Biliär dyskinesi hos barn

Dyskinesi i gallvägarna hos barn - störningar i gallblåsans rörlighet och gallvägarnas sfinkterapparat, kliniskt manifesterade av smärtsyndrom, ett komplex av funktionella störningar som varar i över 3 månader, åtföljda av buksmärtor lokaliserade i höger hypokondrium. Detta är den vanligaste och tidiga patologin i gallvägarna hos barn.

Gallgångarnas sfinkterapparat inkluderar:

• Lutkens sfinkter, belägen vid den punkt där gallgången går in i gallblåsans hals;
• Mirizzis sfinkter, belägen vid sammanflödet av gallgångarna och den gemensamma gallgången;
• Odneys sfinkter, belägen vid änden av den gemensamma gallgången där den mynnar ut i tolvfingertarmen.

Synonymer: Dysfunktionella störningar i gallvägarna, hyperton dyskinesi i Oddis sfinkter, spasm i Oddis sfinkter.

ICD-10-kod

K82.0. Dysfunktionella störningar i gallvägarna.

Epidemiologi

Statistiska data baserade på principerna för evidensbaserad medicin har ännu inte samlats in. Incidensen av gallvägsdysfunktion hos barn som citeras i inhemsk litteratur är baserad på kliniska dysfunktioner som orsakar täta besök hos barnläkare och rankas som nummer två bland mag-tarmsjukdomar. Incidensen av hypomotorisk dyskinesi i gallblåsan hos barn varierar från 40 till 99 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker till gallvägsdyskinesi hos barn

Gallblåsdysfunktioner uppstår ofta mot bakgrund av allmän neuros, diencefalisk vegetativ kris, viral hepatit, andra infektioner och förgiftningar. Det antas att olika avvikelser i gallgångarnas utveckling är en av huvudfaktorerna i gallvägsdysfunktioner.

Många författare anser att kolecystektomi är en viktig orsak till dysfunktion i Oddis sfinkter. Borttagning av gallblåsan leder till störningar i gallavsättningen och regleringen av Oddis sfinkters motilitet. Fri, konstant frisättning av galla i tolvfingertarmen provocerar utvecklingen av duodenit, en ökning av frekvensen av duodenogastrisk reflux och stimulerar gastrointestinal motilitet. Dyskinesi i tolvfingertarmen, särskilt av hypertensiv typ, orsakar ofta spastisk kontraktion av Oddis sfinkter, vilket förhindrar normalt gallutflöde.

Gallgångarna är ofta involverade i den patologiska processen vid primära lesioner i Vaters papilla och Oddis sfinkter (till exempel vid stenos av den stora duodenala papillen). Stenoserande duodenal papillit kan utvecklas sekundärt mot bakgrund av akut eller förvärrad kronisk pankreatit, duodenalsår och andra sjukdomar.

De provocerande faktorerna för gallvägsdyskinesi anses vara:

• kostfel (särskilt missbruk av stekt och fet mat);
• tarmparasitos (särskilt giardiasis);
• ett antal infektioner (akut hepatit, salmonellos, dysenteri);
• matallergier;
• duodenit, magsår, leversjukdom, tarmsjukdom, dysbakterios;
• otillräcklig nivå av fysisk och psyko-emotionell stress.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenes av gallvägsdyskinesi hos barn

Gallblåsans, Oddis sfinkter och andra delar av mag-tarmkanalens motoriska aktivitet är sammankopplad. På grund av samordningen av gallblåsans kontraktila aktivitet, det migrerande motorkomplexet och Oddis sfinkter fylls gallblåsan mellan måltiderna. Följande deltar i regleringen av Oddis sfinkters kontraktila aktivitet:

• viscero-viscerala reflexer orsakade av sträckning av ihåliga organ under matsmältningen och under påverkan av livsmedelskomponenter;
• humorala faktorer (kolecystokinin, gastrin, sekretin);
• neurotransmittorer vasointestinal polypeptid och kväveoxid, som orsakar avslappning av glatta muskelceller i gallgångarna, såväl som acetylkolin och takykininer, som främjar sammandragning av glatta muskelceller;
• γ-aminosmörsyra och somatostatin stimulerar, och opioidpeptider undertrycker, frisättningen av avslappnande mediatorer;
• Endogena opiater stimulerar motorisk aktivitet när de binder till opioidreceptorer i myocyter, och minskar den när de binder till K-receptorer.

