Aneurysm i höger kammare

En extremt sällsynt patologi, ett högerkammaraneurysm, är en begränsad utbuktning av den tunnare och icke-kontraktila högerkammarväggen bestående av död eller ärrvävnad. Det är oftare en komplikation av en massiv infarkt eller en konsekvens av medfödd hjärtsjukdom. [ 1 ]

Epidemiologi

Experter kallar ischemisk hjärtsjukdom, ischemi och högerkammarinfarkt, för ischemisk hjärtsjukdom. Begränsad högerkammarinfarkt är sällsynt, eftersom den endast diagnostiseras hos 4 % av patienterna som dör av hjärtinfarkt. Mycket vanligare är högerkammarinfarkt som uppstår mot bakgrund av transmural infarkt i vänster kammare med nedre lokalisering och bakre delen av interventrikulära septum. Ungefär var tredje patient med nedre infarkt har högerkammarskada.

Ofta medför en omfattande infarkt utveckling av ett högerkammaraneurysm. Problemet kan upptäckas hos patienter med kronisk hjärtsvikt, såväl som hos personer som överlevt efter infarkten (ungefär ett år efter attacken).

Högerkammaraneurysm utvecklas oftare hos män än hos kvinnor (ungefär 6 gånger). Patologin diagnostiseras både hos medelålders och äldre patienter. Medfödda högerkammaraneurysm förekommer endast i ett fåtal fall. [ 2 ]

Orsaker aneurysm i höger kammare

Orsaker till eventuell utveckling av högerkammaraneurysm inkluderar volymöverbelastning, exponering för alltför stort motstånd, trikuspidal- och pulmonell regurgitation, kardiomyopati, etc.

Vid vissa medfödda hjärtfel sker en minskning av högerkammarhålan, vilket beror på underutveckling av inflödes- eller trabekelavdelningarna, eller hypertrofiska processer i hjärtmuskeln i det trabekelära ventrikulära avdelningen.

Högerkammaraneurysm som en separat patologi är extremt sällsynt. Problemet kombineras oftare med andra sjukdomar, såsom svår stenos eller atresi i lungartären, Fallots tetrad, atresi i trikuspidalklaffen och så vidare.

Bland de möjliga orsakerna till ett högerkammaraneurysm är:

• Ökat blodtryck;
• Hypertrofisk form av kardiomyopati;
• Amyloidos;
• Det sista stadiet av aortastenos;
• Mitralstenos;
• Pulmonell atresi eller stenos;
• "Blått" hjärtfel ( Fallots tetrad ).

Alla dessa patologiska tillstånd kan uppstå vid högerkammaraktivitet eller vid hypokinetisk minskning av dess funktionella förmåga och vid utveckling av hjärtsvikt. [ 3 ]

Riskfaktorer

Hjärtats normala kontraktila funktion är förknippad med maximalt effektiv utstötning mot bakgrund av minimal energiförbrukning. Denna mekanism för hjärtmuskelkontraktilitet kallas synergi. Aneurysm i höger kammare på grund av ersättning av muskelvävnad med ärrvävnad eller på grund av nedsatt blodtillförsel leder till en kränkning av denna synergi: akinesi (icke-deltagande i kontraktioner av en del av kammarväggen) och dyskinesi (paradoxal pulsering) uppstår. Kvaliteten på den kontraktila funktionen beror direkt på volymen och platsen för den patologiska utbuktningen, såväl som på den bevarade funktionaliteten hos den friska delen av hjärtmuskeln.

Den viktigaste faktorn för utvecklingen av högerkammaraneurysm är en omfattande infarkt åtföljd av bildandet av ett tunt ärr. Ju större lesionsområdet är, desto större blir området med ärrvävnad. Under påverkan av tryck inuti kammaren börjar ärret att bukta ut och ett aneurysm bildas. Ytterligare faktorer kan vara:

• Fysisk aktivitet i den akuta fasen av hjärtinfarkt, underlåtenhet att följa strikt sängläge under perioden efter infarkten;
• Högt blodtryck;
• Medfödda hjärtfel.

