Parametrit

Parametrit är en inflammation i parauterinvävnaden.

Diagnosen är inte svår. Behandlingen beror på sjukdomsstadiet: i det akuta skedet - antibiotikabehandling, i varbildningsstadiet - kirurgisk behandling. Prognosen, exklusive den septiska formen, är gynnsam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker parametrisering

Det uppstår oftast som en komplikation vid aborter (främst utanför sjukhus) och förlossning. Parametrit kan uppstå vid inflammation i organ intill livmodern (ändtarm, blindtarm, etc.). I detta fall tränger patogener in i den parauterina vävnaden, vanligtvis via lymfogen väg. Vid hematogen infektion i den parauterina vävnaden kan parametrit vara en komplikation av allmänna infektionssjukdomar (influensa, tonsillit, etc.).

Riskfaktorer

Utvecklingen av sjukdomen kan underlättas genom kirurgiska ingrepp (både vaginalt - införande av ett intrauterint preventivmedel, utvidgning av livmoderhalskanalen, diagnostisk curettage och buken - avlägsnande av interligamentära tumörer i de inre könsorganen, varbildningstumörer).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogenes

I de flesta fall utvecklas parametrit mot bakgrund av variga lesioner i livmoderbihangen på grund av att parametrisk vävnad är involverad i den inflammatoriska processen. Infektionsvägen är huvudsakligen per continuatem. Parametrit efter förlossning och abort är för närvarande extremt sällsynt. Infektionsvägen i vävnaden är lymfogen. Den inflammatoriska processen i vävnaden sprider sig vidare längs lymfkärlen, såväl som längs venerna.

Symtom parametrisering

Symtom på parametrit motsvarar i de flesta fall en allvarlig inflammatorisk process. Ett tidigt symptom är svår konstant smärta i nedre delen av buken, som strålar ut till korsbenet och nedre delen av ryggen. Allt eftersom sjukdomen fortskrider försämras patienternas tillstånd. Kroppstemperaturen stiger till 38-39° C; svaghet, törst och huvudvärk noteras. Patienterna intar en påtvingad position - de böjer sig och för benet mot magen på den drabbade sidan.

Pulsen motsvarar temperaturen. Urinering och avföring kan vara svårt.

Vid vaginal undersökning upptäcks ett tätt, orörligt, smärtsamt infiltrat på livmoderns sida, med början i livmodern och ut till bäckenväggen. Livmodern är böjd mot den friska sidan.

Stages

Utvecklingen och progressionen av parametrit går igenom flera steg.

1. Exsudationsstadiet motsvarar den initiala perioden av parametrit.
2. Infiltrationsstadiet (exsudatkompaktering) är den gradvisa ersättningen av exsudatet med ett tätt (ibland extremt tätt) infiltrat. Detta sker på grund av fibrinavsättning. Som regel stoppar den behandling som utförs akut inflammation i bihanget och hjälper till att minska symtomen på samtidig parametrit. Parametritförloppet hos dessa patienter är begränsat till infiltrationsstadiet. Infiltratet i parametriumområdet minskar gradvis i storlek, men lämnar alltid kvar områden med kvarvarande infiltration.
3. Suppurationsstadiet kännetecknas oftare av närvaron av flera mikroabscesser i infiltratstrukturen. I vissa sällsynta fall (3,1 %) sker total purulent smältning av parametrialvävnaden.

Under parametrit skiljer man mellan stadierna infiltration, exsudation och kompaktering (ärrbildning). I exsudationsstadiet kan infiltratet suppurera med utvecklingen av purulent parametrit.

Formulär

Det finns anteriora, posteriora och laterala parametriter. De senare är särskilt vanliga (cirka 90%).

