Pyoinflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

Pyoinflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen - infektion i kvinnornas reproduktionsorgan. Reproduktiva organ innefattar livmodern, äggledarna, äggstockarna och livmoderhalsen. Infektioner kan orsakas av olika typer av bakterier. Vanliga symptom är smärta i underlivet, vaginal urladdning, feber, brännande och smärta vid urinering eller störning av menstruationscykeln.

[1], [2]

Orsaker pyoinflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

I centrum för utveckling och bildning av purulent PID är den uppsättning av sammankopplade processer, som sträcker sig från akut inflammation till komplexa destruktiva förändringar av vävnader. Huvudutlösningsmekanismen för utveckling av inflammation betraktas som bakteriell invasion. Och om i patogenesen av okomplicerad akut purulent inflammation (akut endomyometritis, salpingit) spelar en viktig roll bakteriell invasion "sexuella infektioner en ny typ" (Gonococcus, klamydia, mykoplasma, virus, opportunistiska stammar av aerob och anaerob), när komplicerade former av varig inflammation och mer aggressiv mikrofloran innefattar föreningarna följande patogener: gram-negativa anaeroba bakterier asporogena (strongacteroides fragilis, Prevotella spr, Prevotella bivius, Prevotella disiens och Prevotella melaninogenica.), gram olozhitelnye anaerob streptokocker (Pep tostreptococcus spp.), aeroba gramnegativa bakterier av familjen enterobacteriacea (E. Coli, Proteus), aerob grampositiva kocker (entero-, streptokocker och stafylokocker).

För närvarande, den främsta orsaken till destruktiva, komplicerade former av varig inflammation, inklusive generaliserad, anser den fortsatta användningen av spiralen, vilket leder till uppkomsten av Tubo-äggstocks-, och i vissa fall - flera extragenital bölder med extremt ogynnsamma septisk kliniska förloppet, som orsakas av Actinomycetes israeliska och anaerober.

Nästa, i fallande ordning (frekvensen) är tunga purulent postnatal sjukdom, sedan purulent komplikationer i försämring av lång existerande kroniska sjukdomar, etc. - postoperativa komplikationer. Rareer orsakar: suppuration av hematomer och fosterägg med ektopisk graviditet, suppuration av tumörer, primär destruktiv appendicit med bäckenflegmon och andra.

[3],

Riskfaktorer

Förutom bakteriell invasion i etiologin för purulent processen en betydande roll som spelas av de så kallade triggers. Detta begrepp innefattar fysiologisk (menstruation, förlossning), eller iatrogen (abort, lUD, hysteroskopi, hysterosalpingografi, verksamheter) lossa eller skada av barriär mekanismer som bidrar till bildandet av infart till den patogena mikrofloran och dess ytterligare spridning.

De viktigaste faktorer som bidrar till sjukdomsprogressionen och bildandet av komplicerade former av purulent inflammation:

• orimligt långvarig konservativ hantering av purulenta gynekologiska patienter;
• Använd för att behandla palliativa ingrepp som inte eliminerar fokus för förstörelse (punktering, dränering).

[4], [5], [6], [7]

Symtom pyoinflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

Egenheter av purulent PID ström för närvarande:

• Ökad virulens och resistans hos mikroflora, huvudsakligen associativ, i vilken anaerobe och gramnegativa mikroorganismer anses vara de huvudsakliga patogenerna. Samtidigt som gonokocker patogen av varig process, inte bara har inte förlorat sin relevans, men också höjt sin aggression på bekostnad av medföljande mikroflora, särskilt sexuellt överförbara sjukdomar.
• Förändringar i den kliniska kursen av purulenta sjukdomar i de inre genitala organen: I det nuvarande skedet fortsätter de initialt som primär kronisk och karaktäriseras av en långvarig återkommande kurs med extrem ineffektivitet av läkemedelsbehandling. Till exempel, hos de flesta kvinnor som använder IUD, uppträder sjukdoms manifestationen när det redan finns en allvarlig infiltrativ lesion av könsorganen.

Oftast purulent salpingit börjar kraftigt med ökande temperatur (ibland tillsammans med frossa), utseende smärta i nedre buken (typisk lokalisering av smärta - den vänstra och högra hypogastriska region, i närvaro av samtidig endomyometritis tittar den så kallade "median" smärta), riklig purulent leukorré och rezey vid urinera. Snart patienter noterade symtom på purulent förgiftning (svaghet, takykardi, muskelvärk, känsla av torrhet i munnen), gå dyspeptiska, neurotiska och emotionella och funktionella sjukdomar. Brott mot ändtarmen funktionen oftare i form av symptom på "irriterad" gut (lös avföring). Ett vanligt klagomål är förekomsten av svår dyspareuni.

När vaginal undersökning avslöjar ömhet rörelse i livmoderhalsen, eller närvaron av påtaglig pastoznost bildning av små storlekar med otydliga konturer i bihangen samt känslighet för palpation sidan och bakre valv.

Laboratorietester: patienter med mild leukocytos identifiera leukocyt skift vänster (hugg leukocyter 6-9%), förhöjt erytrocytsedimentationshastighet (20-40 mm / h), närvaron av skarpa positiva C-reaktivt protein, hyperfibrinogenemia.

Sonografisk tecken på akut purulent salpingit: närvaron av "förlängda, förtjockade, långsträckta äggledarna, kännetecknat av förhöjda nivåer av ledning, varje andra patienten i recto-uterin påse punkt ackumulering av fri vätska."