Tryckgradienten mellan kanalsystemet och tolvfingertarmen regleras av Oddis sfinkter. Episoder med ökad tonus ("låsningsaktivitet") i Oddis sfinkter åtföljs av passiv expansion av gallblåsan, utan märkbar ökning av trycket i gallvägarna. Gallblåsan kan dock endast fungera som en buffertreservoar om dess kontraktila funktion bevaras. Nedsatt koordination mellan Oddis sfinkter och gallblåsan leder till ökat tryck i gallvägarna och utveckling av smärtsyndrom av varierande intensitet. Spasm i Oddis sfinkter i kombination med ökad tonus i gallblåsan leder till en kraftig ökning av trycket i kanalsystemet, utveckling av akut buksmärta. Spasm i Oddis sfinkter i kombination med gallblåsans atoni bidrar till en långsam tryckökning, åtföljd av en dov värkande smärta i buken. Insufficiens av Oddis sfinkter och hypotoni av gallblåsan leder till spontan läckage av galla i tolvfingertarmen med utveckling av sfinkterit, etc. Det finns många varianter av diskoordination av gallblåsan och Oddis sfinkter, patogenesen för dessa störningar är komplex och otillräckligt studerad.

Vad orsakar gallvägsdyskinesi?

Symtom på gallvägsdyskinesi hos barn

Gruppen av allmänna symtom på gallvägsdyskinesi inkluderar trötthet, irritabilitet, minskad prestationsförmåga hos skolbarn och gråtmildhet hos förskolebarn. Vissa barn upplever motorisk desinficering, andra - hypodynami, svettningar, hjärtklappning och andra symtom är möjliga. Ett samband har fastställts mellan försämrad hälsa och psykosociala faktorer. Karaktärsdrag påverkar patienternas tillstånd avsevärt; barn från denna grupp kännetecknas av samvetsgrannhet, punktlighet, plikttrohet, sårbarhet, misstänksamhet, höga krav på personlig hygien, självförebråelser och isolering.

Vid dysfunktioner i gallvägarna orsakade av mag-tarmsjukdomar, störs barnet av en känsla av tyngd i epigastriumregionen, illamående, kräkningar, rapningar, bitterhet i munnen, förändringar i avföringsfrekvens och andra störningar, vars förekomst är förknippad med för tidig frisättning av galla i tolvfingertarmen, nedsatt matsmältning av fetter, duodenogastrisk och gastroesofageal reflux, etc.

Funktionella störningar i gallvägarna hos barn är nära besläktade med vegetativa dysfunktioner, vilket leder till att de manifesterar sig i förskoleåldern, utvecklas tidigt i skolåldern och kan registreras som en sjukdom vid över 10 års ålder. Det mest stabila symptomet på gallvägsdysfunktion är buksmärtor, som varierar i ursprung, varaktighet, periodicitet, lokalisering och intensitet.

Vid hyperfunktion av gallblåsan (hyperkinetisk form) uppstår smärtor av paroxysmal natur, stickande, skärande, klämmande, åtföljda av illamående, rapningar, kräkningar. I intervallen mellan attackerna uppvisar barn inga klagomål.

Vid gallblåsehypofunktion (hypotonisk form) får smärtan en konstant tryckande karaktär och ökar periodiskt. En känsla av utspändhet eller tyngd i höger hypokondrium är karakteristisk. Gallblåsesymtom från Kehr, Ortner, Boas etc. är möjliga. Barn klagar på bitterhet i munnen, illamående och ibland kräkningar.

Hyperfunktion av Oddis sfinkter kan leda till akut smärta i höger hypokondrium, som i intensitet påminner om en attack av gallvägskolik, åtföljd av illamående och kräkningar, och gulfärgning av senhinna och hud är möjlig.

Vid Oddi-sfinkterinsufficiens besväras barnet av tidig smärta efter att ha ätit fet mat, i kombination med illamående och kräkningar, rapningar och halsbränna är möjliga.

