Behandling av neuropatisk smärta

För närvarande innefattar behandling av neuropatisk smärta användning av:

• antidepressiva medel,
• antikonvulsiva medel,
• tramadol,
• opioider,
• lokalbedövningsmedel.

Europeiska riktlinjer för behandling av neuropatisk smärta

Problemstatus

• Neuropatisk smärta är utbredd i befolkningen
• Neuropatisk smärta når ofta en hög grad av intensitet
• Neuropatisk smärta är ofta förknippad med samsjuklighet (depression, ångest, sömnstörningar), hög funktionsnedsättning, minskad livskvalitet och minskad arbetsförmåga.

Neuropatisk smärta diagnostiseras och behandlas dåligt i terapeutisk praxis.

Medicinsk taktik

• Lyssna noga på patienten (ord som beskriver neuropatisk smärta);
• Bedöm typen av smärta (neuropatisk, nociceptiv, kombinerad, ingen av dem);
• Diagnos av sjukdomen som ledde till uppkomsten av neuropatisk smärta och dess behandling, om möjligt;
• Utveckling av en behandlingsstrategi som syftar till att minska smärta, öka patientens funktionella förmågor och förbättra livskvaliteten;
• Behandlingen bör påbörjas så tidigt som möjligt och utföras aktivt.

Diagnos av neuropatisk smärta

Användning av screeningmetoder för att identifiera tecken på möjlig neuropatisk smärta. Kriterier för neuropatisk smärta:

• Lokaliseringen av smärta motsvarar de anatomiska innervationszonerna;
• Under klinisk undersökning avslöjas sensoriska störningar (vid beröring, nålstick, värme, kyla);
• Orsaken till neuropatisk smärta har fastställts (med hjälp av kliniska eller instrumentella metoder).

Läkemedelsbehandling är den huvudsakliga behandlingen för neuropatisk smärta.

Principerna för farmakoterapi är:

• Bestämning av läkemedel för behandling och dess förskrivning;
• Informera patienten om sjukdomen, behandlingstaktik, eventuella biverkningar, behandlingens varaktighet;
• Övervakning av patientens efterlevnad av läkares ordinationer. 50

Smärtsam polyneuropati (smärtsam polyneuropati efter kemoterapi och HIV-polyneuropati är uteslutna)

• Bevis på effekt: tricykliska antidepressiva medel (TCA), duloxetin, venlafaxin, pregabalin, gabapentin, opioider, tramadol (nivå A);
• NNT*: TCA = 2,1–2,5, venlafaxin = 4,6, duloxetin = 5,2, rpentin = 3,9, opioider = 2,6, tramadol = 3,4; I
• ej indicerat: kapsaicinpreparat, mexiletin, oxkarbazeprin, SSRI, topiramat (nivå A), memantin, mianserin, topikal klonidin nivå B); ofullständiga/motstridiga resultat: karbamarin, valproat, SSRI.

Rekommendationer:

• TCA, pregabalin, gabapentin (första linjens läkemedel);
• IOZN - andrahandsbehandling (i avsaknad av risk för hjärtkomplikationer);
• Tramadol eller starka opioider är tredjehandsläkemedel
• NNT - Antal som behöver behandlas. En indikator som representerar förhållandet mellan antalet patienter i studien och antalet patienter med 50 % eller mer minskning av smärtintensitet. Ju lägre NNT-förhållandet är, desto effektivare är behandlingen.

Postherpetisk neuralgi

• Effekten av TCA, pregabalin, gabapentin och opioider har bevisats (nivå A);
• Troligtvis effektivt: topikalt lidokain, tramadol, valproat, topikalt kapsaicin (nivå B);
• NNT: TCA = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin = 4,4, opioider = 2,7, tramadol = 4,8, valproat = 2,1;
• Rekommenderas inte: NMDA-antagonister, mesiletin, lorazepam (nivå A).

Rekommendationer:

• TCA, pregabalin, gabapentin är förstahandsval;
• Lidokain lokalt (särskilt hos äldre och vid allodyni);
• Starka opioider är andrahandsval.

Trigeminusneuralgi

Karbamazepin har visat sig vara effektivt (nivå A), NNT = 1,8; Oxkarbazepin är troligen effektivt (nivå B);

• Andra läkemedel (baklofen, lamotrigin) kan endast förskrivas om karbamazepin eller oxkarbazepin är ineffektiva eller kirurgisk behandling är oönskad,
• Rekommenderas inte: ögondroppar som innehåller bedövningsmedel (nivå A).

Rekommendationer:

• Karbamazepin 200–1200 mg per dag eller Oxkarbazepin 600–1800 mg per dag;
• I läkemedelsresistenta fall - kirurgisk behandling.

Central neuropatisk smärta

Central smärta efter stroke, smärta efter ryggmärgsskada:

• Troligtvis effektiva: pregabalin, lamotrigin, gabapentin. TCA (nivå B)
• Rekommenderas inte: valproat, mexiletin (nivå B).

Neuropatisk smärta vid multipel skleros:

• Cannabinoider (nivå A) rekommenderas endast när andra läkemedel har varit ineffektiva.
• Pregabalin - för central smärta:
• Cannabinoider för smärta vid multipel skleros.
• Radikulär ryggsmärta: inga randomiserade kliniska prövningar;
• Postoperativ/posttraumatisk neuropatisk smärta: mycket få studier;
• Komplext regionalt smärtsyndrom typ 2: inga randomiserade kliniska prövningar.
• Neuropatisk smärta i infiltrativ tumör: gabapentin eller amitriptylin i tillägg till opioider,
• Posttraumatisk/postoperativ neuropatisk smärta: amitriptylin eller venlafaxin;
• Fantomsmärta: gabapentin eller morfin (?);
• Guillain-Barrés syndrom: gabapentin.

Utvärdering av behandlingseffektivitet

1. Klinisk betydelse är en smärtlindring på mer än 30 %;
2. Minskning av fenomen som åtföljer neuropatisk smärta (patientenkät, bedömning av allodyni vid upprepade besök);
3. Förbättrad sömn och humör;
4. Förbättra funktioner (vid intervju med patienten klargörs vad hen kan göra, patientens beteende och handlingar under läkarbesöket bedöms);
5. Förbättra livskvaliteten;
6. Möjliga biverkningar.

Punkt 1, 2, 3, 4, 5 - punkt 6 = allmän tillfredsställelse. Om läkemedelsbehandling är ineffektiv är neurostimulering indicerad.