Kronisk prostatit

Om situationen med infektiös (eller mer exakt, bakteriell) prostatit är mer eller mindre tydlig, så är abakteriell kronisk prostatit fortfarande ett allvarligt urologiskt problem med många obesvarade frågor. Kanske, under maskeringen av en sjukdom som kallas kronisk prostatit, finns det en hel rad sjukdomar och patologiska tillstånd som kännetecknas av olika organiska förändringar i vävnader och funktionella störningar inte bara i prostata, organen i det manliga reproduktionssystemet och nedre urinvägarna, utan även i andra organ och system i allmänhet.

Avsaknaden av en enda definition av kronisk prostatit påverkar negativt effektiviteten av diagnos och behandling av denna sjukdom.

Enligt definitionen från National Institute of Health i USA innebär diagnosen kronisk prostatit förekomst av smärta (obehag) i bäckenområdet, perineum och urogenitalorganen i minst 3 månader. I detta fall kan dysuri, såväl som bakterieflora i prostatasekretet, saknas.

Det huvudsakliga objektiva tecknet på kronisk prostatit är förekomsten av en inflammatorisk process i prostatan, bekräftad genom histologisk undersökning av prostatavävnad (erhållen som ett resultat av en punktionsbiopsi eller kirurgiskt ingrepp), och/eller mikrobiologisk undersökning av prostatasekret; eller karakteristiska förändringar i prostatan som avslöjas med ultraljud, symtom på urineringsstörningar.

ICD-10-koder

• N41.1 Kronisk prostatit.
• N41.8 Andra inflammatoriska sjukdomar i prostata.
• N41.9 Inflammatorisk sjukdom i prostata, ospecificerad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi för kronisk prostatit

Kronisk prostatit är den vanligaste inflammatoriska sjukdomen i det manliga reproduktionssystemet och en av de vanligaste manliga sjukdomarna i allmänhet. Det är den vanligaste urologiska sjukdomen hos män under 50 år. Medelåldern för patienter som lider av kronisk inflammation i prostatan är 43 år. Vid 80 års ålder lider upp till 30 % av männen av kronisk eller akut prostatit.

Förekomsten av kronisk prostatit i den allmänna befolkningen är 9 %. I Ryssland är kronisk prostatit, enligt de mest ungefärliga uppskattningarna, orsaken till att män i arbetsför ålder besöker en urolog i 35 % av fallen. Hos 7–36 % av patienterna kompliceras det av vesikulit, epididymit, urinvägsproblem, reproduktions- och sexuella funktioner.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vad orsakar kronisk prostatit?

Modern medicinsk vetenskap betraktar kronisk prostatit som en polyetiologisk sjukdom. Förekomst och återfall av kronisk prostatit, utöver verkan av infektiösa faktorer, orsakas av neurovegetativa och hemodynamiska störningar, vilka åtföljs av en försvagning av lokal och allmän immunitet, autoimmuna (effekten av endogena immunmodulatorer - cytokiner och leukotriener), hormonella, kemiska (urinåterflöde i prostatagångarna) och biokemiska (möjlig roll av citrater) processer, samt avvikelser i peptidtillväxtfaktorer. Riskfaktorer för utveckling av kronisk prostatit inkluderar:

• Livsstilsfaktorer som orsakar infektion i urogenitalsystemet (promiskuöst samlag utan skydd och personlig hygien, förekomst av en inflammatorisk process och/eller infektioner i urinvägarna och könsorganen hos sexpartnern):
• utföra transuretrala manipulationer (inklusive transuretral resektion av prostata) utan profylaktisk antibakteriell behandling:
• närvaron av en permanent uretralkateter:
• kronisk hypotermi;
• stillasittande livsstil;
• oregelbundet sexliv.

Bland de etiopatogenetiska riskfaktorerna för kronisk prostatit är immunologiska störningar av stor betydelse, i synnerhet obalansen mellan olika immunkompetenta faktorer. Först och främst gäller detta cytokiner - lågmolekylära föreningar av polypeptidkaraktär, som syntetiseras av lymfoida och icke-lymfoida celler och har en direkt effekt på den funktionella aktiviteten hos immunkompetenta celler.

Stor vikt läggs vid intraprostatisk reflux av urin som en av huvudfaktorerna i utvecklingen av så kallad kemisk icke-bakteriell prostatit.

