diafragmabråck

Ett bråck i diafragmans matstrupsöppning (diafragmabråck) är en kronisk återkommande sjukdom i matsmältningssystemet som är förknippad med förskjutning av bukens matstrupe, hjärtmuskeln, övre delen av magsäcken och ibland tarmslingorna genom diafragmans matstrupsöppning in i brösthålan (posterior mediastinum). Det är en utbuktning av magsäcken genom diafragmans matstrupsöppning. De flesta bråck är asymptomatiska, men progressionen av sura uppstötningar kan orsaka symtom på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD). Diagnosen fastställs med röntgen och en bariumsvalp. Behandlingen är symptomatisk om tecken på GERD föreligger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Bråck i matstrupsöppningen av diafragman (diafragmabråck) är en mycket vanlig sjukdom. Den förekommer hos 0,5 % av hela den vuxna befolkningen, och hos 50 % av patienterna ger den inga kliniska manifestationer och diagnostiseras därför inte.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker diafragmabråck

Orsaken till diafragmabråck är okänd, men man tror att ett hiatalbråck kan uppstå på grund av sträckning av fascialigamenten mellan matstrupen och hiatus diaphragmaticus (öppningen i diafragman genom vilken matstrupen passerar). Vid ett glidande hiatalbråck är den vanligaste typen där den gastroesofageala övergången och en del av magsäcken utgår ovanför diafragman. Vid ett paraesofagealt hiatalbråck är den gastroesofageala övergången i sitt normala läge, men en del av magsäcken ligger intill matstrupen. Bråck kan också utgå genom andra defekter i diafragman.

Glidande diafragmabråck är vanligt och diagnostiseras av en slump på röntgen hos mer än 40 % av befolkningen. Därför är sambandet mellan bråcket och symtom oklart. Även om de flesta patienter med GERD har någon andel hiatusbråck, har mindre än 50 % av patienterna med hiatusbråck GERD.

Patogenes

Som bekant passerar matstrupen genom diafragmans matstrupsöppning innan den når magsäckens hjärtdel. Diafragmans matstrupsöppning och matstrupen är sammankopplade med ett mycket tunt bindvävsmembran, som hermetiskt separerar bukhålan från bröstkorgen. Trycket i bukhålan är högre än i bröstkorgen, så under vissa ytterligare förhållanden sträcks detta membran ut, och bukdelen av matstrupen med en del av magsäckens hjärtdel kan förskjutas in i brösthålan och bilda ett diafragmabråck.

Vid utvecklingen av ett bråck i esofagusöppningen av diafragman (diafragmabråck) spelar tre grupper av faktorer en avgörande roll:

• svaghet i bindvävsstrukturerna som stärker matstrupen vid diafragmans öppning;
• ökat intraabdominalt tryck;
• uppåtriktad dragkraft i matstrupen vid dyskinesi i matsmältningskanalen och sjukdomar i matstrupen.

Svaghet i bindvävsstrukturerna som stärker matstrupen vid diafragmans öppning

Svaghet i ligamentapparaten och vävnaderna i diafragmans matstrupsöppning utvecklas med ökande ålder på grund av involutionsprocesser, därför observeras ett bråck i diafragmans matstrupsöppning (diafragmabråck) främst hos patienter över 60 år. Dystrofiska förändringar sker i bindvävsstrukturerna som stärker matstrupen i diafragmansöppning, de förlorar elasticitet och atrofi. Samma situation kan uppstå hos otränade, asteniska personer, såväl som hos personer med medfödd svaghet i bindvävsstrukturerna (till exempel plattfot, Marfans syndrom, etc.).

Som ett resultat av dystrofiska involutionella processer i ligamentapparaten och vävnaderna i membranets matstrupsöppning sker dess betydande expansion, och en "hernialöppning" bildas, genom vilken bukdelen av matstrupen eller den intilliggande delen av magen kan tränga in i brösthålan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ökat intraabdominalt tryck

Ökat intraabdominellt tryck spelar en stor roll i utvecklingen av diafragmabråck och kan i vissa fall betraktas som en direkt orsak till sjukdomen. Högt intraabdominellt tryck bidrar till att ligamentapparaten och vävnaderna i diafragmans matstrupsöppning försvagas och att matstrupens bukdel penetrerar genom bråcköppningen in i brösthålan.