Aneurysm i höger kammare kan bildas både i den akuta fasen av infarkten och i ett senare skede, flera månader, ett år efter attacken. Uppkomsten av utbuktningen under den akuta perioden inträffar i myomalacistadiet, och i senare perioden är den förknippad med svaghet i det fibrösa ärret. [ 4 ]

Det är möjligt att bilda ett högerkammaraneurysm efter hjärtkirurgi. Möjliga orsaker inkluderar:

• Perikardektomi;
• Fokal myokardchock;
• Skada med efterföljande ischemi i samband med otillräckligt myokardiellt skydd av höger kammare under operation;
• Mekaniskt trauma på hjärtvävnaden.

Patogenes

Kroniskt högerkammaraneurysm utvecklas oftare än den akuta formen av patologin. Vanligtvis orsakas dess utveckling av kronisk pulmonell hypertension.

Aneurysm åtföljs av en försämrad kontraktilitet, vilket är karakteristiskt för hjärtmuskelskada: detta är möjligt vid högerkammarinfarkt, kardiomyopati, såväl som efter hjärtkirurgi.

Vänsterkammareurysmer är mycket vanligare, med ökat tryck i den lilla cirkulationscirkeln och vanliga interventrikulära mekanismer som kan orsaka problem på höger kammare.

Aneurysm i höger kammare kan utvecklas mot bakgrund av volymbelastning, trikuspidal eller pulmonell regurgitation, medfödd hjärtsjukdom. Orsakerna till trikuspidal regurgitation är:

• Trikuspidalisklaffpatologier (reumatism, medfödda utvecklingsdefekter, karcinoider, myxomatösa degenerationer, bindvävsdysplasi, etc.);
• Patologiska tillstånd i höger kammare och lilla cirkulationssystemet.

Orsakerna till lunginsufficiens är huvudsakligen:

• Ökat lungartärtryck;
• Kirurgiska ingrepp för medfödd hjärtsjukdom (på lång sikt).

Makroskopi skiljer dessa varianter av högerkammaraneurysm åt:

• Diffus - representeras av utbuktning av ett begränsat område av ärrvävnad, med gradvis flöde till ett område med normal muskelvävnad.
• Mesenterisk - kännetecknas av närvaron av en "hals" med dess gradvisa expansion och bildandet av en mesenterisk kavitet av betydande storlek.
• Ett dissekerande aneurysm orsakas av endokardruptur och kännetecknas av att en hålighet uppstår i muskeln under epikardiet. När ett sådant aneurysm brister, läcker blod ut i perikardhålan begränsad av adherenser, vilket resulterar i bildandet av ett falskt aneurysm.

Hos vissa patienter diagnostiseras multipla hjärtaneurysmer, såväl som ytterligare ("dotter") utbuktningar från aneurysmväggen.

Ungefär varannan patient har trombos i aneurysmhålan, men de flesta fall är små väggtromber. [ 5 ]

Symtom aneurysm i höger kammare

Symtomatologin vid högerkammaraneurysm är ospecifik och manifesteras av en allmän störning av hjärtaktiviteten. Patienten kan särskilt vara uppmärksam på följande symtom:

• Hjärt-, bröstsmärtor;
• Obehag i hjärtområdet efter stressig eller fysisk aktivitet;
• Andningssvårigheter, takykardi;
• Yrsel, intermittenta minnesförluster;
• Svullnad i extremiteterna;
• Känsla av andnöd (särskilt ofta i form av nattliga attacker).

De första tecknen på högerkammarskada kan vara direkt relaterade till en störning i storcirkulationens funktion. Initialt är sjukdomen asymptomatisk, men många patienter utvecklar den:

• Ascites;
• Leverförstoring;
• Cyanos i området kring den nasolabiala triangeln;
• Blek hud;
• Ogrundad dyspepsi i form av lös avföring, illamående, uppblåsthet etc.;
• Instabilitet i blodtrycksmätningar.

