Pelvioperitonit

Pelvioperitonit - inflammation i bäcken bukhinnan (bäcken peritonit) - är nästan alltid en sekundär process och utvecklas som en komplikation av inflammation i livmodern och dess bihang. I vissa fall stiga till pelvioperitonita kan orsaka perforering av livmodern (abort, dilatation och skrapning), akut appendicit, torsion ben ovariecystor och andra sjukdomar och patologiska processer i bäckenområdet.

[1], [2], [3], [4]

Orsaker pelvioperitonita

I kirurgisk och gynekologisk praxis betyder termen "peritonit" akut inflammation i bukhinnan. Peritonit är en svår komplikation av olika akuta sjukdomar i bukhålan, som ofta leder till döden. Gynekologisk peritonit fullbordar oftast sådana destruktiva processer i de inre könsorganen som:

• smältning av väggen av pyosalpinx, pyovar eller purulent tubo-ovarianbildning;
• olika gynekologiska operationer
• brottsliga aborter, inklusive de som är komplicerade genom livmoderns perforering
• nekros av tumören hos äggstocken på grund av torsion av dess ben eller brist på tumörkapseln.

De främsta orsakerna till pelvioperitonit är:

1. Bakteriell infektion i bukhinnan genom att få infektion från de nedre delarna genom livmodern och äggledarna i bukhålan (en stigande infektion i akut gonorré).
2. Övergången av den inflammatoriska processen i bihang (om redan existerande inflammatorisk tubo-äggstocks utbildning) på bäcken bukhinnan. Det är variga skador bihang kännetecknande för den allvarligaste kurs pelvioperitonita och dess komplikationer, i motsats till akut särskilt redan har kronisk varig process. Pelvioperitonit purulent lesioner bihang är återkommande i naturen: den lugnande av inflammation mellan bäcken bukhinnan och pridatkovym bildning av sammanväxningar och sammanväxningar kvar (kronisk adhesiv pelvioperitonit), vid nästa exacerbation av den process som krävs alla nya sektioner av bäcken bukhinnan.

En särskild plats i kliniken tar en skarp pelvioperitonit - progression process specifik inflammation eller skarp aktivering av infektion på bakgrunden av befintlig kronisk varig fokus i livmodern bihang till följd av fel på kompensationsimmunsvar.

Akut pelvioperitonit är i själva verket en av formerna av peritonit (lokal eller avgränsad, peritonit). Akut pelvioperitonit orsakar allvarliga kliniska manifestationer i purulent inflammatoriska formationer bihang och kan när som helst orsaka allvarliga komplikationer, såsom dissektion sår bihang i angränsande organ, bakteriell chock, åtminstone - till peritonit. Möjligheten för deras utveckling beror på floraens aggressivitet, immunsystemets tillstånd och förekomsten av inflammatoriska förändringar i bäckenets peritoneum och deras djup.

Pelvioperitonit som ett resultat av stigande gonorré inte heller underskattas, eftersom det är otillräcklig terapi kan kompliceras av bildandet av bäcken abscess och peritonit.

Hittills finns det ingen enda klassificering av peritonit. Beroende på förekomsten av den inflammatoriska processen utmärks följande former av peritonit:

1. Lokal (begränsad och obegränsad).
2. Vanlig (diffus, diffus och vanlig).

Lokal lokaliserad peritonit avser en inflammatorisk infiltration eller abscess i något bukorgan. När det gäller gynekologisk övning kan sådan purulent bildning vara piosalpinx, pyovar, tubo-ovarian abscess. Med lokal obegränsad peritonit är processen lokaliserad i en av fickorna i bukhinnan. I gynekologi obegränsade lokala peritonit inkluderar bäckeninflammation som kan stängas på grund av utvecklingen av sammanväxningar mellan tarmslingor, omentum och bäckenorganen eller öppna - med den fria rapporten bäckenområdet med överliggande buken avdelningar.

Vid utveckling av diffus diffus peritonit täcker processen från 2 till 5 anatomiska områden i bukhålan; när det spillts - mer än 5 men mindre än 9; hos allmänheten - det finns ett totalt nederlag av en serös integument av organ och väggar i bukhålan. Många moderna kirurger och gynekologer kombinerar de två sista varianterna i en - den utbredda diffusa peritonit.

