Akut hematogen osteomyelit hos barn

Infektiös inflammation i benet, framkallad av bakterier som har kommit in i benvävnaden med blodomloppet, definieras som hematogen osteomyelit. I pediatrisk praxis anses akut hematogen osteomyelit hos barn vara en relativt vanlig sjukdom.

Epidemiologi

Hematogen osteomyelit står för majoriteten av beninflammation i barndomen, och epidemiologiska data indikerar att sjukdomen förekommer hos en av fem tusen barn under 13 år. Det är dubbelt så stor risk för pojkar att drabbas som flickor, och barn 1], [2]Medelåldern för patienterna är 7-10 år; upp till 90% av fallen är associerade med Staphylococcus aureus.

Den nedre extremiteten är oftast drabbad, där lårbenet och skenbenet står för cirka 80 % av fallen.

De övre extremiteterna är mindre vanligt drabbade, med osteomyelit i överarmsbenet förekommer i 12 % av fallen och osteomyelit i radius eller ulna hos 5 % av patienterna.

Orsaker av akut hematogen osteomyelit hos barn.

Orsakerna till denna sjukdom är bakteriell invasion, och den dominerande patogenen är Staphylococcus aureus, som är en del av den mänskliga opportunistiska mikrofloran, och dess konstanta asymtomatiska transport (på huden, munslemhinnorna och övre luftvägarna) uppskattas till 30 % av den totala befolkningen. [3]För mer information se. -Orsaker och patogenes av stafylokockinfektion

Akut gametogen osteomyelit orsakad av meticillinresistent S aureus (CA-MRSA) utanför sjukhuset har blivit vanligt i många länder. [4], [5]En studie från 2016 från en stor amerikansk institution fann att förekomsten av akuta muskuloskeletala infektioner orsakade av MRSA ökade från 11,8 % 2001-2002 till 34,8 % 2009-2010. [6]

I vissa länder (t.ex. Spanien, Frankrike, Storbritannien, Israel och Schweiz) erkänns Kingella kingae alltmer som en vanlig etiologi för pediatriska ben- och ledinfektioner, särskilt hos barn 7]Data om epidemiologin för K kingae-infektion i USA är begränsade. I en amerikansk studie av 99 barn med septisk artrit diagnostiserades K kingae-infektion hos 10 barn i åldern ≤4 år; Enbart polymeraskedjereaktion (PCR) identifierade orsaksmedlet i 8 fall. [8]

Övergående bakteriemi (d.v.s. närvaron av bakterier i blodet), samt septikemi skapa förutsättningar för hematogen spridning av infektion och bildandet av sekundära inflammationshärdar i olika organ och vävnader - inklusive ben.

Arteriella kärl som levererar blod till benvävnaden penetrerar märgsubstansen och ansluter till mindre periosteala artärer, vilket ger perfusion av det kortikala lagret av ben och jon (kalcium) utbyte. Grenar av artärer som flyter in i de arteriovenösa bihålorna i hjärnsubstansen transporterar blod till hematopoetiska celler och stromaceller. Och utvecklingen av akut hematogen osteomyelit hos barnexperter förklarar den ökade blodtillförseln av växande ben, vilket underlättar inträde av bakterier i benvävnad.

Akut hematogen osteomyelit etiologiskt kan associeras medstreptokockinfektioni synnerhet Streptococcus pyogenes (beta-hemolytisk grupp A streptokocker) och Streptococcus pneumoniae (pneumococcus).

Beninflammation kan också orsakas av:

• Haemophilus influenzae-infektion (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, en medlem av den obligatoriska mikrofloran i nasofarynx, involverad i utvecklingen av akut inflammation i bröstbenet och hälbenen hos små barn;
• Bartonellabacill (Bartonella henselae), som kan orsaka osteomyelit i det axiella skelettet som en komplikationav cat scratch disease hos försvagade barn;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), som vanligtvis påverkar mag-tarmkanalen, men med immunproblem kan orsaka en generaliserad form av bakteriemi, penetrera genom blodomloppet till andra organ och vävnader med utveckling av fokal infektion.