Ökat intraabdominalt tryck observeras vid svår gasbildning, graviditet, okontrollerbar kräkning, svår och ihållande hosta (vid kroniska ospecifika lungsjukdomar), ascites, närvaron av stora tumörer i bukhålan, med plötslig och långvarig spänning i musklerna i den främre bukväggen och svår fetma.

Bland ovanstående orsaker spelar ihållande hosta en särskilt viktig roll. Det är känt att 50 % av patienter med kronisk obstruktiv bronkit har ett bråck i diafragmans matstrupsöppning.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Esofagusdragning uppåt vid gastrointestinal dyskinesi och esofagussjukdomar

Dyskinesi i matsmältningskanalen, i synnerhet i matstrupen, är utbrett bland befolkningen. Vid hypermotorisk dyskinesi i matstrupen orsakar dess longitudinella sammandragningar en dragning (dragning) av matstrupen uppåt och kan därmed bidra till utvecklingen av ett bråck i diafragmans esofagusöppning, särskilt vid svaghet i dess vävnader. Funktionella sjukdomar i matstrupen (dyskinesi) observeras mycket ofta vid magsår och tolvfingertarmsår, kronisk kolecystit, kronisk pankreatit och andra sjukdomar i matsmältningssystemet. Kanske är det därför bråck i diafragmans esofagusöppning ofta observeras vid de ovan nämnda sjukdomarna.

Kasten-triaden (esofagusbråck i diafragman, kronisk kolecystit, duodenalsår) och Saint-triaden (esofagusbråck i diafragman, kronisk kolecystit, divertikel i tjocktarmen) är kända.

Dragmekanismen för bildandet av ett bråck i esofagusöppningen av diafragman är viktig vid sådana sjukdomar i matstrupen som kemiska och termiska sår i matstrupen, peptisk esofagussår, refluxesofagit, etc. I detta fall förkortas matstrupen som ett resultat av den ärrbildningsinflammatoriska processen och dras uppåt ("dras" in i brösthålan).

I utvecklingen av ett bråck i diafragmans esofagusöppning observeras en sekvens av penetration av olika delar av matstrupen och magsäcken in i brösthålan - först bukdelen av matstrupen, sedan hjärtmuskeln och sedan den övre delen av magsäcken. I de inledande stadierna är ett bråck i diafragmans esofagusöppning glidande (tillfälligt), dvs. övergången av bukdelen av matstrupen in i brösthålan sker periodiskt, vanligtvis vid en kraftig ökning av det intraabdominella trycket. Som regel bidrar förskjutningen av bukdelen av matstrupen in i brösthålan till utvecklingen av svaghet i den nedre esofagussfinktern och följaktligen gastroesofageal reflux och refluxesofagit.

Symtom diafragmabråck

De flesta patienter med glidande hiatusbråck är asymptomatiska, men bröstsmärtor och andra tecken på reflux kan förekomma. Paraesofageala hiatusbråck är i allmänhet asymptomatiska, men till skillnad från glidande hiatusbråck kan de strypas och kompliceras av strypning. Ockult eller massiv gastrointestinal blödning kan komplicera alla typer av bråck.

I 50 % av fallen kan ett diafragmabråck uppstå latent eller med mycket lindriga symtom och helt enkelt vara ett oavsiktligt fynd vid röntgen eller endoskopisk undersökning av matstrupe och magsäck. Ganska ofta (hos 30–35 % av patienterna) hamnar hjärtarytmi (extrasystoli, paroxysmal takykardi) eller smärta i hjärtområdet (icke-koronar kardialgi) i förgrunden av den kliniska bilden, vilket orsakar diagnostiska fel och misslyckad behandling av en kardiolog.

De mest karakteristiska kliniska symtomen på diafragmabråck är följande.