Utvecklingen av funktionell diagnostik har möjliggjort en mer detaljerad studie av nervsystemet och diagnostisering av neurogena sjukdomar i bäckenorganen och prostata. Detta gäller främst bäckenbottenmusklerna och glatta muskulaturelement i blåsväggen, urinröret och prostata. Neurogen dysfunktion i bäckenbottenmusklerna anses vara en av de främsta orsakerna till den icke-inflammatoriska formen av kronisk abakteriell prostatit.

Kroniskt bäckensmärtsyndrom kan också vara förknippat med bildandet av myofasciella triggerpunkter belägna vid musklernas fäste vid benen och fascian i bäckenet. Påverkan på dessa triggerpunkter, som är belägna i omedelbar närhet av det urogenitaliska systemet, orsakar smärta som strålar ut till den suprapubiska regionen, perineum och andra projektionszoner i könsorganen. Som regel bildas dessa punkter vid sjukdomar, skador och kirurgiska ingrepp på bäckenorganen.

Symtom på kronisk prostatit

Symtom på kronisk prostatit inkluderar smärta eller obehag, urinvägsproblem och sexuell dysfunktion. Det huvudsakliga symtomet på kronisk prostatit är smärta eller obehag i bäckenområdet som varar i 3 månader eller mer. Den vanligaste platsen för smärta är perineum, men obehag kan också förekomma i suprapubikum, inguinal, anus och andra områden i bäckenet, på insidan av låren, samt i pungen och ländryggen. Ensidig testikelsmärta är vanligtvis inte ett tecken på prostatit. Smärta under och efter ejakulation är mest specifik för kronisk prostatit.

Sexuell funktion är nedsatt, inklusive sänkt libido och försämrad kvalitet på spontana och/eller tillräckliga erektioner, även om de flesta patienter inte utvecklar allvarlig impotens. Kronisk prostatit är en av orsakerna till för tidig utlösning (PE), men i sjukdomens senare stadier kan utlösningen vara långsam. En förändring ("radering") av orgasmens känslomässiga färgning är möjlig.

Urineringsstörningar manifesteras oftare av irritationssymptom, mer sällan av symtom på urininkontinens.

Vid kronisk prostatit kan även kvantitativa och kvalitativa störningar i ejakulatet detekteras, vilka sällan är orsaken till infertilitet.

Kronisk prostatit är en vågliknande sjukdom som periodiskt ökar och minskar. I allmänhet motsvarar symtomen på kronisk prostatit stadierna i den inflammatoriska processen.

Det exsudativa stadiet kännetecknas av smärta i pungen, i ljumsken och suprapubiska områdena, frekvent urinering och obehag i slutet av urineringen, accelererad utlösning, smärta i slutet av eller efter utlösning, ökade och smärtsamma tillräckliga erektioner.

I det alternativa skedet kan patienten besväras av smärta (obehagliga förnimmelser) i suprapubikumregionen, mer sällan i pungen, ljumskregionen och korsbenet. Urineringen är vanligtvis inte nedsatt (eller är mer frekvent). Mot bakgrund av accelererad, smärtfri ejakulation observeras en normal erektion.

Det proliferativa stadiet av den inflammatoriska processen kan manifesteras av en försvagning av urinstrålens intensitet och frekvent urinering (under exacerbationer av den inflammatoriska processen). Ejakulationen i detta skede är inte nedsatt eller något långsammare, intensiteten av tillräckliga erektioner är normal eller måttligt reducerad.

I stadiet av ärrförändringar och skleros i prostatan besväras patienter av tyngdkänsla i suprapubikumregionen, i korsbenet, frekvent urinering dag och natt (total pollakisuri), svag, intermittent urinstråle och trängande urinbehov. Ejakulationen är långsam (upp till frånvaro), tillräcklig och ibland försvagas spontana erektioner. Ofta i detta skede uppmärksammas den "raderade" orgasmen.

Naturligtvis manifesterar sig inte alltid den strikta stadieindelningen av den inflammatoriska processen och korrespondensen mellan kliniska symtom och den hos alla patienter, liksom mångfalden av symtom på kronisk prostatit. Oftare observeras ett eller två symtom, som är inneboende i olika grupper, till exempel smärta i perineum och frekvent urinering eller trängningar med accelererad utlösning.

Påverkan av kronisk prostatit på livskvaliteten, enligt den enhetliga skalan för bedömning av livskvalitet, är jämförbar med effekten av hjärtinfarkt, angina pectoris eller Crohns sjukdom.

[ 12 ]

Klassificering av kronisk prostatit

Det finns fortfarande ingen enhetlig klassificering av kronisk prostatit. Den enklaste att använda är den klassificering av prostatit som föreslogs 1995 av US National Institute of Health.