Beroende på arten av exsudatet är serus-fibrin och purulent bäcken peritonit utseendet . I det första fallet är den snabba utvecklingen av vidhäftningsprocessen, avgränsningen av inflammation, karakteristisk. Med purulent pelvioperitonit finns en uppbyggnad av pus i det främre rummet. Mängden inkapslad pus kan vara signifikant därmed och kallas "zamatocnogo abscess".

Det bör noteras att i de flesta fall den detaljerade definitionen av omfattningen av den inflammatoriska processen är möjlig endast under laparotomi och har prognostiskt värde, och dikterar drift och en tillräcklig mängd av dränering av bukhålan. Men i alla fall är det nödvändigt att skilja på lokal och utbredd peritonit, eftersom en grundläggande skillnad i terapiens taktik är möjlig.

Pelvioperitonit kan vara en konsekvens av smittspridning i bäcken bukhinnan med serös och varig salpingit och nästan alltid åtföljer utvecklings piosalpinks, piovara eller tubo-äggstocks abscess. Det kan förekomma i följande typer: seröst, fibrinöst och purulent, och den fibrinösa purulenta formen kan passera in i purulent.

Den inflammatoriska responsen i akut fas känne pelvioperitonita störning av mikrocirkulationen, en ökning i vaskulär permeabilitet, utseende serös vätska, som lämnar den vaskulära bädden av albumin, fibrinogen, bildade element (leykodiapedez). I fokus av lesionen ackumuleras histamin, kininer, serotonin, organiska syror och koncentrationen av väte och hydroxyljoner ökar. Reduktion av smittämne skadande effekt kännetecknas av en minskning av mikrocirkulation störningar, minskad utsöndring, bildandet av adhesioner som begränsar den patologiska processen bortom bäckenet. Med fortsatt skadlig effekt av den mikrobiella floran förstärks dystrofa förändringar i mesothelium och ökad utsöndring leykodiapedez: serös pelvioperitonit blir varig. När pyogen pelvioperitonit uppstår, är processen långsammare eller inte alls: utbredd peritonit utvecklas.

[5], [6], [7], [8]

Symtom pelvioperitonita

Symptom på den akuta scenen i bäckenperitonit liknar det initiala skedet av diffus peritonit. Men med pelvioperitonit är dessa tecken mindre uttalade, och lokala fenomen brukar råda över det allmänna. Patienten med lokalisering av inflammatorisk process i området av livmoderhalsen upplever plötsligt en försämring i det allmänna tillståndet. Smärta i underlivet blir värre. Kroppstemperaturen stiger kraftigt till 38-39 ° C. Det finns illamående, ibland en eller två gånger kräkningar. I objektiv forskning bestäms en frekvent puls, något överstiger temperaturresponsen. Tungan är fuktig, kan beläggas med en vit beläggning. Underlivet är något uppblåst i de nedre delarna, det finns också bestämd spänning i bukväggen, positiva symptom på bukhinnans irritation. Peristalsen i tarmen blir mer trög, men bukväggen deltar alltid i andningshandlingen. Vaginal undersökning hos patienter med pelvioperitonit är svårt på grund av skarp ömhet och spänning i underlivet. Den allvarliga smärtan som uppträder med den minsta förskjutningen av livmoderhalsen, med en tydlig indikation på att bukhinnan deltar i inflammatorisk process. Hos vissa patienter är det möjligt att upptäcka utplattning eller till och med överhängande vaginala valv, vilket indikerar förekomsten av exudat i bäckenet.

Kliniskt blodprov för pelvioperitonit bör utföras många gånger under dagen, i början av sjukdomen - timme. För pelvioperitonita, till skillnad från peritonit, känne måttlig leukocytos, suddig leukocyt skift vänster, en liten minskning av antalet lymfocyter, och ökning av ESR.

I oklara fall är det lämpligt att tillgripa diagnostisk laparoskopi och, vid bekräftelse av diagnosen, administrera en mikrobesprutare för antibiotika. För att diagnostisera och övervaka effektiviteten av behandlingen rekommenderas att utföra dynamisk laparoskopi.