[ 26 ]

Smärta

Oftast är smärtan lokaliserad i den epigastriska regionen och sprider sig längs matstrupen; mer sällan strålar smärtan ut i ryggen och den interscapulära regionen. Ibland observeras smärta av gördelkaraktär, vilket leder till en felaktig diagnos av pankreatit.

Hos cirka 15–20 % av patienterna är smärtan lokaliserad i hjärtområdet och misstas för angina eller till och med hjärtinfarkt. Man bör också beakta att en kombination av diafragmabråck och kranskärlssjukdom är möjlig, särskilt eftersom diafragmabråck ofta uppstår i hög ålder, vilket också kännetecknas av kranskärlssjukdom.

Det är mycket viktigt vid differentialdiagnos av smärta som uppstår vid diafragmabråck att ta hänsyn till följande omständigheter:

• smärta uppträder oftast efter att ha ätit, särskilt stora måltider, under fysisk ansträngning, viktlyftning, hosta, gaser, i horisontellt läge;
• smärtan försvinner eller minskar efter rapningar, kräkningar, djupt andetag, upprätt position och även efter intag av alkalier och vatten;
• Smärtorna är sällan extremt svåra; oftast är de måttliga och dova
• smärtan intensifieras när man lutar sig framåt.

Ursprunget till smärta vid diafragmabråck beror på följande huvudmekanismer:

• kompression av nerv- och kärländarna i magsäckens hjärt- och fundusregion i området kring diafragmans matstrupsöppning när de tränger in i brösthålan;
• syra-peptisk aggression av mag- och tolvfingertarmsinnehåll;
• sträckning av esofagusväggarna vid gastroesofageal reflux;
• hypermotorisk dyskinesi i matstrupen, utveckling av kardiospasm;
• I vissa fall utvecklas pylorospasm.

Vid komplikationer förändras smärtans natur vid diafragmabråck. Till exempel, med utvecklingen av solarit, blir smärtan i epigastriumet ihållande, intensiv, får en brännande karaktär, intensifieras vid tryck på solar plexus projektionsområde, försvagas i knä-armbågsposition och vid framåtböjning. Efter att ha ätit sker ingen signifikant förändring i smärtsyndromet. Med utvecklingen av periviscerit blir smärtan dov, värkande, konstant, den är lokaliserad högt upp i epigastriumet och området kring xiphoidprocessen i bröstbenet.

När hernialpåsen stryps i hernialöppningen är konstant intensiv smärta bakom bröstbenet karakteristisk, ibland av stickande natur, som strålar ut till den interscapulära regionen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Hjärtsvikt, gastroesofageal reflux, refluxesofagit

Med ett diafragmabråck utvecklas gastroesofageal refluxsjukdom naturligt.

Följande symtom på diafragmabråck tillhör denna grupp:

• rapningar av surt maginnehåll, ofta blandat med galla, vilket skapar en bitter smak i munnen. Luftrapningar är möjliga. Rapningar uppstår strax efter att ha ätit och är ofta mycket uttalade. Enligt V. Kh. Vasilenko och AL Grebenev (1978) beror svårighetsgraden av rapningar på typen av diafragmabråck. Vid ett fixerat hjärtfundatbråck är rapningarna mycket uttalade. Vid ett ofixerat hjärtfundat eller fixerat hjärtdiafragmabråck är rapningarna mindre uttalade;
• uppstötningar (rapningar) - uppstår efter att ha ätit, vanligtvis i horisontellt läge, ofta på natten ("symtom på våt kudde"). Oftast uppstår uppstötningar med nyligen äten mat eller med surt maginnehåll. Ibland är volymen av uppstötningar ganska stor och kan leda till utveckling av aspirationspneumoni. Uppstötningar är mest typiska för hjärtfundala och hjärtdiafragmatiska bråck. Uppstötningar orsakas av matstrupens egna sammandragningar, de föregås inte av illamående. Ibland tuggas och sväljs det uppstötningar igen;
• dysfagi - svårigheter att mata genom matstrupen. Dysfagi är inte ett konstant symptom, det kan uppstå och försvinna. Ett karakteristiskt drag för diafragmabråck är att dysfagi oftast observeras vid konsumtion av flytande eller halvflytande mat och provoceras av att dricka för varmt eller för kallt vatten, äta för snabbt eller av psykotraumatiska faktorer. Fast föda passerar genom matstrupen något bättre (Lichtensterns paradoxala dysfagi). Om dysfagin blir konstant och förlorar sin "paradoxala" karaktär, bör differentialdiagnostik vid matstrupscancer utföras, och komplikationer av diafragmabråck bör misstänkas (strypning av bråcket, utveckling av magsår i matstrupen, striktur av matstrupen);
• retrosternal smärta vid sväljning av mat - uppstår när en diafragmatisk bråck kompliceras av refluxesofagit; när esofagiten avtar minskar smärtan;
• Halsbränna är ett av de vanligaste symtomen på diafragmabråck, särskilt axialbråck. Halsbränna observeras efter att ha ätit, i horisontellt läge och förekommer särskilt ofta på natten. Hos många patienter är halsbränna mycket tydlig och kan bli det ledande symtomet på diafragmabråck;
• hicka - kan förekomma hos 3-4% av patienter med diafragmabråck, främst vid axialbråck. Ett karakteristiskt drag för hicka är dess varaktighet (flera timmar, och i de allvarligaste fallen - till och med flera dagar) och beroende av matintag. Ursprunget till hicka förklaras av irritation av frenisk nerv från bråcksäcken och inflammation i diafragman (diafragmatit);
• sveda och smärta i tungan - ett ovanligt symptom på diafragmabråck, kan orsakas av återflöde av mag- eller tolvfingertarmsinnehåll till munhålan, och ibland till och med till struphuvudet (en slags "peptisk brännskada" i tungan och struphuvudet). Detta fenomen orsakar smärta i tungan och ofta heshet;
• frekvent kombination av diafragmabråck med andningssjukdomar - trakeobronkit, obstruktiv bronkit, attacker av bronkialastma, aspirationspneumoni (bronkoesofagealt syndrom). Bland ovanstående manifestationer är aspiration av maginnehåll i luftvägarna särskilt viktigt. Som regel observeras detta på natten, under sömnen, om patienten har ätit en stor middag strax före sänggåendet. En attack av ihållande hosta uppstår, ofta åtföljd av kvävning och smärta bakom bröstbenet.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Objektiv undersökning av patienten

När magsäckens valv med luftbubblan i sig befinner sig i brösthålan kan ett trumhinnsljud detekteras i det paravertebrala utrymmet till vänster under perkussion.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anemiskt syndrom

Det är lämpligt att peka ut detta syndrom som det viktigaste i den kliniska bilden, eftersom det ofta framträder och maskerar andra manifestationer av diafragmabråck. Som regel är anemi förknippad med upprepade dolda blödningar från nedre matstrupen och magsäcken orsakade av refluxesofagit, erosiv gastrit och ibland magsår i nedre matstrupen. Anemi är järnbrist och manifesterar sig med alla de symtom som är karakteristiska för den. De viktigaste kliniska tecknen på järnbristanemi: svaghet, yrsel, mörkfärgning av ögonen, blek hud och synliga slemhinnor, sideropenisyndrom (torr hud, trofiska förändringar i naglarna, förvrängning av smak, lukt), låg järnhalt i blodet, hypokromi av erytrocyter, anisocytos, poikilocytos, minskat hemoglobin och erytrocyter, lågt färgindex.