Mycket informativ behandling och diagnostisk procedur för purulent salpingit (speciellt när det är omöjligt att utföra laparoskopi) anses fortfarande vara punktering av den bakre vaginala fornixen. Manipulation gör att du kan få ett purulent exudat för mikrobiologisk undersökning och utföra en differentiell diagnos med en annan akut situation, som ektopisk graviditet, ovarieapoplexi.

. Enligt G. Strongalbi et al, klassiska tecken på akut purulent salpingit: närvaron av buksmärta, smärta under rörelse av livmoderhalsen och känslighet i området av bihangen i kombination med åtminstone en av följande ytterligare egenskaper (temperatur> 38 ° C leukocytos> 10,5 ⁹ / l och närvaron av pus erhållen från punktering av den bakre vaginala fornixen).

Symtom på komplikationer hos patienter med purulent salpingit

• Ökad symtom på purulent förgiftning (utseendet av hektisk feber, illamående, kräkningar, en konstant känsla av torrhet i munnen, en skarp muskelsvaghet).
• Utseende främst i underlivet av symptom på irritation av bukhinnan (pelvioperitonit). Vaginal undersökning hos patienter med bäcken peritonit är dåligt informativ på grund av svår smärta vid palpation. Bestäm det måttliga överhänget och skarpa ömhet i bågarna, särskilt bakre, kraftigt ökar med minsta rörelse bakom livmoderhalsen. Det är vanligtvis inte möjligt att palpera små volyminformationer i ett litet bäcken.
• Uppkomsten av "en känsla av överdrivet tryck på ändtarmen," och frekvensen av defekation (shows emerging mot bakgrunden pelvioperitonita abscess utero-rektal urtag). Gynekologisk undersökning i motsvarande anatomiska region detekterad onormal bildning av ojämn konsistens, utan tydliga konturer, prolapses genom den bakre fornix och den främre väggen av ändtarmen, skarpt smärtsamt att palpation (så kallade "Douglas cry").

Kroniska (komplicerade) purulenta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

Inkluderar alla inkapslade tumör inflammatorisk pridatkovye - piosalpinks, piovar, tubo-äggstocks pus bildning och ytterligare komplikationer på grund av ett antal faktorer: varaktighet av sjukdomen, det stadium av inflammation, djup av den destruktiva processen och naturen av sjuka organ och system. Den huvudsakliga kliniskt symptom i denna grupp av patienter, förutom smärta och temperatur - förekomst av purulent initialt svår endogen intoxikation. Purulent leucorrhoea observerats i postnatal, efter abortpatienter och patienter med ICH (purulent endomyometritis). Det är nödvändigt att notera förekomsten av patienterna uttryckte neurotiska störningar, när du kör längs med symtom (irritabilitet) på en bakgrund av berusning visas och CNS-depressionssymptom: svaghet, trötthet, sömnstörningar och aptit.

[8]

Egenheter av purulent process hos patienter med olika etiologiska faktorer

Förloppet av purulent process mot bakgrunden av bärandet av IUD är särskilt svårt, medan konservativ, till och med intensiv behandling är ineffektiv. Extraktion av IUD, även vid de tidigaste stadierna av purulent inflammation i livmoderhalsarna bidrar inte till minskning av inflammation, skrapning av livmoderhålan efter avlägsnande av IUD, förvärrar kraftigt processens svårighetsgrad.

För patienter med suppurativa postoperativa komplikationer är närvaron av transient pares i tarmen, bevarande eller tillväxt av huvudskyltarna för förgiftning mot bakgrund av intensiv terapi, liksom deras återupptagning efter ett kort "lätt" gap karakteriserande.

För förlossningspatienter huvud kliniska symtom - förekomsten av en progressiv varig (nekrotisk) endomyometritis inte beskärs även om adekvat behandling: livmoder storlek inte motsvarar villkoren i normal postpartum involution, det finns ingen tendens till livmoderhalscancer formation: halsen fritt som en "segel" hänger i slidan, passerar fritt en eller två fingrar. Förekomst av hematom (infiltration) i parametrarna och / eller vävnad retrovesical - negativa kliniska tecken, dramatiskt minskar risken för ett positivt resultat konservativ behandling hos dessa patienter.

Ett av de särdragen hos den kliniska banan av kronisk purulent PID anses vara böljande av processen. I det stadium av remission av inflammatorisk process uttrycks inte de kliniska manifestationerna kraftigt, av alla symtom på förgiftning av mild eller måttlig svårighetsgrad. I det akuta scenen uppträder huvudskyltarna för akut purulent inflammation, och ofta uppstår nya komplikationer.

Oftast tillsammans med akut exacerbation av bäckeninflammation som kännetecknas av en försämring av hälsan och allmäntillstånd hos patienten, hypertermi, ökning av berusning, tillkomsten av smärta i nedre buken och låga positiva symptom på peritoneal irritation. Akut bäckeninflammation hos patienter med purulenta tubo-äggstocks formationer kan när som helst resulterar i ytterligare allvarliga komplikationer, såsom perforation av abscess i grann organ, bakteriell chock, diffus purulent peritonit.

Diffus purulent peritonit utvecklar sällan (3,1%) som kronisk purulent process är i allmänhet begränsad till bukhålan på grund av många täta adhesioner, peritoneala och bäcken ligament, omentum och intilliggande organ, d.v.s. Vanligt purulent-infiltrativt "konglomerat" typ av inflammation.

