Hypertrofisk kardiomyopati: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Hypertrofisk kardiomyopati är en medfödd eller förvärvad sjukdom som kännetecknas av markant ventrikulär myokardhypertrofi med diastolisk dysfunktion men utan ökad efterbelastning (i motsats till till exempel aortastenos, aortakoarktation, systemisk arteriell hypertension). Symtom inkluderar bröstsmärtor, dyspné, synkope och plötslig död. Ett systoliskt mumlande som ökar med Valsalvamanövern hörs vanligtvis vid den obstruktiva hypertrofiska typen. Diagnos ställs med ekokardiografi. Behandling sker med betablockerare, verapamil, disopyramid och ibland kemisk reduktion eller kirurgiskt avlägsnande av utflödesvägsobstruktionen.

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) är en vanlig orsak till plötslig död hos unga idrottare. Det kan orsaka oförklarliga svimningsanfall och kan endast diagnostiseras vid obduktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till hypertrofisk kardiomyopati

De flesta fall av hypertrofisk kardiomyopati är ärftliga. Minst 50 olika mutationer är kända, nedärvda i ett autosomalt dominant mönster; spontana mutationer är vanliga. Förmodligen 1 av 500 personer är drabbade, och stenotypiskt uttryck är mycket varierande.

Myokardpatologi kännetecknas av desorientering av celler och myofibriller, även om dessa manifestationer inte är specifika för hypertrofisk kardiomyopati. I de vanligaste varianterna är den övre delen av interventrikulärseptum under aortaklaffen markant hypertrofierad och förtjockad, med minimal eller ingen hypertrofi av den bakre väggen i vänster kammare (LV); denna variant kallas asymmetrisk septumhypertrofi. Under systole förtjockar septum, och ibland sugs den främre klaffen på mitralisklaffen, som redan är felorienterad på grund av kammarens oregelbundna form, in på septum av höghastighetsblodflöde (Venturieffekt), vilket ytterligare förtränger utflödeskanalen och minskar hjärtminutvolymen. Den resulterande sjukdomen kan kallas hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Mindre vanligt resulterar hypertrofi av mittseptum i en intrakavitär gradient i nivå med papillarmusklerna. I båda formerna kan den distala vänstra kammaren så småningom bli tunn och vidgad. Apikal hypertrofi förekommer också men hindrar inte utflödet, även om denna variant kan leda till utplåning av den apikala vänstra kammaren under systole.

Kontraktiliteten är helt normal, vilket resulterar i en normal ejektionsfraktion (EF). Senare ökar EF eftersom kammaren har en liten volym och töms nästan helt för att upprätthålla hjärtminutvolymen.

Hypertrofi resulterar i en stel, icke-följsam kammare (vanligtvis vänsterkammaren) som motstår diastolisk fyllning, vilket höjer det slutdiastoliska trycket och därmed ökar pulmonellt ventryck. När fyllningsmotståndet ökar minskar hjärtminutvolymen, en effekt som förvärras av eventuella gradienter i utflödeskanalen. Eftersom takykardi resulterar i minskad fyllningstid tenderar symtom att uppstå främst under träning eller vid takyarytmier.

Koronarblodflödet kan försämras och orsaka angina, synkope eller arytmier i frånvaro av kranskärlssjukdom. Blodflödet kan försämras på grund av att förhållandet mellan kapillärdensitet och kardiomyocyter är onormalt (obalans mellan kapillärer/myocyter) eller att lumendiametern i de intramurala kranskärlen är förträngd på grund av intimal och media hyperplasi och hypertrofi. Dessutom minskar perifert kärlmotstånd och diastoliskt tryck i aortaroten med träning, vilket resulterar i minskat perfusionstryck i kranskärlen.

I vissa fall dör myocyter gradvis, troligen på grund av att obalansen på kapillär-/myocytnivå orsakar kronisk utbredd ischemi. När myocyter dör ersätts de av utbredd fibros. I detta fall vidgas den hypertrofierade ventrikeln med diastolisk dysfunktion gradvis, och systolisk dysfunktion utvecklas.

