Perifer nervskada: symtom, behandling

Enligt olika författare står trauma på perifera nerver för 1,5 till 3,5 % av det totala antalet skador i fredstid, och när det gäller förlust av arbetsförmåga rankas det bland de första och leder ofta till allvarlig funktionsnedsättning hos patienter i nästan 65 % av fallen.

Kirurgi av skador och sjukdomar i det perifera nervsystemet som en del av restaurativ neurokirurgi får en oerhört viktig betydelse i vår tid, framför allt i samband med tillväxten av traumatism, inklusive skador i hemmet, trafikskador och skottskador på nerver, med en ökning av antalet lesioner på perifera nerver, kombinerade och iatrogena skador. Samtidigt får många patienter med skador och sjukdomar i det perifera nervsystemet inte alltid snabb och kvalificerad medicinsk vård, vilket leder till deras bestående funktionsnedsättning (enligt olika uppgifter, i 28-75% av fallen). Den överväldigande majoriteten av dessa patienter är unga människor i arbetsför ålder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vad orsakar perifer nervskada?

Nervtrauma i de övre extremiteterna uppstår i den nedre tredjedelen av underarmen och handen (nästan 55 % av alla skador på de övre extremiteterna), varav cirka 20 % åtföljs av skador på flera nerver. Skador i armhålan och den övre tredjedelen av axeln, som endast står för 6 % av alla skador, åtföljs ganska ofta (nästan hälften av fallen) av skador på två eller flera nerver. För de nedre extremiteterna är riskzonen den nedre tredjedelen av låret - den övre tredjedelen av smalbenet, vilket står för nästan 65 % av alla perifera nervskador.

Det finns fortfarande ingen allmänt accepterad enhetlig klassificering av perifera nervskador. De allra flesta klassificeringar av perifera nervstocksskador skiljer sig avsevärt i både form och innehåll från klassificeringsscheman för andra skador, såsom de i rörelseapparaten.

Typ av perifer nervskada:

• hushåll;
• produktion;
• bekämpa;
• transport;
• iatrogen.

Symtom på nervskada

Under en neurologisk undersökning avslöjas symtom som är karakteristiska för en nervskada:

• Sensoriska störningar (från anestesi i motsvarande innervationszon med fullständig skada på nervstammen, till hypoestesi eller parestesi med partiell skada).

Schema för bedömning av sensorisk funktionsnedsättning:

1. S0 - anestesi i den autonoma innervationszonen;
2. S1 - vaga smärtupplevelser;
3. S2 - hyperpati;
4. S3 - hypoestesi med minskad hyperpati;
5. S4 - måttlig hypoestesi utan hyperpati;
6. S5 normal smärtkänslighet

• Störningar i muskelstyrka (i form av utveckling av perifer pares och förlamning enligt innervationen av en given nerv).

Schema för bedömning av muskelstyrka

1. M0 - frånvaro av muskelkontraktioner (förlamning);
2. M1 - svaga muskelkontraktioner utan övertygande tecken på ledrörelse;
3. M2 - rörelser under förutsättning att man eliminerar lemmens vikt;
4. МЗ - rörelser med att övervinna lemmens vikt;
5. M4 - rörelser med att övervinna ett visst motstånd;
6. M5 - fullständig klinisk återhämtning.

• Störningar i trofismen i muskler och hud i området med den skadade nerven.

I vissa fall, när perifera nerver skadas, identifieras ett smärtsyndrom (smärta i själva nervstammen med bestrålning till dess innervationszon, närvaron av Tinel-symtomet - stickande smärta med bestrålning längs nervstammen vid knackning på skadestället, och ibland utveckling av komplexa smärtsyndrom såsom amputationssmärtsyndrom eller komplext regionalt smärtsyndrom typ 2 med utveckling av kausalgi). Ganska ofta åtföljs partiell skada på nerverna, särskilt median- och tibialdelen av ischiasnerven, av smärtsyndrom.

