Datortomografi av levern

Leverns segmentstruktur

Vid planering av leverbiopsi eller strålbehandling är det nödvändigt att veta exakt i vilket segment den patologiska formationen finns. Längs portvenens huvudgren i horisontell riktning är levern uppdelad i en kranial och en kaudal del. I kranialdelen är segmentens gränser de huvudsakliga levervenerna. Gränsen mellan leverns högra och vänstra lober går inte längs det falciforma ligamentet, utan längs planet mellan den mellersta levervenen och gallblåsehålan.

Vänster lob	I caudatusloben II laterala segmentet, kranialdelen III laterala segmentet, kaudala delen IV kvadratlob (a: kranial, b: kaudal)
Högerdelning	V främre segment, kaudala delen VI bakre segment, kaudala delen VII bakre segment, kranial del VIII främre segment, kranial del

Fönsterval

Vid traditionell (icke-spiralformad) datortomografi bedöms levern utan kontrastförstärkning i ett speciellt leverfönster. Dess bredd är 120–140 HU. Detta speciella avsmalnade fönster hjälper till att tydligare skilja patologiska formationer från normalt leverparenkym, eftersom det ger bättre bildkontrast. Om det inte finns någon fetthepatos definieras de intrahepatiska kärlen som hypotäta strukturer. Vid fetthepatos, när vävnadens absorptionskapacitet är reducerad, kan venerna vara isodens eller till och med hypertäta i förhållande till det icke-förstärkta leverparenkym. Efter intravenös administrering av KB används ett fönster med en bredd på cirka 350 HU, vilket jämnar ut bildkontrasten.

Kontrastboluspassage

Spiralskanning utförs i tre faser av kontrastmedelsboluspassagen. En tidig arteriell fas, en portalvenös fas och en sen venös fas urskiljs. Om ingen preliminär skanning utfördes kan skanningen i den sista fasen användas som icke-förstärkt för jämförelse med andra faser. Hypervaskulariserade patologiska formationer differentieras mycket bättre i den tidiga arteriella fasen än i den sena venösa fasen. Den sena venösa fasen kännetecknas av praktiskt taget identiska densiteter av artärer, portalvener och levervener (jämviktstillstånd).

CT-portografi

Den verkliga omfattningen av spridningen av patologiska leverformationer (t.ex. metastaser) fastställs mycket bättre genom skanning i portvensfasen efter selektiv administrering av ett kontrastmedel i den övre mesenteriska eller mjältartären. Detta beror på att blodtillförseln till de flesta metastaser och tumörer sker från leverartären. Mot bakgrund av hypertät oförändrad leverparenkym förstärkt av kontrastmedlet blir patologiska formationer hypotäta. Jämfört med ett snitt i den tidiga arteriella fasen hos samma patient är det tydligt att utan kontrastportografi underskattas spridningen av metastaser avsevärt.

Levercystor

Levercystor innehåller serös vätska, är tydligt avgränsade av en tunn vägg från omgivande vävnader, har en enhetlig struktur och en densitet nära vatten. Om cystan är liten har den, på grund av effekten av privat volym, inga tydliga gränser mot den omgivande levervävnaden. I tveksamma fall är det nödvändigt att mäta densiteten inuti cystan. Det är viktigt att placera det aktuella området exakt i mitten av cystan, bort från dess väggar. I små cystor kan det genomsnittliga densitetsvärdet vara ganska högt. Detta beror på att den omgivande levervävnaden kommer in i det uppmätta området. Observera avsaknaden av cystförstoring efter intravenös administrering av kontrastmedel.

Echinococcalcystor (Echinococcus granulosus) har ett karakteristiskt flerkammarutseende, ofta med radiellt divergerande septa. Men när parasiten dör är det ibland svårt att skilja den kollapsade parasitcystan från andra intrahepatiska lesioner. Leverns högra lob är oftast drabbad, även om vänster lob eller mjälte ibland är involverad. I sektioner utan kontrastmedel är densiteten hos cystisk vätska vanligtvis 10-40 HU. Efter intravenös administrering av kontrastmedel fastställs en ökning av den yttre kapseln. Partiell eller fullständig förkalkning av cystväggarna är vanligt. Differentialdiagnosen inkluderar infektiös E.alveolaris (visas ej) och hepatocellulärt karcinom, vilket är svårt att skilja från andra onormala leverlesioner.

Levermetastaser

Om flera fokala lesioner visualiseras i levern bör metastaser beaktas. Oftast är källorna neoplasmer i tjocktarmen, magsäcken, lungorna, bröstkörtlarna, njurarna och livmodern. Beroende på morfologi och vaskularisering urskiljs flera typer av levermetastaser. Spiraldatortomografi med kontrastmedel utförs för att bedöma processens dynamik både i den tidiga arteriella och i båda venösa faserna. I detta fall blir även de minsta metastaserna tydligt synliga, och du kommer inte att förväxla dem med levervener.

