Diagnos av biliär dyskinesi

Diagnos av biliär dyskinesi hos barn är svår; en omfattande undersökning är nödvändig.

Följande metoder används för att diagnostisera biliär dyskinesi.

• Klinisk.
• Laboratorium.
• Instrumental:
  • ultraljudskoleografi;
  • radiokontrastkolegrafi;
  • duodenal intubation;
  • radioisotop, inklusive hepatobiliär scintigrafi.

Ultraljudsmetoder är de viktigaste vid diagnostisering av gallvägsdyskinesi hos barn. De gör det möjligt att utvärdera gallblåsans form och storlek, kontraktionens varaktighet, gallsekretionens effektivitet och Oddi-sfinkterns tillstånd vid administrering av gallsekretionsstimulerande medel. Under kolecystografi (både ultraljud och radiokontrast) förändras gallblåsans form, position och tömning beroende på typen av dyskinesi.

Vid hypertensiv form upptäcks en välkontrasterad reducerad blåsa, dess tömning accelereras. Vid hypoton form är gallblåsan förstorad, tömningen är långsam även efter upprepad administrering av stimulantia. Resultaten av ultraljuds- och röntgenundersökningar bekräftar förekomsten av funktionella förändringar i gallvägssystemet, vilket gör det möjligt att utesluta utvecklingsavvikelser, gallstenssjukdom och inflammatoriska processer. För att bedöma gallvägssystemets tonus och motoriska funktion är duodenalundersökning mindre informativ, eftersom införandet av en metalloliv i tolvfingertarmen i sig är ett kraftigt irritationsmoment och inte kan återspegla gallvägarnas verkliga funktionella tillstånd. En laboratoriestudie av delar av det erhållna innehållet är dock användbar, särskilt om en inflammatorisk process misstänks.

[ 1 ]

Ultraljudsundersökning

Fördelar:

• icke-invasiv;
• säkerhet;
• hög specificitet (99%);
• inget behov av särskild förberedelse av ämnet;
• snabba resultat.

Indikationer för studien:

• abdominellt syndrom;
• gulsot;
• palpabla massa i övre buken;
• hepatosplenomegali.

Ultraljudstecken på sjukdomar i gallvägarna

Ekografiskt tecken	Tolkning
Förstorad gallblåsa	Hypomotorisk dyskinesi, "stagnerande" gallblåsa
Gallblåsareducering	Sammandragen gallblåsa, hypoplasi
Förtjockning av gallblåsans väggar (skiktning, kompaktering)	Akut kolecystit, aktiv kronisk kolecystit
Deformation av gallblåsans väggar	Medfödd anomali, perikolecystit
Fokala lesioner associerade med gallblåsväggen	Tumör, kolestas
Mobila fokalformationer av gallblåsan	Gallblåsestenar
Fokala fixerade formationer av gallblåsan med ultraljudsspår	"Påverkad" betong
Utvidgning av den gemensamma gallgången	Dyskinesi i gallgångarna, andra sjukdomar
Gallsediment i gallblåsans hålighet	"Kongestiv" gallblåsa, hypomotorisk dyskinesi, empyem i gallblåsan
Diagnostiska tester med sorbitol, magnesiumsulfat, xylitol och äggulor för att bedöma gallblåsans rörlighet	En intensivare sammandragning indikerar hypermotilitet, en svag sammandragning indikerar hypomotilitet (normalt sett bör gallblåsans volym minska med 50 % efter 45 minuter).

Röntgenundersökningar

Dessa är ledande studier inom diagnostik av sjukdomar i gallblåsan och gallgångarna.

Inom pediatrisk praxis har två metoder blivit allmänt använda:

1. utsöndrande intravenös kolecysto- och kolecystokolangiografi;
2. utsöndrande oral kolecysto- och kolecystokolangiografi.

Metoderna bygger på leverns förmåga att utsöndra vissa radiopaka substanser som förs in i kroppen och koncentrera dem i gallblåsan. Radiopaka substanser kan injiceras i en ven eller tas oralt. När det tas oralt absorberas kontrastmedlet i tarmen, sedan genom portvenssystemet kommer det in i levern, utsöndras av hepatocyter i gallan och kommer in i gallblåsan. Vid intravenös koleografi kommer kontrastmedlet direkt in i blodomloppet, når levercellerna och utsöndras med gallan.