Bland de perifera nervskadorna finns en särskild grupp vad gäller svårighetsgrad, kliniska egenskaper och behandling, skador på plexus brachialis. De orsakas oftast av dragning i nervstammarna, till exempel vid fall från motorcykel, med dislokationer i axelleden etc. En av de första beskrivningarna av den kliniska bilden av en plexus brachialisskada tillhör II Pirogov i "Principerna för militär fältkirurgi" (1866). Duchenn (1872) beskrev en skada på den övre primärstammen av plexus brachialis, och Erb (1874) beskrev denna typ av skada mer detaljerat och kom, baserat på kliniska och elektrofysiologiska studier, till slutsatsen att den vanligaste platsen för bristning i sådana fall är området vid övergången mellan ryggmärgsnerverna C5-C6 (Erbs punkt). Vid skada på plexus brachialis enligt Duchenne-Erb-typen (främst dysfunktion i suprascapularis, axillaris, muskulokutanis och delvis radialisnerver) är de mest karakteristiska symtomen pares eller förlamning av musklerna i skuldergördeln och axeln med relativt bevarad funktion av musklerna i underarm och hand och nedsatt känslighet i innervationszonen C5-C6.

Symtom på skador på nedre bålen beskrevs av Dejerine-Klumpke (1885), som var den första att notera att Horners syndrom är förknippat med skador på den första thorakala spinalnerven eller dess sympatiska grenar. Till skillnad från den övre typen kännetecknas skador på plexus brachialis av Dejerine-Klumpke-typen (främst dysfunktion i ulnar- och mediannerverna) av pares och förlamning av musklerna i de distala delarna av extremiteten (underarm, hand) och känslighetsstörningar i innervationszonen C7, C8-Th1.

Förutom dessa klassiska typer finns det en total version av skador på plexus brachialis.

Det finns flera nivåer av skador på plexus brachialis:

• Nivå I - preganglionisk skada på plexus brachialisrötter;
• Nivå II - skador på ryggmärgsnerver:
  • med uttalade retrograda förändringar upp till ryggmärgens främre horn;
  • med mindre retrograda förändringar;
• Nivå III - skador på stammarna, buntarna eller långa grenarna i plexus brachialis.

Diagnos av perifer nervskada

Diagnosen nervskada ställs på grundval av en omfattande undersökning, inklusive: patientklagomål, anamnes med obligatorisk förtydligande av omständigheterna kring skadan, en grundlig undersökning av patienten och skadeplatsen (sannolikheten för skada på nervstammen bedöms med hänsyn till skadans plats), neurologisk undersökning och ytterligare forskningsmetoder.

Bland metoderna för ytterligare diagnostik av perifer nervskada är elektrofysiologiska metoder av ledande betydelse. De mest informativa metoderna för att studera den neuromuskulära apparatens funktion är studier av evoked potentials (EP) hos nerver och muskler, elektroneuromyografi (ENMG), intramuskulär elektromyografi (EMG), registrering av somatosensoriska evoked potentials (SSEP), evoked sympatic skin potentials (ESSP). För att bedöma nervens motoriska funktion används indikatorer som latentperioden, amplituden av M-responsen (potentialen som uppstår i muskeln under elektrisk stimulering av motornerven) och excitationsledningshastigheten (VEC). För att bedöma perifera nervers känslighetsfunktion används metoden för att bestämma VEC under antidrom eller ortodrom stimulering.

Röntgen av benet utförs vid misstänkta frakturer, kompression av nerven av benkallus eller metallplatta, i närvaro av dislokationer. Dessutom är användningen av denna metod motiverad för att klargöra graden av konsolidering av benfragment, vilket i de flesta fall avgör konservativ och kirurgisk taktik.

