Kronisk aneurysm

Ett kroniskt aneurysm är en långvarig och dynamiskt utvecklande lokaliserad utbuktning av en förtunnad vävnadszon i hjärt- eller kärlväggen. Som regel kännetecknas patologin av intensiva symtom på kardiovaskulär insufficiens, ibland utvecklande tromboemboliskt syndrom, stroke, gangrän i extremiteterna, hjärtattacker och andra komplikationer, bland vilka den farligaste anses vara bristning av ett kroniskt aneurysm. Sjukdomen är inte mottaglig för behandling med konservativa metoder, så när symtom på hjärtsvikt eller andra komplikationer uppstår, tar läkare upp frågan om kirurgi. I allmänhet är prognosen för patologin inte optimistisk. [ 1 ]

Epidemiologi

Ett kroniskt aneurysm bildas mer än två månader efter exponering för en utlösande faktor, såsom trauma eller hjärtinfarkt. Ofta upptäcks problemet av en slump, under ultraljud eller röntgenundersökning. Om patologin upptäcks kan akuta behandlingsåtgärder ordineras, eftersom en komplicerad utbuktning kan utgöra ett hot mot patientens liv.

Hos män förekommer kroniska aneurysmer cirka 6 gånger oftare än hos kvinnor. Hos patienter under 40 år finns patologin i 13 % av fallen. Medfödda hjärtaneurysmer bildade från ventrikulära divertiklar, liksom posttraumatiska kroniska aneurysmer är sällsynta.

Aortaaneurysmer förekommer i följande lokaliseringar:

• 37 % av fallen involverar buksegmentet;
• I 23 % av fallen påverkas den uppåtgående grenen;
• 19 % av fallen involverar aortabågen;
• 19 % involverar det thorakala segmentet.

Thoraxaneurysmer kombineras i många fall med andra missbildningar, såsom aortainsufficiens eller koarktation.

Orsaker kroniskt aneurysm

Ett kroniskt aneurysm är en förstoring (utbuktning) av väggen i ett artär- eller venkärl eller hjärtat på grund av att det blir förtunnat eller överdrivet töjt. På grund av patologiska processer bildas en aneurysmal bursa, som utövar tryck på närliggande strukturer. Aneurysmer kan vara medfödda, även om denna patologi hos nyfödda barn ofta förblir oupptäckt och upptäcks många år senare. Förvärvade kroniska aneurysmer utvecklas som ett resultat av andra tillstånd och sjukdomar som orsakar förtunning av kärl- eller hjärtväggarna. Detta kan vara infektion, högt blodtryck, aterosklerotiska processer, trauma etc.

Kroniskt aneurysm kan vara utan besvär på flera år, patienten inser ofta inte att problemet existerar. Samtidigt ökar den patologiska förstoringen, tillståndet förvärras och risken för komplikationer ökar.

I de allra flesta fall är orsaken till bildandet av kroniskt hjärtaneurysm transmural hjärtinfarkt, vilket bokstavligen förstör muskelfibrernas struktur. Detta gynnar utvecklingen av komplikationer som underlåtenhet att följa reglerna för postinfarktperioden (strikt sängläge, brist på motion), förhöjt blodtryck, takykardi, ökande angina pectoris. Andra troliga orsaker inkluderar trauma, infektiösa processer (syfilis, etc.).

Förekomsten av kongenitala aortaaneurysmer är huvudsakligen förknippad med ärftliga sjukdomar, såsom Marfan-, Erdheim- eller Ehlers-Danlos-syndrom, fibrös dysplasi, elastinbrist, etc. Förekomsten av kongenitala aortaaneurysmer kan vara postinflammatorisk (på grund av mykoser, syfilis, postoperativa infektiösa komplikationer, etc.). Förvärvat kroniskt aortaaneurysm kan vara postinflammatoriskt (på grund av mykoser, syfilis, postoperativa infektiösa komplikationer), degenerativt (aterosklerotiskt, postoperativt), traumatiskt (på grund av mekanisk skada på kärlet). I sällsynta fall talas det om idiopatiskt ursprung hos kroniskt aneurysm: en sådan sjukdom uppstår som ett resultat av medionekros i aorta.