[ 47 ], [ 48 ]

Formulär

Det finns ingen enskild klassificering av bråck i matstrupsöppningen av diafragman (diafragmabråck). De mest relevanta är följande:

[ 49 ]

Klassificering baserad på anatomiska egenskaper

Det finns tre olika alternativ:

1. Glidande (axial) bråck. Det kännetecknas av att bukdelen av matstrupen, hjärtmuskeln och magsäckens fundus fritt kan tränga in i brösthålan genom den vidgade matstrupsöppningen i diafragman och återvända till bukhålan (när patientens position förändras).
2. Paraesofageal bråck. I denna variant förblir den terminala delen av matstrupen och hjärtmuskeln under diafragman, men en del av magsäckens fundus penetrerar in i brösthålan och ligger bredvid den torakala delen av matstrupen (paraesofageal).
3. Blandad variant av bråck. I den blandade varianten av diafragmabråck observeras en kombination av axiella och paraesofageala bråck.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Klassificering beroende på volymen av magsäckens penetration i brösthålan

Denna klassificering är baserad på sjukdomens radiologiska manifestationer. Det finns tre grader av diafragmabråck.

• Diafragmatisk bråck av första graden - bukdelen av matstrupen ligger i brösthålan (ovanför diafragman), och kardia ligger i diafragmans nivå, magen är upphöjd och ligger direkt intill diafragman.
• Diafragmatisk bråck av andra graden - bukdelen av matstrupen ligger i brösthålan, och direkt i området för membranets matstrupsöppning ligger redan en del av magen.
• Diafragmabråck grad III - bukdelen av matstrupen, hjärtmuskeln och en del av magsäcken (fundus och kropp, och i svåra fall även antraldelen) är belägna ovanför diafragman.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klinisk klassificering

A. Typ av bråck

• fixerad eller icke-fixerad (för axiella och paraesofageala bråck);
• axial - esofageal, kardiofundal, subtotal och total gastrisk;
• paraesofageal (fundal, antral);
• medfödd kort matstrupe med en "bröstmage" (utvecklingsanomali);
• andra typer av bråck (tunntarm, omentalbråck, etc.).

B. Komplikationer av diafragmabråck

1. Refluxesofagit
   1. morfologiska egenskaper - katarral, erosiv, ulcerös
   2. magsår i matstrupen
   3. inflammatorisk-arrstenos och/eller förkortning av matstrupen (förvärvad förkortning av matstrupen), graden av deras svårighetsgrad
2. Akut eller kronisk blödning i matstrupen (esofagogastrisk blödning)
3. Retrograd prolaps av magslemhinnan in i matstrupen
4. Intussusception av matstrupen in i hernialdelen
5. Esofagusperforation
6. Reflexkärlkramp
7. Inspärrat bråck (i paraesofageala bråck)

B. Misstänkt orsak till diafragmabråck

Dyskinesi i matsmältningskanalen, ökat intraabdominalt tryck, åldersrelaterad försvagning av bindvävsstrukturer, etc. Mekanism för bråckuppkomst: pulsion, traktion, blandad.

G. Samtidiga sjukdomar

D. Svårighetsgraden av refluxesofagit

• Mild form: svaga symtom, ibland deras frånvaro (i detta fall bekräftas förekomsten av esofagit på basis av röntgendata från matstrupen, esofagoskopi och riktad biopsi).
• Måttlig svårighetsgrad: sjukdomens symtom är tydligt uttryckta, det finns en försämring av det allmänna välbefinnandet och en minskning av arbetsförmågan.
• Svår grad: uttalade symtom på esofagit och tillägg av komplikationer - främst peptiska strukturer och ärrförkortning av matstrupen.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Komplikationer och konsekvenser