Fördelar med röntgenmetoder

Oral koleografi:

• metoden är fysiologisk;
• möjliggör studier av gallvägarnas morfologi och funktioner (motoriska och koncentrationsmässiga funktioner, gallblåsans töjbarhet).

Intravenös koleografi:

• lätt att utföra och kräver ingen särskild utbildning;
• minskar diagnostisk tid;
• ger en mer kontrasterande bild av gallvägarna.

Kontraindikationer för koleografi:

• parenkymala leversjukdomar; hypertyreos;
• hjärtfel i dekompensationsfasen;
• nefrit;
• överkänslighet mot jod;
• akut kolangit; gulsot.

Transhepatisk kolangiografi används vid mekanisk gulsot. En transabdominal punktion av den dilaterade intrahepatiska kanalen utförs, en vattenlöslig kontrastsuspension introduceras under ultraljuds- eller fluoroskopisk kontroll, och seriell röntgenundersökning utförs. Metoden kan användas för terapeutiska ändamål för att avlasta gallvägarna.

Retrograd endoskopisk kolangiopankreatografi är den mest tillförlitliga metoden för att undersöka bukspottkörteln och gallgångarna genom att kombinera duodenoskopi och röntgenkontrastundersökning. Metoden kan också användas för terapeutiska ändamål för att utföra sfinkterotomi med extraktion och spontan stenpassage (används sällan hos barn).

Datortomografi är en mycket informativ avancerad röntgenmetod som gör det möjligt att få ett stort antal tvärsnitt av det organ som undersöks och att utvärdera dess storlek, form och struktur.

Radionuklidkolescintigrafi är en diagnostisk metod baserad på försvagningen av den scintigrafiska bilden av gallblåsan som ett resultat av absorptionen av ett radioaktivt ämne av leverceller. Radiofarmaceutiska läkemedlets (RP) kinetik gör det möjligt att lösa följande diagnostiska uppgifter:

• bedömning av leverns anatomiska och funktionella tillstånd och portalblodflödet;
• bedömning av gallvägarnas anatomiska och funktionella tillstånd;
• bedömning av tillståndet i leverns retikuloendoteliala system.

Hos barn används denna metod för buksmärtssyndrom och hepatomegali, när intravenös kolegrafi inte kan utföras på grund av intolerans mot jodhaltiga läkemedel.

Värmeavbildning baseras på att registrera infraröd strålning från patientens kroppsyta i svartvita eller färgbilder med hjälp av elektronoptisk skanning. Metoden är ofarlig, icke-invasiv, har inga kontraindikationer och är enkel att använda.

Laparoskopisk diagnostik används i fall där det är nödvändigt att få information om gallblåsans tillstånd och dess vaskularisering, för att identifiera effusion i bukhålan, tecken på perikolecystit och skador på leverparenkym.

Magnetisk resonanstomografisk kolangiografi (MRT-kolangiografi) låter oss bedöma tillståndet i gallblåsan och gallgångarna.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Duodenal intubation

Duodenalsondering har kritiserats under senare år på grund av dess inverkan på barnets känslomässiga sfär. Mikroskopisk, bakteriologisk och biokemisk undersökning av galla möjliggör dock en mer exakt bestämning av förändringarnas natur i gallvägarna och en bedömning av predispositionen för kolelitiasis. Med duodenalsondering är det också möjligt att bedöma gallvägarnas motilitet. Undersökningen utförs på morgonen på fastande mage. Efter att sonden har förts in ligger patienten på vänster sida och maginnehållet aspireras. Sedan, när sonden förs framåt, placeras patienten på höger sida. Ljudningen utförs fraktionellt.

• Den första fasen är den gemensamma gallgångens fas. En del galla utsöndras från det ögonblick då sonden förs in tills stimulatorn (del A) förs in. På 10–20 minuter utsöndras 15–20 ml gul galla. Detta är en blandning av duodenalinnehåll och pankreassekret.
• Den andra fasen är fasen med den slutna Oddis sfinkter. Detta är tidsperioden från det ögonblick då det koleretiska stimulantmedlet introduceras tills nästa portion galla uppstår. Som stimulant används 25–30 ml 33 % magnesiumsulfatlösning (0,5–1,0 ml/kg). Fasens varaktighet är 3–6 minuter.
• Den tredje fasen är den cystiska kanalfasen. På 3–5 minuter erhålls 3–5 ml flytning.
• Den fjärde fasen är gallblåsefasen. Inom 15–25 minuter frigörs galla från gallblåsan (del B) i en mängd av 30–50 ml.
• Den femte fasen är leverfasen. Galla utsöndras från levergångarna (del C) med ljusgul färg.