Vanlig peritonit, inklusive gynekologisk, är en extremt svår patologi som kännetecknas av tidig endogen förgiftning. Utan att gå in på detaljer i den komplexa, inte helt utredda patogena mekanismer på förgiftning med peritonit, bör det noteras att som ett resultat av exponering av biologiskt aktiva ämnen i patienter som har uttalade gener vaskulära störningar, huvudsakligen i nivå med mikrovaskulaturen. Otillräcklig blodtillförsel till organ och vävnader leder till vävnadshypoxi utveckling FÖRHYDA, störning av metabolism och snabb utveckling av destruktiva förändringar i njurarna, pankreas, lever, tunntarmen. Överträdelse av tarmarnas barriärfunktion leder till en ytterligare ökning av förgiftningen.

Stages

KS Simonyan föreslog 1971 klassificering av peritonit, vilket återspeglar den patologiska processens dynamik. Denna klassificering har inte förlorat sin betydelse för närvarande. Författaren utpekade 3 faser av peritonitflödet: 1 fasreaktiv, 2 fas-toxisk, 3-fas-terminal.

I den reaktiva fasen bevaras kompensationsmekanismerna. Det finns inga överträdelser av cellulär metabolism. Det finns inga tecken på hypoxi. Det allmänna villkoret är fortfarande relativt tillfredsställande. Patienterna är lite euforiska, upphetsade. Det finns en måttlig pares av tarmarna, dess peristals är trög. Takykardi överstiger kroppens temperaturrespons något. I blodet, måttlig leukocytos med en liten förändring av formeln till vänster.

Den toxiska fasen av peritonit är associerad med ökande förgiftning. Det allmänna tillståndet hos patienten lider: det blir trögt, färgen på huden förändras, kräkningar, hiccoughs. Violerade metaboliska processer, förändrar elektrolytbalansen, utvecklar hypo- och dysproteinemi. Peristalsen i tarmen är frånvarande, buken är svullen. Växer leukocytos med ett skift av leukocytformeln till vänster, den toxiska granulariteten hos neutrofiler uppträder.

I terminalfasen har alla ändringar en djupare karaktär. Symtom på centrala nervsystemet överväger. Patienternas tillstånd är extremt svår, svår inhibering, adynamia. Pulsen är arytmisk, plötslig dyspné, sänkning av blodtrycket. Tarmens motorfunktion är helt nedsatt.

Dynamiken i patologiska processer med peritonit är extremt snabb: 48-72 timmar kan passera från den reaktiva fasen till slutfasen.

Symtom på peritonit hos gynekologiska patienter har vissa skillnader från liknande komplikationer hos patienter med kirurgisk patologi. Först och främst bör man komma ihåg den möjliga frånvaron av livliga manifestationer av peritonit, både generellt och lokalt. Lokala manifestationer av peritonit inkluderar följande symtom: buksmärta, bukspänningsbeläggning i bukväggen och andra symptom på irritation av bukhinnan, pares i tarmen. För gynekologiska former av peritonit är den mest karakteristiska egenskapen ihållande tarmpares, trots användningen av ett epiduralt block eller perifert ganglioniskt block.

Av de vanligaste symtomen av peritonit mest karakteriseras enligt följande: hög feber, yta andnöd, kräkningar, rastlöshet eller eufori, takykardi, kallsvett, och ändra vissa laboratorieparametrar, vilka inkluderar markerade leukocytos i perifert blod med en skarp skift leukocyt vänster och toxisk granulering av neutrofiler, ökad leukocyt index av berusning mer än 4, ökat alkaliskt fosfatas, en kraftig nedgång i antalet blodplättar.

[9], [10]

Komplikationer och konsekvenser

Oftast hos patienter med purulent tubo-ovariala formationer med akut pelvioperitonita perforering sker vid bildningen av angränsande organ eller genital fistelbildning interintestinal subdiaphragmatic eller abscesser (33,7%).

Diffus purulent peritonit inträffar sällan nu - med stor purulent perforering pridatkovogo utbildning och den massiva införandet av ett smittämne, och det är enligt våra uppgifter, i 1,9% av patienterna.