• Kronisk gastrit och sår i magsäckens bråckdel utvecklas med ett långvarigt diafragmabråck. Symtomen på dessa komplikationer maskeras naturligtvis av själva bråckets manifestationer. Diagnosen verifieras slutligen genom gastroskopi och röntgenundersökning av matstrupe och magsäck. Kays syndrom är känt - bråck i matstrupsöppningen av diafragman, gastrit och sår i den del av magsäcken som är i brösthålan.
• Blödning och anemi. Allvarlig akut magblödning observeras i 12–18 % av fallen, dold blödning i 22–23 % av fallen. Blödning orsakas av magsår, erosioner i matstrupen och magsäcken. Kronisk dold blodförlust leder oftast till utveckling av järnbristanemi. Mer sällan utvecklas _B12 -bristanemi på grund av atrofi av magsäckens fundus och upphörande av gastromukoproteinproduktion.
• Inklämning av ett bråck i matstrupens diafragmaöppning är den allvarligaste komplikationen. Den kliniska bilden av inklämning av ett diafragmabråck har följande symtom:
  • svår kramp i epigastrium och vänster hypokondrium (smärtan lindras något när man ligger på vänster sida);
  • illamående, kräkningar med blod;
  • andnöd, cyanos, takykardi, blodtrycksfall;
  • utbuktning av den nedre delen av bröstet, eftersläpning vid andning;
  • ett boxljud eller tympanit och en kraftig försvagning eller frånvaro av andning i de nedre delarna av lungorna på den drabbade sidan; ibland bestäms ljudet av tarmperistaltik;
  • Radiologiskt är det möjligt att detektera en förskjutning av mediastinum mot den friska sidan.

När en paraesofageal bråck stryps utvecklas Borri syndrom - en tympanisk ljudton under perkussion av det paravertebrala utrymmet till vänster vid bröstkotornas nivå, andnöd, dysfagi och fördröjd kontrast vid passage genom matstrupen.

• Refluxesofagit är en naturlig och vanlig komplikation av diafragmabråck.

Andra komplikationer av diafragmabråck - retrograd prolaps av magslemhinnan in i matstrupen, invagination av matstrupen in i bråckdelen observeras sällan och diagnostiseras med röntgen och endoskopi av matstrupe och magsäck.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostik diafragmabråck

Diagnostik baseras på användning av instrumentella metoder, metoder för klinisk undersökning av patienten och differentialdiagnostik av denna sjukdom.

Röntgendiagnostik av diafragmabråck

Ett stort fast diafragmabråck har följande karakteristiska radiografiska egenskaper:

• Innan kontrastmassan tas bestäms en gasansamling i det bakre mediastinumet, vilket är omgivet av en smal remsa av bråcksäckens vägg;
• efter att ha tagit bariumsulfat bestäms fyllningen av den del av magen som har fallit in i brösthålan;
• Placeringen av diafragmans matstrupsöppning bildar "skåror" på magsäckens konturer.

Ett litet axiellt diafragmabråck upptäcks huvudsakligen när patienten ligger horisontellt på mage. Dess huvudsakliga symtom är:

• hög lokalisering av den övre esofagusfinktern (den plats där den rörformiga delen av matstrupen passerar in i dess ampulla);
• placeringen av kardia ovanför membranets matstrupsöppning; närvaron av flera slingrande veck i magslemhinnan i den supradiafragmatiska formationen (matstrupsvecken är smalare och det finns färre av dem);
• fyllning av axialbråck med kontrastmedel från matstrupen.

Paraesofageal diafragmatisk bråck har följande karakteristiska egenskaper:

• matstrupen är väl fylld med kontrastmedel, sedan passerar kontrastmedlet förbi bråcket och når kardia, som är belägen i nivå med matstrupsöppningen eller under den;
• bariumsuspensionen från magsäcken kommer in i bråcket (en del av magsäcken), dvs. från bukhålan in i bröstkorgen, detta syns tydligt i patientens vertikala och särskilt horisontella position;
• När en fundal paraesofageal bråck stryps ökar gasbubblan i mediastinum kraftigt, och en horisontell nivå av bråckets flytande innehåll uppträder mot dess bakgrund.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Esofagoskopi avslöjar insufficiens i hjärtmuskeln, bråckhålan är tydligt synlig, ett tecken på diafragmabråck är också en minskning av avståndet från de främre incisiverna till hjärtmuskeln (mindre än 39-41 cm).

Matstrupens slemhinna är vanligtvis inflammerad, det kan finnas erosioner och magsår.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Esofagomanometri

Axiella diafragmabråck kännetecknas av expansionen av den nedre zonen med ökat tryck ovanför diafragman; den nedre zonen med ökat tryck är förskjuten proximalt om diafragmans matstrupsöppning. Lokaliseringen av diafragmans matstrupsöppning fastställs genom fenomenet reversering av andningsvågor, dvs. genom förändringen i riktningen för andningstandens toppar från positiv till negativ (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Stora kardiofundala och subtotala magbråck har två zoner med ökat tryck: den första är när ballongen passerar genom diafragmans esofagusöppning; den andra motsvarar platsen för den nedre esofagussfinktern, som är förskjuten proximalt.