Ofta manifesterar sig högerkammaraneurysm mot bakgrund av den underliggande sjukdomen, vilket innebär en sammanflätning av symtom. I detta avseende är det möjligt att ställa en korrekt diagnos endast efter en grundlig och omfattande diagnos, med inblandning av medicinska specialister från olika områden.

Aneurysm i höger kammares pulmonella arteriell stam

Ett lungartäraneurysm talar om när patienten har en smärtsam-begränsad expansion av kärlstammen, som utgår från höger kammare. I de flesta fall åtföljs inte patologin av uttalad symtomatologi, endast vissa patienter har intratorakal smärta, heshet, nattlig och ansträngningsdyspné, hemoptys. Sjukdomen diagnostiseras baserat på indikatorer från funktionella och radiologiska studier (lungröntgen, angiopulmonografi), dator- och magnetisk resonanstomografi av lungkärl.

Detta aneurysm är ganska sällsynt: det förekommer huvudsakligen hos patienter över 50 år, och oftast av en slump, eftersom sjukdomen i cirka 80 % av fallen inte åtföljs av någon tydlig och specifik symtomatologi.

Den förmodade orsaken till utvecklingen av den patologiska processen är en medfödd defekt i en viss zon i väggen i den pulmonella artärstammen. Med ökande tryck i den smala cirkulationen förvärras denna defekt, och kärlväggen sträcks ut och tunnar ut. I aneurysmhålan uppstår turbulens i blodflödet, hemodynamiska processer i det distala kärlnätet störs. Därefter ökar trycket på de uttänjda vävnaderna, degenerativa-dystrofiska processer ökar, det finns en risk för bristning av aneurysmväggen. I många fall noteras avsättning och förkalkning av tromber inuti hålan.

Behandling av patologin är kirurgisk: dilatationen excideras, eller så resekteras kärlsegmentet med ytterligare protes, eller så förstärks aneurysmväggen med en lavsanprotes. Avvaktande (observations) taktik är endast lämplig i samband med små asymptomatiska aneurysmer.

Komplikationer och konsekvenser

Med tiden kan patologisk dilatation med utbuktning av höger kammarvägg fortskrida. Den skadade vävnaden tunnar ut, förlorar elasticitet och densitet. Aneurysmet brister eller stratifieras, massiv blödning eller parenkymatös blödning utvecklas. Infarktpneumoni kan utvecklas.

Om membranen i aneurysmet, som kommunicerar med bronkiallumen, brister, uppstår intrapulmonell blödning. Om bristningen uppstår i perikardhålan utvecklas hjärttamponad.

När trombotiska element lossnar och transporteras med blod från aneurysmhålan ökar risken för vaskulär trombos avsevärt.

Specialister pekar ut följande varianter av biverkningar av högerkammaraneurysm:

• Förstoring och förändring av höger kammares form, med ökad intramuskulär spänning av intakt myokardium, ökat syrebehov i hjärtmuskeln och en alltmer förekommande bild av hjärtsvikt;
• Blodstas i den lilla blodcirkulationen;
• Koaguleringsbildning, tromboemboliska komplikationer;
• Svåra arytmier;
• Hjärtinfarkt (inklusive återkommande), dödlig.

