Klämd ulnarisnerv

När ulnarnerven, en av handens tre huvudnerver, kläms, utvecklas den till en kompressionslesion som kallas mononeuropati i övre extremiteten; dess ICD-10-kod är G56.2. Kompressionsneuropati är en av de mest intressanta, men också mest utmanande aspekterna av handkirurgi. Kompressions- eller inklämningsneuropati uppstår när en nerv komprimeras eller kläms någonstans längs sitt lopp i övre extremiteten. Detta kan leda till förändrad funktion och, om det lämnas obehandlat, kan det resultera i betydande begränsning av handfunktionen. Därför är det viktigt att diagnostisera och behandla dessa tillstånd tidigt. [ 1 ]

Epidemiologi

Ulnarnervsklämning vid armbågen är den näst vanligaste kompressionsneuropatin i armen. Tillståndet kan allvarligt störa det dagliga livet och arbetet. Epidemiologiska studier som tar hänsyn till riskfaktorer är dock sällsynta. [ 2 ]

Den exakta incidensen av kompression av ulnarnerven är okänd, men klinisk erfarenhet tyder på att kompression av ulnarnerven vid armbågen är den näst vanligaste orsaken till neuropati i övre extremiteterna. Mondelli genomförde dock en retrospektiv studie med elektromyografi och uppskattade den standardiserade årliga incidensen av kompression av ulnarnerven vid armbågen till 20,9 per 100 000.[ 3 ] Förekomsten av kompression av ulnarnerven uppskattas till 1 % i USA.[ 4 ]

Experter noterar att bland perifera mononeuropatier är den vanligaste karpaltunnelsyndromet, vilket uppstår när handens mediannerv kläms; den andra är kubitaltunnelsyndromet, vilket uppstår när ulnarnerven kläms i armbågsleden.

Orsaker inklämning av ulnarisnerven

När neurologer identifierar de huvudsakliga orsakerna till inklämning av ulnarnerven (nervus ulnaris) betonar de oftast dess traumatiska ursprung på grund av skador i underarmsnivå (kod S54.0 enligt ICD-10), vilket klassificeras som en perifer nervskada. Nypning kan också vara en följd av en skuldergördelsskada; en fraktur på humeruskondylen eller epikondylen; ett allvarligt blåmärke på armbågen (särskilt ett direkt slag mot dess inre del); luxation eller fraktur av armbågsleden; handledsskador.

Ofta bildas lokala ärr efter skador; på grund av felaktig läkning av frakturen deformeras benstrukturer och posttraumatiska kontrakturer av mjukvävnader längs nerven uppstår.

Vanliga orsaker till kompression inkluderar långvarig böjning av armbågen och överdriven mekanisk stress – upprepad böjning av armbågen eller handleden (intensiv repetitiv rörelse); att luta sig mot armbågen (tryck på ulna) under långa perioder.

Om en nerv kläms i armbågsleden – i tunneln bakom armbågens insida – diagnostiseras det som kubitaltunnelsyndrom. [ 5 ]

Specialister tar hänsyn till förekomsten av medfödda och förvärvade deformiteter i armbågsleden - valgus- eller varusarmbåge, som predisponerar för klämning av ulnarnerven. Cubitus valgus är en deformation där underarmen utsträckt längs kroppen avviker från den (med 5-29°). Medfödd valgusarmbåge observeras vid Turners eller Noonans syndrom, och förvärvad kan vara en komplikation av en fraktur på humerus laterala kondylen. Cubitus varus-deformationen uttrycks i en avvikelse av en del av den utsträckta underarmen mot kroppens mittlinje.

Kronisk inklämning av ulnarnerven när den passerar genom handleden resulterar i ulnartunnelsyndrom, Guyons kanalsyndrom eller ulnärt karpaltunnelsyndrom.

Förresten, båda syndromen kan vara idiopatiska. Läs mer:

• Typer av ulnar neuropati
• Tunnelsyndrom

Riskfaktorer

Några riskfaktorer för ulnarnervsimpingement inkluderar:

• ledgångsreumatism;
• armbågsartros, artros eller deformerande artros;
• svullnad i armbågsleden;
• inflammation i senorna (tendinit);
• synovial kondromatos;
• synovialcysta (hygrom eller ganglion) i handledsområdet;
• närvaro av suprakondylära osteofyter;
• osteom, kortikal hyperostos, lipom och andra missbildningar;
• Förekomsten av muskelavvikelser i de övre extremiteterna, till exempel har 12-15% av människor en ytterligare kort muskel, anconeus epitrochlearis, som passerar över ulnarnerven och korsar ulnarnerven bakom den cubitala tunneln.
• Manligt kön och armbågsfraktur predisponerar för utveckling av ulnarnervskompression i armbågsleden. [ 6 ], [ 7 ]
• Rökning har visat sig vara en riskfaktor för utveckling av kompression av ulnarnerven.[ 8 ]

Patogenes

De anatomiska och topografiska egenskaperna hos ulnarnerven, som är en av de fem terminala grenarna av plexus brachialis (den mellersta grenen av subclavia-delen), förklarar till stor del patogenesen för dess klämning, eftersom det finns områden med potentiell kompression längs nervens förlopp.