Komplikationer och konsekvenser

När det parametriska infiltratet varar försämras patientens tillstånd, smärtan ökar kraftigt, temperaturen blir hetsig, frossa uppstår, en förskjutning av leukocytformeln åt vänster och en ökning av LII noteras, och dysuriska fenomen ökar. Vaginal undersökning avslöjar mjukning och fluktuation av infiltratet, överhängande av vaginalvalvet. En kortsiktig förbättring av patientens tillstånd, uppkomsten av pus i slidan (i urin eller avföring) indikerar ett genombrott av abscessen.

Abscessbildning förvärrar alltid kraftigt förloppet av den underliggande sjukdomen och kan utvecklas i olika riktningar.

• Oftast påverkar purulent smältning de nedre delarna av parametriet och retinakulumområdet. Urinblåsans vägg är involverad i processen, smärta uppstår vid urinering, pyuri, vilket fungerar som ett tecken på perforering av abscessen i urinblåsan.
• Mer sällan går abscessbildning och spridning av pus "tungan" uppåt och framåt i riktning mot det runda ligamentet, sedan i form av ett brett infiltrat längs bäckenets laterala vägg och ovanför ljumskligamentet (pupartligamentet). Denna lokalisering av abscessen kallas "Dupuytrens abscess". Ovanför ljumskligamentet hos dessa patienter bestäms alltid ett tätt, skarpt smärtsamt infiltrat, vilket skapar en synlig asymmetri av den främre bukväggen, och hyperemi i huden uppträder.
• Den farligaste varianten av varbildning av parametrisk vävnad hos patienter med variga sjukdomar i livmoderbihangen är naturligtvis utvecklingen av en abscess i området kring plexus lymphaticus spermaticus - den så kallade övre laterala parametriten. Detta beror på att utgjutningen och puset sprider sig längs den bakre delen av parametrisk vävnad till väggarna i det lilla och sedan stora bäckenet och härifrån, bakom blindtarmen eller sigmoideum, kan "tunga" upp den paranefrotiska vävnaden till njuren och bilda en paranefrotisk och ibland subdiafragmatisk abscess. Kliniska manifestationer av sådan parametrit börjar vanligtvis med utvecklingen av periflebit i den yttre iliacvenen, medan svåra former av trombos kan utvecklas. Låret på den drabbade sidan ökar i storlek, med början från området kring ljumskligamentet, uttalad cyanos uppträder, ökar mot periferin, sprängande smärtor i benet. Svullnad och smärta minskar något efter 2-3 dagar, vilket sammanfaller med utvecklingen av kollateralt utflöde. Svårighetsgraden av de listade symtomen beror på förekomsten av trombos och djupet av kärlocklusionen. Det bör noteras att med sådana komplikationer uppstår praktiskt taget ingen fullständig obstruktion av den yttre iliacvenen, men det finns alltid en risk för tromboembolism. I detta avseende är behandlingen av sådana kvinnor särskilt svår och bör omfatta ett komplett spektrum av åtgärder som syftar till att stoppa flebit och flebotrombos samt förebygga emboli.
• En annan lika formidabel komplikation är spridningen av den purulenta processen till den perirenala vävnaden. Först uppstår paranefrit som en begränsad process, men sedan fångar den snabbt hela fettkapseln, vilket resulterar i utvecklingen av flegmon. Kliniskt manifesterar sig paranefrit i de tidiga stadierna med symtom på psoriasis. Benet på den drabbade sidan böjs vid knä- och höftleden och förs lätt mot magen. När man försöker räta ut det intensifieras skarpa smärtor i höftregionen. Samtidigt stiger kroppstemperaturen mer och mer (upp till 39-40 ° C), en snabb timökning av antalet leukocyter börjar, en neutrofilförskjutning noteras också och svårighetsgraden av berusningen ökar. En svullnad utan skarpa gränser uppträder på baksidan i njurområdet, midjans konturer slätas ut.