• Typ I - akut bakteriell prostatit.
• Typ II - kronisk bakteriell prostatit, förekommer i 5-1 fall.
• Typ III - kronisk abakteriell prostatit (kroniskt bäckensmärtsyndrom), diagnostiserad i 90% av fallen;
• Typ IIIA (inflammatorisk form) - med en ökning av antalet leukocyter i prostatasekretet (mer än 60% av det totala antalet kroniska prostatiter;
• Typ IIIB (icke-inflammatorisk form) - utan ökning av antalet leukocyter i prostatasekretet (cirka 30%);
• Typ IV - asymptomatisk inflammation i prostatan, upptäckt av misstag vid undersökning av andra sjukdomar baserat på resultaten av analys av prostatasekret eller dess biopsi (histologisk prostatit). Frekvensen av denna form av sjukdomen är okänd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnos av kronisk prostatit

Diagnos av manifest kronisk prostatit är inte svår och baseras på den klassiska symtomtriaden. Med tanke på att sjukdomen ofta förlöper asymptomatisk är det nödvändigt att använda ett komplex av fysikaliska, laboratorie- och instrumentella metoder, inklusive bestämning av immun- och neurologisk status.

Frågeformulär är av stor betydelse vid bedömning av subjektiva manifestationer av sjukdomen. Många frågeformulär har utvecklats som fylls i av patienten och som hjälper läkaren att bilda sig en uppfattning om frekvensen och intensiteten av smärta, urineringsproblem och sexuella störningar, patientens inställning till dessa kliniska manifestationer av kronisk prostatit, och även att bedöma patientens psykoemotionella tillstånd. Det mest populära frågeformuläret för närvarande är Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). Frågeformuläret har utvecklats av US National Institute of Health och är ett effektivt verktyg för att identifiera symtom på kronisk prostatit och bedöma dess inverkan på livskvaliteten.

[ 18 ], [ 19 ]

Laboratoriediagnostik av kronisk prostatit

Det är laboratoriediagnostik av kronisk prostatit som gör det möjligt att ställa diagnosen "kronisk prostatit" (sedan 1961, då Farman och McDonald etablerade "guldstandarden" för diagnos av prostatainflammation - 10-15 leukocyter i synfältet) och genomföra en differentialdiagnos mellan dess bakteriella och icke-bakteriella former.

Laboratoriediagnostik gör det också möjligt att upptäcka eventuell infektion i prostatan med atypisk, ospecifik bakteriell och svampflora, såväl som virus. Kronisk prostatit diagnostiseras om prostatasekretet eller 4 urinprover (3-4-glasprover föreslogs av Meares och Stamey 1968) innehåller bakterier eller mer än 10 leukocyter i synfältet. Om det inte finns någon bakterietillväxt i prostatasekretet med ett ökat antal leukocyter är det nödvändigt att genomföra en studie för klamydia och andra sexuellt överförbara infektioner.

Under en mikroskopisk undersökning av urinrörets utsöndring bestäms antalet leukocyter, slem, epitel, samt trikomonader, gonokocker och ospecifik flora.

Vid undersökning av en skrapning av urinrörets slemhinna med PCR-metoden bestäms förekomsten av mikroorganismer som orsakar sexuellt överförbara sjukdomar.

Mikroskopisk undersökning av prostatasekret bestämmer antalet leukocyter, lecitinkorn, amyloidkroppar, Trousseau-Lallemandkroppar och makrofager.

En bakteriologisk undersökning av prostatasekret eller urin som erhållits efter massage utförs. Baserat på resultaten av dessa studier fastställs sjukdomens natur (bakteriell eller abakteriell prostatit). Prostatit kan orsaka en ökning av PSA-koncentrationen. Blodprov för att bestämma PSA-koncentrationen i serum bör utföras tidigast 10 dagar efter en digital rektal undersökning. Trots detta är användning av ytterligare diagnostiska metoder indicerad vid en PSA-koncentration över 4,0 ng/ml, inklusive en prostatabiopsi för att utesluta prostatacancer.