Infektiv endokardit kan komplicera hypertrofisk kardiomyopati på grund av mitralisklaffsavvikelse och snabbt blodflöde under tidig systole. Atrioventrikulärt block är ibland en sen komplikation.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom på hypertrofisk kardiomyopati

Symtom uppträder vanligtvis mellan 20 och 40 år och är ansträngningsrelaterade. De inkluderar bröstsmärtor (vanligtvis liknar typisk angina), dyspné, hjärtklappning och synkope. Patienter kan ha ett eller flera av dessa symtom. Synkope uppstår vanligtvis utan förvarning under träning på grund av odiagnostiserad ventrikulär eller förmaksarytmi och är en markör för hög risk för plötslig död. Vid hypertrofisk kardiomyopati tros plötslig död bero på ventrikulär takykardi eller flimmer. Eftersom systolisk funktion bevaras klagar patienter sällan på trötthet.

Blodtryck och hjärtfrekvens är vanligtvis normala, och symtom på förhöjt ventryck är sällsynta. Vid obstruktion i utflödeskanalen har carotispulsen en kraftig ökning, en delad topp och en snabb nedgång. Den apikala impulsen kan vara uttalad på grund av vänsterkammarhypertrofi. Ett fjärde hjärtljud (S4) förekommer ofta _, i samband med en kraftig förmakskontraktion mot bakgrund av en dåligt följsam vänsterkammare i sen diastol.

Septal hypertrofi producerar ett systoliskt ejektionsmuml som inte strålar ut till halsen och kan höras vid vänster sternumgräns i det tredje eller fjärde interkostalrummet. Ett mitralinsufficiensmuml på grund av en förändring i mitralisklaffens konfiguration kan höras vid hjärtats apex. Vid förträngning av högerkammarutflödeskanalen hörs ibland ett systoliskt ejektionsmuml i det andra interkostalrummet vid vänster sternumgräns. Det ejektionsmuml som uppstår i vänsterkammarutflödeskanalen vid hypertrofisk kardiomyopati kan ökas genom Valsalvamanövern (som minskar venöst återflöde och vänsterkammardiastolisk volym), genom att sänka aortatrycket (t.ex. med nitroglycerin) eller under kontraktion efter en extrasystoli (vilket ökar tryckgradienten i utflödeskanalen). Handtryckning ökar aortatrycket, vilket minskar mumlet.

Diagnos av hypertrofisk kardiomyopati

En presumtiv diagnos ställs baserat på typiska mumlingar och symtom. Oförklarlig synkope hos unga idrottare bör alltid föranleda en undersökning för att utesluta HCM. Denna patologi måste särskiljas från aortastenos och ischemisk hjärtsjukdom, vilka kan åtföljas av liknande symtom.

EKG och 2D-ekokardiografi (det bästa icke-invasiva testet för att bekräfta diagnosen) utförs. Röntgen av lungorna görs ofta men är vanligtvis anmärkningsfria eftersom kamrarna inte är vidgade (även om vänster förmak kan vara förstorat). Patienter med synkope eller ihållande arytmier bör utredas på sjukhus. Arbetstester och Holter-monitorering är ofta till hjälp för högriskpatienter, även om diagnosen är svår hos dessa patienter.

EKG visar vanligtvis tecken på vänsterkammarhypertrofi (t.ex. en S-våg i avledning V plus en R-våg i avledning V eller V > 35 mm). Mycket djupa septala O-vågor i avledningarna I, aVL, V och V ses ofta vid asymmetrisk septalhypertrofi. Vid HCM finns ibland ett QRS-komplex i avledningarna V3 och V4, vilket simulerar ett tidigare hjärtinfarkt. Vågorna är vanligtvis onormala, oftast finns djupa symmetriska inverterade vågor i avledningarna I, aVL, V5 och V6. ST-segmentsdepression i dessa avledningar är också vanlig. P-vågen är vanligtvis bred, delad i avledningarna II, III och aVF, och bifasisk i avledningarna V och V, vilket indikerar vänsterkammarhypertrofi. Det finns en ökad risk för preexcitationsfenomen vid Wolff-Parkinson-White syndrom, vilket leder till arytmi.