Diagnostik parametrisering

Vid vaginal undersökning fastställs den huvudsakliga gynekologiska patologin hos patienter, dvs. ett inflammatoriskt konglomerat av formationer (livmoder, bihang och angränsande organ) utan tydlig identifiering av organ. Vid bilaterala utskott är livmodern generellt dåligt konturerad. Vid undersökning av parametriet fastställs infiltrat av varierande konsistens beroende på processens stadium - från träig densitet i infiltrationsstadiet till ojämn med områden med mjukning under varbildning; infiltrat kan ha olika storlekar beroende på processens svårighetsgrad eller dess fas. Således, i de inledande stadierna eller vid resorptionsstadiet, "omsluter" infiltrat i form av en manschett livmoderhalsen och livmodern, vid infiltrationsstadiet och vid svåra utskott kan de nå bäckenets, korsbenets och pubis sidoväggar. Slemhinnan i vaginalvalvet (valven) i området för cellvävnadsinfiltration är orörlig, valven är förkortade.

Hos opererade patienter är infiltratet beläget i mitten av bäckenet ovanför livmoderhalsstumpen eller upptar ena halvan av det lilla bäckenet. Fullständig immobilitet av hela formationen och avsaknaden av tydliga konturer fastställs.

Tecken på abscessbildning i parametriet är sprängande eller pulserande smärta, hypertermi och ofta frossa.

Parametriska abscesser (särskilt de som uppstår till följd av postoperativa komplikationer) kan perforera in i angränsande ihåliga organ (distala delar av tarmen eller urinblåsan). I sådana fall uppstår symtom på preperforation, och om behandling inte sker i rätt tid uppstår symtom på perforation av abscessen in i motsvarande organ.

Under vaginal undersökning bestäms även ett konglomerat av organ i bäckenhålan, vilket inkluderar de drabbade bihangen, livmodern, omentum, tarmslingorna och en infiltrerad urinblåsa. Palpation tillåter inte att bestämma den relativa positionen för de organ som ingår i detta konglomerat, men det är alltid möjligt att identifiera tecken som är karakteristiska för den utvecklade komplikationen:

1. det drabbade parametriet är infiltrerat, akut smärtsamt, infiltratet kan nå bäckenbenen och sprida sig mot den främre bukväggen;
2. sidobågen är kraftigt förkortad;
3. livmoderhalsen är asymmetriskt placerad i förhållande till mittlinjen och är förskjuten åt sidan motsatt parametriumlesionen och abscessbildningen;
4. Det är praktiskt taget omöjligt att förskjuta bäckenorganen (konglomerat).

Det är nödvändigt att genomföra en rekto-vaginal undersökning, vilket är nödvändigt för att identifiera prolaps av infiltratet eller abscessen mot ändtarmen och bestämma tillståndet hos slemhinnan ovanför den (mobil, begränsad rörlighet, orörlig), vilket återspeglar faktumet och graden av involvering av rektums främre eller laterala väggar i den inflammatoriska processen.

Den viktigaste ytterligare diagnostiska metoden är ekografi.

Förutom de ovan beskrivna ultraljudskriterierna för skador på livmodern och bihangen, har patienter med parametrit även följande ekografiska tecken på skador på cellutrymmena i det lilla bäckenet:

• Inflammatoriska infiltrat i det lilla bäckenet bestäms på ekogrammet som oregelbundet formade ekopositiva formationer utan tydlig kapsel och exakta konturer och gränser; deras storlekar varierar, i vissa fall når infiltraten bäckenbenen;
• Infiltrat kännetecknas av minskad ekogenicitet i förhållande till omgivande vävnader och innehåller, vid suppuration, i sin struktur en eller flera cystiska formationer med en klar kapsel och tjockt heterogent innehåll.

Enligt våra data var informationsinnehållet i datortomografimetoden vid diagnostisering av parametriumabscesser 80 %, och vid identifiering av panmetrit och pancellulit - 68,88 %.

Förutom den huvudsakliga patologin avslöjar röntgenbilden minskad ekogenicitet hos den parametriska vävnaden, som kan innehålla hålrum med reducerad densitet (purulent innehåll).