Riskfaktorer

Farliga faktorer som provocerar utvecklingen av kroniska aneurysmer beaktas:

• Aterosklerotiska processer;
• Åldersrelaterade förändringar;
• Rökning och andra dåliga vanor, drogberoende;
• Ärftlig predisposition;
• Infektions- och inflammatoriska sjukdomar, oftast tuberkulos, syfilis;
• Regelbunden tung fysisk aktivitet;
• Bröst-, bukskador, huvudskador (särskilt trafikolyckor).

Kroniskt hjärtaneurysm bildas i de allra flesta fall som ett resultat av omfattande transmural infarkt i hjärtmuskeln. Ytterligare faktorer inkluderar:

• Bristande efterlevnad av sängläge under perioden efter infarkt;
• Arteriell hypertoni;
• Arytmier och långvariga hjärtklappningar;
• Upprepade hjärtattacker;
• Ökande hjärtsvikt.

En vanlig orsak till kronisk aneurysmbildning anses vara postinfarktkardioskleros, där det under påverkan av blodflödestrycket sker en expansion av hjärtväggen i området för det bildade bindvävsärret.

Patogenes

Förutom den direkta defekten i kärlväggen är mekanik och hemodynamiska faktorer involverade i bildandet av kroniska aneurysmer. Således uppträder patologiska utbuktningar huvudsakligen i områden med funktionell stress, ökad belastning och hög blodflödeshastighet, exponering för pulsfluktuationer. Kroniskt trauma, hög aktivitet av proteolytiska enzymer leder till destruktiva förändringar i det elastiska skelettet och ospecifik degeneration i kärlväggen.

Den bildade utbuktningen ökar gradvis i volym allt eftersom väggspänningen i den ökar i enlighet med expansionen av den inre diametern. Blodflödet i aneurysmets lumen saktar ner och turbulens uppstår. Mindre än hälften av blodet som fyller aneurysmsäcken går in i det distala arteriella flödet. Detta beror på begränsade turbulenta mekanismer och förekomsten av multifokala tromber i säcken. Därefter försämras blodflödet, och det finns en risk för tromoembolism i distala arteriella grenar.

Vid kroniska hjärtaneurysmer bildas även en fibrös bursa, bestående av tre lager: endokardiell, intramural och epikardiell. Fibrösa och hyaliniserade överväxter observeras i det endokardiella lagret. Väggen i den drabbade delen tunnar ut, bildandet av väggtromber är möjligt, vilket fragmenterar och avsevärt ökar risken för tromboemboliska komplikationer.

Symtom kroniskt aneurysm

Kroniskt hjärtaneurysm bildas oftare under perioden efter infarkt: patienter börjar märka obehag bakom bröstbenet, hjärtat verkar "frysa", "rodnad" stör dem regelbundet. Det finns svår svaghet, andnöd, ibland - yrsel. En paradoxal pulsering i bröstet manifesteras tydligt, det finns ett "huvudsymptom", vilket består i att hjärt- och apikala tremor inte inträffar samtidigt i den prekardiella zonen.

Kroniskt vänsterkammaraneurysm åtföljs av avsättning i den dilaterade kaviteten av upp till 30 % av chockvolymen av blod. I det initiala skedet kompenseras otillräcklig hjärtaktivitet av hjärtklappning. Gradvis expanderar kammarväggarna, alla hjärtdimensioner ökar. Något senare ger sig komplikationer till känna, även om bristningar i kroniska hjärtaneurysmer är relativt sällsynta.

Kroniskt aortadissektionsaneurysm åtföljs av symtom i enlighet med lokaliseringen av den patologiska dilatationen. Många sådana patologier förlöper initialt latent eller har en knapphändig klinisk bild, men med utvecklingen av dissektion försämras tillståndet kraftigt, och symtom som är karakteristiska för en anginaattack noteras. De främsta första tecknen är akut smärta i samband med skada och sträckning av aortaväggen och/eller kompression av andra organ. När buksegmentet påverkas kan matsmältningsstörningar uppstå, och ibland är ökad pulsation i bukhålan palpaberbar. När bröstsegmentet påverkas är hjärt- eller bröstsmärtor, huvudvärk, svullnad i ansiktet och övre halvan av kroppen typiska. Vid aortabågsaneurysm observeras kompression av matstrupen, heshet och torrhosta.