Från sin utgångspunkt löper ulnarisnerven ner längs humerus mediala yta; mitt på armen passerar nerven genom den mediala intermuskulära septum (kallad Struthers arkade) och löper innanför triceps brachii. Ibland kan ulnarisnerven klämmas här, eftersom den är förankrad i den nedre delen av armen av triceps.

I armbågsleden kan nerven klämmas när den passerar genom det suprakondylära spåret (sulcus nervi ulnaris). Och mycket ofta sker klämningen i ulnarkanalen (canalis ulnaris) eller cubitaltunneln: på latin är ulna ulnabenet och cubitus armbågen.

Denna tunnel ligger mellan humerus mediala epikondylen och olecranon och har ett elastiskt "tak" av en tendinös båge - myofascialt trilaminärt ligament (ulnarkanalens fascia eller Osborns ligament). När armen böjs vid armbågen förändras kanalens form och den smalnar av med hälften, vilket leder till dynamisk kompression av ulnarnerven.

Nervus ulnaris sjunker ned längs underarmen genom handledens böjningsmuskler och underarmens pronatorer och går in i handen genom handledens upp till 4 cm långa fibrösa-beniga tunnel - Guyons kanal, vilket också är en typisk lokalisering av kompression av ulnarnerven. Klämning i denna kanal är resultatet av dess överdrivna kompression utifrån när handleden böjs. Emellertid är mekanismen för klämning av ulnarnerven i handledsområdet annorlunda vid närvaro av en avvikande lång muskel i handflatan (musculus aberrant palmaris longus).

Symtom inklämning av ulnarisnerven

Ulnarnerven försörjer lillfingret, halva ringfingret och den sensoriska innervationen av huden i hypotenarregionen (den muskulära eminensen på handflatan (under lillfingret)) och handens dorsala region. Den kontrollerar också de flesta av handens små muskler (involverade i flexion och extension av fingrarnas mediala och distala falanger) och de två stora musklerna i den främre underarmen som böjer och abducerar handen vid handleden och stöder gripkrafterna i de övre extremiteterna.

Därför uppstår motoriska, sensoriska eller blandade - motorisk-sensoriska symtom som ett resultat av dess nypning. I detta fall är de allra första tecknen sensoriska, vilket manifesterar sig i förlust av känslighet hos ringfingret och lillfingret och parestesi, det vill säga domningar eller stickningar (särskilt uttalade när armbågen är böjd).

Motoriska symtom inkluderar muskelsvaghet (försvagat grepp) och svårigheter att koordinera fingrarna som innerveras av ulnarnerven. När den kläms i armbågsleden uppstår neuralgisk smärta av varierande intensitet och varaktighet i armbågsområdet, ofta strålande till axeln. Kompression i Guyonkanalen leder till muskelsvaghet och förlust av känslighet på handens yttre laterala och dorsala sida.

Kategorier av nervös dysfunktion (McGowan [ 9 ] och Dellon [ 10 ])

• Mild nervdysfunktion innebär intermittenta parestesier och subjektiv svaghet.
• Måttlig dysfunktion åtföljs av intermittenta parestesier och mätbar svaghet.
• Svår dysfunktion kännetecknas av ihållande parestesier och mätbar svaghet.

Mer information i artikeln: Symtom på skador på ulnarnerven och dess grenar.

Komplikationer och konsekvenser

Oavsett var ulnarnerven är inklämd kan konsekvenserna vara delvis sluten skada på fibrerna i dess stam (axonotmesis) eller allvarligare öppen skada på hela stammen, perineurium och epineurium (neurotmesis). Beroende på detta kan komplikationer som:

• ulnar neuropati;
• ischemi och fibros i ulnarnerven;
• skada på myelinskidan i axoner, vilket leder till att överföringen av nervimpulser upphör.

Sen förlamning av ulnarnerven (och förlamning av extremiteten) och irreversibel muskelförtvining – muskelatrofi (amyotrofi) i handen är också möjliga.

Diagnostik inklämning av ulnarisnerven

Diagnosen av denna skada börjar med anamnes, fysisk undersökning av patienten och analys av befintliga symtom. Ett antal speciella neurodynamiska tester används för att bedöma graden av nedsatt rörlighet i olika delar av extremiteten och nivån av sensoriskt underskott.

