Akut hematogen osteomyelit hos barn

Infektiös inflammation i benet, provocerad av bakterier som har kommit in i benvävnaden med blodomloppet, definieras som hematogen osteomyelit. I pediatrisk praxis anses akut hematogen osteomyelit hos barn vara en relativt vanlig sjukdom.

Epidemiologi

Hematogen osteomyelit står för majoriteten av beninflammation i barndomen, och epidemiologiska data indikerar att sjukdomen förekommer hos ett av femtusen barn under 13 år. Pojkar är dubbelt så benägna att drabbas som flickor, och barn <5 år står för mer än 50 % av fallen. Akut hematogen osteomyelit är särskilt vanlig hos barn <5 år och drabbar vanligtvis metafyserna på grund av det rikliga men långsamma blodflödet i växande ben. [ 1 ], [ 2 ] Medelåldern för patienter är 7–10 år; upp till 90 % av fallen är associerade med Staphylococcus aureus.

Den nedre extremiteten är oftast drabbad, där lårbenet och skenbenet står för cirka 80 % av fallen.

De övre extremiteterna drabbas mindre ofta, med osteomyelit i överarmsbenet som förekommer i 12 % av fallen och osteomyelit i radius eller ulna hos 5 % av patienterna.

Orsaker akut hematogen osteomyelit hos barn

Orsakerna till denna sjukdom är bakteriell invasion, och den dominerande patogenen är Staphylococcus aureus, som är en del av den mänskliga opportunistiska mikrofloran, och dess konstanta asymptomatiska bärande (på huden, orala slemhinnor och övre luftvägar) uppskattas till 30 % av den totala befolkningen. [ 3 ] För mer information se. - orsaker och patogenes av stafylokockinfektion

Akut gametogen osteomyelit orsakad av meticillinresistent S aureus (CA-MRSA) utanför sjukhus har blivit vanligt i många länder. [ 4 ], [ 5 ] En studie från 2016 från en stor amerikansk institution fann att incidensen av akuta muskuloskeletala infektioner orsakade av MRSA ökade från 11,8 % under 2001–2002 till 34,8 % under 2009–2010. [ 6 ]

I vissa länder (t.ex. Spanien, Frankrike, Storbritannien, Israel och Schweiz) erkänns Kingella kingae alltmer som en vanlig orsak till pediatriska ben- och ledinfektioner, särskilt hos barn <5 år. [ 7 ] Data om epidemiologin för K. kingae-infektion i USA är begränsade. I en amerikansk studie av 99 barn med septisk artrit diagnostiserades K. kingae-infektion hos 10 barn i åldern ≤4 år; Polymeraskedjereaktion (PCR) ensamt identifierade orsaksmedlet i 8 fall. [ 8 ]

Övergående bakteriemi (dvs. närvaron av bakterier i blodet), såväl som sepsis, skapar förutsättningar för hematogen spridning av infektion och bildandet av sekundära inflammationsfokus i olika organ och vävnader - inklusive ben.

Artärkärl som förser benvävnaden med blod penetrerar märgsubstansen och ansluter till mindre periosteala artärer, vilket ger perfusion av det kortikala benlagret och jonutbyte (kalcium). Grenar av artärer som rinner in i arteriovenösa bihålor i hjärnsubstansen transporterar blod till hematopoetiska och stromala celler. Och utvecklingen av akut hematogen osteomyelit hos barn förklarar experter den ökade blodtillförseln till växande ben, vilket underlättar bakteriers inträde i benvävnaden.

Akut hematogen osteomyelit kan etiologiskt vara associerad med streptokockinfektion, särskilt Streptococcus pyogenes (beta-hemolytisk grupp A-streptokocker) och Streptococcus pneumoniae (pneumokocker).

Beninflammation kan också orsakas av:

• Haemophilus influenzae-infektion (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, en medlem av den obligata mikrofloran i nasofarynx, involverad i utvecklingen av akut inflammation i bröstbenet och hälbenen hos små barn;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), som kan orsaka osteomyelit i axialskelettet som en komplikation av kattklössjuka hos försvagade barn;
• Salmonella nontyfoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), som vanligtvis påverkar matsmältningskanalen, men med immunproblem kan orsaka en generaliserad form av bakteriemi, tränger igenom blodomloppet till andra organ och vävnader med utvecklingen av fokal infektion.