Ofta med sjukdomsprogressionen finns det komplikationer av den purulenta processen, såsom parametrit, intestinala abscesser, purulenta fistlar. Förekomsten av parametris hos patienter med purulenta tubo-thoraxformationer kan indikeras med kliniska tecken:

• smärta vid urinering, pyuria (främre parameter);
• förstoppning, svårighetsgrad i avföring (bakre parameter);
• nedsatt njurfunktion: urinets syndrom, ödem, minskad diurese (sidoparametrar);
• Utseendet av infiltrering och spolning av huden över puarth-ligamentet (främre parametrismen);
• fenomen av perifelbitt hos den yttre iliac venen (ödem och cyanos i höfthuden, dilaterande smärta i benet) - övre sidparametern;
• manifestationer av parainfritis (tidiga manifestationer av manifestationen psoyta: tvingad position hos patienten med nedsatt ben) - den övre laterala parametriten.

Uppkomsten av smärta i buken mesogastric involverar transienta fenomen intestinal pares eller partiell tarmobstruktion (illamående, kräkningar, fördröjd avföring), kan indikera bildningen av abscesser interintestinal.

Utseendet på sidan av smärta i bröstet, ömhet i ryggbågen och nacken vid utsprånget av den membrantiska
Nerven kan indirekt indikera bildandet av en subdiaphragmatisk abscess.

Perforeringar bäcken abscess (varbildning tubo-äggstocks abscess utero-rektal utrymme) i de ihåliga organen observerades hos patienter med långvarig och återkommande purulent processen. Det föregås av det så kallade "pre-perforation" -staten:

• försämring av det allmänna tillståndet mot bakgrund av remission av den befintliga purulenta inflammatoriska processen;
• temperaturökning till 38-39 ° C, frossa;
• Utseendet av smärta i underlivet av en "pulserande", "dra" karaktär;
• utseende av tenesmus, en flytande pall (hotet av perforering till de distala delarna av tarmen, och sällan till tunntarmen intill abscessen);
• utseendet av snabb urinering, mikrohematuri eller pyuria (hot om perforering i blåsan);
• Utseendet av infiltration och smärta i postoperativ sutur.

Multipel perforering i intilliggande tarmkanalen leder till bildandet av könsorgan. Den vanligaste fisteln bildas i olika delar av tjocktarmen, oftare i den övre ampullaravdelningen eller i rektosigmoid hörnet, mindre ofta i blind- och sigmoid-kolon. Pridatkov-cystiska fistlar är mycket mindre vanliga, eftersom bukhinnan i vesikel-livmodern och prebubbelvävnaden smälter mycket långsammare. Fistler diagnostiseras oftast vid scenen av deras bildning vid kliniken för det så kallade hotet om perforering i urinblåsan.

Vid utförande av vaginal undersökning purulent tubo-äggstocksbildning i det akuta stadiet kännetecknas av otydliga konturer, ojämn textur, komplett orörlighet och svår morbiditet. I det här fallet är de alltid i ett enda konglomerat med livmodern, palpation och vars definition är extremt svår. Mått på suppurativa purulenta strukturer i bilagorna är mycket varierande, men i det akuta stadium av inflammation är de alltid något större än de sanna. I remissionsfasen har konglomeratet mer tydliga konturer, även om det bibehåller ojämn konsistens och fullständig oändlighet.

När hjälpparametrarna som bestämts i patienter infiltrerar olika (beroende på stadiet av en inflammatorisk händelse) konsistens - från vedartade densitet infiltreringssteget till oregelbundna, med områden av mjukgörande varbildning. Inflammatoriska infiltrat kan ha olika storlekar. I allvarliga fall, når de bäckenet (sidosektioner hos bäckenet, korsbenet, livmodern) och kan spridas till den främre bukväggen och även perirenalt fett. Nederlag av parametrar, speciellt den bakre delen av dess avdelningar, särskilt väl detekteras genom rectovaginal studie, graden av skada på indirekt utvärdera det inflammatoriska infiltratet av rektum (slemhinna mobil, begränsad rörlighet, stationär).

Formulär

I övrigt används klassificeringen av G. Monif (1982), som innefattar akuta inflammatoriska processer av interna genitala organ, huvudsakligen:

• akut endometrit och salpingit utan tecken på inflammation i bäckenets peritoneum;
• akut endometrit och salpingit med tecken på inflammation i bukhinnan;
• akut salpingo-oophorit med ocklusion av fallopierna och utveckling av tubo-ovarieformationer;
• nedbrytningen av tubo-ovarianbildning.

Genèves internationella statistiska klassificering av sjukdomar, trauma och orsaker till dödsfall (WHO, 1980) har följande nosologiska former av inflammatoriska sjukdomar hos de inre genitalierna.

• Akut salpingit och oophorit:
  • abscess: äggledare, äggstock, tubo-ovarian;
  • ooforit;
  • piosalpinks;
  • salpinit;
  • inflammation i livmoderbänkarna (adnecstumor).
• Akut parametrit och bäckenflegmon.
• Kronisk eller ospecificerad parameter och bäckenflegmon:
  • abscess: ett brett ledband i livmodern, rektal-uterinhålan, parameter, bäckenflegmon.
• Akut eller ospecificerad bäcken peritonit.

Från en praktisk synvinkel är den klassificering som föreslås av V.I. Krasnopolsky et al., Tillåter att bestämma ledningens taktik och prognosen för utvecklingen och resultatet av sjukdomen. Enligt sjukdomens kliniska kurs och på grundval av patomorfologiska studier skiljer författarna två kliniska former av purulenta inflammatoriska sjukdomar i könsorganen: okomplicerade och komplicerade.

