Streptokockinfektion

Streptokockinfektion är en grupp infektionssjukdomar orsakade av streptokocker från olika serologiska grupper, med luftburen och matsmältningsöverföring av patogenen, som uppstår med feber, berusning, lokala varbildningsprocesser och utveckling av poststreptokock autoimmuna komplikationer (reumatism, glomerulonefrit).

ICD-10-koder

• A38. Scharlakansfeber.
• A40. Streptokockförgiftning.
  • A40.0. Sepsis orsakad av grupp A-streptokocker.
  • A40.1. Sepsis orsakad av grupp B-streptokocker.
  • A40.2. Sepsis orsakad av grupp D-streptokocker.
  • A40.3. Sepsis orsakad av Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Andra streptokockförgiftningar.
  • A40.9. Streptokockförgiftning, ospecificerad.
• A46. Rödsvin.
• A49.1. Streptokockinfektion, ospecificerad.
• B95. Streptokocker och stafylokocker som orsak till sjukdomar som klassificeras annorstädes.
  • B95.0. Grupp A-streptokocker som orsak till sjukdomar som klassificeras annorstädes.
  • B95.1. Grupp B-streptokocker som orsak till sjukdomar som klassificeras i andra kapitel.
  • B95.2. Grupp D-streptokocker som orsak till sjukdomar som klassificeras annorstädes.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae som orsak till sjukdomar som klassificeras i andra kapitel.
  • B95.4. Andra streptokocker som orsak till sjukdomar som klassificeras i andra kapitel.
  • B95.5. Ospecificerade streptokocker som orsak till sjukdomar som klassificeras i andra kapitel.
• G00.2. Streptokockmeningit.
• M00.2. Annan streptokockartrit och polyartrit.
• P23.3. Medfödd lunginflammation orsakad av grupp B-streptokocker.
• P23.6. Medfödd lunginflammation orsakad av andra bakteriella agenser (streptokocker, förutom grupp B).
• P36.0. Sepsis hos nyfödd orsakad av grupp B-streptokocker.
• P36.1 Sepsis hos nyfödd orsakad av andra och ospecificerade streptokocker.
• Z22.3. Bärande av patogener från andra specificerade bakteriesjukdomar (streptokocker).

Vad orsakar streptokocksinfektion?

Streptokockinfektion orsakas av streptokocker. Den viktigaste streptokockpatogenen är S. Pyogenes, den är beta-hemolytisk och klassificeras i Lancefield-klassificeringen som grupp A. Således får vi: beta-hemolytisk streptokockgrupp A (GABGS).

Vilka är symtomen på en streptokocksinfektion?

De två vanligaste akuta sjukdomarna orsakade av grupp A beta-hemolytiska streptokocker är faryngit och hudinfektioner. Dessutom uppstår ibland fördröjda icke-suppurativa komplikationer såsom akut reumatisk feber och akut glomerulonefrit 2 veckor eller mer efter en grupp A beta-hemolytisk streptokockinfektion. Sjukdomar orsakade av andra streptokockarter är i allmänhet mindre vanliga och inkluderar mjukdelsinfektioner eller endokardit. Vissa icke-GABHS-infektioner förekommer främst i vissa populationer (t.ex. grupp B-streptokocker hos nyfödda och kvinnor efter förlossningen, enterokocker hos sjukhuspatienter).

Infektioner kan spridas längs de drabbade vävnaderna och via lymfvägar till regionala lymfkörtlar. Lokala varbildningskomplikationer såsom peritonsillär abscess, otit media och bihåleinflammation kan också förekomma. Bakteriemi kan också förekomma. Huruvida varbildning uppstår beror på sjukdomens svårighetsgrad och den drabbade vävnadens känslighet.

Streptokockfaryngit orsakas vanligtvis av grupp A beta-hemolytiska streptokocker. Cirka 20 % av patienterna med denna sjukdom upplever symtom på streptokockinfektion, såsom halsont, feber, rodnad i svalgväggarna och varig plack på tonsillerna. Hos de återstående 80 % är symtomen på streptokockinfektion mindre uttalade, och undersökningen avslöjar samma tecken som vid viral faryngit. De cervikala och submaxillära lymfkörtlarna kan vara förstorade och smärtsamma. Streptokockfaryngit kan leda till peritonsillär abscess. Hosta, laryngit och nästäppa är inte karakteristiska för streptokockfaryngealinfektion. Förekomsten av dessa symtom indikerar vanligtvis en sjukdom av annan etiologi, oftast viral eller allergisk. 20 % av människorna är asymptomatiska bärare av grupp A beta-hemolytiska streptokocker. Hudinfektioner inkluderar impetigo och cellulit. Cellulit kan spridas mycket snabbt. Detta beror på de många lytiska enzymer som produceras huvudsakligen av grupp A streptokocker. Erysipeloid är ett specialfall av cellulit.

