Akut pankreatit hos vuxna

Akut pankreatit är en inflammation i bukspottkörteln (och ibland omgivande vävnader) orsakad av frisättning av aktiverade pankreatiska enzymer. De främsta utlösande faktorerna för sjukdomen är gallvägssjukdomar och kroniskt alkoholmissbruk.

Sjukdomsförloppet varierar från måttligt (buksmärtor och kräkningar) till svår (pankreasnekros och systemisk inflammation med chock och multiorgansvikt). Diagnosen akut pankreatit baseras på kliniska symtom, bestämning av serumamylas- och lipasnivåer. Behandling av akut pankreatit är symtomatisk, inklusive intravenös vätsketillförsel, smärtstillande medel och fasta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vad orsakar akut pankreatit?

Gallvägssjukdomar och alkoholism står för mer än 80 % av de etiologiska faktorerna vid akut pankreatit. De återstående 20 % är resultatet av olika andra orsaker.

Den exakta mekanismen för pankreatit vid obstruktion av Oddis sfinkter orsakad av gallsten eller mikrolitiasis (slam) är inte väl förstådd, men är sannolikt relaterad till ökat intraduktalt tryck. Långvarig alkoholkonsumtion (> 100 g/dag i > 3–5 år) kan orsaka accelererad utfällning av pankreasenzymprotein i lumen i de små pankreasgångarna. Kanalobstruktion av dessa proteinpluggar kan vara orsaken till tidig aktivering av pankreatiska enzymer. Alkoholmissbruk hos sådana patienter kan vara orsaken till akut pankreatit på grund av aktivering av pankreatiska enzymer.

Många mutationer har identifierats som predisponerar för pankreatit. Den första är en autosomal dominant mutation i den katjoniska trypsinogengenen, som orsakar pankreatit i 80 % av fallen; det finns en familjehistoria. Andra mutationer har mindre penetrans och är inte alltid kliniskt detekterbara, förutom genom genetisk testning. Genetiska avvikelser är ansvariga för cystisk fibros, vilket ökar risken för återkommande akut pankreatit.

Oavsett orsak aktiveras pankreatiska enzymer (inklusive trypsin, fosfolipas A2 och elastas) direkt i körteln. Enzymerna skadar vävnaden, aktiverar komplement och initierar en inflammatorisk kaskad, vilket producerar cytokiner. Detta orsakar inflammation, ödem och ibland nekros. Vid måttlig pankreatit är inflammationen begränsad till bukspottkörteln; dödligheten är mindre än 5 %. Vid svår pankreatit finns det markant inflammation med nekros och blödning i körteln och ett systemiskt inflammatoriskt svar; dödligheten når 10-50 %. Efter 5-7 dagar kan tarminfektion förekomma i samband med nekrosen av pankreasvävnaden.

Aktiverade enzymer och cytokiner som frisätts i bukhålan orsakar kemisk peritonit och vätskeläckage in i bukhålan; enzymer som kommer in i den systemiska cirkulationen orsakar ett systemiskt inflammatoriskt svar som kan leda till akut andnödssyndrom och njursvikt. Systemiska effekter är främst ett resultat av ökad kapillärpermeabilitet och minskad kärltonus. Fosfolipas A2 tros skada lungans alveolära membran.

Hos cirka 40 % av patienterna bildas en ansamling av enzymrik pankreasvätska och vävnadsfragment i och runt bukspottkörteln. I hälften av fallen försvinner processen spontant. I de återstående fallen infekteras detta patologiska substrat eller så bildas pseudocystor. Pseudocystor har en fibrös kapsel utan epitelbeklädnad. Pseudocystor kan kompliceras av blödning, ruptur eller infektion.

Dödsfall inom de första dagarna beror vanligtvis på hjärt-kärlsvikt (med svår chock och njursvikt) eller andningssvikt (med hypoxemi och ibland andnödssyndrom hos vuxna). Ibland beror dödsfallet på sekundär hjärtsvikt på grund av en oidentifierad myokardsuppressorfaktor. Dödsfall efter en veckas sjukdom kan bero på pankreasinfektion eller ruptur av en pseudocysta.

Symtom på akut pankreatit

Symtom på akut pankreatit inkluderar ihållande, värkande smärta i övre delen av buken, vanligtvis tillräckligt svår för att kräva stora doser parenterala opiater. Smärtan strålar ut till ryggen i cirka 50 % av fallen; i sällsynta fall uppträder smärtan först i nedre delen av buken. Vid gallvägspankreatit utvecklas smärtan i vänster sida vanligtvis plötsligt; vid alkoholrelaterad pankreatit utvecklas smärtan under flera dagar. Smärtsyndromet kvarstår vanligtvis i flera dagar. Att sitta och böja kroppen framåt kan minska smärtan, men hosta, aktiva rörelser och djupandning kan intensifiera den. Illamående och kräkningar är karakteristiska.