I den venösa fasen är hypo- och hypervaskulariserade metastaser hypodensa (mörka) eftersom kontrastmedlet snabbt tvättas bort ur dem. Om spiralskanning inte är möjlig, hjälper jämförelse av oförstärkta och förstärkta sektioner. För att utvärdera ursprungliga bilder är det alltid nödvändigt att öka kontrasten i leverparenkymet genom att installera ett speciellt förträngt fönster. Detta möjliggör visualisering av även små metastaser. Små levermetastaser, till skillnad från cystor, har en otydlig kontur och hög densitet (förstärkning) efter intravenös administrering av kontrastmedel. Den genomsnittliga densitetsnivån är 55 och 71 HU.

I tveksamma fall och för att bedöma behandlingsdynamiken är det användbart att jämföra datortomografibilder med ultraljudsdata. Precis som på datortomografi är ultraljudstecknen på metastaser olika och är inte begränsade till den typiska hypoekogena kanten. Ultraljudsdiagnostik kan vara svår, särskilt när förkalkning med akustisk skuggning uppträder i metastaser. Men detta är ganska sällsynt, med undantag för långsamt växande metastaser av slemhinnecancer (t.ex. gallblåsa), som kan bli nästan helt förkalkad.

Solida leverskador

Hemangiom är den vanligaste godartade tumören i levern. På naturliga bilder definieras små hemangiom som tydligt avgränsade homogena zoner med låg densitet. Efter intravenös administrering av kontrastmedel sker förstärkningen karakteristiskt först i periferin av formationen och sprider sig sedan gradvis till mitten, vilket liknar stängningen av det optiska diafragman. Vid dynamisk datortomografi, efter administrering av en bolus kontrastmedel, fortskrider förstärkningen centripetalt. I detta fall administreras en bolus kontrastmedel och skanning utförs med en serie datortomografibilder med några sekunders mellanrum på samma nivå. Ackumuleringen av kontrastmedel inuti hemangiomet leder till homogen förstärkning i den sena venösa fasen. Vid stora hemangiom kan detta ta flera minuter, eller så blir förstärkningen inhomogen.

Leveradenom upptäcks oftast hos kvinnor i åldern 20 till 60 år som har tagit p-piller under lång tid. De växer från hepatocyter och kan vara enstaka eller multipla. Adenom är vanligtvis hypotäna, ibland hypervaskulariserade och kan åtföljas av områden med infarkt eller central nekros med låg densitet och/eller områden med ökad densitet som återspeglar spontan blödning. Kirurgiskt avlägsnande rekommenderas på grund av risken för betydande blödning och malign degeneration. Däremot är fokal nodulär hyperplasi inte benägen för malignitet och innehåller gallgångar. På nativa bilder identifieras områden med fokal nodulär hyperplasi som hypotäna, ibland isodensiska, men tydligt avgränsade formationer. Efter intravenös administrering av ett kontrastmedel uppträder ofta en oregelbundet formad central blodförsörjningszon med låg densitet i området med nodulär hyperplasi. Detta tecken identifieras dock endast i 50 % av fallen.

Hepatocellulärt karcinom är vanligt hos patienter med långvarig levercirros, särskilt hos män över 40 år. En enda tumör detekteras i en tredjedel av alla fall, medan multifokala lesioner finns i resten. Trombos i portvensförgreningar på grund av tumörtillväxt in i kärllumen förekommer också hos en tredjedel av patienterna. Manifestationer av hepatocellulärt karcinom på datortomografibilder är mycket varierande. På nativa bilder är tumören vanligtvis hypodens eller isodens. Efter administrering av kontrastmedel kan förstärkningen vara diffus eller ringformad med en zon av central nekros. Om hepatocellulärt karcinom utvecklas mot bakgrund av levercirros kan det vara mycket svårt att fastställa tumörgränserna.

Vid differentialdiagnos bör sekundärt lymfom alltid beaktas på grund av dess förmåga att infiltrera leverparenkymet och orsaka diffus hepatomegali. Naturligtvis bör man inte anta att all hepatomegali beror på lymfom. Icke-Hodgkins lymfom liknar hepatocellulärt karcinom eftersom de har likheter i vaskularisering och nodulär tillväxt.

Diffusa leverskador

Vid fettlever kan densiteten hos det icke-förstärkta leverparenkymet (normalt cirka 65 HU) minska så mycket att det blir isodens eller till och med hypodens jämfört med blodkärlen. Vid hemokromatos leder järnackumulering till en ökad densitet över 90 HU och till och med upp till 140 HU. I detta fall ökar den naturliga kontrasten mellan leverparenkymet och kärlen avsevärt. Cirros som ett resultat av kronisk leverskada leder till uppkomsten av en diffus nodulär struktur i organet och ojämna, ojämna kanter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]