• Okomplicerade former innefattar akut purulent salpingit. När snabb diagnos och riktad behandlingsprocess kan vara begränsad endosalpinksa lesion följt av regression av inflammatoriska förändringar och återhämtning. I fall av försenad eller otillräcklig terapi av akut purulent salpingit axlar kompliceras av avgränsningen pelvioperitonitom partiell varigt exsudat in utero-rektal urtagning (Douglas abscess) eller blir kronisk eller komplicerad form - piosalpinks eller purulent tubo-äggstocksbildning. I dessa fall, förändringar i alla segment av äggledaren och äggstocks stroma är irreversibla, vilket bekräftas av resultaten av morfologisk undersökning av.
• Komplikationer inkluderar alla former av inkapslade tumör inflammatorisk pridatkovye: piosalpinks, piovar, varig tubo-äggstocks Education, inför en efterföljande förlossning drastiskt eller problematiska, och patient återhämtning kan komma först efter kirurgisk behandling. När sent kirurgiska ingrepp och vidare progression av processen utvecklar allvarliga septiska komplikationer som hotar livet på patienten: enkla och komplexa geni fistlar, till mikro perforering av en abscess i bukhålan bildar interintestinal subdiaphragmatic och abscesser, purulent-infiltrativ omentit. Det slutliga resultatet av den purulenta processen är sepsis.

[9]

Diagnostik pyoinflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

Även möjligheten att använda de mest moderna metoder för forskning den huvudsakliga metoden för diagnos, fastställande yrkesskicklighet och klinisk bedömning läkare är kliniskt. Alla purulenta sjukdomar har specifika symptom, som återspeglas i subjektiva klagomål eller objektiv forskningsdata. Utveckling av komplikationer även "passerar" de olika etapperna och tydligt återspeglar alla patienter i insamlingen av information om historia av sjukdomen, som kunskap om läkare att sjukdomen och iscensättning riktade frågor. Även om sjukdomen i viss utsträckning ha en liknande klinisk bild (t ex suppurativ salpingit och tubo-äggstocks pus formation i det akuta stadiet) alltid har kliniska tecken (initiering av sjukdomen, dess varaktighet, graden av berusning symtom) som gör det möjligt att specificera den primära kliniska diagnosen.

Hos patienter med purulenta inflammatoriska sjukdomar i de inre genitala organen är ett 3-stegs undersökningssystem lämpligt.

• I okomplicerade former:
  • Den första etappen - klinisk undersökning, inklusive bimanuell undersökning, bakteriologisk och laboratoriediagnostik;
  • den andra etappen - transvaginal echografi av bäckenorganen;
  • Den tredje etappen är laparoskopi för gynekologiska patienter (hysteroskopi för postpartum patienter).
•  Med komplicerade former:
  • Den första etappen - klinisk undersökning, inklusive bimanuell och rektovaginal studie, bakteriologisk och laboratoriediagnostik;
  • andra steg - transvaginalt och transabdominal ultraljud pelvic, buken, njure, lever och mjälte, ekokardiografi, ultraljudkontrastmedel med en extra rektum;
  • den tredje etappen - radiografisk undersökning av lungorna, ytterligare invasiva metoder för undersökning: cysto- och koloskopi, fistulografi.

Laboratoriediagnostik

För närvarande, även i närvaro av svåra former av varig inflammation ofta titta på "sliten" laboratorie symptom orsakade av bland annat användningen av massiva antibiotikabehandling och lokal sanitet. Därför är det olämpligt att fokusera på leukocytos som huvudmarkör för purulent process (observerad hos endast 1/3 av patienterna). Dessutom noteras leukopeni hos 11,4% av patienterna med svåra former av purulent PID hos kvinnor. Det är associerat med en persistens i blodet av patologiska autoantikroppar mot neutrofilmembran.

I allmänhet för dessa patienter, den vanligaste ökningen av ESR, förekomsten av lymfopeni och anemi. Anemi anses vara berusande och dess grad korrelerar med svårighetsgraden av patienternas tillstånd.

Parametrarna av perifert blod återspeglar scenen i den purulenta processen. I scenen av förvärmning uppträder leukocytos, en ökning i ESR (upp till 60-70 mm / h), ett C-reaktivt protein oftare. Med remission av den purulenta processen observeras en minskning av antalet erytrocyter och hemoglobin, lymfopeni och ökat ESR.

En långvarig behandling med purulenta processer åtföljs av ett brott mot protein (hypo- och disproteinemi), mineral, lipidmetabolism och enzymatisk leverfunktion.

De uttryckta störningar av hemostas systemet (med en dominans av processer hyperkoagulerbara) noterades i 35,7% av patienter med komplicerade former av purulent inflammation, sjukdomar i cirkulationssystemet - i 69,4% (hypokinetiskt typ av blodcirkulationen i 22% av patienterna, minskade myokardial kontraktilitet i 13% och överträdelse frekvens av cerebralt blodflöde hos 52% av patienterna).

Den viktigaste ytterligare diagnostiska metoden är echografi. För purulenta tubo-ovarieformationer kännetecknas av:

• deras form är ofta fel, men närmar sig fortfarande ovoid;
• Den interna strukturen skiljer sig från polymorfismen: den är ojämn och representeras som regel av en genomsnittlig dispergerad ekopositiv suspension mot bakgrund av en ökad nivå av ljudledningsförmåga.
• purulent tubo-äggstocks konturer bildning kan representeras av: echo-positiv tjock kapsel med tydliga konturer, kapselpartier med icke-enhetlig tjocklek och delar gallring skarp och klar utan bildning av öglor; samtidigt som det avslöjas frånvaron av ett kärlnät inom utbildningen.

[10], [11]

Differentiell diagnos

Akut salpingit är differentierad.