Patientens tillstånd är allvarligt, huden är täckt av svett. Pulsen är vanligtvis 100-140 slag per minut. Andningen är snabb och ytlig. Blodtrycket kan vara förhöjt eller lågt med uttalad postural (ortostatisk) hypotoni. Temperaturen kan vara normal eller till och med under normal, men kan öka från 37,7 till 38,3 °C under flera timmar. Medvetandet kan vara förvirrat, gränsande till sövande. Ibland observeras ikterus i senhinnan. Diafragmatisk excursion av lungorna kan vara minskad och tecken på atelektas kan observeras.

Cirka 20 % av patienterna har symtom på akut pankreatit, såsom: utspändhet i övre buken orsakad av utspänd magsäck eller förskjutning av magsäcken på grund av inflammatorisk process i bukspottkörteln. Förstöring av bukspottkörtelgången kan orsaka ascites (pankreasascites). Palpationen är öm, oftast i övre buken. Måttlig ömhet kan observeras i nedre buken, men vid digital undersökning är ändtarmen smärtfri och avföringen är blodlös. Måttlig till svår muskelspänning kan kännas i övre buken, men spänning känns sällan i nedre buken. Ibland leder svår peritoneal irritation till spänning och en brädeliknande buk. Peristaltiken är minskad. Grey-Turners tecken och Cullens tecken är ekkymoser på bukens laterala ytor respektive i navelregionen och indikerar extravasalt hemorragiskt exsudat.

Utvecklingen av en infektion i bukspottkörteln eller i den peripankreatiska vätskan indikeras av fenomen av allmän förgiftning med en ökning av temperaturen och nivån av röda blodkroppar, eller om försämringen av tillståndet inträffar efter den initiala perioden av stabilisering av sjukdomsförloppet.

Diagnos av akut pankreatit

Akut pankreatit bör misstänkas vid svåra buksmärtor, särskilt hos personer som missbrukar alkohol eller hos patienter med känd gallsten. Liknande symtom på akut pankreatit kan observeras vid perforerade magsår eller duodenalsår, mesenterialinfarkt, strangulerande tarmobstruktion, dissekerande aortaaneurysm, gallvägskolik, blindtarmsinflammation, divertikulit, bakre hjärtinfarkt, hematom i bukväggsmusklerna och mjältskada.

Diagnosen ställs genom klinisk undersökning, serummarkörer (amylas och lipas) och avsaknad av andra orsaker till symtom. Dessutom utförs ett brett spektrum av undersökningar, vanligtvis inklusive fullständig blodstatus, elektrolyter, kalcium, magnesium, glukos, ureakväve i blodet,kreatinin, amylas och lipas. Andra rutinundersökningar inkluderar EKG och upprepade bukundersökningar (bröst, ryggläge och upprätt buk). Urintrypsinogen-2 har en sensitivitet och specificitet på mer än 90 % för akut pankreatit. Ultraljud och datortomografi är i allmänhet inte särskilt specifika för diagnos av pankreatit, men används ofta för att utvärdera akut buksmärta och är indicerade när pankreatit diagnostiseras.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratoriediagnostik av akut pankreatit

Serumnivåerna av amylas och lipas ökar den första dagen av akut pankreatit och återgår till det normala inom 3 till 7 dagar. Lipas är mer specifikt för pankreatit, men båda enzymerna kan vara förhöjda vid njursvikt och andra buksjukdomar (t.ex. perforerat sår, mesenterisk kärlocklusion, tarmobstruktion). Andra orsaker till förhöjt serumamylas inkluderar dysfunktion i spottkörtlarna, makroamylasemi och tumörer som utsöndrar amylas. Amylas- och lipasnivåerna kan förbli normala om acinärvävnad har förstörts under tidigare episoder av sjukdomen, vilket resulterar i minskad adekvat enzymsekretion. Serum hos patienter med hypertriglyceridemi kan innehålla cirkulerande hämmare, vilket kräver utspädning innan serumamylas ökar.

Amylas/kreatininclearance är inte känsligt eller specifikt för att diagnostisera pankreatit. Det används vanligtvis för att diagnostisera makroamylasemi i frånvaro av pankreatit. Vid makroamylasemi ger serumimmunoglobulinbundet amylas ett falskt positivt resultat på grund av förhöjt serumamylas.