Av stor betydelse vid laboratoriediagnostik av kronisk prostatit är studiet av immunstatus (tillståndet för humoral och cellulär immunitet) och nivån av ospecifika antikroppar (IgA, IgG och IgM) i prostatasekretet. Immunologisk forskning hjälper till att bestämma processens stadium och övervaka behandlingens effektivitet.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentell diagnostik av kronisk prostatit

Prostatans TRUS vid kronisk prostatit har hög känslighet, men låg specificitet. Studien möjliggör inte bara differentialdiagnostik, utan också att bestämma sjukdomens form och stadium med efterföljande övervakning under hela behandlingen. Ultraljud gör det möjligt att bedöma prostatans storlek och volym, ekostruktur (cystor, stenar, fibrösa-sklerotiska förändringar i organet, abscesser, hypoekogena områden i prostatans perifera zon), storlek, expansionsgrad, densitet och ekohomogenitet hos innehållet i sädesblåsorna.

UDI (UFM, bestämning av uretratryckprofil, tryck-/flödesstudie, cystometri) och myografi av bäckenbottenmuskulaturen ger ytterligare information om det finns misstanke om neurogena urineringsstörningar och dysfunktion i bäckenbottenmuskulaturen, samt IVO, vilket ofta åtföljer kronisk prostatit.

Röntgenundersökning bör utföras hos patienter som diagnostiserats med IVO för att klargöra orsaken till dess förekomst och bestämma taktiken för vidare behandling.

CT och MR av bäckenorganen utförs för differentialdiagnos vid prostatacancer, såväl som vid misstänkt icke-inflammatorisk form av abakteriell prostatit, när det är nödvändigt att utesluta patologiska förändringar i ryggraden och bäckenorganen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Differentialdiagnos av kronisk prostatit

Att fastställa den dominerande patologiska processens natur i prostatan är särskilt viktigt, eftersom olika störningar i trofism, innervation, kontraktilitet, sekretion och andra funktioner i detta organ manifesterar sig under "masken" av kronisk prostatit. Några av dem kan hänföras till manifestationer av abakteriell prostatit, till exempel dess atoniska form.

Kronisk abakteriell prostatit bör också differentieras:

• med psykoneurologiska störningar - depression, neurogen dysfunktion i urinblåsan (inklusive detrusor-sfinkter dyssynergi), pseudodyssynergi, reflexsympatisk dystrofi;
• med inflammatoriska sjukdomar i andra organ - interstitiell cystit, osteit i pubic symfysen;
• med sexuell dysfunktion;
• med andra orsaker till dysuri - hypertrofi i blåshalsen, symptomatiskt prostatadenom, urinrörsstriktur och urolithiasis;
• med sjukdomar i ändtarmen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandling av kronisk prostatit

Behandling av kronisk prostatit, liksom alla kroniska sjukdomar, bör utföras i enlighet med principerna om konsekvens och ett integrerat tillvägagångssätt. Först och främst är det nödvändigt att förändra patientens livsstil, tänkande och psykologi. Genom att eliminera inverkan av många skadliga faktorer, såsom fysisk inaktivitet, alkohol, kronisk hypotermi och andra. På så sätt stoppar vi inte bara ytterligare sjukdomsprogression, utan främjar också återhämtning. Detta, liksom normalisering av sexliv, kost och mycket mer, är det förberedande steget i behandlingen. Sedan kommer den huvudsakliga, grundläggande kursen, som innebär användning av olika läkemedel. En sådan steg-för-steg-metod för behandling av sjukdomen gör att du kan kontrollera dess effektivitet i varje skede, göra nödvändiga förändringar och även bekämpa sjukdomen enligt samma princip som den utvecklades med - från predisponerande faktorer till att producera sådana.

Indikationer för sjukhusvistelse

Kronisk prostatit kräver som regel inte sjukhusvistelse. I svåra fall av ihållande kronisk prostatit är komplex behandling som utförs på sjukhus mer effektiv än behandling i öppenvården.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Läkemedelsbehandling av kronisk prostatit

Det är nödvändigt att använda flera läkemedel och metoder samtidigt, som verkar på olika led i patogenesen, för att eliminera den infektiösa faktorn, normalisera blodcirkulationen i bäckenorganen (inklusive förbättring av mikrocirkulationen i prostata), adekvat dränering av prostataacini, särskilt i perifera zoner, normalisera nivån av de viktigaste hormonerna och immunreaktionerna. Baserat på detta är det möjligt att rekommendera antibakteriella och antikolinerga läkemedel, immunmodulatorer, NSAID, angioprotektorer och vasodilatorer, samt prostatamassage för kronisk prostatit. Under senare år har kronisk prostatit behandlats med läkemedel som tidigare inte använts för detta ändamål: alfa1-adrenerga blockerare (terazosin), 5-α-reduktashämmare (finasterid), cytokinhämmare, immunsuppressiva medel (ciklosporin), läkemedel som påverkar uratmetabolismen (allopurinol) och citrater.