Diagnostik aneurysm i höger kammare

I de flesta fall, om man misstänker ett högerkammaraneurysm, involverar diagnostiska åtgärder inte bara en kardiolog, utan även en kärlkirurg och en pulmonolog. Under den inledande undersökningen upptäcks om möjligt den primära och bakgrundspatologin, auskultation och perkussion utförs. För att ställa en slutgiltig diagnos utses instrumentell diagnostik:

• Kardiodiagnostiska åtgärder: elektrokardiografi möjliggör identifiering av bilden av överbelastad höger hjärtkammare och förekomst av utbuktande höger kammare. Vid ekokardiografi (hjärtultraljud) noteras hemodynamiska störningar, klaffinsufficiens, artär- och väggdilatationer.
• Röntgen: visar närvaron av en rundad massa i höger kammare. Perifera vaskulära avvikelser representeras av flera eller enstaka kompakterade rundade skuggor. För att klargöra de enskilda momenten av patologin utförs angiopulmonografi.
• Datortomografi och magnetisk resonanstomografi används för att klargöra lokaliseringen av högerkammaraneurysm, dess storlek och väggtjocklek. Tomografiska metoder anses vara mer exakta än liknande radiologiska procedurer.

Tester kan hjälpa till att diagnostisera hjärtsvikt:

• Ett allmänt blodprov (järnbristanemi kan detekteras);
• Allmän urinanalys (möjlig detektion av cylindruri, proteinuri, vilket indikerar nedsatt njurfunktion mot bakgrund av kronisk hjärtsvikt);
• Blodbiokemisk undersökning: ASAT, ALT, bilirubin och totalt protein, laktatdehydrogenas med kreatinfosfokinas och MB-fraktioner, myoglobin och elektrolyter, kolesterol och C-reaktivt protein, koagulogram och BNP - nivå av hjärnans natriuretiska peptid.

Differentiell diagnos

Högerkammaraneurysm bör differentieras med dessa patologier:

• Störningar i hjärtats klaffsystem;
• Myokardit, kardiomyopatier;
• Högerkammarhypertrofi;
• Arteriell stenos med högerkammarhypertrofi;
• Hypertrofi på grund av amyloidos;
• Ischemisk hjärtsjukdom med kompensatorisk septal hypertrofi;
• Hjärt- och lungtumörer;
• Diafragmatisk bråck;
• Echinokockcysta, coelomisk perikardiell cysta;
• Abdominomediastinalt lipom.

Behandling aneurysm i höger kammare

Konservativa metoder kan inte bli av med högerkammaraneurysm, så när de första symtomen på hjärtsvikt uppträder, tar läkaren upp frågan om kirurgiskt ingrepp. Så den huvudsakliga behandlingsmetoden för patologi är kirurgisk excision av problemområdet med efterföljande suturering av väggdefekten. Vissa patienter förstärker dessutom aneurysmväggen med hjälp av polymerinsatser.

Den preoperativa perioden inkluderar medicinsk förberedelse: om indicerat, antikoagulantia, hjärtglykosider, blodtryckssänkande läkemedel, syrgasbehandling, syrenobaroterapi. Strikt begränsad motorisk aktivitet, utesluter stresspåverkan.

En kardiolog kan förskriva följande läkemedel som en del av en rekommenderad behandlingsregim:

