Pelvio-peritonit

Pelvioperitonit - inflammation i bukhinnan i lilla bäckenet (bäckenperitonit) - är nästan alltid en sekundär process och utvecklas som en komplikation av inflammation i livmodern eller dess bihang. I vissa fall kan pelvioperitonit orsakas av perforation av livmodern (vid abort, diagnostisk skrapning), akut blindtarmsinflammation, torsion av äggstockscystens pedikel och andra sjukdomar och patologiska processer i lilla bäckenet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker pelvio-peritonit

Inom kirurgisk och gynekologisk praxis avses med termen "peritonit" akut inflammation i bukhinnan. Peritonit är en allvarlig komplikation av olika akuta sjukdomar i bukhålans organ, vilket ofta leder till döden. Gynekologisk peritonit fullbordar oftast sådana destruktiva processer i de inre könsorganen som:

• smältning av väggen i pyosalpinx, pyovar eller purulent tubo-ovarian formation;
• olika gynekologiska operationer;
• kriminella aborter, inklusive de som kompliceras av perforation av livmoderväggen;
• nekros av en äggstockstumör på grund av vridning av dess stjälk eller bristning av tumörkapseln.

De främsta orsakerna till bäckenperitonit är:

1. Bakteriell infektion i bukhinnan genom infektion från de nedre delarna genom livmodern och äggledarna in i bukhålan (ascendende infektion vid akut gonorré).
2. Övergången av den inflammatoriska processen från bihangen (med en befintlig inflammatorisk tubo-ovariär formation) till bäckenperitoneum. Det är för purulenta lesioner i bihangen som det svåraste förloppet av bäckenperitonit och dess komplikationer är karakteristiskt, eftersom det, till skillnad från akut specifik, redan finns en kronisk purulent process. Pelvioperitonit med purulenta lesioner i bihangen är återkommande: när inflammationen avtar kvarstår vidhäftningar och adhesioner mellan bukhinnan i det lilla bäckenet och bihangsformationen (kronisk adhesiv bäckenperitoneum), och med nästa exacerbation är fler och fler delar av bäckenperitoneum involverade i processen.

En speciell plats i kliniken upptas av akut bäckenperitonit - processens progression med specifik inflammation eller en skarp aktivering av infektion mot bakgrund av ett befintligt kroniskt purulent fokus i livmoderhinnorna som ett resultat av nedbrytningen av kompensatoriska immunreaktioner.

Akut pelvioperitonit är i själva verket en av formerna av peritonit (lokal eller begränsad peritonit). Akut pelvioperitonit orsakar allvarliga kliniska manifestationer i form av variga inflammatoriska formationer i bihangen och kan när som helst leda till allvarliga komplikationer, såsom öppning av bihangsabscessen i angränsande organ, bakteriell chock och, mer sällan, diffus peritonit. Möjligheten för deras utveckling beror på florans aggressivitet, immunsystemets tillstånd och förekomsten av inflammatoriska förändringar i bäckenperitoneum och deras djup.

Pelvioperitonit som ett resultat av stigande gonorré bör inte heller underskattas, eftersom det med otillräcklig behandling kan kompliceras av bildandet av bäckenabcesser och utvecklingen av peritonit.

Det finns ingen enskild klassificering av peritonit idag. Beroende på förekomsten av den inflammatoriska processen skiljer man sig åt i följande former av peritonit:

1. Lokalt (begränsat och obegränsat).
2. Utbredd (diffus, diffus och allmän).

Lokal begränsad peritonit innebär ett inflammatoriskt infiltrat eller en abscess i något organ i bukhålan. I gynekologisk praxis kan en sådan purulent formation vara pyosalpinx, pyovarabcess eller tubo-ovariabcess. Vid lokal obegränsad peritonit är processen lokaliserad i en av fickorna i bukhinnan. I gynekologi inkluderar lokal obegränsad peritonit pelvioperitonit, som kan vara stängd på grund av utveckling av vidhäftningar mellan tarmslingor, omentum och bäckenorgan, eller öppen - med fri kommunikation mellan bäckenregionen och de överliggande delarna av bukhålan.