Provokativa tester: [ 11 ]

• Tinels test längs ulnarnerven
• Test av armbågsflexion.
• Tryckprovokationstest (där direkt tryck appliceras på den kubiska tunneln i 60 sekunder) och
• Kombinerat böjningstest för armbågstryck.

Ett positivt Tinel-test är endast 70 % känsligt, medan armbågsflexionstestet är 75 % känsligt vid 60 sekunder. Vid 60 sekunder är dock trycktestet 89 % känsligt, och det kombinerade armbågsflexions- och trycktestet är 98 % känsligt. Dessa undersökningsresultat kan användas i kombination för att bättre diagnostisera kubitaltunnelsyndrom.

Predisponerande orsaker:

• Suprakondylär fraktur i barndomen (sen ulnarpares)
• Kronisk hallux valgus-stress
• Armbågsfrakturer som behandlas utan ulnarisnervstransplantation (olekranonfrakturer, distala humerusfrakturer, mediala suprakondylära frakturer).

Instrumentell diagnostik utförs: röntgen av armbågen eller handleden (för att upptäcka avvikelser i benstrukturen); ultraljud av nerverna; elektromyografi (studie av nervledning). [ 12 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos bör beakta förekomsten av liknande neurologiska symtom i: karpaltunnelsyndrom i samband med kompression av handens mediannerv; inklämning av radialisnerven (med utveckling av supinatorsyndrom eller Froese syndrom); Kylo-Nevins syndrom; medial epikondylalgi (golfarmarbåge); radikulopati och spondylos i halsryggraden; plexopati i brachialis; perifer polyneuropati; thorakalt utloppssyndrom (scalenus muskelsyndrom); amyotrofisk lateralskleros; Pancoast-Tobias syndrom vid lungcancer, primära bentumörer.

Behandling inklämning av ulnarisnerven

Milt kubitaltunnelsyndrom kan ofta behandlas konservativt. Det finns en tendens till spontan återhämtning hos patienter med milda och/eller intermittenta symtom om provocerande orsaker kan undvikas och tillräcklig vila ges.

Enligt Cochrane Database Syst Review (2016) innebär behandling av ulnarnervsklämning främst att man avlägsnar fysiska belastningar från den drabbade extremiteten och immobiliserar den med en stödskorsett. Det kan vara nödvändigt att begränsa yrkesverksamheten om symtomen på tunnelsyndrom förvärras under arbetet. [ 13 ]

Läkemedel mot ulnarnervinklämning används för att lindra smärta och svullnad och är vanligtvis icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Alla detaljer finns i materialet:

• Piller för neuralgi
• Behandling av neuropati i övre extremiteterna
• Behandling av neuropatisk smärta

Även om kortikosteroider är mycket effektiva används deras injektioner i allmänhet inte på grund av den höga risken för nervskador.

Massage för klämd ulnarnerv syftar till att dekompressera den och är effektivt för att lindra symtom. Särskilt massage av spända och förkortade muskler följt av stretching för att förlänga dem hjälper till att lindra nervkompression.

För att förhindra stelhet i armbåge och handled används terapeutiska övningar för klämda ulnarnerver, det vill säga speciella övningar för att bibehålla muskeltonus och utöka rörelseomfånget, vilka lärs ut till patienter av en fysioterapeut. Hela komplexet av fysioterapi är viktigt för att återställa motorisk funktion och gradvis öka förlorad muskelstyrka. Mer information finns i publikationen - Sjukgymnastik för neurit och neuralgi i perifera nerver.

I svåra fall, som en sista utväg, tillgriper man kirurgiska ingrepp (vidgning av kubitunneln, dekompression med nervtransposition, epikondiektomi, etc.). [ 14 ]

Behandling med folkmediciner innefattar att applicera is på armbågen eller handleden (mot smärta och svullnad), samt att ta vatteninfusioner eller alkoholextrakt från växter med antioxidant och neurobeskyddande aktivitet, såsom ginkgo biloba, salvia (Salvia officinalis) och basilika (Ocimum basilīicum).

Förebyggande

Åtgärder för att förhindra att ulnarnerven kläms inkluderar att undvika långvarig belastning på armbågsleder och handleder, regelbundet avbryta monotona rörelser som involverar dessa anatomiska strukturer (räta ut armarna), sova med raka armbågar, genomförbar fysisk aktivitet (för att öka muskelstyrkan) och omedelbart kontakta läkare om minst ett av ovanstående symtom uppstår.

Prognos

Prognosens beroende av graden av kompression av nerven och ett snabbt besök hos en neurolog är ovillkorligt. Således, om symtomen på nypning är milda, leder snabb konservativ behandling hos nästan 90% av patienterna till att de avlägsnas och återställer alla funktioner i ulnarnerven. Vid mer uttalade symtom och försening i att söka medicinsk hjälp ger behandlingen ett positivt resultat i endast 38% av fallen.