• Akut blindtarmsinflammation. Orelaterad koppling av sjukdomen med tidigare noterade riskfaktorer; Sjukdomen förekommer plötsligt ett tidigt tecken på - paroxysmal smärta, ursprungligen lokaliserad i naveln eller i Epigastrium, sedan i blindtarmen. Avgörande vid diagnos av akut appendicit - identifiera symptom Sitkovskiy (ökad smärta i höger höftområdet när positionen av patienten på den vänstra sidan) och Rovsinga (ökad smärta i området för blindtarmen med ryckiga pressning i den vänstra höftområdet). För akut blindtarmsinflammation kännetecknas också timme ökning av antalet leukocyter i ett blodprov i studiet av dynamiken.
• Ektopisk graviditet, i synnerhet i fallet av bildning av hematom och varbildning zamatochnyh vid sammanfogning sekundära inflammatoriska förändringar kamouflage ursprungliga sjukdomen. För ektopisk graviditet kännetecknas av: oregelbunden menstruation (vanligen utebliven menstruation följt av kontinuerlig blodiga flytningar bredbar karaktär), förekomsten av smärta som strålar in i ändtarmen, korta perioder vid Rushen medvetande (yrsel, svimning, etc.). Differentiell diagnos av uppförande hjälper bestämning HCG i blodet och urinen (i ett laboratorium eller genom snabbtester). I svåra fall löser en punktering av den bakre fornixen eller laparoskopi ett diagnostiskt problem.

Purulenta tubo-ovarieformationer bör differentieras:

• med högersidig - med appendicular infiltrat;
• med övervägande vänstersidig lokalisering av processen - med divertikulit;
• med rörets primära karcinom;
• med äggstockscancer;
• med infiltrativa former av endometrios.

Konsultation av specialister

I vissa fall finns det indikationer på samråd med en kirurg, urolog, nephrologist, vaskulär kirurg (se 3: e etappen av undersökningen med komplicerade former).

[12],

Behandling pyoinflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

Målet för behandling av inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen - avveckling av purulent process (härd) i bukhålan: bevarandet av liv, hälsa, så långt som möjligt - fertilitet, menstruation och hormonella specifika kvinnliga funktioner. Frånvaro av behandling hos alla patienter med purulent PID leder till svåra komplikationer (purulent peritonit, sepsis) och dödlighet.

Indikationer för sjukhusvistelse

Absolut. Alla patienter med purulent PID eller misstänkt för att ha dessa sjukdomar (se riskgrupper och kliniker) ska införas på sjukhus. Fördröjning med sjukhusvistelse, poliklinisk behandling, brist på snabb kirurgisk ingrepp förvärrar endast patienternas tillstånd och begränsar ytterligare organsparande behandling.

Icke-läkemedelsbehandling

På dessa patienter på grund av svårighetsgraden av patologin är inte kritisk.

Medicinsk och kirurgisk behandling

Med tanke på allvaret i de allmänna och lokala förändringar i patienter med variga sjukdomar i bäckenorganen och den extrema risken för generalisering process överväga följande viktiga taktiska situation: behandlingen kan bara integreras med någon form av varig inflammation, konservativ kirurgi, bestående av:

• patogenetiskt riktad preoperativ beredning;
• aktuell och adekvat volym kirurgiskt ingripande som syftar till att avlägsna förstörelsens fokus
• intensiv och rationell hantering av den postoperativa perioden, och den tidigare kirurgiska hygienen i fokus utfördes, desto bättre blev resultatet av sjukdomen.

Taktik för hantering av patienter med okomplicerade former av purulent inflammation

Preoperativ beredning hos patienter med purulent salpingit syftar till att stoppa akuta manifestationer av inflammation och hämma aggression av den mikrobiella patogenen. För behandling av patienter med akut purulent salpingit lämpligt att använda antibiotika (eller kombinationer därav) med intraoperativ bindning (under laparoskopi) intravenös administrering av antibiotikabehandling och fortsatte postoperativt för 5-7 dagar.

• Inhibitorskyddade penicilliner, till exempel amoxicillin + klavulansyra (klavulanat). En engångsdos på 1,2 g IV, en daglig dos av 4,8 g, en kursdos på 24 g med intraoperativ (med laparoskopi) intravenös injektion av 1,2 g av läkemedlet.
• Fluorokinoloner (II generationens kinoloner) i kombination med nitroimidazol (metronidazol), till exempel, ciprofloxacin eller ofloxacin i en dos av 0,2 g / dropp (0,4 g daglig dos, naturligtvis dosen 2,4 g) med intraoperativ intravenös injektion av 0, 2 g av läkemedlet.
• Tredje generationen cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler (metronidazol).

Visas också:

• utför infusionsterapi (kristalloider, elektrolytbytare, plasma-ersättande och proteinpreparat) i volymen transfusioner 1000-1500 ml / dag. Varaktigheten av behandlingen är individuell (genomsnittlig 3-5 dagar);
• utnämning av desensibiliserande och antihistaminer;
• Användning av NSAID som har antiinflammatorisk, analgetisk och antiaggregationseffekt (läkemedel förskrivs efter antibiotikabasering).
• Använd immunokorrigeringsmedel från den första behandlingsdagen. För detta ändamål är det lämpligt att använda natriumaminodihydroftalazindion enligt följande schema: på den första dagen 0,2 g IM, därefter 3 dagar dagligen 0,1 g IM, från 5 dagars behandling 0,1 g 5 injektioner varannan dag (för en kurs om 10 injektioner av läkemedlet). Alla patienter som inte fick immunkorrigerande behandling på sjukhuset bör rekommenderas att släppa ut det på poliklinisk basis för att förhindra återkommande av en purulent process.

Mot konservativ behandling under de första 2-3 dagarna är det nödvändigt att evakuera purulent exudat (kirurgisk komponent av behandling). Den mest effektiva metoden för kirurgisk behandling av purulent salpingit vid nuvarande skede är laparoskopi, speciellt hos unga, ojämna patienter.