Vid utbredd diffus peritonit täcker processen 2 till 5 anatomiska områden i bukhålan; vid diffus peritonit, mer än 5 men färre än 9; i allmänhet finns det en total lesion av det serösa membranet i organen och väggarna i bukhålan. Många moderna kirurger och gynekologer kombinerar de två sista alternativen till ett - utbredd diffus peritonit.

Beroende på exsudatets natur skiljer man mellan serös-fibrinös och purulent bäckenperitonit. I det första fallet är den snabba utvecklingen av adhesivprocessen och avgränsningen av inflammation karakteristisk. Vid purulent bäckenperitonit ackumuleras pus i retrouterinutrymmet. Mängden inkapslad pus kan vara betydande och kallas "retrouterin abscess".

Det bör noteras att i de flesta fall av sjukdomen är en detaljerad bestämning av omfattningen av spridningen av den inflammatoriska processen endast möjlig under laparotomi och har prognostisk betydelse, och dikterar också en adekvat volym av kirurgi och dränering av bukhålan. Emellertid är det i alla fall nödvändigt att skilja mellan lokal och utbredd peritonit, eftersom en grundläggande skillnad i behandlingstaktik för dessa tillstånd är möjlig.

Pelvioperitonit kan vara en följd av infektionsspridning till bukhinnan i det lilla bäckenet vid serös och varig salpingit, och åtföljer nästan alltid utvecklingen av pyosalpinx, pyovarium eller tubo-ovariär abscess. Det kan förekomma i följande former: serös, fibrinös och varig, och den fibrinös-variga formen kan övergå till varig.

Den inflammatoriska reaktionen i det akuta stadiet av pelvioperitonit kännetecknas av mikrocirkulationsstörningar, ökad vaskulär permeabilitet, seröst exsudat och frisättning av albumin, fibrinogen och bildade element från kärlbädden (leukodiapaedes). Histamin, kininer, serotonin och organiska syror ackumuleras i lesionen, och koncentrationen av väte- och hydroxyljoner ökar. En minskning av den skadliga effekten av det infektiösa agenset kännetecknas av en minskning av mikrocirkulationsstörningar, minskad exsudation och bildandet av adherenser som begränsar den patologiska processen till det lilla bäckenet. Med fortsatt skadlig verkan av den mikrobiella floran intensifieras dystrofiska förändringar i mesotelet, exsudationen och leukodiapaedesen ökar: serös pelvioperitonit blir purulent. När purulent pelvioperitonit uppstår begränsas processen långsammare eller uppstår inte alls: diffus peritonit utvecklas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom pelvio-peritonit

Symtomen på det akuta stadiet av pelvioperitonit liknar det initiala stadiet av diffus peritonit. Vid pelvioperitonit är dessa tecken dock mindre uttalade, och lokala fenomen brukar överväga de allmänna. Patienten med lokalisering av den inflammatoriska processen i livmoderbihangen upplever plötsligt en försämring av det allmänna tillståndet. Smärta i nedre delen av buken ökar. Kroppstemperaturen stiger kraftigt till 38-39 °C. Illamående uppstår, ibland enstaka eller dubbla kräkningar. En objektiv undersökning visar en snabb puls, något före temperaturreaktionen. Tungan förblir fuktig, kan vara belagd med en vit beläggning. Buken är lätt svullen i de nedre delarna, viss spänning i bukväggens muskler, positiva symtom på peritoneal irritation identifieras också där. Tarmperistaltiken blir trögare, men bukväggen deltar alltid i andningen. Vaginal undersökning hos patienter med bäckenperitonit är svår på grund av svår smärta och spänning i nedre delen av buken. Svår smärta som uppstår vid minsta förskjutning av livmoderhalsen indikerar utan tvekan bukhinnans inblandning i den inflammatoriska processen. Hos vissa patienter kan tillplattande eller till och med överhängande av vaginalvalven detekteras, vilket indikerar förekomst av exsudat i det lilla bäckenet.

Ett kliniskt blodprov för pelvioperitonit bör utföras flera gånger under dagen, och vid sjukdomsdebut - varje timme. Till skillnad från peritonit kännetecknas pelvioperitonit av måttlig leukocytos, en liten förskjutning av leukocytformeln åt vänster, en liten minskning av antalet lymfocyter och en ökning av ESR.

