Symtom på skada på ulnarisnerven och dess grenar

Ulnarnerven (n. ulnaris). Ulnarnerven bildas av fibrerna i CVIII - T: spinalnerverna, som passerar supraclavikulärt som en del av den primära nedre stammen av plexus brachialis och subclavianalt - som en del av dess sekundära mediala cord. Mer sällan inkluderar ulnarnerven dessutom fibrer från CVII-roten.

Nerven är initialt belägen medialt från axillären och den övre delen av arteria brachialis. Sedan, i nivå med den mellersta tredjedelen av armen, avgår ulnarnerven från arteria brachialis. Nedanför mitten av armen passerar nerven posteriort genom en öppning i armens mediala intermuskulära septum och, belägen mellan den och den mediala huvudet av triceps brachii, förskjuts den nedåt och når utrymmet mellan den mediala epikondylen i humerus och olecranon-processen i ulna. Den del av fascian som kastas mellan dessa två formationer kallas suprakondylärt ligament, och i den nedre ben-fibrösa kanalen - suprakondylärt-ulnära spåret. Tjockleken och konsistensen av fasciasektionen på detta ställe varierar från tunn och vävliknande till tät och ligamentliknande. I denna tunnel ligger nerven vanligtvis mot periosteum i den mediala epikondylen i ulnarnervens spår och åtföljs av den recurrenta ulnararterien. Här är den övre nivån för möjlig kompression av nerven i ulnarregionen. Fortsättningen på det suprakondylo-ulnära spåret är klyftan i flexor carpi ulnaris. Den finns i nivå med den övre fästpunkten för denna muskel. Denna andra möjliga kompressionspunkt för ulnarnerven kallas cubitaltunneln. Väggarna i denna kanal begränsas externt av olecranonprocessen och armbågsleden, internt av den mediala epikondylen och det ulnära kollateralligamentet, delvis intill det inre labrumet i trochlea i överarmsbena. Taket på cubitaltunneln bildas av ett fasciaband som sträcker sig från olecranonprocessen till den inre epikondylen och täcker ulnära och brachiala buntarna i flexor carpi ulnaris och utrymmet mellan dem. Detta fibrösa band, som har formen av en triangel, kallas aponeurosen i flexor carpi ulnaris, och dess särskilt förtjockade proximala bas kallas det bågformade ligamentet. Ulnarisnerven utgår från cubitalkanalen och är sedan belägen på underarmen mellan flexor carpi ulnaris och flexor digitorum profundus. Från underarmen till handen passerar nerven genom Guyons fibro-osseösa kanal. Dess längd är 1-1,5 cm. Detta är den tredje tunneln där ulnarisnerven kan komprimeras. Taket och botten av Guyons kanal är bindvävsformationer. Det övre kallas det dorsala karpalligamentet, vilket är en fortsättning på underarmens ytliga fascia. Detta ligament förstärks av senfibrer från flexor carpi ulnaris och palmaris brevis-muskeln. Botten av Guyons kanal bildas huvudsakligen av fortsättningen av flexor retinaculum, som i sin radiella del täcker karpalkanalen. I den distala delen av Guyons kanal inkluderar dess botten, förutom flexor retinaculum, även de pisiform-uncate och pisiform-metakarpala ligamenten.

Nästa möjliga kompressionsnivå för den djupa grenen av ulnarnerven är den korta tunnel genom vilken denna gren och ulnararterien passerar från Guyons kanal in i handflatans djupa utrymme. Denna tunnel kallas pisiform-uncinate tunnel. Taket på ingången till denna kanal bildas av bindväv som är belägen mellan pisiformbenet och hakan på hamatbenet. Denna täta konvexa senbåge är muskelns ursprung - lillfingrets korta flexor. Botten av ingången till denna tunnel är pisiform-uncinate ligamentet. Mellan dessa två formationer svänger ulnarnerven sedan utåt runt hamatbenets krok och passerar under ursprunget till lillfingrets korta flexor och muskeln som motsätter sig lillfingret. I nivå med pisiform-uncinatekanalen och distalt om den avgår fibrer från den djupa grenen till alla handens egna muskler som försörjs av ulnarnerven, förutom muskeln som abducerar lillfingret. Grenen till den avgår vanligtvis från ulnarnervens gemensamma stam.