Utvecklingen av infiltrativ parametrit leder ibland till betydande deformationer, kompression av urinledaren och utveckling av uttalad hydroureter och hydronefros, vilket kräver kateterisering av urinledaren och placering av en uretral stent. Infiltrativ parametrit orsakar bildandet av uretropyeloektasi inte bara som ett resultat av bildandet av ett mekaniskt hinder för urinflödet, utan också för att det i dessa fall finns en kränkning av urinledarens neuromuskulära apparat under inverkan av den inflammatoriska processen. Det bör betonas att pyelonefrit upptäcktes hos 78% av patienterna vid undersökning med ytterligare metoder, vilket inte har klassiska kliniska manifestationer.

Svårighetsgraden av sekundära njursjukdomar är direkt beroende av den underliggande sjukdomens varaktighet, dess svårighetsgrad, frekvens och varaktighet av återfall. Det är viktigt att betona att i alla fall av progressiv purulent process fortsätter njurarnas funktionella kapacitet att successivt försämras tills en så formidabel sjukdom som kronisk njursvikt utvecklas.

Därför visas att alla patienter med komplicerade former av purulent inflammation i närvaro av parametriuminfiltrat bör genomgå njurekografi.

När hydronefros utvecklas till följd av inflammatorisk striktur av urinledaren eller pyelonefrit, överstiger njurbäckenets diameter i regel normen (3 cm), medan förhållandet mellan parenkymets tjocklek och det calyceala bäckensystemet förskjuts mot det senare och är 1,5:1 eller 1:1 (där normen är 2:1). Diagnosen hydroureter ställs om urinledarens diameter är 1 cm eller mer.

Exkretorisk urografi är nödvändig för patienter med hydronefrotisk njurtransformation i varierande grad eller hydroureter, upptäckt under ultraljudsundersökning av njurarna. Tecken på ureterstriktur under exkretorisk urografi är tydligt begränsad förträngning av den senare i bäckenregionen.

För att studera njurfunktionen rekommenderas alla patienter med svåra purulent-septiska sjukdomar i de inre könsorganen att genomgå radioisotoprenografi både före och efter operationen. Vid svåra purulenta lesioner dominerar den isostenuriska eller afunktionella typen av renografisk kurva.

Cystoskopi är indicerat för patienter med parametrit och kliniska symtom på risk för perforation in i urinblåsan. I detta fall upptäcks bullöst ödem i urinblåsans slemhinna, motsvarande inflammatoriskt infiltrat och prolaps mot urinblåsan, samt kärlutvidgning.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos hos patienter med bäckeninfiltrat utförs främst vid maligna tumörer i livmodern och bihangen. Snabb sjukdomsprogression, orsakssamband med riskfaktorer (särskilt vid användning av spiral), rådande laboratoriekriterier för purulent inflammation, uttalad regression av palpabla patologiska strukturer och laboratorieparametrar under inverkan av komplex antiinflammatorisk och infusionsbehandling gör det möjligt att anta sjukdomens inflammatoriska ursprung, annars är en snabb konsultation med en onkogynekolog nödvändig, samt fullständig uteslutning av fysioterapeutiska behandlingsmetoder tills diagnosen är klarlagd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling parametrisering

Patienter med parametrit är föremål för obligatorisk sjukhusvistelse. Behandlingen av parametrit beror på sjukdomsstadiet. I det akuta skedet ordineras en ispåse för nedre delen av buken. Komplex konservativ behandling utförs. I resolutionsstadiet (kompakteringsstadiet) kompletteras behandlingen med fysioterapiprocedurer (ultraljud, elektrofores, etc.), biogena stimulantia.

Vid parametrit med suppuration indikeras kirurgisk behandling - öppning av abscessen genom vaginalvalvet (kolpotomi), dränering.

Den överförda parametriten lämnar uttalade ärrförändringar, som förskjuter livmodern mot sjukdomssidan och ibland åtföljs av smärta och menstruationsdysfunktion.