Fraktionering av totalt serumamylas i pankreatisk isoamylas (p-typ) och salivtyp (s-typ) ökar det diagnostiska värdet av serumamylasnivåerna. Emellertid ökar p-typnivån även vid njursvikt, såväl som vid andra allvarliga sjukdomar i bukorganen, där amylasclearance är förändrad.

Antalet vita blodkroppar ökar vanligtvis till 12 000–20 000/μl. Vätskeläckage in i bukhålan kan avsevärt öka hematokriten, till 50–55 %, vilket indikerar allvarlig inflammation. Hyperglykemi kan observeras. Serumkalciumkoncentrationen minskar redan under sjukdomens första dag på grund av sekundär bildning av Ca-"tvål" som ett resultat av överdriven produktion av fria fettsyror, särskilt under inverkan av pankreatisk lipas. Serumbilirubin ökar hos 15–25 % av patienterna på grund av pankreatisk ödem och kompression av den gemensamma gallgången.

Instrumentell diagnostik av akut pankreatit

Vanlig bukronografi kan avslöja förkalkningar i pankreasgångarna (vilket indikerar tidigare inflammation och därmed kronisk pankreatit), förkalkade gallstenar eller fokal tarmobstruktion i vänster övre kvadrant eller mesogastrium (en "dilaterad ögla" av tunntarmen, dilaterad tvärgående kolon eller duodenal obstruktion). Lungröntgen kan avslöja atelektas eller pleurautgjutning (vanligtvis vänstersidig eller bilateral, men sällan begränsad till höger pleurautrymme).

Om studierna inte är diagnostiska bör ultraljud utföras för att diagnostisera kolelitiasis eller dilatation av den gemensamma gallgången (vilket indikerar gallvägsobstruktion). Svullnad i bukspottkörteln kan visualiseras, men gas i tarmen skymmer ofta bukspottkörteln.

CT med intravenöst kontrastmedel möjliggör vanligtvis identifiering av nekros, vätskeansamlingar eller pseudocystor vid diagnos av pankreatit. Denna studie rekommenderas särskilt vid svår pankreatit eller utveckling av komplikationer (t.ex. hypotoni eller progressiv leukocytos och feber). Intravenöst kontrastmedel underlättar upptäckten av pankreatisk nekros, men det kan orsaka pankreatisk nekros i områden med låg perfusion (t.ex. ischemi). Därför bör CT med kontrastmedel endast utföras efter adekvat vätskeåterupplivning och korrigering av dehydrering.

Vid misstanke om infektion indikeras perkutan punktion av cystan, vätskeansamlingsområdet eller nekros under datortomografi med vätskeaspiration, gramfärgning och bakteriologisk odling. Diagnosen akut pankreatit bekräftas genom positiva blododlingsresultat, och särskilt genom förekomst av retroperitoneal pneumatisering på abdominell datortomografi. Införandet av MR-kolangiopankreatografi (MRCP) i praktiken förenklar instrumentell undersökning av bukspottkörteln.

Behandling av akut pankreatit

Adekvat infusionsbehandling är viktig; ibland krävs upp till 6–8 liter vätska/dag som innehåller nödvändiga elektrolyter. Otillräcklig infusionsbehandling vid akut pankreatit ökar risken för att utveckla pankreasnekros.

Uteslutning av födointag är indicerat tills tecken på inflammation har avtagit (dvs. smärta och ömhet vid palpation har försvunnit, serumamylas har återgått till det normala, aptiten har återvänt och subjektiv förbättring har skett). Fasta kan vara nödvändig i flera dagar vid måttlig pankreatit, upp till flera veckor i svåra fall. För att kompensera för bristen på enteral nutrition i svåra fall bör patienterna övergå till total parenteral nutrition under de första dagarna.

Behandling av smärta vid akut pankreatit kräver parenterala opiater, vilka måste ges i adekvata doser. Även om morfin kan orsaka spasm i Oddis sfinkter är detta av tveksam klinisk betydelse. Antiemetika (t.ex. proklorperazin 5–10 mg intravenöst var 6:e timme) bör ges för att lindra kräkningar. Nasogastrisk intubation krävs om svåra kräkningar eller symtom på tarmobstruktion kvarstår.

Parenterala H2-blockerare eller protonpumpshämmare administreras _. Försök att minska pankreassekretionen med läkemedel (t.ex. antikolinergika, glukagon, somatostatin, oktreotid) har inte visat sig ha någon effekt.

