikatorer utförda under operation på den exponerade urinledaren. Endast på ett avstånd av 40–60 mm syns elektriska potentialer i urinledarens vägg nära det normala. Detta innebär att direkt ureterocystoneostomi kan utföras med förändrade vävnader. Som ett resultat återställs inte urinvägarnas öppenhet tillräckligt, och det kirurgiska ingreppet i sig kan inte klassificeras som radikalt.

Ett obligatoriskt inslag i kirurgiskt ingrepp för öppna (särskilt skottskador) på urinledarna är kirurgisk behandling av såret/såren, vilket förutom att stoppa blödning inkluderar borttagning av icke-viabel vävnad, dissektion av sårkanalen, avlägsnande av främmande kroppar, rengöring av såret från smuts och införande av antibiotikalösningar i och runt det.

Efter ingrepp på den skadade urinledaren och kirurgisk behandling av såret/såren säkerställs tillförlitlig dränering av det periureterala utrymmet, bland annat genom att applicera mothål.

Enligt Z. Dobrowolski et al. utförs olika typer av operationer för ureterskador med olika frekvenser: ureteroneocystostomi - 47 %, Boari-operation - 25 %, end-to-end-anastomos - 20 %, uretersubstitution med ileum - 7 % och njurautotransplantation - 1 %. D. Medina et al. utförde ureterrestaurering med stentning hos 12 av 17 patienter med tidigt diagnostiserade ureterskador, utan stentning hos en och med ureterocystoneostomi hos fyra.

När det gäller de möjliga utfallen av sen diagnos av ureterskador rapporterar olika författare helt motstridiga data. DM McGinty et al. noterade således ett huvudsakligen ogynnsamt utfall med en hög andel nefrektomier hos 9 patienter med sen diagnos av ureterskador, medan D. Medina et al. hos 3 liknande patienter utförde restaurering med ett gynnsamt utfall.

För närvarande pågår en sökning efter alternativa metoder för behandling av ureterskador som skulle kunna minska invasiviteten hos interventioner och/eller förbättra livskvaliteten. Bland sådana interventioner finns den endoskopiska metoden för att dissekera strikturer i den nedre tredjedelen av urinledaren upp till 1 cm med hjälp av "cut-to-the-light"-tekniken och alkalisk titanylfosfatlaser, vilket leder till ett långsiktigt stabilt resultat. Komplikationer

Det finns tidiga och sena komplikationer av ureterskada. Tidiga komplikationer inkluderar urinläckage, utveckling av urohematom och olika infektiösa och inflammatoriska komplikationer (pyelonefrit, retroperitoneal flegmon, urinvägsperitonit, sepsis). Sena komplikationer inkluderar ureterstriktur och obliteration, ureterohydronefros och urinvägsfistlar.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognos för ureterskada

Prognosen för öppna och slutna ureterskador beror på skadans omfattning, arten och typen av skada på detta organ, komplikationer, skador på andra organ vid kombinerade skador, samt vårdtiden och -volymen. Patienter som har drabbats av en ureterskada löper fortfarande hög risk att utveckla sena komplikationer.

Många urologers erfarenhet av att utföra olika typer av rekonstruktiva operationer på urinvägarna, inklusive de som åtföljs av betydande trauma på urinledaren, tvingar dem att ta en individuell strategi för att återställa urinledarens öppenhet i varje specifikt fall.

Sammanfattningsvis bör det noteras att alla publikationer om behandlings- och diagnostiktaktik för ureterskador är retrospektiva. Detta innebär att deras tillförlitlighet endast når grad III eller lägre. Naturligtvis innebär detta faktum behovet av seriös forskning för att få mer tillförlitliga resultat, men trots det kan vissa teser redan skisseras.

• De flesta ureterskador är iatrogena och orsakas av gynekologiska operationer. Sådana skador drabbar ofta den nedre tredjedelen av urinledaren. En effektiv diagnostisk metod i detta fall är intraoperativ, den föredragna behandlingsmetoden är återimplantation av urinledaren i urinblåsan.
• Vid skador på urinledaren orsakade av yttre kraft påverkas huvudsakligen den övre tredjedelen av urinledarna. De åtföljs nästan alltid av samtidiga skador på andra organ. Den främsta orsaken är penetrerande skottskador på urinledarna. Vid stabil hemodynamik är den föredragna diagnostiska metoden datortomografi med kontrastmedel. Vid skottskador kan de uppstå på grund av reaktiv hjärnskakning och devaskularisering av det adventitiella lagret, därför är en omfattande uppfräschning av dess kanter obligatorisk före restaurering under kirurgisk behandling.
• Slutna ureterskador förekommer främst hos barn, involverar ureterövergången och är förknippade med en plötslig bromsmekanism.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]