Som klinisk praxis visar, orsakas akut hematogen osteomyelit hos nyfödda oftast av infektion av benvävnad av Streptococcus agalactiae (grupp B-streptokocker som koloniserar vaginalslemhinnor), Staphylococcus aureus och Escherichia coli (Escherichia coli).

Riskfaktorer

Riskfaktorer för att bakterier kommer in i blodomloppet kan vara: skador på tandköttet vid borstning eller tandingrepp, tandböld - med utveckling avhematogen osteomyelit i käken; öron- och paranasala sinusinfektioner; pustulära sjukdomar i huden och subkutan vävnad (impetigo, furunkulos, stafylokockpyodermi, streptodermi); bakteriell tonsillit, faryngit och lunginflammation, samt behandling av benfrakturer med installation av externa kompressions-distraktionsstrukturer. Läs mer -Stafylokockinfektion hos barn

Riskfaktorer för akut beninflammation hos barn inkluderar ett försvagat immunsystem av olika etiologier, diabetes mellitus, dialysbehandling, sicklecellanemi och juvenil reumatoid artrit.

Och predisponerande faktorer för hematogen osteomyelit hos nyfödda inkluderar prematuritet, kejsarsnitt och invasiva procedurer (navelsträngs- eller venkateterisering).

Patogenes

Osteomyelit kan härröra från direkt inokulering som ett resultat av penetrerande trauma eller kan spridas från ett angränsande infektionsställe, men den vanligaste infektionsmekanismen hos barn är hematogen inokulering av ben under en episod av bakteriemi.

Efter penetrering av bakterier i den intensivt blodtillförda benvävnaden bildas foci av bakteriell kontaminering i den och spridning av mikroorganismer i benet börjar. Till exempel, i S. aureus-lesioner, orsakas patogenesen av hematogen osteomyelit, som nästan alltid börjar i metafyserna av långa ben intill epifysens tillväxtzon, av virulensfaktorer hos denna bakterie.

Särskilt, under verkan av koagulasenzym som produceras av mikroorganismen, omvandlas blodfibrinogen till fibrin med bildandet av tromb i de arteriovenösa bihålorna i den cerebrala substansen i benet. Efter att ha stängt av sitt "levnadsutrymme" från komplementsystemet (verkan av skyddande blodceller) börjar S. aureus föröka sig, producera enzymer, utsöndra exotoxiner (antigener) och utsöndra biprodukter, vilket leder till skador på membranen av benvävnadsceller och deras död.

Benlys sker också som ett resultat av verkan av lysosomala enzymer av leukocyter, som kommer in i det drabbade området för att absorbera smittsamma organismer. Det purulenta exsudatet som bildas i denna process sprider sig in i benets blodkärl, stör blodflödet, kommer under benhinnan och in i benvävnaden med förhöjning av benhinnan och bildandet av en subosteal abscess. Som ett resultat uppstår inflammatoriska förändringar i benet: sekvestrationer - områden med döda infekterade ben.

Osteomyelit kan kategoriseras som akut (symtomens varaktighet 9]

Symtom av akut hematogen osteomyelit hos barn.

De första tecknen på akut hematogen osteomyelit hos barn kan vara plötsliga eller uppträda gradvis i form av rodnad av huden över det drabbade benet, lokal svullnad (ödem) och hypertermi.

De vanligaste kliniska egenskaperna hos pediatrisk hcmetogen osteomyelit som rapporterades i en systematisk översikt 2012 är: smärta (81 %), lokala tecken/symtom (70 %), feber (62 %), minskat rörelseomfång (50 %) och minskad vikt lager (49%). [10]Systemiska tecken och symtom som hög feber, takykardi och smärtsam claudicatio rapporteras vanligare hos barn med MRSA osteomyelit än hos barn med meticillinkänslig S aureus osteomyelit (MSSA), även om dessa fynd inte är specifika för MRSA ensam. [11]Däremot har barn <4 år med K kingae ben- och ledinfektion mer godartade manifestationer och förlopp: mindre än 15 % feber vid inläggning och 39 % med normala nivåer av C-reaktivt protein (CRP). [12]

Läs mer i publikationen - Osteomyelit av långa tubulära ben hos barn

Barn med osteomyelit i bäckenet kan ofta inte flytta sin vikt från det drabbade området, men en lutande gång uppstår när de försöker göra det.