Kroniskt postinfarktaneurysm bildas av ett långvarigt akut aneurysm. Patientens allmäntillstånd är otillfredsställande, det finns blodstasis i förmaket, lung- och artärtrycket ökar, den smala blodcirkulationen lider. Typiskt för dov hjärtsmärta, med intensifiering under fysisk aktivitet, som inte elimineras av smärtstillande medel och nitroglycerin. Smärtans lokalisering: bakom bröstbenet, med spridning till bröstkorgens främre yta. Huden är blekgråaktig, det finns hosta, andning är bullrig.

Kroniskt hjärtaneurysm med väggtrombos manifesteras av ökande svaghet, ökad svettning, frekvent hjärtklappning och subfeber. I blodet finns neutrofil leukocytos och accelererad sedimentation. Trombos är farlig på grund av den sannolika utvecklingen av emboli i inre organ (lungor, mjälte, njurar, hjärnstrukturer etc.).

Stages

Bildandet av ett arteriellt aneurysm sker i steg:

• Det finns en defekt i muskellagret;
• Det inre elastiska membranet är skadat;
• Startar processen med intimal hyperplasi;
• Kollagenfibrerna i artärkärlet är skadade;
• Ökar kärlväggens styvhet, den tunnar ut.

Formulär

Kroniska hjärtaneurysmer förekommer i flera typer:

• Muskulös;
• Fibrös;
• Muskel-fibrotisk.

Oftast är hjärtaneurysmer enstaka, men ibland finns det två eller fler dilatationer.

Patologin kan vara sann (involverar alla tre lagren), falsk (bildad genom bristning av hjärtmuskelväggen och begränsad av perikardiella fusioner) och funktionell (bildad av ett område med livskraftig muskelvävnad med låg kontraktilitet och utbuktning i ventrikulär systole).

Kroniska aneurysmer kan vara diffusa (platta), säckliknande eller svampformade vad gäller konfiguration och omfattning av lesionen. Hjärtskada kan uppstå som ett "aneurysm inuti ett aneurysm": det finns flera dilatationer som är inneslutna i varandra. Risken för bristning av sådan patologi är särskilt hög.

Aortaaneurysmer delas in efter lokalisering:

• Aneurysmer i den uppåtgående, nedåtgående och bukaorta;
• Aneurysm i Valsalvas sinus, aortabågen;
• Kombinerat aneurysm (thorakoabdominalt).

En separat variant är en dissekerande kronisk aneurysm, där blod kommer in mellan artärväggens lager genom skador på den inre manteln och gradvis dissekerar kärlet.

Klassificering av cerebrala aneurysmer enligt storleken på patologisk förstoring:

• Miliär aneurysm (mindre än 3 mm);
• Vanlig (4 till 15 mm);
• Stor (16 till 25 mm);
• Jätte (större än 25 mm i storlek).

Komplikationer och konsekvenser

Kroniskt aortaaneurysm kan kompliceras av bristning av den patologiska dilatationen med efterföljande utveckling av massiv blödning, kollaps, chock, akut hjärtinfarkt. Bristningen riktas in i systemet med den övre hålvenen, perikardiets eller pleurahåligheterna, esofagustråget och bukhålan. Konsekvensen är uppkomsten av övre hålvenensyndrom, hjärttamponad, svår inre blödning, hemotorax eller hemoperikardit.

När tromben lossnar från aneurysmväggen utvecklas akut ocklusion av perifera kärl. Patientens fötter blir blåa och får skarp smärta. Om njurartärerna tromboseras ökar blodtrycket kraftigt och tecken på njursvikt noteras. Skadan på hjärnartärerna manifesteras av den kliniska bilden stroke.

Kroniskt hjärtaneurysm kan kompliceras av fibrinös perikardit och utveckling av adherenser. Om tromboembolism uppstår noteras akut perifer kärlocklusion: brachialstammen, hjärn- och njurartärerna, lung- och tarmkärlen påverkas. Det finns en risk för komplikationer som bengangrän, stroke, njurinfarkt, återkommande hjärtinfarkter och lungemboli.