[11], [12], [13], [14],

Diagnostik pelvioperitonita

I analyser av blod not ändrar inneboende svår inflammation - leukocytos, leukocyt skift till vänster, en hög leukocyt index av berusning, ökar ESR.

Vaginal undersökning under de första dagarna av sjukdomen på grund av ömhet och spänning i den främre bukväggen är ineffektiv. Senare i det lilla bäckenet, strax bakom livmodern, bestäms infiltratet som utstrålar den bakre vaginala valvet. Fluktuationer indikerar bildandet av en zametochny abscess. Livmodern är inte förstorad, obeveklig, dess dislokationer är kraftigt smärtsamma. Biverkningar av livmodern kan inte bestämmas. Samma förändringar bestäms med en rektal undersökning. Vid ultraljud är det möjligt att bestämma vätskan i Douglas-rummet.

Echografiska kriterier för bäcken peritonit är:

• närvaro av fri vätska i bäckenhålan, företrädesvis i Douglas utrymme (ehonegativnoe innehåll, vilket återspeglar ackumuleringen av varigt exsudat utan kapslar, och som ändrar form när förändringen av kropps-positionen);
• försvagning av peristaltiska vågor.

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos av pelvioperitonit bör utföras med diffus peritonit. När diffus peritonit är mer uttalad försämring av det allmänna tillståndet hos patienter, är symptom på peritoneal irritation bestäms genom buken och förändringar i bäckenområdet saknas (enligt vaginal undersökning).

Pelvic peritonit kännetecknas av en långvarig böljande kurs. Med kortfristiga remissioner. I de flesta fall resulterar bäcken peritonit i återhämtning med snabb och korrekt behandling.

Den överförda sjukdomen lämnar omfattande cikatriska och adhesiva rörelser mellan organen och väggarna i det lilla bäckenet. I den komplicerade förloppet av pelvioperitonit är det möjligt att utveckla diffus peritonit eller pussbrytning i de ihåliga organen (tarm, urinblåsa).

[15], [16], [17], [18], [19]

Behandling pelvioperitonita

Efter att ha diagnostiserats börjar de behandling av peritonit, vilket är obligatoriskt i tre steg: preoperativ förberedelse, kirurgisk ingrepp och intensivvård i postoperativ period.

Preoperativ förberedelse tar 1 1 / 2-2 timmar. Under denna tid dekomprimeras magen genom nasogastriskt rör; subklaven venen är kateteriserad och infusionsterapi syftar till att eliminera hypovolemi och metabolisk acidos, korrigering av vatten, elektrolyt och proteinbalans, avgiftning av organismen; introducera hjärtmedel tillhandahålla tillräcklig syrebildning. I samband med preoperativ beredning ges intravenösa antibiotika i maximala möjliga doser med obligatorisk hänsyn till egenskaperna. Deras biverkningar.

Efter tillräcklig förberedelse börjar de operativa ingripanden. Öppning av bukhålan utförs av median snittet, vilket ger en möjlighet till. Noggrann revision av buk- och bäckenorganen, sanering och omfattande dränering. Omfattningen av kirurgisk ingrepp bestäms uteslutande individuellt i varje enskilt fall. Huvudbehovet för honom är ett fullständigt avlägsnande av infektionsfokus. Bukhålan tvättas med en lösning av furacilin 1: 5000, sköljvätskan avlägsnas med en elektrisk pump. I tarmarnas mesenteri administreras 150-200 ml 0,25% lösning av novokain. Om det finns indikationer utförs tömning av tarmarna och sluten dekompression med en lång transnasal sond av Miller-Abbott-typen bör föredras. Nästa steg i operationen är dränering av bukhålan. Klorovinyl- eller silikonrör monteras under höger och vänster kupol av membranet och i båda ilealområdena. Samtidigt införs ett tjockt elastiskt dräneringsrör i området i ändtarmen i livmodern genom den öppna kupolen i slidan eller kolpotomin. Snittet i bukväggen sutureras tätt. Sanering av bukhålan fortsätter i den postoperativa perioden genom fraktionerad perfusion med iso-osmolära lösningar med tillsats av antibakteriella läkemedel. Genom alla avlopp droppas 1,5-2 liter dialysat, sedan stängs alla rören i 1 till 2 timmar, varefter de öppnas för utflöde. Förfarandet upprepas 4-6 gånger om dagen. Dialys utförs i 3 dagar, avlopp tas bort på 4: e dagen. Det bör understrykas att dialyspatienter behöver terminala eller toxiska stadier av peritonit.