Inget av de beskrivna symtomen är patognomoniska för dysfunktionella störningar i gallvägarna, vilket gör det extremt svårt för en öppenvårdsläkare att fastställa en klinisk diagnos.

Symtom på gallvägsdyskinesi

Klassificering

Rom III-kriterierna (2006) i avsnittet "Funktionella störningar i gallblåsan och Oddis sfinkter" inkluderar följande rubriker.

• E - funktionella störningar i gallblåsan och Oddis sfinkter.
• E1 - funktionell störning i gallblåsan.
• E2 - funktionell gallvägssjukdom i Oddis sfinkter.
• FPD - funktionell pankreassjukdom i Oddis sfinkter.

Jämfört med Rom II-kriterierna är förändringarna relaterade till strikt begränsning av onödiga invasiva procedurer och kirurgiska ingrepp hos patienter med smärta i övre buken. Gallvägs- och pankreasmärta bör definieras utifrån lokalisation, svårighetsgrad, tidpunkt för debut, varaktighet och samband med typiska symtom på GERD, funktionell dyspepsi och irritabel tarm.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Undersökning

Ultraljud av gallblåsan med kontraktilfunktionstest gör det möjligt att fastställa typen av dysfunktion. Tillståndet hos Oddis sfinkter bestäms med hepatobiliär scintigrafi.

Diagnos av gallvägsdyskinesi

Vid insamling av anamnes specificeras smärtans art, frekvens och lokalisering. Vid objektiv undersökning bedöms hudens färg, leverns storlek, avföringens och urinens färg. Det är extremt sällsynt att upptäcka punktsymptom (Ortner, Kehr, etc.).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Laboratorieforskning

Enligt resultaten av en biokemisk analys av blodserum kan aktiviteten hos enzymer som är markörer för kolestas (alkaliskt fosfatas, y-glutamyltranspeptidas) öka.

Instrumentell forskning

Oddi-sfinktermanometri med separat kanylering av gallvägs- och pankreassegmenten, som anses vara "guldstandarden" för att diagnostisera gallvägsdysfunktioner, används inte hos barn på grund av dess invasivitet, traumatiska natur och risken för komplikationer.

Gallgångens diameter kan mätas med ultraljud. En ökning av den gemensamma gallgångens diameter efter fet mat eller administrering av kolecystokinin återspeglar en kränkning av gallflödet, vilket kan indikera förekomsten av gallvägsdysfunktion.

Hepatobiliär scintigrafi anses vara den mest acceptabla för praktisk användning hos barn, kompletterad vid behov med farmakologiska tester (neostigminmorfin, administrering av muskelavslappnande medlet nitroglycerin).

Skanning påbörjas efter oral administrering av imidodiättiksyrapreparat märkta med teknetium (Tc). Efter 1 timme registreras läkemedlets maximala aktivitet i gallgångarna, gallblåsan och tolvfingertarmen, och den minimala i levern. Ett nära samband har bevisats mellan resultaten av kolescintigrafi och manometrisk undersökning av Oddis sfinkter.

Differentialdiagnostik

Funktionella störningar i gallvägarna skiljer sig från akut buk, gallkolikanfall, akut pankreatit och kolecystit. Hypotoniska tillstånd och insufficiens i Oddis sfinkter kan likna kroniska sjukdomar i magsäcken, tolvfingertarmen och kronisk pankreatit.

Akut kolecystit (akut kolecystokolangit)är en akut inflammation i gallblåsan. Den är sällsynt hos barn och förekommer dubbelt så ofta hos pojkar som hos flickor. Det viktigaste predisponerande tillståndet är gallstagnation i gallblåsan, till exempel vid utvecklingsavvikelser.

Egenskaper:

• plötslig ökning av kroppstemperaturen till feber;
• kramp i höger hälft, och ibland i hela buken. En smärtanfall kan vara från flera minuter till flera timmar. Smärtan intensifieras när man ligger på höger sida;
• illamående och kräkningar;
• tecken på berusning: blek, fuktig hud, torra läppar och slemhinnor i munnen, belagd tunga, huvudvärk, aptitlöshet, förstoppning, takykardi;
• Gulsot kan förekomma (i 50 % av fallen).