Nekrotiserande fasciit, orsakad av pyogena streptokocker, är en akut hud- eller, i sällsynta fall, muskelinfektion som sprider sig längs fascianätet. Streptokockerna vid nekrotiserande fasciit har sitt ursprung i huden eller inälvorna, och skadan kan vara kirurgisk, trivial, långt ifrån sjukdomsstället, eller blind, som vid kolondivertiklar och blindtarmsabcesser. Sjukdomen är vanligare hos intravenösa drogmissbrukare. Tidigare känt som streptokockgangrän och populärt kallat köttätande bakterier, kan syndromet också vara polymikrobiellt, med aerob och anaerob saprofytisk flora, inklusive Clostridium Perfringens, som också bidrar till inflammationen. När syndromet involverar bukhinnan kallas det Fourniers gangrän. Associerade sjukdomar, såsom immunsupprimering, diabetes och alkoholism, är vanliga. Symtom på streptokockinfektion börjar med feber och intensiv lokal smärta. Trombos i mikrocirkulationsbädden orsakar ischemisk nekros, vilket leder till snabb infektionsspridning och oproportionerligt ökande berusning. I 20–40 % av fallen är angränsande muskler involverade i processen. Chock och njurfunktionsnedsättning förekommer ofta. Även med adekvat behandling är dödligheten fortfarande hög. Sepsis, purulent sepsis, endokardit och lunginflammation av streptokockets etiologi förblir allvarliga komplikationer, särskilt om den etiologiska mikroorganismen är en multiresistent enterokock.

Streptokocktoxiskt chocksyndrom liknar det som orsakas av Staphylococcus aureus. Det kan orsakas av toxinproducerande stammar av grupp A beta-hemolytiska streptokocker. Patienterna är vanligtvis barn och vuxna med i övrigt friska hud- eller mjukdelsinfektioner.

Sena komplikationer av streptokockinfektion

Mekanismen för uppkomsten av sena komplikationer är i stort sett okänd, men det är känt att korsimmunitetsreaktioner uppstår, där de bildade antikropparna mot streptokockantigener reagerar med värdvävnaderna.

Akut reumatisk feber (ARF) är en inflammatorisk sjukdom. Den förekommer hos färre än 3 % av patienterna inom några veckor efter en obehandlad övre luftvägsinfektion orsakad av grupp A beta-hemolytiska streptokocker. Idag är ARF mycket mindre vanligt än under tiden före antibiotika. Diagnosen baseras på en kombination av kardit, artrit, korea, specifika hudmanifestationer och laboratorietester. Den viktigaste aspekten av behandling av streptokockfaryngit är att förebygga ARF.

Poststreptokock akut glomerulonefrit är ett akut nefritiskt syndrom som följer på faryngit eller hudinfektion orsakad av vissa nefritogena stammar av grupp A beta-hemolytiska streptokocker. Endast ett visst antal grupp A streptokock-serotyper kan orsaka dessa följdsjukdomar. Den totala incidensen av attacker efter faryngit eller hudinfektion är cirka 10-15 %. Det förekommer oftast hos barn 1-3 veckor efter sjukdomen. Nästan alla barn tillfrisknar utan permanent nedsatt njurfunktion, men vissa vuxna kan utveckla det. Antibiotikabehandling av streptokockinfektion påverkar inte signifikant utvecklingen av poststreptokock glomerulonefrit.

Hur diagnostiseras streptokocksinfektion?