MR som en mycket informativ undersökningsmetod används endast i vissa diagnostiskt komplexa fall av lesioner i plexus brachialis och lumbosakralis, ischiasnerven och vid differentialdiagnostik av lesioner i ryggraden och andra hjärnor. För diagnostik har MR exceptionell informativitet jämfört med andra metoder, eftersom den möjliggör direkt visualisering av ryggmärgsrötterna, identifiering av traumatiska meningoceler som bildats som ett resultat av att rötterna lossnar från ryggmärgen, graden av uttryck av ryggmärgens atrofiska process, samt att bedöma tillståndet hos musklerna som innerveras av enskilda nerver eller plexus som helhet.

[ 7 ]

Behandling av perifer nervskada

Hjälp till offer med perifera nervskador ges i etapper. I akutsjukvården för patienter med perifera nervskador är standardvårdsorganisationen akut transport av offret till en medicinsk institution (till traumacenter, traumaavdelningar, kirurgiska avdelningar, polytraumaavdelningar). Den optimala lösningen för isolerade skador på perifera nerver är omedelbart sjukhusinläggning av patienten till en specialiserad mikrokirurgisk eller neurokirurgisk avdelning.

De viktigaste aktiviteterna som bör utföras i akutsjukvårdsstadiet:

1. Inspektion och bedömning av skadornas art och omfattning, inklusive tillhörande skador.
2. Bedömning av offrets allmäntillstånd.
3. Stoppar blödning.
4. Immobilisering av den/de skadade lemmen/lemmen.
5. Om det är indicerat, administrera smärtstillande medel, vidta åtgärder mot chock och återupplivning.

Om svårigheter uppstår med att utföra en neurologisk undersökning bör perifer nervskada misstänkas om det finns: skador på huvudkärlen, motorcykelskada (plexus brachialisskada), frakturer på bäckenbenen och nyckelbenet.

Det är inte tillrådligt att utföra neurokirurgiska ingrepp på perifera nerver på icke-specialiserade medicinska institutioner. I detta skede är det nödvändigt att utesluta samtidiga lesioner; fastställa en preliminär diagnos; genomföra återupplivning och antichockåtgärder; förhindra utveckling av infektiösa komplikationer (utföra primär kirurgisk behandling, förskriva antibakteriell behandling); utföra en intervention för att slutgiltigt stoppa blödning och immobilisera frakturer; vid slutna skador på perifera nerver och plexus, förskriva återställande behandling och säkerställa regelbunden (minst en gång vart 2-4 år) elektroneuromyografisk övervakning av kvaliteten på återställningen av den neuromuskulära apparatens funktion.

Patienter utan andningssvikt och med stabil hemodynamik måste transporteras till specialiserade neurokirurgiska sjukhus. På specialiserade mikrokirurgiska eller neurokirurgiska sjukhus bör en detaljerad bedömning av det neurologiska tillståndet göras, den neurologiska graden av skada på perifer nerv och/eller plexus bör bestämmas, ENMG bör utföras för att bedöma graden av funktionsförlust och en detaljerad bestämning av graden av sluten skada. Efter undersökningen bör en diagnos ställas som återspeglar skadans art, typ och nivå, typ och lokalisering av samtidiga lesioner, neurologiska symtom, komplikationer.

Kirurgisk behandling av perifera nervskador bör utföras så snabbt som patientens tillstånd tillåter. För att undvika tekniska fel i skedet av kirurgisk behandling av traumatiska skador på perifera nerver måste ett antal villkor vara uppfyllda, utan vilka kirurgiskt ingrepp på nervstammar är kontraindicerat (närvaro av en specialist som har kompetens inom mikrokirurgisk teknik med perfekt kunskap om den topografiska anatomin hos perifera nerver, kapabel att ge noggrann diagnostik av arten, graden och nivån av nervskadan; närvaro av mikrokirurgisk utrustning, instrument, suturmaterial, utrustning för intraoperativa elektroder på gnostiker).