Vid undersökning av buken noteras en viss utspändhet, de övre delarna släpar efter vid andning. Vid palpering observeras stelhet i musklerna i den främre bukväggen till höger, mer i de övre delarna och i hypokondrium. Som regel är symtomen på Mendel, Ortner, Murphy positiva. Shchetkin-Blumberg-symtomet är ofta positivt. Vid analys av patienters blod detekteras leukocytos med neutrofili och ökad ESR.

Förloppet av akut kolecystit hos barn är vanligtvis godartat, men i de flesta fall är akut kolecystit början på kronisk kolecystit.

Kronisk kolecystitär en återkommande inflammatorisk sjukdom i gallblåsan. Kronisk kolecystit utvecklas ofta efter hepatit och åtföljer ofta kolelitiasis och duodenobiliär reflux. Predisponerande faktorer för utveckling av kolecystit är gallvägsavvikelser, dyskoli och dysbakterios. Det är sällsynt hos barn.

Till skillnad från dyskinesi kännetecknas kliniska manifestationer av kolecystit av stereotypi, förekomsten av perioder av exacerbation med svår berusning och eventuell subfebril temperatur.

Kronisk kolecystit hos barn kännetecknas av:

• smärtsyndrom i höger hypokondrium,
• dyspeptiska, inflammatoriska förgiftningar, astenovegetativa, kolestatiska syndrom.

Differentialdiagnostiska kriterier för gallvägssjukdomar hos barn

Kriterium	Kronisk kolecystokolangit	Gallstenssjukdom
Anamnes Familjepredisposition Säsongsvariationer av exacerbation Sjukdomens varaktighet	Svaghet, slöhet, tecken på berusning, polyhypovitaminos Karakteristisk Höst-vårperioden 1,5-2 år	Tidigare sjukdomar i gallvägarna Karakteristisk Inte typiskt Långsiktig (obestämd)
Smärtsyndrom: Konstant smärta Länk till kostfel Paroxysmal smärta Smärta i höger hypokondrium Bestrålning	Karakteristisk 1,5-2 timmar efter att ha ätit, särskilt fet och stekt mat Karakteristiskt under exacerbation Karakteristisk I höger skuldra och skulderblad	Inte typiskt Omedelbart efter att ha ätit Karaktäristiskt för kolik Karaktäristiskt för kolik Samma
Ultraljud	Förtjockning, hyperekogenicitet i blåsväggen, heterogenitet i innehållet	Mobil hyperekologisk bildning i urinblåsan med eko

De vanligaste objektiva symtomen på kolecystit hos barn är: muskelresistens i höger hypokondrium, Ortners symtom, Murphys symtom, Mendels symtom och smärta vid palpation i Chauffardtriangeln.

I laboratoriestudier av kolecystit kan indikatorer på aktiviteten i den inflammatoriska processen öka (hypergammaglobulinemi, hyperfibrinogenemi, ökad ESR, leukopeni).

Under en ultraljudsundersökning inkluderar argument för kolecystit detektion av en förtjockad (mer än 1,5 mm), skiktad, hyperekogen vägg i gallblåsan, samt gallans heterogenitet.

Termografi avslöjar hypertermi i området kring gallblåsans projektion.

Förändringar i gallans sammansättning är diagnostiskt signifikanta :

• minskning av arakidon- och oljesyror, ökning av pentadekan- och kopparfettsyror;
• ökad koncentration av immunoglobuliner G och A, R-proteiner, C-reaktivt protein;
• ökning av enzymer (5-nukleotidas och alkaliskt fosfatas);
• minskning av lysozym.

Ökade nivåer av transaminaser, bilirubin och beta-lipoproteiner i blodet är möjliga.

Gallstenssjukdomär en dystrofisk-dysmetabolisk sjukdom som kännetecknas av bildandet av stenar i den gula urinblåsan eller i de gula kanalerna.

Hos barn kan orsaken vara:

• sjukdomar som åtföljs av ökad hemolys;
• familjär hyperkolesterolemi;
• hepatit och inflammatoriska lesioner i gallvägarna;
• faktorer som leder till utveckling av kolestas (t.ex. cystisk fibros);
• diabetes mellitus.

Stagnation av galla, dyskinesi och inflammation är viktiga i patogenesen.