I oklara fall är det lämpligt att tillgripa diagnostisk laparoskopi och, om diagnosen bekräftas, att införa en mikroirrigator för antibiotika. Dynamisk laparoskopi rekommenderas för diagnos och övervakning av behandlingseffektivitet.

Generaliserad peritonit, inklusive gynekologisk peritonit, är en extremt allvarlig patologi som kännetecknas av tidig endogen förgiftning. Utan att gå in på detaljer om de komplexa, inte helt förstådda patogenetiska mekanismerna för förgiftningsutveckling vid peritonit, bör det noteras att patienter som ett resultat av exponering för biologiskt aktiva substanser utvecklar uttalade generaliserade kärlsjukdomar, främst i den mikrocirkulerande delen av kärlbädden. Brist på blodtillförsel till organ och vävnader leder till utveckling av generell vävnadshypoxi, störningar i metaboliska processer och snabb uppkomst av destruktiva förändringar i njurar, bukspottkörtel, lever och tunntarm. Störningar i tarmbarriärfunktionen leder till ytterligare intensifiering av förgiftningen.

Stages

År 1971 föreslog KS Simonyan en klassificering av peritonit som återspeglade dynamiken i den patologiska processen. Denna klassificering har inte förlorat sin betydelse än idag. Författaren identifierade 3 faser av peritonit: fas 1 - reaktiv, fas 2 - toxisk, fas 3 - terminal.

I den reaktiva fasen bevaras kompensationsmekanismerna. Det finns inga störningar i cellmetabolismen. Det finns inga tecken på hypoxi. Allmäntillståndet är fortfarande relativt tillfredsställande. Patienterna är något euforiska, upphetsade. Måttlig tarmpares noteras, dess peristaltik är trög. Takykardi ligger något före kroppens temperaturreaktion. I blodet finns måttlig leukocytos med en liten förskjutning i formeln åt vänster.

Den toxiska fasen av peritonit är förknippad med ökande berusning. Patientens allmäntillstånd lider: hon blir slö, hudens färg förändras, kräkningar och hicka uppstår. Metaboliska processer störs, elektrolytbalansen förändras, hypo- och dysproteinemi utvecklas. Tarmperistaltik saknas, buken är uppsvälld. Leukocytosen ökar med en förskjutning av leukocytformeln åt vänster, toxisk granularitet av neutrofiler uppträder.

I den terminala fasen är alla förändringar mer djupgående. Symtom på skador på centrala nervsystemet dominerar. Patienternas tillstånd är extremt allvarligt, med svår hämning och adynami. Pulsen är arytmisk, det finns svår dyspné och blodtrycket är lågt. Tarmens motoriska funktion är helt nedsatt.

Dynamiken i patologiska processer vid peritonit är extremt snabb: 48-72 timmar kan gå från den reaktiva fasen till den terminala fasen.

Symtom på peritonit hos gynekologiska patienter skiljer sig i vissa avseenden från liknande komplikationer hos patienter med kirurgisk patologi. Först och främst är det nödvändigt att komma ihåg den eventuella frånvaron av tydliga manifestationer av peritonit, både allmänna och lokala. Lokala manifestationer av peritonit inkluderar följande symtom: buksmärtor, skyddande spänning i bukväggsmusklerna och andra symtom på peritoneal irritation, tarmpares. Vid gynekologiska former av peritonit är det mest karakteristiska tecknet ihållande tarmpares, trots användning av epiduralblockad eller perifer ganglionblockad.

De mest karakteristiska allmänna symtomen på peritonit är: hög feber, ytlig snabb andning, kräkningar, rastlöst beteende eller eufori, takykardi, kallsvett, samt förändringar i vissa laboratorieparametrar, vilka inkluderar uttalad leukocytos i perifert blod med en kraftig förskjutning av leukocytformeln till vänster och toxisk granularitet hos neutrofiler, en ökning av leukocytförgiftningsindexet på mer än 4, en ökning av nivån av alkaliskt fosfatas och en kraftig minskning av antalet blodplättar.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikationer och konsekvenser

Oftast, hos patienter med purulenta tubo-ovariella formationer mot bakgrund av akut bäckenperitonit, sker perforering i intilliggande organ med bildandet av genitala fistlar eller bildandet av interintestinala eller subdiafragmatiska abscesser (33,7%).