Stages

Stadierna av osteomyelit är indelade i intramedullär och extramedullär, och typerna definieras som ytlig osteomyelit (som påverkar det kortikala benskiktet); medullär (inflammation är lokaliserad i cavitas medullaris - märghålan); fokal eller lokaliserad (begränsad till ett område av kortikala lagret och märgkanalen) och diffus (inflammation i benet tar över hela dess diameter).

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer och konsekvenser som kan uppstå vid akut osteomyelit hos barn inkluderar:

• bendeformitet och nedsatt longitudinell bentillväxt, vilket leder till allvarliga ortopediska problem;
• benfistelbildning;
• patologiska frakturer;
• utvecklingen av septisk artrit;
• utvecklingen av kronisk osteomyelit;
• infektiös inflammation i närliggande mjuka vävnader.

Diagnostik av akut hematogen osteomyelit hos barn.

Läs mer i publikationen -Diagnos av osteomyelit

Differentiell diagnos

Differentialdiagnosen av akut hematogen osteomyelit hos barn inkluderar infektion (t.ex. septisk artrit, cellulit), trauma, malignitet (t.ex. osteoid osteom, akut lymfoblastisk leukemi, Ewings sarkom, osteosarkom), beninfarkt (hos barn med sjuka anemi eller annat) hemoglobinopatier), metabola sjukdomar (t.ex. Gauchers sjukdom), vitamin A-brist, avaskulär nekros eller kroniskt återkommande multifokal osteomyelit. [13]

Behandling av akut hematogen osteomyelit hos barn.

Behandlingen är multidisciplinär och involverar barnläkare, specialister på infektionssjukdomar hos barn, ortopedkirurger och radiologer. [14]

Fullständig information i artiklarna:

• Behandling av osteomyelit
• Antibiotika för Staphylococcus aureus.
• Behandling av streptokockinfektion
• Behandling av Haemophilus influenzae-infektion

Studier har visat att lämplig antibiotikabehandling utan kirurgi kan vara tillräcklig i 90 % av fallen av akut hematogen osteomyelit. [15], [16]I vissa fall av komplicerad osteomyelit orsakad av CA-MRSA kan kirurgiskt snitt och dränering (inklusive flera ingrepp) vara indicerat. [17]Kirurgiskt ingrepp - i form av dränering av purulenta ansamlingar i benet eller avlägsnande av infekterad benvävnad - utförs när subkutana, intraossösa eller intilliggande mjukdelsbölder förekommer eller när det inte finns någon förbättring med medicinsk behandling.

Indikationer för kirurgisk behandling vid akut hematogen osteomyelit är ihållande symtom (feber, lokal inflammation) som inte svarar på empirisk antibiotikabehandling, närvaron av periosteal eller annan djup mjukdelsböld (vanligare med MRSA eller stammar som uttrycker virulensgener som PVL), samtidig septisk artrit, särskilt i höft- och axelleder, förekomst av bennekros och fistelbildning. [18]

Förebyggande

För att förhindra akut infektiös beninflammation är nödvändigt:

• Förebyggande av stafylokockinfektion
• Förebyggande av streptokockinfektion
• Haemophilus influenzae vaccination

Prognos

För de flesta barn är prognosen för akut hematogen osteomyelit - om den behandlas aggressivt tidigt - gynnsam. Även om det finns en möjlighet för återfall av infektion flera år senare, även efter framgångsrik behandling.

Lista över auktoritativa böcker och studier relaterade till studiet av akut hematogen osteomyelit hos barn

1. "Pediatric Bone: Biology and Diseases" (2003) - av Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Bone and Joint Infections: From Microbiology to Diagnostics and Treatment" (2015) - av Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Forskning och artiklar:

1. "Acute Hematogenous Osteomyelit in Children: Clinical Presentation and Management" (2018) - författare: L.Y. Novikova et al. Artikeln publicerades i Journal of Pediatric Orthopaedics."
2. "Hematogen osteomyelit in Children: A Comprehensive Review" (2017) - författare: S.M. Morozov et al. Artikeln publicerades i Journal of Bone and Joint Infection."