Vid öppen skada på perifera nerver är den optimala metoden att sy nerven under primärkirurgisk behandling (PST), om ovan nämnda förutsättningar föreligger. Om dessa förutsättningar inte är uppfyllda bör det kirurgiska ingreppet utföras så snart som möjligt (helst inom två veckor eller, i extrema fall, inom den första månaden efter skadan).

Vid slutna skador är det lämpligt att tidigt remittera patienter till specialiserade medicinska institutioner, genomföra intensiv konservativ restaurativ behandling och konstant dynamisk övervakning med obligatorisk ENMG-kontroll. Vid avsaknad av tecken på återställning av nervfunktionen inom 4-6 veckor eller vid ineffektiv återställning mot bakgrund av intensiv behandling inom 3-6 månader (beroende på den kliniska bilden och ENMG-data) rekommenderas kirurgiskt ingrepp på en specialiserad avdelning.

Vid isolerade skador på perifera nerver och plexus finns det som regel inga svårigheter att ställa diagnos och kvaliteten på vården som ges till patienter beror helt på att bestämma den optimala behandlingstaktiken och dess tekniska stöd. Genom att följa de grundläggande villkoren vid vård av patienter med nervskador kan vi lösa frågan om kirurgisk behandling inom optimal tidsram - de första 14 dagarna (eller till och med de första 12 timmarna) för öppna skador och 1-3 månader för slutna skador på perifera nerver. I detta fall bör den mest adekvata vården övervägas på specialiserade mikrokirurgiska och neurokirurgiska avdelningar.

Vid kombinerad skada på perifera nerver beror kvaliteten på den vård som ges till patienten på typen av skada och hur allvarligt patientens tillstånd är. Vid slutna benfrakturer och dislokationer med samtidig skada på den perifera nerven är följande indicerat:

1. Vid sluten reposition (reduktion) - rehabiliteringsbehandling, observation och ENMG i dynamik. Vid avsaknad av tecken på återställning av nervfunktionen (ineffektiv återställning) med intensiv rehabiliteringsbehandling indikeras kirurgiskt ingrepp på specialiserad avdelning inom 1-3 månader (beroende på klinisk bild och ENMG-data).
2. Vid öppen reposition (reduktion) - revision av nerven under operationen med efterföljande taktik beroende på de kirurgiska fynden. Vid sen- och nervskador bör enstegs rekonstruktiv kirurgi anses vara optimal för att återställa integriteten hos de specificerade anatomiska strukturerna. Vid nerv- och kärlskador är även enstegs rekonstruktiv kirurgi önskvärd.

Sådana patienter bör tas till specialiserade avdelningar och opereras så snabbt som möjligt, främst för att återställa normal blodcirkulation till extremiteten. Frågan om intervention på perifera nerver i detta fall bör avgöras beroende på det kirurgiska ingreppets komplexitet, dess varaktighet och patientens somatiska tillstånd.

En svår patientgrupp med kombinerade skador på perifera nerver, först och främst vad gäller diagnos, är patienter som behöver akut medicinsk vård vid vitala indikationer. Dessa är offer som, förutom skador på plexus och enskilda nervstammar, har skador på skalle och hjärna, inre organ, huvudkärl, flera benfrakturer. De behöver återupplivning både på platsen och under evakuering. I detta fall är vikten av snabb transport av sådana offer till specialiserade medicinska institutioner i enlighet med lokaliseringen av den dominerande skadan av stor betydelse. Och den inledande behandlingsperioden för patienter i denna grupp är huvudsakligen återupplivning. Den åtföljande skadan på plexus och enskilda nervstammar lockar vanligtvis liten uppmärksamhet från läkare och diagnostiseras därför ofta inte. Men även en diagnostiserad nervskada kan inte opereras på grund av patientens svårighetsgrad. Den optimala lösningen är att lägga in sådana patienter på polytraumaavdelningar eller sjukhus under överinseende av erfarna specialister med olika kvalifikationer, inklusive neurokirurger.