När varig salpingit tillräcklig volym ingripande - adhesiolysis, tandborstning och trans (kolpotomnoe genom hål) dränering bäckenet. I fall av purulent salpingoophoritis och pelvioperitonita att bilda inkapslade abscess i recto-uterin påse anses vara ett lämpligt verktyg för att mobilisera livmodern, dränera abscess, sanitet och den aktiva sugan dränering genom kolpotomnoe hål. Om så är nödvändigt för att avlägsna de bildade piosalpinks äggledaren eller röret. När piovare liten storlek (upp till 6-8 cm i diameter) och bevarandet av intakt äggstocksvävnad lämpligt att göra skalning varbildning. I äggstocksabsorber tas äggstocken bort. Indikationen för avlägsnande av livmodern är närvaron i dem av irreversibla nekrotiska förändringar. All verksamhet måste upprepas för att slutföra en grundlig tvättning med bäcken och revidering av suprarenala utrymme för att undvika uppsugning av pus och blod. I syfte att skapa gynnsamma villkor för reparationen och aktiv exsudat evakuering utförs med fördel med användning av aktivt aspirations OP-1 enhet [19]. Detta är särskilt viktigt för patienter med akuta purulent-nekrotisk förändringar när, efter bortkoppling av adhesioner bildade stora sårytor som resulterar i produktion av betydande mängder lindade sekretion och främjar bildandet av purulent eller serösa håligheter, d.v.s. En långvarig kurs av sjukdomen och dess återfall.

Att utföra aspiration-tvätt drain (ADM) en eller två dubbellumen rör tillverkat av silikongummi med en diameter av 11 mm matas till zoner av störst nedbrytning i lilla bäckenet och matas ut utanför genom kolpotomnoe öppning (eller, i frånvaro av betingelser för colpotomy genom ytterligare counteropening i hypogastriska avdelningar) . Anslut den kirurgiska sug (OP-O1). ADF utförs genom införande furatsilina lösning (1: 5000) på de smala lumen av röret med en hastighet av 20 droppar per minut och aspirationstryck av 30 cm vattenpelare under 2-3 dagar beroende på svårighetsgraden av processen med periodiska tvätt jet rör i närvaro av purulent "slugging".

Denna metod är en metod för patogenetisk behandling, vilket påverkar primärt fokus. I det här fallet:

1. aktiv erosion och mekaniskt avlägsnande av det infekterade och giftiga innehållet i bukhålan;
2. hypotermisk effekt kyld furatsilina avstänger ytterligare tillväxt av mikrobiell invasion, hjälper det att lindra svallning i det påverkade organet och de omgivande vävnaderna, förhindrar leverans av toxiner och mikroorganismer i blod och det lymfatiska systemet;
3. tillförlitlig utflöde av tvättvätska under negativt tryck eliminerar möjligheten av ackumulering av lösningen i den peritoneala håligheten, gör det möjligt att rengöra peritoneum av fibrin och nekrotisk detritus reducera ödem och vävnadsinfiltration;

Ett alternativ är metoden för dynamisk laparoskopi, från 2 dagars postoperativ period med en periodicitet på 2 dagar. Tekniken gör det möjligt för dig att övervaka den inflammatoriska processens dynamik, dela upp de formade spikarna, ta medicinerna direkt till infektionens fokus, genomföra en programmerad sanering av bukhålan.

I den postoperativa perioden (upp till 7 dagar) rekommenderas antibakteriell, infusion och resorptiv behandling. Det bör framhållas att patienter med purulent salpingit efter akut lättnad av inflammation behöver en långsiktig rehabilitering som syftar till att förebygga återkommande sjukdom och återställa fertiliteten.

Taktik för hantering av patienter med komplicerade former av purulenta sjukdomar

Den grundläggande komponenten är kirurgisk behandling. "Tillämpningspunkter" för antibakteriell terapi hos patienter med komplicerade former av purulent PID bestäms av speciella tidsintervaller av en komplex och långvarig sjukdomsförlopp. Användning av antibiotika är tillrådligt i följande kliniska situationer:

• hos alla patienter med akut purulent infektion (manifestation av sjukdomen);
• med kliniska manifestationer av aktivering av subakut eller kronisk purulent infektion och uppkomsten av ett hot om perforering av abcessen eller generalisering av infektionen;
• intraoperativt hos alla patienter i syfte att perioperativt skydd och förebyggande av septisk chock (läkemedlet administreras vid maximal enstaka dos);
• i postoperativ period hos alla patienter.

I generaliserade former av infektion (peritonit, sepsis) föreskrivs antibakteriell terapi omedelbart, varaktighet i intraoperativ (förebyggande av bakteriell chock och postoperativa komplikationer) och i postoperativ period.

Trots ett betydande genombrott i mikrobiologisk diagnos under de senaste 10-15 åren är det första valet av antibiotikabehandling fortfarande empirisk. Beroende på sjukdomens allvarlighetsgrad föreskrivs läkemedel i medel- eller maximal enstaka och dagliga dos. För behandling av dessa patienter är det lämpligt att använda följande droger.