[ 82 ], [ 83 ]

Differentiell diagnos

Diafragmabråck skiljer sig från alla sjukdomar i matsmältningsorganen och manifesteras av smärta i epigastrium och bakom bröstbenet, halsbränna, rapningar, kräkningar, dysfagi. Därför bör diafragmabråck differentieras från kronisk gastrit, magsår, kronisk pankreatit, sjukdomar i tjocktarmen och inflammatoriska sjukdomar i gallvägarna. I detta fall är det nödvändigt att noggrant analysera symtomen på dessa sjukdomar (de beskrivs i relevanta kapitel) och utföra FGDS och röntgen av magen, vilket nästan alltid gör det möjligt att med säkerhet diagnostisera eller utesluta diafragmabråck.

Ibland måste ett diafragmabråck differentieras från avslappning eller förlamning av diafragman (Petits sjukdom). När diafragman slappnar av minskar dess motstånd och bukorganen förflyttas in i brösthålan, men till skillnad från ett diafragmabråck är de inte placerade ovanför, utan under diafragman.

Diafragmas avslappning kan vara medfödd eller förvärvad, höger- eller vänstersidig, partiell eller fullständig. Vid diafragmabråck är det vanligtvis nödvändigt att differentiera avslappning av diafragmans vänstra kupol. I detta fall rör sig magsäcken och tjocktarmen (mjältvinkeln, ibland en del av den tvärgående tjocktarmen) uppåt, och magsäcken deformeras avsevärt, dess böjning uppstår, vilket liknar en kaskadmage.

De viktigaste symtomen på avslappning av den vänstra kupolen av diafragman är följande:

• en känsla av tyngd i epigastriumet efter att ha ätit;
• dysfagi;
• rapningar;
• illamående, ibland kräkningar;
• halsbränna;
• hjärtklappning och andnöd;
• rethosta;
• Röntgenundersökning visar en ihållande ökning av nivån på den vänstra diafragmakupolen. Under andning utför den vänstra diafragmakupolen både normala rörelser (sänks vid inandning, stiger vid utandning) och paradoxala rörelser (stiger vid inandning, faller vid utandning), men rörelseomfånget är begränsat;
• mörkning av vänster lungas nedre fält och förskjutning av hjärtskuggan till höger noteras;
• Gasbubblan i magsäcken och mjältböjningen i tjocktarmen, även om de är förskjutna in i brösthålan, är belägna under diafragman.

Diafragmabråck skiljer sig ofta från ischemisk hjärtsjukdom (vid bröstsmärta, hjärtarytmi). Utmärkande drag för ischemisk hjärtsjukdom (i motsats till diafragmabråck) är förekomsten av smärta vid höjdpunkten av fysisk eller psykoemotionell stress, frekvent bestrålning av smärta till vänster arm, vänster skulderblad, ischemiska förändringar på EKG. För retrosternal smärta orsakad av diafragmabråck är dess förekomst i horisontellt läge, smärtlindring i vertikalt läge och efter intag av alkalier, förekomsten av svår halsbränna som uppstår efter att ha ätit, frånvaron av ischemiska förändringar på EKG karakteristiska. Man bör dock inte glömma att en kombination av ischemisk hjärtsjukdom och diafragmabråck är möjlig, och att diafragmabråck kan orsaka en förvärring av ischemisk hjärtsjukdom.

[ 84 ], [ 85 ]

Behandling diafragmabråck

Asymtomatisk glidbråck i diafragmans esofagusmynning (diafragmabråck) kräver ingen specifik behandling. Patienter med samtidig GERD behöver behandling. Paraesofageal bråck i matstrupen kräver kirurgisk behandling på grund av strypningsrisk.