En annan komplex grupp offer är patienter med iatrogena lesioner i perifera nerver. Med tanke på att de flesta av dessa patienter kräver akut specialiserad vård på grund av risken för irreversibla förändringar i nervstammarna, tillsammans med förebyggande åtgärder och obligatorisk neurologisk vakenhet hos sjukvårdspersonal, är det lämpligt att skicka dessa patienter till specialiserade neurokirurgiska institutioner så snart som möjligt.

Kontraindikationer för neurokirurgisk ingrepp vid skador på perifera nerver:

• chock, andnings- och hjärt-kärlsjukdomar;
• utveckling av infektiösa komplikationer vid skadan eller den föreslagna kirurgiska åtkomstplatsen.
• brist på förutsättningar för att utföra kirurgiska ingrepp på perifera nerver,

Absoluta indikationer för neurokirurgisk intervention är:

• öppna skador på perifera nerver med fullständig funktionsnedsättning;
• slutna skador till följd av benfrakturer, om öppen reposition utförs (det är nödvändigt att revidera motsvarande nervstam);
• injektionsskador på perifera nerver med aggressiva läkemedel (kalciumklorid, cordiamin);
• progressiv minskning av nervstammens funktion vid ökande ödem, kompression eller hematom.

Relativa indikationer för neurokirurgisk intervention är:

• skada på perifera nerver, vilket åtföljs av delvis förlust av deras funktion;
• injektionsskador på perifera nerver med icke-aggressiva läkemedel;
• iatrogena slutna skador på perifera nerver;
• dragkraft och andra slutna traumatiska skador på perifera nerver;
• skador på perifera nerver, vilka åtföljs av deras betydande defekt (främst i syfte att utföra rekonstruktiva ortopediska ingrepp);
• perifera nervskador på grund av elektriskt trauma.

Operationer för nervskador

Huvudkravet för kirurgisk åtkomst är möjligheten att tillräckligt granska nerven vid skadans nivå i proximala och distala riktningar. Detta möjliggör fri manipulation av nervstammen, korrekt bedömning av skadans art och storlek och efterföljande tillräckliga åtgärder. Kirurgisk åtkomst bör vara så atraumatisk som möjligt och utföras i enlighet med mönstren för kraftlinjernas och Langers linjes placering. Den bör inte utföras direkt ovanför nervstammens projektionslinje, så att grova ärr inte bildas senare, vilket, utöver en kosmetisk defekt, medför sekundär kompression av nervstammen.

När en nervstam komprimeras utförs neurolys (excision av vävnader som orsakar kompression av nerven eller dess fibrer). När nervens anatomiska integritet äventyras är det nödvändigt att sy den. I detta fall är det möjligt att sy den med hjälp av epineuriet (epineural sutur), med epineuriet genom att fånga perineuriet (epineural sutur) eller att sy individuella nervfibrer (fascikulär sutur).

Om det är omöjligt att matcha ändarna på den skadade nerven genom mobilisering, förskjutning till en annan anatomisk bädd etc., utförs autoplastik (en sektion av en annan nervstam sys fast mellan ändarna på den skadade nerven. I detta fall används mindre donatornerver, till exempel suralnerven). Om det är omöjligt att återställa den skadade nervstamens integritet används neurotisering (suturering av den distala änden av den skadade nerven till den proximala änden av en annan nerv, vars funktion kan offras för att säkerställa funktionen hos de muskler som innerveras av den skadade nervstam).

De viktigaste kraven för både suturen och den andra stammen är den mest exakta matchningen av ändarna, med hänsyn till nervens fascikulära struktur och frånvaron av spänning (håll suturen med en 7/0-tråd).

En detaljerad neurologisk undersökning efter ingreppet hos patienter med nervskada bör utföras minst en gång var fjärde vecka. Efter avslutad neurokirurgisk behandling överförs patienten till rehabiliterings- eller neurologiska avdelningen.