Grunden för behandling av kronisk prostatit orsakad av infektiösa agens är antibakteriell behandling av kronisk prostatit, utförd med hänsyn till en specifik patogens känslighet för ett visst läkemedel. Effektiviteten av antibakteriell behandling har inte bevisats för alla typer av prostatit. Vid kronisk bakteriell prostatit är antibakteriell behandling av kronisk prostatit effektiv och leder till eliminering av patogenen i 90 % av fallen, förutsatt att läkemedlen väljs med hänsyn till mikroorganismernas känslighet för dem, såväl som läkemedlens egenskaper. Det är nödvändigt att korrekt välja deras dagliga dos, administreringsfrekvens och behandlingslängd.

Vid kronisk abakteriell prostatit och inflammatoriskt syndrom med kronisk bäckensmärta (i det fall då patogenen inte detekteras med hjälp av mikroskopiska, bakteriologiska och immunologiska diagnostiska metoder) kan en kort kur med empirisk antibakteriell behandling av kronisk prostatit administreras och, om den är kliniskt effektiv, fortsätta. Effektiviteten av empirisk antimikrobiell behandling hos patienter med både bakteriell och abakteriell prostatit är cirka 40 %. Detta indikerar den odetekterbara bakteriefloran eller den positiva rollen av andra mikrobiella agens (klamydia, mykoplasma, ureaplasma, svampflora, trichomonas, virus) i utvecklingen av den infektiösa inflammatoriska processen, vilket inte har bekräftats för närvarande. Flora som inte bestäms genom standardmikroskopisk eller bakteriologisk undersökning av prostatasekret kan i vissa fall detekteras genom histologisk undersökning av prostatabiopsiprover eller andra subtila metoder.

Vid icke-inflammatoriskt kroniskt bäckensmärtsyndrom och asymptomatisk kronisk prostatit är behovet av antibakteriell behandling kontroversiellt. Den antibakteriella behandlingens varaktighet bör inte vara mer än 2–4 veckor, varefter, om resultaten är positiva, fortsätter den i 4–6 veckor. Om ingen effekt uppnås kan antibiotika sättas ut och läkemedel från andra grupper förskrivas (till exempel alfa1-adrenerga blockerare, örtextrakt av Serenoa repens).

De läkemedel som föredras för empirisk behandling av kronisk prostatit är fluorokinoloner, eftersom de har hög biotillgänglighet och penetrerar väl in i körtelvävnaden (koncentrationen av vissa av dem i prostatasekret överstiger den i blodserumet). En annan fördel med läkemedel i denna grupp är deras aktivitet mot de flesta gramnegativa mikroorganismer, såväl som klamydia och ureaplasma. Resultaten av behandling av kronisk prostatit är inte beroende av användningen av något specifikt läkemedel från fluorokinolongruppen.

För kronisk prostatit är de vanligaste använda:

• norfloxacin i en dos av 400 mg 2 gånger dagligen i 10-14 dagar;
• pefloxacin i en dos av 400 mg 2 gånger dagligen i 10-14 dagar;
• ciprofloxacin i en dos av 250-500 mg 2 gånger dagligen i 14-28 dagar.

Om fluorokinoloner är ineffektiva bör kombinerad antibakteriell behandling förskrivas: amoxicillin + klavulansyra och klindamycin. Tetracykliner (doxycyklin) har inte förlorat sin betydelse, särskilt vid misstanke om klamydialinfektion.

Nyligen genomförda studier har visat att klaritromycin penetrerar väl in i prostatavävnaden och är effektivt mot intracellulära patogener vid kronisk prostatit, inklusive ureaplasma och klamydia.

Antibakteriella läkemedel rekommenderas också för att förebygga återfall av bakteriell prostatit.

Om återfall inträffar kan den tidigare kuren med antibakteriella läkemedel förskrivas i lägre engångs- och dagliga doser. Ineffektivitet av antibakteriell behandling beror vanligtvis på felaktigt val av läkemedel, dess dosering och frekvens, eller förekomsten av bakterier som finns kvar i gångar, acini eller förkalkningar och är täckta med ett skyddande extracellulärt membran.