I den övre tredjedelen av underarmen sträcker sig grenar från ulnarnerven till följande muskler.

Flexor carpi ulnaris (innerverad av CIII-TX-segmentet) böjer och adducerar handleden.

Ett test för att bestämma dess styrka: försökspersonen ombeds att böja och adducera handleden; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln.

Djup flexor av fingrarna; dess ulnära del (innerverad av segment CVIII-TI) böjer den distala falangen av IV-V-fingrarna.

Tester för att bestämma funktionen hos den ulnära delen av denna muskel:

• försökspersonens hand placeras med handflatan nedåt och pressas fast mot en hård yta (bord, bok), varefter hen ombeds att göra skrapande rörelser med nageln;
• Personen ombeds att vika fingrarna till en knytnäve; om denna muskel är förlamad, viks fingrarna till en knytnäve utan deltagande av fjärde och femte fingret.

Ett test för att bestämma styrkan hos denna muskel: den distala falangen på IV-V-fingrarna ombeds böjas; undersökaren fixerar de proximala och mellersta falangerna i ett utsträckt tillstånd och motstår böjning av de distala falangerna.

Vid den mellersta tredjedelen av underarmen utgår en känslig palmargren från ulnarnerven, som innerverar huden i området med lillfingrets eminens och något högre. Nedanför (längs gränsen till den nedre tredjedelen av underarmen, 3-10 cm ovanför handleden) utgår en annan känslig dorsal gren av handen. Denna gren påverkas inte av patologi i Guyonkanalen. Den passerar mellan handens ulnarflexorsena och ulna till handens baksida och delar sig i fem dorsala nerver i fingrarna, som slutar i huden på baksidan av V-, IV- och ulnasidan av III-fingret. I detta fall är V-fingrets nerv längst och når nagelfalangen, resten når endast de mellersta falangerna.

Fortsättningen av ulnarnervens huvudstamme kallas dess palmargren. Den går in i Guyons kanal och i den, 4-20 mm nedanför styloidprocessen på radius, delar den sig i två grenar: ytliga (främst sensoriska) och djupa (främst motoriska).

Den ytliga grenen passerar under det transversala karpalligamentet och innerverar palmaris brevis-muskeln. Denna muskel drar huden till palmaraponeurosen (innerveras av CVIII-TI-segmentet).

Nedanför ramus superficialis delar den sig i två grenar: den egentliga palmarnerven digitalis (försörjer palmarytan på femtfingrets ulnära sida) och den gemensamma palmarnerven digitalis. Den senare går i riktning mot det fjärde interdigitala rummet och delar sig i två ytterligare riktiga digitalnerver, som fortsätter längs palmarytan på fjärdefingrets radiala och ulnära sidor. Dessutom skickar dessa digitalnerver grenar till baksidan av femtfingrets nagelfalang och ulnära halvan av mitt- och nagelfalangen på fjärdefingret.

Den djupa grenen penetrerar in i handflatan genom utrymmet mellan femtefingrets flexor och den muskel som abducerar lillfingret. Denna gren böjer sig mot handens radiella sida och försörjer följande muskler.

Muskeln som adducerar tummen (innerveras av segment CVIII).

Tester för att bestämma dess styrka:

• försökspersonen ombeds att röra pekfingret; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse;
• Försökspersonen ombeds att trycka ett föremål (en remsa tjockt papper, tejp) med pekfingrets proximala falang mot pekfingrets metakarpala ben; undersökaren drar ut detta föremål.

När denna muskel är pares trycker patienten reflexmässigt på objektet med pekfingrets nagelfalang, dvs använder pekfingrets långa flexor, innerverad av mediannerven.