I de flesta fall har kolelitiasis hos barn ett latent förlopp. Den kliniska bilden manifesteras antingen genom symtom på kolecystit eller genom symtom på obstruktion av gallvägarna - gallkolik. Komplikationer (vattusot, empyem eller gallblåsegångsbrand) är sällsynta hos barn.

Ultraljud, röntgenkolecystografi och datortomografi spelar en ledande roll i diagnostiken. För att klargöra stenarnas sammansättning är det lämpligt att studera gallans sammansättning.

Diagnos av gallvägsdyskinesi

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling av gallvägsdyskinesi hos barn

Behandling av patienter med sjukdomar i gallvägarna bör vara omfattande, stegvis och så individuell som möjligt.

Behandlingstaktik bestäms av:

• karaktären av dyskinetiska störningar;
• tillståndet i den koledokopankreatoduodenala zonen;
• svårighetsgraden av vegetativa reaktioner.

Behandlingsmetoder för gallvägsdyskinesi hos barn

1. Regim.
2. Dietbehandling (tabell nr 5).
3. Läkemedelsbehandling:
   • koleretika;
   • kolekinetik;
   • Kolespasmolytika; fytoterapi;
4. behandling av mineralvatten; fysioterapi;
5. spabehandling.

Hur behandlas gallvägsdyskinesier?

Dietterapi

Det rekommenderas att äta flera måltider under dagen (5-6 gånger), utesluta stekt mat, choklad, kakao, kaffe, starka buljonger, rökt kött och kolsyrade drycker. Vid hyperton dyskinesi rekommenderas fraktionerade måltider med begränsning av produkter som orsakar sammandragningar av urinblåsan - fett kött, fisk, fågel, produkter gjorda av fet deg, buljonger, vitlök, lök, marinader, rökt kött, ärtor, bönor. Vid hypoton dyskinesi är det nödvändigt att inkludera frukt, grönsaker, grönsaker och smör, gräddfil, grädde och ägg i kosten.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Läkemedelsbehandling

En av de ledande platserna i den komplexa behandlingen av patienter med biliär dyskinesi ges till förskrivning av koleretiska medel. Alla koleretiska läkemedel klassificeras enligt följande.

1. Läkemedel som stimulerar leverns gallbildande funktion (koleretika).
2. Läkemedel som ökar gallbildningen och stimulerar bildandet av gallsyror,
   • sanna koleretika;
   • läkemedel som innehåller gallsyror (dekolin, kologon, allokol, etc.);
   • syntetiska droger (nikotin, osalmid, cyklovalon);
   • örtpreparat innehållande sandig immortelle, mynta, johannesört, gurkmeja etc. (flamin, cholagol, holaflux, cholagogum).
3. Preparat som ökar gallsekretionen huvudsakligen på grund av vattenkomponenten (hydrokoleretika) - mineralvatten, majssilke, valerianapreparat etc.
4. Läkemedel som påverkar leverns gallutsöndrande funktion.
5. Läkemedel som ökar gallblåsans tonus och minskar gallgångarnas tonus (kolekinetik) - kolecystokinin, magnesiumsulfat, xylitol, örtberedningar från berberis, gurkmeja (inklusive kolagogum).
6. Läkemedel som orsakar avslappning av gallgångarna (kolespasmolytika) - papaverin, atropin, belladonna och myntaextrakt.

Koleretisk behandling måste utföras under en lång tidsperiod, i intermittenta kurer, med systematiskt alternerande koleretiska medel, vilket förhindrar hepatocytdystrofi och kroppens beroende av droger.

När man väljer ett läkemedel är det nödvändigt att överväga:

• typ av dyskinesi;
• initial tonus i gallblåsan och sfinkterapparaten. Korrigering av gallvägsmotilitet börjar med att hitta orsaken och eliminera den, behandla den underliggande sjukdomen och normalisera det vegetativa tillståndet.

För ökad motilitet används kramplösande medel, lugnande medel, örtmedicin och fysioterapi.

Vid nedsatt motorik utförs tubages, toniska medel används och kolekinetika används.