Som klinisk praxis visar orsakas akut hematogen osteomyelit hos nyfödda oftast av infektion i benvävnader av Streptococcus agalactiae (grupp B-streptokocker som koloniserar vaginala slemhinnor), Staphylococcus aureus och Escherichia coli (Escherichia coli).

Riskfaktorer

Riskfaktorer för att bakterier kommer in i blodomloppet kan vara: skador på tandköttet vid tandborstning eller tandbehandlingar, tandabscess - med utveckling av hematogen osteomyelit i käken; öron- och bihåleinflammation; pustulära sjukdomar i hud och subkutan vävnad (impetigo, furunkulos, stafylokockpyodermi, streptodermi); bakteriell tonsillit, faryngit och lunginflammation, samt behandling av benfrakturer med installation av externa kompressions-distraktionsstrukturer. Läs mer - stafylokockinfektion hos barn

Riskfaktorer för akut beninflammation hos barn inkluderar ett försvagat immunförsvar av olika etiologier, diabetes mellitus, dialysbehandling, sicklecellanemi och juvenil reumatoid artrit.

Och predisponerande faktorer för hematogen osteomyelit hos nyfödda inkluderar prematuritet, kejsarsnitt och invasiva ingrepp (navelsträngs- eller venkateterisering).

Patogenes

Osteomyelit kan bero på direkt inympning som ett resultat av penetrerande trauma eller kan spridas från ett intilliggande infektionsställe, men den vanligaste infektionsmekanismen hos barn är hematogen inympning av ben under en episod av bakteriemi.

Efter att bakterier har penetrerat den intensivt blodförsörjda benvävnaden bildas fokus för bakteriell kontaminering i den och proliferation av mikroorganismer i benet börjar. Till exempel, i S. aureus-lesioner, orsakas patogenesen av hematogen osteomyelit, som nästan alltid börjar i metafyserna av långa ben intill epifysär tillväxtzon, av virulensfaktorer hos denna bakterie.

I synnerhet, under inverkan av koagulasenzymet som produceras av mikroorganismen, omvandlas blodfibrinogen till fibrin med bildandet av tromber i arteriovenösa bihålor i benets hjärnsubstans. Genom att således avskura sitt "levnadsutrymme" från komplementsystemet (verkan av skyddande blodkroppar) börjar S. aureus att föröka sig, producera enzymer, utsöndra exotoxiner (antigener) och utsöndra biprodukter, vilket leder till skador på benvävnadscellernas membran och deras död.

Benlys sker också som ett resultat av verkan av lysosomala enzymer från leukocyter, vilka kommer in i det drabbade området för att absorbera infektiösa organismer. Det variga exsudatet som bildas i denna process sprider sig in i benets blodkärl, stör blodflödet, tränger in under periosteum och in i benvävnaden med höjning av periosteum och bildande av en subosteal abscess. Som ett resultat uppstår inflammatoriska förändringar i benet: sekvestreringar - områden med dött infekterat ben.

Osteomyelit kan kategoriseras som akut (symtomvaraktighet <2 veckor), subakut (symtomvaraktighet från 2 veckor till 3 månader) och kronisk (långvarig infektion som utvecklas under månader eller år). [ 9 ]

Symtom akut hematogen osteomyelit hos barn

De första tecknen på akut hematogen osteomyelit hos barn kan vara plötsliga eller uppträda gradvis i form av rodnad i huden över det drabbade benet, lokal svullnad (ödem) och hypertermi.

De vanligaste kliniska symtomen på pediatrisk hemetogen osteomyelit som rapporterades i en systematisk granskning från 2012 är: smärta (81 %), lokaliserade tecken/symtom (70 %), feber (62 %), minskat rörelseomfång (50 %) och minskad viktbärande effekt (49 %). [ 10 ] Systemiska tecken och symtom som hög feber, takykardi och smärtsam claudicatio rapporteras oftare hos barn med MRSA-osteomyelit än hos barn med meticillinkänslig S. aureus-osteomyelit (MSSA), även om dessa fynd inte är specifika för enbart MRSA. [ 11 ] Däremot har barn <4 år med K kingae-ben- och ledinfektion mer benigna manifestationer och förlopp: mindre än 15 % feber vid inläggning och 39 % med normala C-reaktiva proteinnivåer (CRP). [ 12 ]

Läs mer i publikationen - osteomyelit i långa rörformiga ben hos barn

Barn med bäckenosteomyelit kan ofta inte flytta sin vikt från det drabbade området, men en böjd gång uppstår när de försöker göra det.