Tvådimensionell Doppler-ekokardiografi hjälper till att differentiera former av kardiomyopati och bestämma graden av obstruktion i vänsterkammarutflödesvägen, inklusive tryckgradienten och lokaliseringen av det stenotiska segmentet. Denna studie är särskilt viktig för att övervaka effektiviteten av läkemedels- eller kirurgisk behandling. Vid allvarlig obstruktion av utflödesvägen noteras ibland aortaklaffens stängning mitt i systolen.

Hjärtkateterisering utförs vanligtvis endast när invasiv behandling planeras. Kransartärer uppvisar vanligtvis inte signifikant stenos, men metabola studier kan avslöja myokardischemi på grund av intramural förträngning av artärlumen, obalans på kapillär-/myocytnivå eller onormal kammarväggspänning. Äldre patienter kan också ha kranskärlssjukdom.

[ 13 ], [ 14 ]

Prognos och behandling av hypertrofisk kardiomyopati

Sammantaget är den årliga dödligheten 1–3 % hos vuxna och är högre hos barn. Dödligheten är omvänt proportionell mot åldern vid symtomdebut och är högst hos patienter med frekvent ihållande ventrikulär takykardi eller synkope och hos dem som återupplivats från plötsligt hjärtstillestånd. Prognosen är sämre hos yngre patienter med plötslig död i släkten och hos patienter över 45 år med angina eller dyspné vid ansträngning. Döden är vanligtvis plötslig, och plötslig död är den vanligaste komplikationen. Kronisk hjärtsvikt är mindre vanligt. Genetisk rådgivning är indicerad hos patienter med asymmetrisk septumhypertrofi som utvecklats under pubertetens tillväxtperiod.

Behandlingen inriktas primärt på patologisk diastolisk relaxation. β-adrenerga blockerare och hjärtfrekvenshämmande kalciumkanalblockerare med en lätt vasodilaterande effekt (t.ex. verapamil) som monoterapi eller i kombination utgör basen för behandlingen. Genom att minska myokardiell kontraktilitet vidgar dessa läkemedel hjärtat. Genom att sänka hjärtfrekvensen förlänger de den diastoliska fyllnadsperioden. Båda effekterna minskar obstruktionen i utflödeskanalen, vilket förbättrar den ventrikulära diastoliska funktionen. I svåra fall kan disopyramid läggas till, med tanke på dess negativa inotropa effekt.

Läkemedel som minskar preload (t.ex. nitrater, diuretika, ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare) minskar kammarstorleken och förvärrar symtomen på hypertrofisk kardiomyopati. Vasodilatatorer ökar utflödesvägens gradient och orsakar reflextakykardi, vilket därefter försämrar den ventrikulära diastoliska funktionen. Inotropa läkemedel (t.ex. digitalisglykosider, katekolaminer) förvärrar obstruktion i utflödesvägarna utan att minska det höga slutdiastoliska trycket, vilket kan orsaka arytmier.

Vid synkope, plötsligt hjärtstillestånd eller om arytmi bekräftas med EKG eller 24-timmars ambulatorisk övervakning, bör implantation av en kardioverter-defibrillator eller antiarytmisk behandling övervägas. Antibiotisk profylax av infektiv endokardit rekommenderas för patienter med hypertrofisk kardiomyopati. Deltagande i tävlingsidrott är kontraindicerat, eftersom många fall av plötslig död inträffar vid ökad ansträngning.

Behandling under expansions- och kongestionsfasen av hypertrofisk kardiomyopati är densamma som behandling av hypertrofisk kardiomyopati med övervägande systolisk dysfunktion.

Om septumhypertrofi och obstruktion i utflödeskanalen orsakar betydande symtom trots medicinsk behandling är kirurgi nödvändig. Kateterablation med etylalkohol är inte alltid effektivt, men används alltmer. Kirurgisk septummyotomi eller myomektomi minskar symtomen mer tillförlitligt men förbättrar inte överlevnaden.