Patienter med svår akut pankreatit behöver behandling på intensivvårdsavdelningen, särskilt vid hypotoni, oliguri, Ranson-poäng 3, APACHE II 8 eller pankreasnekros > 30 % på datortomografi. På intensivvårdsavdelningen bör vitala tecken och urinproduktion övervakas varje timme; metaboliska parametrar (hematokrit, glukos och elektrolyter) bör bestämmas var 8:e timme; arteriella blodgaser bör bestämmas vid behov; vid instabil hemodynamik eller för att bestämma volymen vätska som ska transfunderas bör linjärt centralt ventryck eller en Swan-Ganz-kateter mätas var 6:e timme. Fullständigt blodstatus, trombocytantal, koagulationsparametrar, totalt protein och albumin, blodureakväve, kreatinin, Ca och Mg bör bestämmas dagligen.

Hypoxemi behandlas med befuktad syrgas via mask eller nasala slangar vid akut pankreatit. Om hypoxemi kvarstår eller andnödssyndrom hos vuxna utvecklas, är assisterad ventilation indicerad. Om glukosnivåerna stiger över 170 till 200 mg/dl (9,4 till 11,1 mmol/l) ges försiktigt subkutant eller intravenöst insulin med noggrann övervakning. Hypokalcemi kräver ingen behandling om inte neuromuskulär irritabilitet utvecklas; 10 till 20 ml 10 % kalciumglukonat i 1 liter intravenös vätska ges under 4 till 6 timmar. Kroniska alkoholister och patienter med känd hypomagnesemi bör få magnesiumsulfat 1 g/l transfunderad vätska, totalt 2 till 4 g tills elektrolytnivåerna är normala. Om njursvikt utvecklas bör serummagnesiumnivåerna övervakas noggrant och intravenöst magnesium bör ges försiktigt. Med återställandet av normala Mg-nivåer återgår serum Ca-nivåerna till det normala.

Prerenal azotemi kräver ökad infusionsbehandling. Om njursvikt utvecklas är dialys (vanligtvis peritoneal) indicerad.

Antibiotisk profylax med imipenem kan förhindra infektion av steril pankreasnekros, även om dess effekt på dödligheten är oklar. Infekterade områden med pankreasnekros kräver kirurgisk debridering, men infekterade vätskeansamlingar runt bukspottkörteln kan dräneras perkutant. Pseudocystor som fylls snabbt, blir infekterade, blöder eller riskerar att brista kräver dränering. Valet av dräneringsmetod (perkutan, kirurgisk eller endoskopisk) beror på pseudocystans lokalisering och sjukhusets kapacitet. Peritoneal lavage för att avlägsna aktiverade pankreatiska enzymer och inflammatoriska mediatorer har ingen bevisad effekt.
Kirurgisk behandling av akut pankreatit inom de första dagarna är motiverad vid allvarligt trubbigt eller penetrerande trauma och progressiv gallvägspatologi. Även om mer än 80 % av patienterna med gallvägspankreatit tar bort stenen spontant, är ERCP med sfinkterotomi och stenborttagning indicerat hos patienter som inte förbättras efter 24 timmars behandling. Patienter som tillfrisknar spontant kräver elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Elektiv kolangiografi är fortfarande kontroversiell.

Vad är prognosen för akut pankreatit?

Ödematös akut pankreatit har en dödlighet på mindre än 5 %. Vid nekrotisk och hemorragisk pankreatit når dödligheten 10–50 %. Vid infektion, utan omfattande kirurgisk behandling eller dränering av det infekterade området, når dödligheten vanligtvis 100 %.

CT-fynd korrelerar med prognos. Om CT är normal eller endast visar måttligt pankreasödem (Balthazar klass A eller B) är prognosen gynnsam. Hos patienter med peripankreatisk inflammation eller vätskeansamling i ett område (klass C och D) utvecklas en abscess i 10-15 % av fallen; vid vätskeansamling i två eller flera områden (klass E) är risken för abscessbildning mer än 60 %.

Ransons prognostiska tecken hjälper till att förutsäga förloppet av akut pankreatit. Fem Ranson-tecken kan fastställas vid inläggning: ålder >55 år, serumglukos >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), serum-LDH >350 IE/l, ASAT >250 IE och WBC >16 000/μl. De återstående parametrarna fastställs inom 48 timmar efter inläggning: minskning av Hct >10 %, ökning av BUN >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), serumkalcium <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), basunderskott >4 mEq/l (>4 mmol/l) och uppskattad vätskelagring >6 l. Akut pankreatit har en varierande mortalitetsrisk, som ökar med antalet positiva tecken: om färre än tre tecken är positiva är mortalitetsrisken mindre än 5 %; om tre eller fyra är positiva kan mortalitetsrisken vara 15–20 %.

APACHE II-poäng beräknade dag 2 efter sjukhusvistelse korrelerar också med prognosen för akut pankreatit.