Bristning av ett kroniskt hjärtaneurysm är relativt sällsynt: en sådan komplikation är vanligare vid akuta aneurysmer.

Diagnostik kroniskt aneurysm

Efter att ha samlat in klagomål och anamnestisk information, samt en grundlig undersökning, kan läkaren anta att patienten har ett kroniskt aneurysm. För att bekräfta diagnosen bör dock en fullständig laboratorie- och instrumentdiagnos utföras.

Testerna inkluderar bestämning av blodkreatininnivåer med beräkning av kreatininclearance och CKF, totalt hemoglobin, hematokrit samt antal trombocyter och röda blodkroppar. Lågt totalt hemoglobin, antal trombocyter och röda blodkroppar indikerar ökad blödningsrisk, och förhöjda trombocytantal är förknippade med risk för trombos. Dessutom rekommenderas att bedöma mängden elektrolyter i blodet (kalium, natrium, magnesium), korrigera värdena och upprepa studien ytterligare.

Instrumentell diagnostik vid kroniskt hjärtaneurysm inkluderar huvudsakligen EKG: manifestationer av hjärtinfarkt registreras. Under ekokognoskopi visualiseras aneurysmhålan, man kan bedöma dess storlek, form och upptäcka förekomst av blodproppar. Stress-ekoognoskopi och PET gör det möjligt att bedöma hjärtmuskelns livskraft.

Röntgen av lungan hjälper till att upptäcka trängsel i blodcirkulationen och tecken på kardiomegali. Dessutom kan man använda röntgenkontrastventrikulografi, magnetisk resonanstomografi och multispiral datortomografi. Vid behov förskrivs hjärthålesondering, koronarografi och elektrofysiologisk undersökning.

Kroniskt cerebralt vaskulärt aneurysm diagnostiseras med:

• Angiografi - en röntgenundersökning av blodkärlen med hjälp av ett kontrastmedel;
• Datortomografi och/eller magnetisk resonanstomografi.

För att diagnostisera aortapatologier används ultraljud och ekokardiografi oftast för att upptäcka även små morfologiska och funktionella störningar i huvudartären och hjärtat.

Differentiell diagnos

Kroniskt hjärtaneurysm differentieras med dessa patologier:

• Perikardiell coelomisk cysta (ett tunnväggigt vätskeelement associerat med hjärtsäcken);
• Mitralis hjärtfel (stenos eller otillräcklig mitralisklafffunktion);
• Mediastinal tumörprocess (tumörer lokaliserade i den mediastinala delen av bröstkorgen).

Kroniskt aortaaneurysm kännetecknas av:

• Från angina attack, hjärtinfarkt (utför EKG, ekokardiogram, blodprov);
• Från ett hjärtfel (gör ett EKG, eko);
• Från attacker av muskuloskeletal smärta (utse elektrokardiografi, ultraljud av bukaorta, samråd med en kardiolog);
• Vid perikardit (EKG, eko);
• Vid pankreatit, gallvägskolik (ultraljud i buken, blodprover);
• För lungemboli (EKG, eko, blodprov).

Behandling kroniskt aneurysm

Hittills rekommenderar experter starkt kirurgisk behandling av kroniska aneurysmer. Denna metod gör det möjligt att optimera prognosen och förhindra utvecklingen av komplikationer av sjukdomen.

Samtidigt bestäms den terapeutiska taktiken efter att hela diagnostiska komplexet har utförts, storleken på den patologiska dilatationen och förekomsten av komplikationer (klaffinsufficiens, dissektion, kompression av närliggande organ, etc.) bestämts. Möjlig konservativ behandling kan bestå i att kontrollera blodtrycksindex, sänka kolesterolnivåerna i blodet och övervaka dynamiken av kärlkirurger. Det rekommenderas att utföra diagnostiska kontrollstudier (CT, ultraljud) var sjätte månad.