Den postoperativa perioden för behandling av peritonit är avgörande och extremt viktig. Fortsatt infusionsterapi bör sträva efter följande mål:

• eliminering av hypovolemi genom införande av kolloidala lösningar och proteinpreparat;
• förlust av klorid och kalium;
• korrigering av acidos
• säkerställa kroppens energibehov;
• antiferation och antikoagulant terapi av. Kombinerad administrering av heparin och kontrast;
• tillhandahållande av tvångsdiur
• kampen mot infektion genom användning av bredspektrum antibiotika;
• förebyggande och behandling av kardiovaskulärt funktionsfel
• förebyggande och eliminering av hypovitaminos.

En av de centrala platserna vid behandling av peritonit är restaurering av mage och tarmarnas motor- och evakueringsfunktioner. För detta ändamål används nasogastrisk sonderning; långvarig epidural blockad intravenös införande av cerulekal 2 ml 3 gånger om dagen; ganglion-blockerare av bensohexoniumtypen av 0,5 ml 2,5% lösning 4 gånger om dagen intravenöst eller intramuskulärt; subkutan administrering av 1 ml av en 0,1% lösning av prosirin.

För att stärka terapins effektivitet i ett komplex av terapeutiska aktiviteter är det rationellt att inkludera UFOAC-sessioner. Effekten av UFOAC: s verkan ökar om kompositionen av terapeutiska åtgärder kompletteras med hyperbarisk oxygenation (HBO). All sorts purulent septisk infektion åtföljs av syrehushållning i kroppen, vilket är mycket framgångsrikt korrigerat genom användning av hyperbarisk syrebildning. Dessutom har HBO bakteriedödande, bakteriostatiska och antiseptiska egenskaper. HBO ökar vävnaden P ₀₂ i lesionen, vilket ökar effekten av antibiotika. Den mest demonstrerande i detta avseende är HBO: s roll med avseende på anaeroba patogener. Det optimala läget för HBO-terapi är trycket på 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), varaktigheten av sessionen är 45-60 minuter, behandlingstiden är 6-7 sessioner dagligen eller varannan dag.

UFOAK kan kombineras med extrakorporeal hemosorption (HS). Vid behandling av tidiga peritonitiska perioder är GE också effektivt när det används ensamt. Det bör noteras att efter kraftiga session förbättrar hälsan hos patienter minskas, leukocytos, minskade symptom på encefalopati, normal andning, blod bilirubin minskat kreatinin, förbättrad proteinhalt.

Under de senaste åren har det förekommit rapporter om framgångsrik behandling av septisk villkor perfusion genom donatorgris mjälten, som är ett kraftfullt biologiskt filter, sorbent och förbruka ett stort antal mikroorganismer och gifter som cirkulerar i blodet hos patienter. Dessutom ger xeno-perfusion av mjälten en kraftfull immunostimulerande effekt.

Således bara tidig diagnos, noggrann användning av hela arsenal av medel och metoder för behandling, kan nära samarbete med gynekologer, kirurger och intensiv specialister vård säkerställa framgång för behandling av denna svåra sjukdom som är peritonit.

Behandling av bäcken peritonit, som regel, utförs av konservativa metoder. Patienten behöver vila, en fullfjädrad sparsam kost. På botten av magen rekommenderas periodisk applicering av en bubbla med is.

Den ledande rollen i komplexet av medicinska åtgärder hör till antibakteriell terapi, som utförs enligt samma principer, som behandlar svåra former av akuta inflammatoriska processer i livmoderhalsen. Syftet med avgiftning tjänar som infusionstransfusionsterapi, som innefattar proteinlösningar, rheologiskt aktiva plasmasubstituerade läkemedel, saltlösningar, glukos, hemodez. Med allvarlig förgiftning under dagen administreras 2-3 liter vätska, i fall av minskad diurese rekommenderas diuretika.