Diffus purulent peritonit är för närvarande sällsynt - med betydande perforation av det purulenta bihanget och massivt inflöde av det infektiösa agenset och observeras, enligt våra data, hos 1,9% av patienterna.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik pelvio-peritonit

Blodprover visar förändringar som är karakteristiska för en allvarlig inflammatorisk process - leukocytos, en förskjutning av leukocytformeln till vänster, ett högt leukocytförgiftningsindex och en ökning av ESR.

Vaginal undersökning under sjukdomens första dagar är av liten nytta på grund av smärta och spänning i den främre bukväggen. Senare upptäcks ett infiltrat i det lilla bäckenet direkt bakom livmodern, vilket sticker ut den bakre vaginala fornixen. Fluktuationen indikerar bildandet av en retrouterin abscess. Livmodern är inte förstorad, orörlig, dess förskjutning är kraftigt smärtsam. Livmoderbihangen kan inte bestämmas. Samma förändringar bestäms under en rektal undersökning. Under ultraljud kan vätska detekteras i Douglas-utrymmet.

De ekografiska kriterierna för bäckenperitonit är:

• Närvaron av fri vätska i bäckenhålan, huvudsakligen i Douglas-påsen (ekonegativt innehåll, vilket återspeglar ansamlingen av purulent exsudat, som inte har en kapsel och ändrar form när kroppens position förändras);
• försvagning av peristaltiska vågor.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av pelvioperitonit bör utföras vid diffus peritonit. Vid diffus peritonit försämras patientens allmäntillstånd ytterligare, symtom på peritoneal irritation uppträder i hela buken och förändringar i bäckenområdet saknas (enligt vaginal undersökning).

Pelvioperitonit kännetecknas av ett långvarigt vågliknande förlopp med kortvariga remissioner. I de flesta fall, med snabb och korrekt behandling, slutar pelvioperitonit med återhämtning.

Sjukdomen orsakar omfattande ärrbildning mellan organen och väggarna i det lilla bäckenet. I komplicerade fall av bäckenperitonit kan diffus peritonit eller vargenombrott i ihåliga organ (tarmarna, urinblåsan) utvecklas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling pelvio-peritonit

När diagnosen ställts börjar behandlingen av peritonit, vilket nödvändigtvis utförs i tre steg: preoperativ förberedelse, kirurgiskt ingrepp och intensivvård under den postoperativa perioden.

Preoperativ förberedelse tar 1 1/2-2 timmar. Under denna tid dekomprimeras magsäcken genom en nasogastrisk sond; vena subclavia kateteriseras och infusionsbehandling utförs som syftar till att eliminera hypovolemi och metabolisk acidos, korrigera vatten-, elektrolyt- och proteinbalansen och avgifta kroppen; hjärtmedicin administreras; tillräcklig syresättning säkerställs. Under preoperativ förberedelse indikeras intravenös administrering av antibiotika i maximalt möjliga doser, med obligatorisk hänsyn till deras biverkningar.

Efter tillräcklig förberedelse påbörjas det kirurgiska ingreppet. Bukhålan öppnas med ett mittlinjesnitt, vilket möjliggör noggrann revision av bukhålan och bäckenorganen, sanering och bred dränering. Omfattningen av det kirurgiska ingreppet bestäms strikt individuellt i varje specifikt fall. Huvudkravet för det är fullständigt avlägsnande av infektionskällan. Bukhålan tvättas med en 1:5000 furacilinlösning, tvättvätskan avlägsnas med en elektrisk sugpump. 150-200 ml 0,25% novokainlösning injiceras i tunntarmens mesenterium. Om det är indicerat lossas tarmarna, och man bör föredra sluten dekompression med hjälp av ett långt transnasalt Miller-Abbott-rör. Nästa steg i operationen är dränering av bukhålan. Vinylklorid- eller silikonrör installeras under diafragmans högra och vänstra kupoler och i båda iliacaregionerna. Samtidigt förs ett tjockt elastiskt dräneringsrör in i området för rektouterinpåsen genom den öppna vaginalkupolen eller kolpotomöppningen. Bukväggssnittet sys tätt. Saneringen av bukhålan fortsätter under den postoperativa perioden genom fraktionerad perfusion med iso-osmolära lösningar med tillsats av antibakteriella läkemedel. 1,5-2 liter dialysvätska droppinjiceras genom alla dränage, sedan blockeras alla slangar i 1-2 timmar, varefter de öppnas för utflöde. Proceduren upprepas 4-6 gånger per dag. Dialys utförs i 3 dagar, dränaget avlägsnas på den 4:e dagen. Det bör betonas att patienter i terminala eller toxiska stadier av peritonit behöver dialys.