• Inhibitorskyddade penicilliner, t ex ticarcillin + klavulansyra (timentin), piperacillin + tazobaktam (tazocin). Fördelen med dessa läkemedel ligger i deras höga aktivitet mot aeroba och anaeroba bakterier, inklusive enterokocker och mikroorganismer som producerar p-laktamas.
• Tredje generationen cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler (metronidazol). De har en hög aktivitet mot gramnegativa bakterier, liksom stafylokocker, men de har låg antianaerob aktivitet, vilket kräver deras kombination med antineaeroba läkemedel.
• Inhibitorskyddade cefalosporiner från tredje generationen (cefoperazon + sulbactam). Ett brett spektrum drog med bland annat hög antianaerob aktivitet.
• Kombinationen av aminoglykosider och linkosamider, t ex klindamycin + aminoglykosid kombination. Linkosamider högaktiva mot anaeroba grampositiva coccus och flora, aminoglykosider - mot gramnegativa bakterier, den "puls terapi" aminoglykosider (administrering av dagliga doser på en gång) har en fördel framför de traditionella ändamål kretsarna (2-3 gånger dagligen), både vad gäller klinisk effekt och lägre nefrotoxicitet och ototoxicitet.
• Karbapenemer: imipenem cilastin + (tienyl) eller meropenem (Meron) - läkemedel med mycket brett spektrum av antimikrobiell aktivitet, inbegripet mot stammar av gram-negativa bakterier som är resistenta mot cefalosporiner. Avgiftning och avgiftningsterapi är av största vikt vid utförandet av preoperativt preparat. Effekten av avgiftning och beredning av patienter för kirurgi ökar signifikant när purulent exudat evakueras.

Indikationer för dränering av palliativa operationer (punktering eller kolpotomi) hos patienter med komplicerade former av purulent inflammation:

• hot om perforering av abscessen i bukhålan eller ihåligt organ (för att förhindra peritonit eller fistelbildning);
• Förekomsten av akut pelvioperitonit, mot vilken kirurgisk behandling är minst gynnsam
• allvarlig förgiftning.

Efter att ha nått eftergift ska patienterna köras på. Att utföra upprepade punkteringar av den bakre fornixen och kolpotomin är inte rådgivande, eftersom detta underlättar bildandet av en adnexa-vaginal fistel. Varaktigheten av preoperativ beredning bestäms individuellt. Optimal för operationen är scenen för remission av den purulenta processen.

Intensiv konservativ behandling bör inte vara längre än 5 dagar och med utveckling av kliniska manifestationer av hotet om perforering - högst 12-24 timmar, om det är omöjligt att genomföra palliativ ingrepp för att eliminera risken för perforering.

I fall av akuta indikationer för åtgärder som utförs under 1,5-2 timmar preoperativ beredning innefattande vena subclavia kateterisering och transfusionsterapi under kontroll av CVP i en minimal volym av 1200 ml kolloid och kristalloida proteiner i en volym av 1: 1: 1.

Indikationer för akut intervention:

• perforering av abscessen i bukhålan med utveckling av diffus purulent peritonit;
• perforering av abscessen i blåsan eller dess hot;
• septisk chock.

Kirurgisk behandling skiljer sig från taktiken att hantera patienter med okomplicerade former. Endast patienter med laparotomi är angivna.

Det kirurgiska ingreppet är individuellt och beror på följande huvudpunkter: vilken typ av process, samsjuklighet könsorgan och patientens ålder. Representationer av screen funktion bör vikas före operationen efter att ha mottagit inspektionsdata och bestämma graden av lesioner i livmodern, bihang, att bestämma naturen och förekomsten av komplikationer extragenital septisk foci. Indikationer för rekonstruktiv kirurgi med bevarande av livmodern i första hand - frånvaro av purulent eller panmetrita endomyometritis, flertal extragenital septisk härdar i bäckenet och buken, samt svår samtidig genital patologi (adenomyos, fibroider). I närvaro av bilaterala purulent tubo-äggstocks abscess, kompliceras av genitala fistlar uttryckte omfattande purulent-destruktiv process i bäckenet med flera abscesser och infiltrerar bäcken och parametrial vävnad, bör utföras bekräftelse av purulent endomyometritis eller panmetrita hysterektomi med konservering, om möjligt, åtminstone en del av den oförändrade äggstock.

Huvudprincipen för dränering är etableringen av avlopp längs huvudvägarna för fluidummigration i bukhålan och bäckenet, d.v.s. Huvuddelen av dräneringen ska ligga i sidokanalen och det främre rummet, vilket säkerställer fullständigt avlägsnande av det patologiska substratet. Det är lämpligt att använda aspirationssköljningsdränering med införande av dubbellumen dräneringsrör:

• transvaginalt genom vaginaens öppna kupol efter uterusering av livmodern (avlopp 11 mm i diameter);
• genom bakre kolpotomi med konserverad livmoder (det är lämpligt att använda dränering med en diameter av 11 mm eller två avlopp med en diameter av 8 mm);
• transabdominal (dessutom till transvaginal) genom motparterna i meso- eller epigastriska regioner i närvaro av subhepatiska eller intermittala abscesser - dräner 8 mm i diameter.

Det optimala läget för urladdning i apparaten för att tömma bukhålan är 30-40 cm vatten. Den genomsnittliga dräneringstiden är 3 dagar. Kriterierna för att stoppa dränering är förbättring av patientens tillstånd, återställande av tarmfunktionen, lindring av inflammatorisk process i bukhålan, tendensen att normalisera den kliniska analysen av blod och kroppstemperatur.