Tubage med olika stimulantia är ett mycket effektivt kolekinetiskt medel. Tubage med mineralvatten används ofta: patienten dricker 100-150 ml varmt mineralvatten utan gas på fastande mage och ligger sedan på höger sida, under vilken en varm värmedyna placeras, i 45 minuter. Ytterligare komponenter (sorbitol, magnesiumsulfat, Barbarasalt) kan tillsättas mineralvattnet. Kuren består av 10 behandlingar (en gång var tredje dag).

Många växter har en koleretisk och kolekinetisk effekt: kalmus, kronärtskocka, berberis, sandig immortell, silverbjörksblad och knoppar, majssilke, kardborrerot, malört, rädisa, rönn, humle, lingon, oregano, ringblomma, maskros, rabarberrot. Kronärtskocks medicinska princip ingår i läkemedlet chophytol, som produceras i form av tabletter och en lösning, som används 3 gånger om dagen före måltid. Hymekromon är oumbärlig vid behandling av sjukdomar i gallblåsan och gallgångarna. Läkemedlet har en kramplösande, koleretisk effekt, förhindrar utveckling av kolelitiasis genom att påverka gallcirkulationen. Använd 3 gånger om dagen 30 minuter före måltid i en dos av 100 mg för barn under 10 år och 200 mg 3 gånger om dagen från 10 års ålder.

Kolespasmolytika är en viktig del av behandlingen. Mebeverin (Duspatalin) intar en särskild plats. Läkemedlet har en dubbel verkningsmekanism, vilket förhindrar utveckling av hypotoni - en biverkning av antispasmodisk behandling. Mebeverin blockerar Na+-kanaler, vilket förhindrar depolarisering av muskelcellen och utveckling av spasmer, vilket stör överföringen av impulser från kolinerga receptorer. Å andra sidan blockerar det fyllningen av Ca2+-depåer, utarmar dem och begränsar frisättningen av kaliumjoner från cellen, vilket förhindrar utveckling av hypotoni. Läkemedlet har en modulerande effekt på matsmältningsorganens sfinktrar.

Vissa medicinalväxter har också en kolespasmolytisk effekt: bergsarnika, medicinsk valeriana, hög elecampan, johannesört, pepparmynta, odödlig olja, medicinsk salvia. Preparat av vegetabiliskt ursprung inkluderar: flamin (används, beroende på ålder, 1/4-1 tablett 3 gånger om dagen), kolagogum (1 kapsel 2 gånger om dagen), kolagol (1-5 droppar, beroende på ålder, på socker 3 gånger om dagen före måltid), holosas (1 tesked 2-3 gånger om dagen, sköljs ner med varmt vatten).

Kombinerade koleretika inkluderar: allochol (1-2 tabletter 3 gånger om dagen; läkemedlet innehåller torr djurgalla, torrt vitlöksextrakt, aktivt kol), digestal (1-2 dragéer 3 gånger om dagen under måltider; innehåller pankreatin, gallextrakt, hemicellulas), festal (1/2-1-2 tabletter, beroende på ålder, efter måltider 3 gånger om dagen; innehåller pankreatiska enzymer, gallkomponenter), holenzym (1 tablett 3 gånger om dagen; innehåller galla, torkad bukspottkörtel, torkad slemhinna i tunntarmen hos slaktad nötkreatur).

Holaflux-te främjar bildandet och utflödet av galla, har en kramplösande effekt. Teets sammansättning: spenatblad, mjölktistelfrukter, svalört, rölleka, lakritsrot, rabarberstam, maskrosrot, gurkmejaolja och -stam, aloe-extrakt.

Neurotropa medel förskrivs med hänsyn till arten av dyskinesi och autonom dysfunktion. Tonika - koffein, ginseng; lugnande medel - bromider, valerianatinktur, moderörtstinktur. Valet av läkemedel bör diskuteras med en neurolog.

Vid hypertoni i gallvägarna används leverskyddsmedel, vilka skyddar leverceller och gallgångar från gallans skadliga effekter. Preparat av kemiskt ursprung (ursodeoxicholsyra, metionin, essentiella fosfolipider), vegetabiliskt ursprung (mjölktistel, gurkmeja, kronärtskocka, pumpafrön), samt hepaben och tykveol (1 tesked 3 gånger om dagen 30 minuter före måltid) används.