Den postoperativa perioden för behandling av peritonit är den sista och extremt viktiga. Fortsatt infusionsbehandling bör sträva efter följande mål:

• eliminering av hypovolemi genom administrering av kolloidala lösningar och proteinpreparat;
• påfyllning av förlusten av klorider och kalium;
• korrigering av acidos;
• säkerställa kroppens energibehov;
• antienzymatisk och antikoagulant behandling genom kombinerad administrering av heparin och kontraktisk;
• säkerställande av forcerad diures;
• bekämpa infektion med hjälp av bredspektrumantibiotika;
• förebyggande och behandling av funktionell insufficiens i hjärt-kärlsystemet;
• förebyggande och eliminering av hypovitaminos.

En av de centrala punkterna i behandlingen av peritonit är återställandet av magsäckens och tarmarnas motoriska evakueringsfunktion. För detta ändamål används nasogastrisk intubation; långvarig epiduralblockad; intravenös administrering av cerucal 2 ml 3 gånger per dag; ganglionblockerare såsom bensohexonium 0,5 ml av en 2,5% lösning 4 gånger per dag intravenöst eller intramuskulärt; subkutan administrering av 1 ml av en 0,1% lösning av proserin.

För att öka behandlingens effektivitet är det rationellt att inkludera UFOAC-sessioner i komplexet av terapeutiska åtgärder. Effekten av UFOAC ökar om sammansättningen av terapeutiska åtgärder kompletteras med hyperbarisk syresättning (HBO). Alla typer av purulent-septiska infektioner åtföljs av syrebrist i kroppen, vilket korrigeras ganska framgångsrikt med hjälp av hyperbarisk syresättning. Dessutom har HBO bakteriedödande, bakteriostatiska och antiseptiska egenskaper. HBO ökar vävnads-P02 _i lesionen, vilket bidrar till att förstärka effekten av antibiotika. HBO:s roll i förhållande till anaeroba patogener är mest demonstrativ i detta avseende. Den optimala HBO-behandlingsregimen är ett tryck på 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), sessionens längd är 45-60 minuter, behandlingsförloppet är 6-7 sessioner dagligen eller varannan dag.

UFOAC kan kombineras med extrakorporeal hemosorption (HS). Vid behandling av tidig peritonit är HS effektivt även när det används ensamt. Det har noterats att efter en HS-session förbättras patientens välbefinnande, leukocytos minskar, encefalopatimanifestationer minskar, andningen normaliseras, nivån av bilirubin och kreatinin i blodet minskar och proteinhalten ökar.

Under senare år har det rapporterats om framgångsrik behandling av septiska tillstånd genom perfusion genom donatorgrismjälte, vilket är ett kraftfullt biologiskt filter som absorberar och eliminerar ett stort antal mikroorganismer och toxiner som cirkulerar i patienters blod. Dessutom har xenoperfusion av mjälten en kraftfull immunstimulerande effekt.

Således kan endast tidig diagnos, exakt användning av hela arsenalen av behandlingsmetoder och ett nära samarbete mellan gynekologer, kirurger och återupplivare säkerställa framgång i behandlingen av en så allvarlig patologi som peritonit.

Behandling av pelvioperitonit utförs vanligtvis med konservativa metoder. Patienten behöver vila och en fullständig och sparsam kost. Regelbunden applicering av ispåse på nedre delen av buken rekommenderas.

Den ledande rollen i komplexet av terapeutiska åtgärder tillhör antibakteriell terapi, som utförs enligt samma principer som vid behandling av svåra former av akuta inflammatoriska processer i livmoderbihangen. Syftet med avgiftning är infusions-transfusionsbehandling, inklusive proteinlösningar, reologiskt aktiva plasmasubstituerande läkemedel, saltlösningar, glukos och hemodeas. Vid allvarlig förgiftning administreras 2-3 liter vätska under dagen; vid minskad diures förskrivs diuretika.