Lillfingrets abduktormuskel (innerveras av segment CVIII - TI).

Ett test för att bestämma dess styrka: försökspersonen ombeds att röra femtefingret; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse.

Flexor digiti minimi brevis (innerverad av segment CVIII) böjer femtefingrets falang.

Ett test för att bestämma dess styrka: försökspersonen ombeds böja den proximala falangen på femte fingret och räta ut de andra fingrarna; försökspersonen gör motstånd mot denna rörelse.

Den motsatta muskeln i lillfingret (innerverad av segment CVII - CVIII) drar femte fingret till handens mittlinje och motverkar det.

Ett test för att fastställa muskelns funktion: de föreslår att man för det utsträckta V-fingret till I-fingret. När muskeln är pares sker ingen rörelse i det femte metakarpala benet.

Flexor pollicis brevis; dess djupa huvud (innerveras av segment CVII-TI) försörjs gemensamt med medianusnerven.

Lumbricalmusklerna (innerverade av CVIII-TI-segmentet) böjer de proximala och förlänger de mellersta och distala falangerna på II-V-fingrarna (I och II mm. lumbricales försörjs av mediannerven).

De interosseösa musklerna (dorsala och palmar) böjer huvudfalangerna och sträcker samtidigt ut de mellersta nagelfalangerna på II-V-fingrarna. Dessutom abducerar de dorsala interosseösa musklerna II- och IV-fingrarna från III-fingrarna; palmarmusklerna adducerar II-, IV- och V-fingrarna till III-fingrarna.

Ett test för att bestämma funktionen hos ländryggs- och interosseösa muskler: de ber dig böja huvudfalangen på II-V-fingrarna och samtidigt sträcka ut mitten och nageln.

När dessa muskler är förlamade blir fingrarna kloliknande.

Tester för att bestämma styrkan hos dessa möss:

• försökspersonen ombeds att böja huvudfalangen på II-III fingrarna, när mellanfingret och nageln är utsträckta; undersökaren motstår denna rörelse;
• detsamma föreslås att göras för IV-V-fingrarna;
• sedan ber de att räta ut den mellersta falangen på II-III fingrarna när huvudfingrarna är böjda; undersökaren motstår denna rörelse; d) försökspersonen gör detsamma för IV-V fingrarna.

Test för att bestämma funktionen hos de dorsala interosseösa musklerna: försökspersonen ombeds att sära på fingrarna med handen i horisontellt läge.

Tester för att fastställa deras styrka: de ber om att få flytta det andra fingret bort från det tredje; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln; detsamma görs för det fjärde fingret.

Ett test för att bestämma funktionen hos palmar interosseösa muskler: försökspersonen ombeds att föra samman fingrarna med handen i ett horisontellt läge.

Tester för att bestämma styrkan hos palmar interosseösa muskler:

• försökspersonen ombeds hålla ett platt föremål (band, papper) mellan andra och tredje fingret; undersökaren försöker dra ut det;
• De föreslår att man för det andra fingret till det tredje; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln.

Symtom på ulnarnervskada består av motoriska, sensoriska, vasomotoriska och trofiska störningar. På grund av pares av m. flexoris carpi ulnaris och dominansen av antagonistmusklernas verkan, avviker handen åt radialsidan. På grund av pares av mm. adductoris pollicis och den antagonistiska verkan av m. abductoris pollicis longus et brevis, abduceras pekfingret utåt; det är svårt att hålla föremål mellan pekfingret och andra fingret. Femte fingret är också något abducerat från fjärde fingret. Dominansen av extensorfunktionen leder till hyperextension av fingrarnas huvud- och böjda position och distala falanger - en "kloformad hand" typisk för ulnarnervskada utvecklas. Den kloformade naturen är mer uttalad i fjärde och femte fingret. Adduktion och abduktion av fingrarna försämras, patienten kan inte gripa och hålla föremål mellan fingrarna. Atrofi av musklerna i första dorsala utrymmet, hypotenar- och interosseösa muskler utvecklas.