Principer för utförande av postoperativ period

• Tillämpning av adekvat analgesi. Den optimala metoden är användningen av långvarig epiduralanestesi. Om det inte fanns någon kombinerad anestesi under operationen av någon anledning som inte var relaterad till förekomst av kontraindikationer, skulle denna anestesi och behandling användas under postoperativ period. Om det finns kontraindikationer för användningen av DEA-metoden under de första 3 dagarna, ska anestesi utföras med narkotiska analgetika. För att förstärka effekterna, bör de kombineras med antihistaminer och sedativa.
• Infusionsterapi. För att korrigera överträdelser under den postoperativa perioden är både kvaliteten på infusionsmediet och infusionsvolymen viktiga. Introduktionen av kolloider (400-800 ml / dag), proteinpreparat med en hastighet av 1-1,5 g nativt protein per 1 kg kroppsvikt visas (vid svåra processer kan proteindosen ökas till 150-200 g / dag); Den återstående volymen ersätts av kristalloider. Mängden vätska som administreras, förutsatt att njurfunktionen bevaras, är 35-40 ml / kg / dag. Vid svåra former av komplikationer (peritonit, sepsis) kan mängden injicerad vätska ökas till 4-6 l (hypervolemi) med reglering av urinering (tvångsdiuris). Vid septisk chock bör mängden vätska som administreras inte överskrida mängden urin som utsöndras med mer än 800-1000 ml.
• Stimulering av tarmarna. Adekvat "mjuka", är den fysiologiska stimulering av tarmen genom tillämpning primärt epidural blocket, den andra - adekvat vätsketillförsel volym i normo- eller försumbar vätskeöverbelastning, den tredje - på grund av den preferentiella användning av drogen metoklopramid har en reglerande effekt på motilitet i mag-tarmkanalen. Vid behandling av intestinal pares viktig roll spelar också korrigering av hypokalemi. Administrerade kaliumsupplement måste vara under kontroll av dess innehåll i blodserumet långsamt i utspädd form, är det bättre att separera venen. Den genomsnittliga dagliga administrerade 6-8 g kalium med hänsyn till dess innehåll i andra lösningar (färsk frusen plasma, gemodez och andra).
• Det är lämpligt att använda proteashämmare.
• Alla patienter i frånvaro av kontraindikationer tillrådligt att använda lågmolekylärt heparin - nadroparin kalcium vid en dos av 0,3 ml (ME 285 anti-Xa-aktivitet, respektive) under bukhuden i 5-7 dagar, och de medel som förbättrar de reologiska egenskaperna hos blodet. Det är nödvändigt att använda kompressionstrumpor (elastiska bandager), såväl som tryckluftkomprimering från den första dagen i den postoperativa perioden.
• Behandling med glukokortikoider. Det är tillrådligt att använda prednisolon i en daglig dos av 90-120 mg / dag (beroende på kroppsvikt) med gradvis minskning och avbrytande av läkemedlet efter 5-7 dagar.
• Användningen av NSAID är indicerad (föreskrivs efter avskaffande av antibiotika).
• Genom genom indikationer terapi av organsjukdomar hepatotropiska [fosfolipider + multivitaminer (Essentiale)] och hjärt medel, spasmolytika används, extrakorporeala avgiftning metoder (plasmaferes).
• Immunterapi. Det är lämpligt att använda beredningen av aminodihydroftalazionnatrium, som också har en uttalad antiinflammatorisk och antioxidantisk effekt. Läkemedlet används enligt följande schema: på den första dagen, 0,2 g IM, därefter 3 dagar dagligen för 0,1 g IM, därefter en dag senare 5 injektioner; sedan 2 gånger i veckan för 0,1 g IM (behandlingskurs - 20 injektioner).

Ytterligare förvaltning

Alla patienter som har genomgått purulent-inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen behöver långvarig rehabilitering.

Förebyggande

• Undantag eller skarp begränsning av IUD-användning, extraktion av lUD utan att skrapa livmoderhålan på bakgrund av antibakteriell terapi.
• Utbyggnad av användningen av preventivmedel för barriärer.
• Lägligt hospitalisering av patienter med akut inflammatoriska sjukdomar, ett undantag från utövandet av poliklinisk behandling av patienter med postpartum, postabortion, postoperativa infektiösa komplikationer, såväl som patienter med komplikationer av lUD (förutom stadium av rehabilitering).
• Teoretisk utbildning av personal, steg-för-steg-utbildning i kirurgiska tekniker.
• Användning av optimal kirurgisk teknik och adekvat suturmaterial, utför kirurgiska ingrepp med minimalt operationellt trauma och blodförlust.
• Användningen av rationell antibiotikaprofylax och antibiotikabehandling hos gynekologiska patienter.
• Tidig tillämpning av ett komplex av aktiva medicinska och diagnostiska åtgärder hos patienter med en komplicerad kurs i postpartum eller postoperativ period.
• Aktiv taktik för hantering av patienter med purulenta inflammatoriska sjukdomar hos interna genitala organ, och i första hand - aktuell behandling.

[13], [14], [15], [16]

Prognos

När väl utfört rehabilitering av resultatet av okomplicerade former av varig inflammation - klinisk återhämtning, vilket inte utesluter reproduktionsproblem hos kvinnor. Konsekvenserna är allvarliga varbildande salpingit: sjukdomsprogression (20%), återkommande purulent process (20-43%), infertilitet (18-40%), kronisk bäckensmärta syndrom (24%), ektopisk graviditet (33-56%).

Hos patienter med komplicerade former av varig inflammation i frånvaro av död och funktionshinder som en prioritet i resultatet av sjukdomen i framtiden (vid organ operation) är möjlig att använda assisterad befruktning, samtidigt som endast hormonell funktion - surrogatmoderskap.

Det bör inses att på kort sikt man inte bör förvänta sig en minskning av antalet purulenta sjukdomar i könsorganen och postoperativa purulenta komplikationer. Detta beror inte bara till en ökning av antalet patienter med immunologiska och extragenital sjukdomar (obesitas, anemi, diabetes mellitus), men med en betydande ökning av den operativa verksamheten i obstetrik och gynekologi. Det är i synnerhet en signifikant ökning av antalet bukfödselar, endoskopiska och allmänna kirurgiska operationer.