Resultaten av gallinsamlingen analyseras sedan: dynamiken i gallsekretionen och hastigheten för gallinflödet i varje fas av sonderingen bestäms. Mängden kolesterolkristaller, kalciumbilirubinat, förekomsten av leukocyter, epitel och parasiter bestäms med hjälp av mikroskopisk undersökning. Gallportionerna sås på speciella medier. Vid tillväxt av mikrobiell flora bestäms dess känslighet för antimikrobiella läkemedel. I gallportionerna B och C bestämmer biokemisk undersökning koncentrationen av totalt kolesterol, fria gallsyror och deras konjugat, bilirubin, sialinsyror, C-reaktivt protein, totalt protein, lysozym, lipider och enzymaktivitet (laktatdehydrogenas, alkaliskt fosfatas, kreatinkinas, etc.). Förändringar i dessa indikatorer är av stor diagnostisk betydelse. En ökning av koncentrationen av totalt bilirubin och kolesterol indikerar kolestas; en ökning av kolesterol med en samtidig minskning av gallsyror - på en kränkning av gallans kolloidala stabilitet. När gallblåsans koncentrationsförmåga kränks minskar gallans lipoproteinkomplex. En ökning av koncentrationen av totalt protein i galla indikerar en inflammatorisk process i gallvägarna. Kristallografimetoden är baserad på ett antal ämnens förmåga att störa kristallisationscentra under inflammatoriska tillstånd med uppkomsten av grenade kristaller (bedömningen utförs i portioner av galla B och C).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Algoritm för att bestämma arten av gallvägsmotilitetsstörningar

Alternativ 1.

Under duodenal intubation bedöms följande:

1. motoriska färdigheters natur;
2. sfinktertonus.

Om resultaten av duodenalsonderingen inte ger ett tydligt svar på rörlighetens natur utförs en ultraljudsundersökning av gallblåsan med funktionstest. •

Alternativ 2.

1. Ultraljud, oral kolecystografi:
2. utvärdera gallblåsans rörlighet;
3. Sfinktertonusens tillstånd är fortfarande okänt.

Om stimulering av gallblåsan och dess hypermotilitet åtföljs av uppkomsten av smärta, lindrad av antispasmodika, kan man anta hypertoni i sfinktrarna.

Långsam tömning av gallblåsan kan förekomma:

1. med dess hypokinesi i kombination med normal eller minskad tonus i sfinktrarna;
2. med normal motilitet eller hyperkinesi i kombination med ökad sfinktertonus (manifesteras av smärtlindrad med ett kramplösande medel).

Accelererad tömning av gallblåsan är möjlig:

1. med hyperkinesi i kombination med normal eller minskad sfinktertonus;
2. med hyperkinesi i kombination med ökad sfinktertonus (manifesteras av smärtlindrad med ett kramplösande medel).

Vid dysfunktionella störningar i gallvägarna sker inga förändringar i de allmänna och biokemiska blodproverna.

Sekundära gallblåsdysfunktioner observeras under följande tillstånd:

1. somatostatinom och somatostatinbehandling;
2. en strikt långtidsdiet för sjukdomar i mage och tolvfingertarm (gastrit, magsår), vilket leder till utveckling av en "lat" gallblåsa;
3. dystrofi eller atrofi av tolvfingertarmens slemhinna (atrofisk duodenit), vilket leder till en minskning av syntesen av kolecystokinin;
4. stillasittande livsstil, fetma, oregelbundna måltider, långa intervall mellan måltiderna;
5. systemiska sjukdomar - diabetes, levercirros, celiaki, myotoni, dystrofi;
6. inflammatoriska sjukdomar i gallblåsan och stenar i dess hålighet;
7. hög koncentration av östrogener i blodserumet (i den andra fasen av menstruationscykeln);
8. postoperativa tillstånd.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]