I en uppsättning terapeutiska medel innefattar desensibiliserande, icke-specifika antiinflammatoriska och analgetika, vitaminer. Det är lämpligt att genomföra sessions med ultraviolett bestrålning av autoblood.

Kirurgisk behandling kräver pelvioperitonit, som uppträder mot bakgrund av pyosalpinx, pyovar eller tubo-ovarian abscess. I sådana fall är pelvioperitonit kännetecknad av en långvarig och svår kurs, särskilt om den orsakas av föreningar av aerob infektion med anaerober, för att svagt drabbas av konservativ terapi.

Behandlingen av de två formerna av pelvioperitonit är fundamentalt annorlunda beroende på orsaken till dess förekomst.

1. I det fall specifika "upplänk" pelvioperitonita behandlingen utförs enligt de principer, som består i preoperativ förberedelse syftar till lindring av akut inflammation när basen är en terapeutisk läkemedelsaktivitet (antibakteriella och infusion) behandling och evakuering av variga exsudat (kirurgisk behandling komponent). Metoden för "liten" kirurgisk ingrepp kan vara annorlunda. Den bekvämaste och enklaste metoden för att ta bort de variga sekret är att punktera utero-rektal fördjupning genom posterior vaginal valv. Dock bör den mest effektiva metoden för kirurgisk behandling i detta skede betraktas som en laparoskopi, som är avsett för alla patienter med pelvioperitonitom "stigande" genesis, och dess användning är obligatorisk fött ungar patienter för att förbättra prognosen för barnafödande. En tillräcklig volym av laparoskopi evakueras varigt exsudat med dess vägg för bakteriologisk och mikroskopisk undersökning; sanering och transvaginal (genom kolpulmöppningen) dränering av det lilla bäckenet. Postoperativt genomförs aktivt spolning dränering-strävan efter 2-3 dagar, fortsätter antibakteriell, infusionsterapi tillämpas absorberbara preparat med efterföljande rehabilitering under 6 månader.
2. I närvaro av akuta pelvioperitonita patienter med purulenta formationer adnexal konservativ behandling endast kan betraktas som det första steget av kombinerad terapi som syftar till lindring av akut inflammatorisk process och skapa optimala förutsättningar för den kommande operationen. Egenheten vid behandling av bäcken peritonit är behovet att förskriva antibiotikabehandling under preoperativperioden för att förhindra generaliseringen av processen. Effekten av avgiftning och beredning av patienter för kirurgi ökar signifikant när purulent exudat evakueras. Avlopp i detta fall bör endast betraktas som ett element i komplicerat preoperativt preparat, vilket möjliggör utförande av operationen vid tillstånd av remission av inflammatorisk process. De viktigaste dränerings verksamheten punktering och vaginotomy, den sista bör utföras endast i de fall då det antas efterföljande aspiration-spolning dränering som tillåter dig att få en större effekt. I andra fall är de begränsade till en enda punktering.

Varaktigheten av preoperativ beredning hos patienter med purulenta tubo-thoracala formationer och pelvioperitonit beror på effekten av behandlingen:

• Med en gynnsam processförlopp och remission av purulent inflammation kan intensiv konservativ behandling vara 5-6 dagar, eftersom scenen för remission av den suppurativa processen anses vara optimal för operationen. Fördröja inte med genomförandet av kirurgisk ingrepp hos sådana patienter, och ännu mer så att förskriva dem från sjukhuset, eftersom tiden för en ny aktivering av infektionen är oförutsägbar och dess svårighetsgrad blir oföränderligt större.
• I avsaknad av effekten av intensiv behandling, ska patienten drivas inom de första 24 timmarna, eftersom sannolikheten för livshotande komplikationer ökar.
• När negativ dynamik uppträder (tecken på generalisering av infektion - diffus purulent peritonit eller sepsis) är brådskande kirurgiska ingrepp nödvändiga efter preoperativ beredning under 1-1,5 timmar.