Med tanke på den viktiga rollen av intraprostatisk reflux i patogenesen av kronisk abakteriell prostatit, är alfablockerare indicerade om obstruktiva och irriterande symtom på sjukdomen kvarstår efter antibakteriell behandling (och ibland tillsammans med den). Deras användning beror på att upp till 50 % av det intrauretrala trycket hos människor upprätthålls genom att stimulera alfa-1-adrenerga receptorer. Prostatans kontraktila funktion styrs också av alfa-1-adrenerga receptorer, vilka huvudsakligen är lokaliserade i körtelns stromala element. Alfablockerare minskar ökat intrauretralt tryck och slappnar av blåsans hals och prostatans glatta muskulatur, vilket minskar detrusortonusen. En positiv effekt uppstår i 48–80 % av fallen, oavsett användning av ett specifikt läkemedel från alfablockergruppen.

Följande alfablockerare används:

• tamsulosin - 0,2 mg/dag,
• terazosin - 1 mg/dag med en ökning av dosen till 20 mg/dag;
• alfuzosin - 2,5 mg 1-2 gånger om dagen.

I slutet av 1990-talet publicerades de första vetenskapliga publikationerna om användningen av finasterid för prostatodyni. Läkemedlets verkan baseras på hämningen av aktiviteten hos enzymet 5-α-reduktas, vilket omvandlar testosteron till dess prostataform, 5-α-dihydrotestosteron. Vars aktivitet i prostataceller är 5 gånger eller mer högre än testosterons aktivitet. Androgener spelar en viktig roll i den åldersrelaterade aktiveringen av proliferationen av stromala och epiteliala komponenter och andra processer som leder till en ökning av prostatan. Användningen av finasterid leder till atrofi av stromalvävnad (efter 3 månader) och körtelvävnad (efter 6 månaders läkemedelsanvändning), varvid volymen av den senare i prostatan minskar med cirka 50%. Epitel-stromalförhållandet i övergångszonen minskar också. Följaktligen hämmas även den sekretoriska funktionen. De genomförda studierna bekräftade en minskning av svårighetsgraden av smärta och irritationssymptom vid kronisk abakteriell prostatit och kroniskt bäckensmärtsyndrom. Den positiva effekten av finasterid kan bero på en minskning av prostatans volym, åtföljd av en minskning av svårighetsgraden av interstitiellt vävnadsödem, en minskning av körtelns spänning och följaktligen en minskning av trycket på dess kapsel.

Smärta och irritationssymtom är indikation för förskrivning av NSAID-preparat, vilka används både i komplexbehandling och som en alfablockerare i sig när antibakteriell behandling är ineffektiv (diklofenak i en dos av 50-100 mg/dag).

Vissa studier har visat effektiviteten av örtmedicin, men dessa resultat har inte bekräftats av multicenter, placebokontrollerade studier.

I vårt land är de mest utbredda medicinska preparaten de som är baserade på Serenoa repens (Sabalpalm). Enligt moderna data säkerställs effektiviteten hos dessa medicinska preparat av närvaron av fytosteroler i deras sammansättning, vilka har en komplex antiinflammatorisk effekt på den inflammatoriska processen i prostatan. Denna effekt av Serenoa repens beror på extraktets förmåga att undertrycka syntesen av inflammationsmediatorer (prostaglandiner och leukotriener) genom att hämma fosfolipas A2, vilket är aktivt involverat i omvandlingen av membranfosfolipider till arakidonsyra, samt hämma cyklooxygenas (ansvarigt för bildandet av prostaglandiner) och lipoxygenas (ansvarigt för bildandet av leukotriener). Dessutom har Serenoa repens-preparat en uttalad antiödemativ effekt. Den rekommenderade behandlingstiden för kronisk prostatit med preparat baserade på Serenoa repens-extrakt är minst 3 månader.

Om kliniska symtom på sjukdomen (smärta, dysuri) kvarstår efter användning av antibiotika, alfablockerare och NSAID-preparat, bör efterföljande behandling inriktas antingen på att lindra smärta, eller på att lösa problem med urinering, eller på att korrigera båda ovanstående symtom.

Vid smärta har tricykliska antidepressiva medel en smärtstillande effekt genom att blockera H1-histaminreceptorer och antikolinesterasverkan. Amitriptylin och imipramin förskrivs oftast. De bör dock tas med försiktighet. Biverkningar inkluderar dåsighet och muntorrhet. I extremt sällsynta fall kan narkotiska smärtstillande medel (tramadol och andra läkemedel) användas för att lindra smärta.