Om den patologiska dilatationen ökar snabbt finns det risk för bristning, läkaren kommer starkt att rekommendera kirurgisk behandling, vars kärna är att ta bort det problematiska segmentet av artären och istället installera ett syntetiskt implantat. Traditionell eller endovaskulär intervention är möjlig. Rätten att välja en kirurgisk metod ligger hos läkaren, efter att ha utvärderat alla diagnostiska resultat.

Kirurgisk behandling

När det gäller hjärtaneurysmer rekommenderas starkt kirurgiskt ingrepp i denna situation. För närvarande finns det ingen enskild metod för den mest effektiva typen av kirurgi för ventrikulär patologi. I det preoperativa skedet beräknar kirurgen det tillåtna området för frånkoppling av det dilaterade området. Under den preoperativa modelleringen av den drabbade ventrikeln bestäms det uppskattade området för frånkoppling baserat på resultaten av ekokardiografi. Bland de möjliga kirurgiska metoder som används är:

• Palliativ kirurgi (Carpentier mitralisklaffsstödringsplastik).
• Radikala operationer (aneurysmresektion, septoplastik för aneurysm i interventrikulärt septum, resektion med rekonstruktion enligt Jaten-Dohr för stort aneurysm, suturering av ruptur av skadad ventrikelvägg, koronar bypass).

Bland de mest sannolika postoperativa komplikationerna är:

• Arytmier;
• Lågt utstötningssyndrom;
• Misslyckad andningsfunktion;
• Blödning;
• Akuta cirkulationsstörningar i hjärnan, akut kärlinsufficiens.

Intervention kan skjutas upp vid asymptomatiska kroniska aneurysm, hög anestesirisk, oförmåga att återställa hjärtmuskelns funktionella kapacitet efter resektion och vid ökande mitralisinsufficiens.

Kirurgisk behandling av kroniska aortaaneurysmer kan presenteras:

• Aneurysmektomi med bifemoral aortoprotes;
• Med en aorto-femoral bypass;
• Aorta-femoral bypass med bifurkation.

Om det är ett upptäckt men potentiellt inte farligt kroniskt aneurysm i perifera artärer eller aorta, erbjuds patienten en planerad operation, eller så upprättas dynamisk övervakning av det problematiska kärlet. Cerebrala aneurysmer är vanligtvis en direkt indikation för akut operation.

Förebyggande

Läkare erbjuder några tips som i många fall kan hjälpa till att undvika uppkomsten av ett kroniskt aneurysm:

• Blodtrycksmätningar måste övervakas;
• Om läkaren har ordinerat blodtryckssänkande läkemedel, bör du inte försumma att ta dem;
• Det är absolut nödvändigt att du slutar röka, utesluter alkohol och droger från ditt liv;
• Det är nödvändigt att följa en hälsosam kost, undvika fett kött, ister, rökta produkter och stora mängder salt;
• Det är viktigt att övervaka kolesterol- och blodsockernivåerna;
• Fysisk aktivitet bör upprätthållas, och både hypodynami och överdriven överbelastning av kroppen bör undvikas;
• Det är nödvändigt att undvika stressiga situationer på alla möjliga sätt, för att utveckla stressmotstånd.

Dessutom, om misstänkta symtom på patologi uppstår, försök inte självbehandla med folkmediciner eller receptfria läkemedel. Det är viktigt att besöka läkare i tid, genomgå en fullständig diagnos och, om det behövs, genomföra behandling som ordinerats av en medicinsk specialist.

Prognos

Kroniskt aneurysm kan leda till patientens plötsliga död nästan när som helst. Patologin är också farlig eftersom den ofta förlöper utan uttalade kliniska symtom tills komplikationer uppstår. Patienter klagar bara ibland på smärta och en känsla av tyngd i området med patologisk kärlutvidgning. Men oftast får de veta om problemet av en slump, under rutinmässig eller bakgrundsröntgen- eller ultraljudsundersökning.

Olika platser för kronisk patologi är möjliga - från hjärnans artärer och perifera kärl till aorta och hjärtat. Oavsett lokalisering är dock faran för patientens hälsa och liv ungefär densamma.

Kroniskt aneurysm är en livshotande sjukdom. En snabb diagnos ger en chans att eliminera problemet och ger möjlighet att leva ett normalt liv utan biverkningar och återfall.