Sensoriska störningar sträcker sig till handens ulnära del på palmarsidan, området kring V- och ulnära sidan av IV-fingrarna, och på baksidan - till området kring V-, IV- och halva III-fingrarna. Djupkänsligheten är nedsatt i V-fingrets leder.

Cyanos, kyla i handens inre kant och särskilt lillfingret, förtunning och torrhet i huden observeras ofta.

När ulnarnerven skadas på olika nivåer uppstår följande syndrom.

Kubitalt ulnarsyndrom utvecklas vid reumatoid artrit, osteofyter i överarmsbenets distala ände, frakturer i överarmsbenets epikondyl och ben som bildar armbågsleden. I detta fall ökar ulnarnervens rörelsevinkel och dess bana på axeln och underarmen förlängs, vilket märks vid böjning av underarmen. Mikrotraumatisering av ulnarnerven uppstår, och den påverkas av en kompressionsischemisk mekanism (tunnelsyndrom).

Ibland inträffar en vanemässig förskjutning av ulnarnerven (luxation), vilket underlättas av medfödda faktorer (den mediala epikondylens bakre position, smal och grund suprakondylo-ulnära fåran, svaghet i den djupa fascian och ligamentformationer ovanför denna fåra) och förvärvad (svaghet efter skada). När underarmen böjs förskjuts ulnarnerven till den främre ytan av den mediala epikondylen och återgår till den bakre ytan av epikondylen under extension. Extern kompression av nerven förekommer hos personer som stannar i en position under lång tid (vid ett skrivbord, skrivbord).

Subjektiva sensoriska symtom uppträder vanligtvis före motoriska symtom. Parestesi och domningar är lokaliserade i ulnarnervens försörjningszon. Efter flera månader eller år ansluter svaghet och hypotrofi i motsvarande handmuskler. Vid akut kubitalt syndrom orsakat av nervkompression under operation uppstår domningar omedelbart efter återhämtning från anestesi. Pares av de långa musklerna (t.ex. handledens ulnarflexor) detekteras mer sällan än pares av handmusklerna. Hypestesi är lokaliserad på handens palmar- och dorsala ytor, femtfingret och ulnarsidan av fjärdefingret.

Ulnarnervsskada i handen förekommer i följande varianter:

1. med känsliga prolapser och svaghet i handens egna muskler;
2. utan sensorisk förlust, men med pares av alla handens muskler som försörjs av ulnarnerven;
3. utan förlust av känslighet, men med svaghet i musklerna som innerveras av ulnarnerven, exklusive hypotenarmusklerna;
4. endast vid känslig förlust, i frånvaro av motorisk förlust.

Det finns tre typer av syndrom, som kombinerar isolerade lesioner av den djupa motoriska grenen i en grupp. Den första typen av syndrom inkluderar pares av alla handens muskler som försörjs av ulnarnerven, samt förlust av känslighet längs palmarytan av hypotenar, fjärde och femte fingret. Dessa symtom kan orsakas av kompression av nerven något ovanför Guyons kanal eller i själva kanalen. Vid den andra typen av syndrom uppstår svaghet i musklerna som innerveras av den djupa grenen av ulnarnerven. Ytlig känslighet i handen försämras inte. Nerven kan komprimeras i området kring hamatusbenets krok mellan abduktormuskelns fäste och lillfingrets flexor, när ulnarnerven passerar genom lillfingrets motsatta muskel och, mer sällan, i fall där nerven korsar handflatan bakom fingrarnas flexorsenor och framför metakarpalbenen. Antalet drabbade muskler beror på kompressionsstället längs den djupa grenen av ulnarnerven. Vid frakturer i underarmsbenen kan tunnelsyndrom och kompression av median- och ulnarnerverna i handledsområdet uppstå samtidigt - den tredje typen av syndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]