Om dysuri dominerar i den kliniska bilden av sjukdomen bör UDI (UFM) och, om möjligt, videourodynamisk undersökning utföras innan läkemedelsbehandling påbörjas. Ytterligare behandling förskrivs beroende på erhållna resultat. Vid ökad känslighet (hyperaktivitet) i blåshalsen utförs behandling som vid interstitiell cystit, dvs. amitriptylin, antihistaminer och instillation av antiseptiska lösningar i urinblåsan förskrivs. Vid detrusorhyperreflexi förskrivs antikolinesterasläkemedel. Vid hypertonicitet av urinblåsans yttre sfinkter förskrivs bensodiazepiner (t.ex. diazepam), och om läkemedelsbehandling är ineffektiv förskrivs fysioterapi (spasmlindring) och neuromodulering (t.ex. sakral stimulering).

Baserat på den neuromuskulära teorin om etiopatogenesen av kronisk abakteriell prostatit kan antispasmodika och muskelavslappnande medel förskrivas.

Under senare år har man, baserat på teorin om cytokinernas involvering i utvecklingen av kronisk inflammation, övervägt möjligheten att använda cytokinhämmare vid kronisk prostatit, såsom monoklonala antikroppar mot tumörnekrosfaktor (infliximab), leukotrienhämmare (zafirlukast, som tillhör en ny klass av NSAID) och tumörnekrosfaktorhämmare.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Läkemedelsfri behandling av kronisk prostatit

För närvarande läggs stor vikt vid lokal applicering av fysikaliska metoder, vilket gör att man inte överskrider de genomsnittliga terapeutiska doserna av antibakteriella läkemedel på grund av stimulering av mikrocirkulationen och, som en följd, ökad ansamling av läkemedel i prostatan.

De mest effektiva fysiska metoderna för behandling av kronisk prostatit:

• transrektal mikrovågshypertermi;
• fysioterapi (laserterapi, lerterapi, fono- och elektrofores).

Beroende på arten av förändringar i prostatavävnaden, närvaron eller frånvaron av kongestiv och proliferativ förändring, samt samtidig prostataadenom, används olika temperaturregimer för mikrovågshypertermi. Vid en temperatur på 39-40 °C är de huvudsakliga effekterna av mikrovågselektromagnetisk strålning, utöver ovanstående, antikongestiv och bakteriostatisk verkan, samt aktivering av den cellulära länken för immunitet. Vid en temperatur på 40-45 °C råder skleroserande och neuroanalgetiska effekter, med den smärtstillande effekten på grund av hämningen av känsliga nervändar.

Lågenergetisk magnetlaserterapi har en effekt på prostatan som liknar mikrovågshypertermi vid 39-40 °C, dvs. den stimulerar mikrocirkulationen, har en antikohesiv effekt, främjar ansamling av läkemedel i prostatavävnaden och aktivering av den cellulära länken för immunitet. Dessutom har laserterapi en biostimulerande effekt. Denna metod är mest effektiv när kongestivt-infiltrativa förändringar i reproduktionssystemets organ råder och används därför för att behandla akut och kronisk prostatovesikulit och epididymoorchit. I avsaknad av kontraindikationer (prostatastenar, adenom) har prostatamassage inte förlorat sitt terapeutiska värde. Sanatorium- och kurortbehandling och rationell psykoterapi används framgångsrikt vid behandling av kronisk prostatit.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Kirurgisk behandling av kronisk prostatit

Trots dess förekomst och kända svårigheter vid diagnos och behandling anses kronisk prostatit inte vara en livshotande sjukdom. Detta bevisas av fall av långvarig och ofta ineffektiv behandling, vilket gör behandlingsprocessen till ett rent kommersiellt företag med minimal risk för patientens liv. Mycket allvarligare fara utgör dess komplikationer, som inte bara stör urineringsprocessen och negativt påverkar mannens reproduktionsfunktion, utan också leder till allvarliga anatomiska och funktionella förändringar i de övre urinvägarna - prostataskleros och urinblåsans hals.

Tyvärr uppstår dessa komplikationer ofta hos unga och medelålders patienter. Det är därför användningen av transuretral elektrokirurgi (som en minimalinvasiv operation) blir alltmer relevant. Vid svår organisk invasiv urinvägsinfektion orsakad av skleros i blåshalsen och prostataskleros utförs transuretral incision vid klockan 5, 7 och 12 på den konventionella urtavlan, eller ekonomisk elektroresektion av prostata. I fall där resultatet av kronisk prostatit är prostataskleros med svåra symtom som inte svarar på konservativ behandling, utförs den mest radikala transuretrala elektroresektionen av prostata. Transuretral elektroresektion av prostata kan också användas vid banal calculös prostatit. Förkalkningar lokaliserade i de centrala och övergående zonerna stör vävnadstrofismen och ökar trängseln i isolerade grupper av acini, vilket leder till utveckling av smärta som är svår att behandla konservativt. I sådana fall bör elektroresektion utföras tills förkalkningarna är så fullständigt avlägsnade som möjligt. På vissa kliniker används TRUS för att kontrollera resektion av förkalkningar hos sådana patienter.