Stages

Stadierna av osteomyelit delas in i intramedullär och extramedullär, och typerna definieras som ytlig osteomyelit (som drabbar det kortikala benlagret); medullär (inflammationen är lokaliserad i cavitas medullaris - märghålan); fokal eller lokaliserad (begränsad till ett område av det kortikala lagret och märgkanalen) och diffus (inflammation i benet tar över hela dess diameter).

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer och konsekvenser som kan uppstå vid akut osteomyelit hos barn inkluderar:

• Bendeformitet och nedsatt longitudinell bentillväxt, vilket leder till allvarliga ortopediska problem;
• Bildning av benfistel;
• Patologiska frakturer;
• Utvecklingen av septisk artrit;
• Utvecklingen av kronisk osteomyelit;
• Infektiös inflammation i angränsande mjukvävnader.

Diagnostik akut hematogen osteomyelit hos barn

Läs mer i publikationen - diagnos av osteomyelit

Differentiell diagnos

Differentialdiagnosen för akut hematogen osteomyelit hos barn inkluderar infektion (t.ex. septisk artrit, cellulit), trauma, malignitet (t.ex. osteoid osteom, akut lymfatisk leukemi, Ewings sarkom, osteosarkom), skelettinfarkt (hos barn med sicklecellanemi eller andra hemoglobinopatier), metabola sjukdomar (t.ex. Gauchers sjukdom), vitamin A-brist, avaskulär nekros eller kronisk återkommande multifokal osteomyelit.

Behandling akut hematogen osteomyelit hos barn

Behandlingen är tvärvetenskaplig och involverar barnläkare, barnspecialister på infektionssjukdomar, ortopedkirurger och radiologer. [ 14 ]

Fullständig information i artiklarna:

• Behandling av osteomyelit
• Antibiotika för Staphylococcus aureus.
• Behandling av streptokockinfektion
• Behandling av Haemophilus influenzae-infektion

Studier har visat att lämplig antibiotikabehandling utan kirurgi kan vara tillräcklig i 90 % av fallen av akut hematogen osteomyelit. [ 16 ] I vissa fall av komplicerad osteomyelit orsakad av CA-MRSA kan kirurgiskt snitt och dränering (inklusive flera ingrepp) vara indicerat. [ 17 ] Kirurgiskt ingrepp – i form av dränering av variga ansamlingar i benet eller avlägsnande av infekterad benvävnad – utförs när subkutana, intraossala eller intilliggande mjukvävnadsabscesser föreligger eller när ingen förbättring sker med medicinsk behandling.

Indikationer för kirurgisk behandling vid akut hematogen osteomyelit är ihållande symtom (feber, lokal inflammation) som inte svarar på empirisk antibiotikabehandling, förekomst av periosteal eller annan djup mjukvävnadsabcess (vanligare vid MRSA eller stammar som uttrycker virulensgener såsom PVL), samtidig septisk artrit, särskilt i höft- och axelleder, förekomst av bennekros och fistelbildning. [ 18 ]

Förebyggande

För att förhindra akut infektiös beninflammation är det nödvändigt:

• Förebyggande av stafylokockinfektion
• Förebyggande av streptokockinfektion
• Haemophilus influenzae-vaccination

Prognos

För de flesta barn är prognosen för akut hematogen osteomyelit – om den behandlas aggressivt tidigt – gynnsam. Även om det finns en risk för återfall av infektionen flera år senare, även efter framgångsrik behandling.

Lista över auktoritativa böcker och studier relaterade till studiet av akut hematogen osteomyelit hos barn

1. "Pediatriskt ben: biologi och sjukdomar" (2003) - av Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Skelett- och ledinfektioner: Från mikrobiologi till diagnostik och behandling" (2015) - av Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Forskning och artiklar:

1. "Akut hematogen osteomyelit hos barn: Klinisk presentation och behandling" (2018) - författare: LY Novikova et al. Artikeln publicerades i Journal of Pediatric Orthopaedics.
2. "Hematogen osteomyelit hos barn: En omfattande översikt" (2017) - författare: SM Morozov et al. Artikeln publicerades i Journal of Bone and Joint Infection.