• Magnicor - antitrombotiskt läkemedel - tas i en mängd av 75-150 mg per dag, under lång tid. I vissa fall är matsmältningsstörningar, buksmärtor, blödningar från näsa och tandkött, samt överkänslighetsreaktioner möjliga mot bakgrund av läkemedelsadministrering.
• Klopidogrel (Platogrel, Plavix), en trombocytaggregationshämmare, tas 75 mg dagligen, oavsett måltid. Läkemedlet tas endast på läkares ordination: den vanligaste biverkningen av behandlingen är blödning (näsblödning, blödning i magtarmkanalen, blödning efter injektion samt hematom).
• Verospiron (Spironolakton) - kaliumsparande diuretikum - förskrivs i en dos på 100-200 mg per dag vid hjärtsvikt, essentiell arteriell hypertoni, ascites och ödem. Intag av läkemedlet kan orsaka en tillfällig ökning av ureakväve i blodet. Spironolakton tas med särskild försiktighet om den underliggande patologin kan provocera utvecklingen av hyperkalemi eller acidos.
• Rosuvastatin (Crestor) - ett hypolipidemiskt läkemedel - används för att sänka kolesterolnivåerna, 5-20 mg oralt en gång dagligen. Biverkningar i samband med läkemedelsanvändning är sällsynta och kan uttryckas i huvudvärk eller yrsel, buksmärtor och asteni.
• Diovan (Valsartan) är ett blodtryckssänkande läkemedel som används i en individuellt vald dos - beroende på patologins egenskaper, från 20 till 160 mg två gånger dagligen. Läkemedlet är kontraindicerat hos patienter med svår leversvikt, kolestas och biliär cirros. I höga doser kan Valsartan orsaka svår hypotoni, vilket bör beaktas vid doseringsberäkning.
• Torasemid är ett mycket aktivt diuretikum som används vid ödem orsakat av hjärtsvikt, såväl som vid arteriell hypertoni. Doseringen bestäms individuellt, från 2,5 till 5–10 mg per dag. Läkemedlet är inte förskrivet vid blodsjukdomar (trombocytopeni, anemi), problem med urinering eller störningar i vatten-elektrolytbalansen. Torasemid kan uppvisa ototoxicitet.
• Infusion av Cordarone och hjärtglykosider, heparin (Clexane) under kontroll av aktiverad partiell tromboplastintid (blodets interna koagulationsväg).

Kirurgisk behandling

Efter att ha upptäckt alla kännetecken för högerkammaraneurysm hos en specifik patient under diagnostiken, kan läkaren rekommendera kirurgisk korrigering av problemområdet. Excision av utbuktningen utförs, artärens diameter minskas eller resektion med ytterligare protes utförs. Nästa steg i operationen är vaskulär stentning. Om det är omöjligt att resektera aneurysmet utförs palliativ intervention, vars kärna är att stärka den försvagade och uttänjda väggen med ett lavsanimplantat.

Mer sällan behandlas relativt små och asymptomatiska högerkammaraneurysmer med en avvaktande metod. Patienten registreras hos en kardiolog, som övervakar den dynamiska bilden av aneurysmet. Om en tendens till ökad utbuktning uppstår remitteras patienten till operation.

Obligatoriska indikationer för operation är:

• Ökande hjärtsvikt;
• Patologiska förändringar i hjärtklaffarna;
• Brist på effekt från konservativ behandling;
• Hög risk för komplikationer.

Öppen hjärtintervention utförs under artificiell cirkulation med mediansternotomi. Denna metod är bekväm för att eliminera hjärtpatologier och ansluta det artificiella cirkulationssystemet. Längden på mjukvävnadssnittet motsvarar ungefär sternums längd (upp till 20 cm).

Det finns också minimalinvasiva ingrepp där hjärtat nås genom små snitt. Det stora "plusset" med minimalinvasiva tekniker är att avsaknaden av snitt i sternumområdet ger ytterligare postoperativ stabilitet: läkning och återhämtning sker snabbare och den kosmetiska effekten är bättre.

Efter operation för högerkammaraneurysm ordineras patienten en individualiserad rehabiliteringskurs, vilket möjliggör maximal återhämtning efter operationen.

Förebyggande

Grundläggande förebyggande åtgärder för att förhindra utveckling av högerkammaraneurysm inkluderar tidig kirurgisk korrigering av medfödda hjärtfel (missbildningar) och eliminering av de mest sannolika bakomliggande orsakerna till aneurysmutveckling. Förebyggande av eventuella störningar i hjärt-kärlsystemet, inklusive högerkammaraneurysm, bör utföras i alla åldrar, inte före de första "klockorna" i form av högt blodtryck eller tecken på hjärtsvikt.