En annan indikation för endoskopisk kirurgi är skleros av sädesledarkanalen, åtföljd av ocklusion av prostatans ejakulations- och utsöndringskanaler. Sådana patienter söker vanligtvis läkarvård med klagomål av sexuell karaktär: blek känslomässig färgning vid orgasm, upp till fullständig avsaknad av känslor, smärta vid utlösning eller avsaknad av spermier (anejakulatoriskt syndrom). Obstruktion av prostatans dräneringskanaler försvårar utsöndringen av prostatasekret, vilket orsakar stagnation i acini och därigenom försämrar inte bara körtelns sekretoriska funktion (produktion av citronsyra, zink, lytiska enzymer och andra ämnen), utan även barriärfunktionen. Som ett resultat minskar syntesen av humorala och cellulära försvarsfaktorer, vilket påverkar det lokala immunförsvaret. I dessa fall, för att återställa öppenheten hos sädesledaren och prostatans kanaler, är ett av alternativen resektion av sädesledarkanalen, incision av ejakulationskanalerna och sädesblåsorna.

Ett annat problem är diagnos och behandling av kronisk prostatit hos patienter med prostataadenom som genomgår kirurgi. Förloppet av prostataadenom kompliceras av kronisk prostatit av varierande svårighetsgrad hos 55,5–73 % av patienterna. Av hela denna patientgrupp diagnostiseras endast 18–45 % av patienterna med kronisk prostatit i prehospitalt skede under polikliniska undersökningar, och ytterligare 10–17 % diagnostiseras på sjukhus som en del av en rutinmässig preoperativ undersökning. De återstående patienterna opereras med tidigare odiagnostiserad kronisk prostatit, ofta i det akuta skedet, med uttalade inflammatoriska förändringar i parenkymet och acini, vilka blir kirurgiska fynd.

Ofta, under transuretral elektroresektion av prostata, frigörs innehållet i prostatagångarna och bihålorna som öppnats under resektionen, vilket kan ha antingen en tjock, viskös konsistens (vid en purulent process i prostatan) och frigöras som en "pasta från ett rör", eller flytande-serös-purulent. Och detta trots att alla transuretrala endoskopiska manipulationer under exacerbation av kroniska inflammatoriska processer i organen i det manliga reproduktionssystemet är kontraindicerade på grund av risken för att utveckla sekundär skleros i prostata och blåshals under den postoperativa perioden, samt striktur av den bakre delen av urinröret. Lösningen på detta problem kompliceras av svårigheten att erhålla objektiva laboratorie- och instrumentdata som bekräftar fullständig sanering av prostatan efter behandlingen. Med andra ord räcker det inte att upptäcka förekomsten av inflammation i prostatan under den preoperativa perioden; det är också nödvändigt att bevisa effektiviteten av den efterföljande antibakteriella och antiinflammatoriska behandlingen, vilket kan vara något svårare att genomföra.

Om en exacerbation av den kroniska inflammatoriska processen (purulent eller serös-purulent utsöndring från prostatabihålorna) diagnostiseras under transuretral intervention, måste operationen slutföras genom att hela den återstående körteln avlägsnas. Prostatan avlägsnas genom elektroresektion med efterföljande punktkoagulation av blödande kärl med en kulelektrod och installation av en trokarcystomi för att minska intravesikalt tryck och förhindra resorption av infekterad urin i prostatagångarna.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Vad är prognosen för kronisk prostatit?

Botning av kronisk prostatit, liksom alla kroniska sjukdomar, innebär att uppnå en oändligt lång remission. Kriterierna för botning av patienter som diagnostiserats med kronisk prostatit, som föreslogs av Dimming och Chittenham 1938, är fortfarande relevanta. De inkluderar en fullständig frånvaro av symtom, en normal nivå av leukocyter i prostatasekretet, avsaknad av en kliniskt signifikant koncentration av patogena (och/eller opportunistiska) bakterier i en bakteriologisk studie och i en nativ beredning av prostatasekretet, eliminering av alla infektionsfokus, en normal eller nära normal nivå av antikroppar.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]