Komplexet av terapeutiska medel inkluderar desensibiliserande, ospecifika antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel, vitaminer. Det är lämpligt att genomföra sessioner med ultraviolett bestrålning av autologt blod.

Kirurgisk behandling krävs för pelvioperitonit som uppstår mot bakgrund av pyosalpinx, pyovarium eller tubo-ovariär abscess. I sådana fall kännetecknas pelvioperitonit av ett långvarigt och svårt förlopp, särskilt om det orsakas av samband mellan aerob infektion och anaerober, och är dåligt mottagligt för konservativ behandling.

Behandlingen av de två formerna av bäckenperitonit skiljer sig radikalt beroende på orsaken till dess förekomst.

1. Vid specifik "ascending" bäckenperitonit utförs behandlingen enligt principerna som består av preoperativ förberedelse som syftar till att stoppa akut inflammation, när den grundläggande behandlingsåtgärden är läkemedelsbehandling (antibakteriell och infusionsbehandling) och evakuering av varigt exsudat (kirurgisk komponent i behandlingen). Metoden för "mindre" kirurgiska ingrepp kan vara annorlunda. Den enklaste och smidigaste metoden för att avlägsna varigt sekret är punktering av den uterorektala påsen genom den bakre vaginala fornixen. Den mest effektiva metoden för kirurgisk behandling i nuvarande skede bör dock övervägas laparoskopi, vilket är indicerat för alla patienter med bäckenperitonit av "ascending" genes, medan dess användning är obligatorisk hos nullipara patienter för att förbättra fertilitetsprognosen. En tillräcklig volym för laparoskopi är evakuering av varigt exsudat med dess uppsamling för bakteriologisk och bakterioskopisk undersökning; sanering och transvaginal (genom kolpotomöppningen) dränering av det lilla bäckenet. Under den postoperativa perioden utförs aktiv aspirations- och tvättdränering i 2-3 dagar, antibakteriell och infusionsbehandling fortsätter, resorptionsläkemedel används med efterföljande rehabilitering i 6 månader.
2. Vid akut bäckenperitonit hos patienter med variga formationer av livmoderbihangen kan konservativ behandling endast betraktas som det första steget i komplex terapi som syftar till att stoppa den akuta inflammatoriska processen och skapa optimala förutsättningar för den kommande operationen. Särdrag vid behandling av bäckenperitonit inkluderar behovet av att förskriva antibakteriell behandling under den preoperativa perioden för att förhindra generalisering av processen. Effekten av avgiftning och förberedelse av patienter för operation förstärks avsevärt genom evakuering av varigt exsudat. Dränering bör i detta fall endast betraktas som en del av den komplexa preoperativa förberedelsen, vilket gör att operationen kan utföras under förhållanden av remission av den inflammatoriska processen. De huvudsakliga dräneringsoperationerna är punktering och kolpotomi, det senare är lämpligt att utföra endast i fall där efterföljande aspirations- och tvättdränering förutsätts, vilket möjliggör en större effekt. I andra fall räcker en enda punktering.

Varaktigheten av preoperativ förberedelse hos patienter med purulenta tubo-ovariella formationer och bäckenperitonit beror på effekten av behandlingen:

• Vid gynnsamt förlopp och remission av varig inflammation kan intensiv konservativ behandling vara 5-6 dagar, eftersom remissionsstadiet av den variga processen anses vara optimalt för kirurgi. Det är inte värt att fördröja det kirurgiska ingreppet hos sådana patienter och särskilt inte att skriva ut dem från sjukhuset, eftersom tidpunkten för ny aktivering av infektionen är oförutsägbar och dess svårighetsgrad kommer att vara ojämförligt större.
• Om intensivbehandling är ineffektiv måste patienten genomgå en operation inom de första 24 timmarna, eftersom sannolikheten för livshotande komplikationer ökar.
• Om negativ dynamik uppstår (tecken på generaliserad infektion - diffus purulent peritonit eller sepsis) är akut kirurgiskt ingrepp nödvändigt efter preoperativ förberedelse i 1-1,5 timmar.