• Daglig och tillräcklig fysisk aktivitet bör prioriteras. Doserad systematisk träning hjälper till att stärka kärlväggarna, hjärtsäcken och hjärtmuskeln, säkerställa normal hjärtrytm och i synnerhet kamrarnas normala rytm. Dessutom förbättrar fysisk träning organens anpassningsförmåga och ökar insulinresistensen. Specialister rekommenderar att man tränar gymnastik upp till 200 minuter i veckan. Optimalt sett bör daglig träning ges cirka 25-30 minuter. I prioritet - cykling, simning, jogging, promenader.
• Blodtrycksmätning är obligatorisk för alla vuxna, oavsett ålder. Om indikatorerna överstiger 140/90 finns det redan en störning av blodcirkulationen i de inre organen, vilket gradvis kan provocera utvecklingen av hjärtsvikt. Dessa processer bidrar till snabb försämring av hjärtat och bland annat utveckling av aneurysm.
• Viktkontroll är särskilt nödvändig för dem som har en tendens att gå upp i vikt. Fetma ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar. Varje grad av fetma förvärrar aterosklerotiska intravaskulära förändringar och ökar risken för trombos.
• Att överge dåliga vanor är en viktig del av en hälsosam livsstil och hjärt-kärlhälsa. Rökning och alkoholmissbruk ökar risken för dödlig hjärtinfarkt med i genomsnitt 43 %. Giftiga tjäror i tobak hämmar hjärtmuskelreparationen och begränsar kraftigt syrehalten i blodomloppet.
• Kontroll av kolesterol i blodet är en nödvändighet för alla personer över 40 år. Det är nödvändigt att utföra testet årligen. Man bör också komma ihåg att faktorer som korrekt kost med minskat intag av sötsaker och animaliska fetter, med tillräcklig närvaro i kosten av växtbaserade livsmedel, nötter och bönor, bidrar till normaliseringen av kolesterolnivåerna.
• Blodsockernivåer är en annan indikator som kräver noggrann uppmärksamhet. Prediabetes är ofta asymptomatiska: samtidigt förändrar förhöjt glukos blodets sammansättning och bidrar till förstörelse av blodkärl och muskelceller. För att undvika problem är det nödvändigt att regelbundet undersökas av en endokrinolog.
• Stress är en av de vanligaste orsakerna till hjärtinfarkt. För att förhindra utvecklingen av sjukdomen bör alla lära sig att kontrollera sitt psyko-emotionella tillstånd, stärka nervsystemet genom positiv kommunikation och sport. Vid behov bör du konsultera en läkare som kan ordinera lämpliga lugnande medel.
• Skaldjur och fiskolja är utmärkta källor till omega-3-fettsyror, vilka är nödvändiga för att stödja hjärtmuskelns elasticitet, skydda mot de negativa effekterna av fria radikaler och förhindra oxidativa processer. Näringsexperter rekommenderar att man konsumerar havsfisk 2-3 gånger i veckan, samt att man regelbundet tar fiskoljepreparat.

Kardiovaskulära patologier, inklusive högerkammaraneurysm - dessa är farliga sjukdomar som kräver komplex komplex behandling. Endast med rätt kost, kontroll av blodsocker och kolesterol och en aktiv livsstil kan hjärthälsan upprätthållas i många decennier.

Prognos

Karaktäristiken och graden av aneurysmförstoring återspeglas inte bara i patologins kliniska symtomatologi, utan även i patientbehandlingens taktik. I många fall är det främst läkarnas kunskap och erfarenhet som gör det möjligt att differentiera och kvalitativt påverka sjukdomen. Högerkammaraneurysm i det tidiga utvecklingsstadiet kan åtföljas av kroppens kompensatoriska reaktioner, men så småningom uppstår förr eller senare en misslyckad anpassning.

Förutsatt snabb kirurgisk ingripande kan prognosen kallas gynnsam, förekomsten av återfall anses vara extremt sällsynt. Om nödvändig behandling inte följs ökar risken för bristning av kärlväggen avsevärt, vilket är ett absolut hot mot patientens liv. Utan lämplig kirurgisk korrigering slutar högerkammaraneurysm ofta med döden på grund av akut högerkammarsvikt eller massiv inre blödning.