Streptokocker identifieras sällan genom agarkultur av fårblod. Snabbantigtester finns nu tillgängliga som kan detektera grupp A beta-hemolytiska streptokocker direkt från halsprover. Många av dessa tester är baserade på immunanalysmetodik. Nyligen har optiska immunanalyser blivit mer allmänt tillgängliga. De har hög känslighet (>95%) men varierar i specificitet (50–80% och 80–90% för de senaste optiska immunanalyserna). Negativa resultat bör bekräftas genom odling (särskilt när det är fråga om användning av makrolider på grund av potentiell resistens). Vid tidpunkten för tillfrisknande kan bevis på infektion erhållas indirekt genom att mäta antistreptokockantikroppstitrar i serum. Detektion av antikroppar är mycket viktigt vid diagnos av poststreptokocksjukdomar såsom akut reumatisk feber och glomerulonefrit. Bekräftelse kräver konsekventa ökningar av antikroppstitrar i prover, eftersom en enskild ökning av antikroppstitrar kan bero på en tidigare långvarig infektion. Serumprover bör inte tas oftare än varannan vecka, och kan också tas varannan månad. Antistreptolysin-O (ASL-O)-titern ökar endast i 75–80 % av infektionsfallen. För en fullständig diagnos i svåra fall kan följande tester användas för att bestämma: antihyaluronidas, antideoxiribonukleas B, antinikotinamid-adenin-dinukleotidas eller antistreptokinas. Penicillin som ges under de första 5 dagarna av sjukdomen för symptomatisk behandling av streptokockfaryngit kan fördröja debuten och minska ASL-O-svaret. Patienter med streptokockpyodermi producerar vanligtvis inte ett signifikant ASL-O-svar, men kan generera ett svar mot andra antigener (särskilt anti-DNAas eller antihyaluronidas).

Hur behandlas streptokockinfektion?

Streptokockfaryngit

Faryngeala beta-hemolytiska grupp A-streptokockinfektioner är vanligtvis självbegränsande. Antibiotika kan förkorta sjukdomstiden hos barn, särskilt vid scharlakansfeber, men har liten effekt på symtomutvecklingen hos vuxna. Antibiotika kan dock förhindra lokala variga komplikationer och akut reumatisk feber.

Penicillin är det läkemedel man väljer. En engångsinjektion av bensatinpenicillin G 600 000 enheter intramuskulärt för små barn (mindre än 27,3 kg) och 1,2 miljoner enheter intravenöst för ungdomar och vuxna är ofta tillräckligt. Oral penicillin V kan användas när patienten är säker på att han eller hon kommer att slutföra den obligatoriska 10-dagarskuren och kommer att följa anvisningarna. Dosen är 500 mg penicillin V (250 mg för barn under 27 kg). Orala cefalosporiner är också effektiva. Cefdinir, cefpodoxim och azitromycin kan användas under en 5-dagars behandlingskur. Behandlingen kan skjutas upp i 1 till 2 dagar tills laboratoriebekräftelse inte ökar sjukdomsdurationen eller incidensen av komplikationer.

I fall där penicillin och betalaktam är kontraindicerade förskrivs erytromycin 250 mg oralt eller klindamycin 300 mg oralt i 10 dagar, men resistens hos grupp A beta-hemolytiska streptokocker mot makrolider har noterats (vissa författare rekommenderar att bekräfta in vitro-känslighet i fall där en makrolid ska förskrivas och det finns en risk för makrolidresistens i samhället). Trimetoprim-sulfametoxazol, vissa fluorokinoloner och tetracykliner är otillförlitliga för behandling av streptokockinfektioner. Klindamycin (5 mg/kg oralt) är ett mer föredraget läkemedel hos barn med frekventa exacerbationer av kronisk tonsillit. Detta kan bero på att kronisk tonsillit orsakar samtidig infektion i tonsillkryptorna med penicillinasproducerande stafylokocker eller anaerober, som inaktiverar penicillin G, och klindamycin har god aktivitet mot dessa medel. Det har också blivit känt att klindamycin hämmar exotoxinproduktionen snabbare än andra läkemedel.

Halsont, feber och huvudvärk kan behandlas med smärtstillande och febernedsättande medel. Sängläge och isolering är inte nödvändiga. Nära kontakter med personer med symtom på streptokockinfektion eller en historia av poststreptokockkomplikationer bör undersökas för förekomst av streptokocker.

Hudinfektioner med streptokocker

Cellulit behandlas ofta utan odling. Detta beror på att det är mycket svårt att isolera en odling. Därför används medel som är effektiva mot inte bara streptokocker utan även stafylokocker för behandling. Nekrotiserande fasciit bör behandlas på intensivvårdsavdelningen. Omfattande (eventuellt upprepad) kirurgisk debridering är nödvändig. Det rekommenderade initiala antibiotikumet är en betalaktam (ofta ett bredspektrummedel tills etiologin bekräftas genom odling) plus klindamycin.

Även om stafylokocker fortfarande är känsliga för laktamantibiotika, har djurstudier visat att penicillin inte alltid är effektivt mot stora bakteriella inokulat eftersom streptokocker växer långsamt.

Andra streptokockinfektioner

De läkemedel som föredras för behandling av infektioner orsakade av grupperna B, C och G är penicillin, ampicillin och vankomycin. Cefalosporiner och makrolider är generellt sett effektiva, men de måste förskrivas med hänsyn till mikroorganismernas känslighet, särskilt hos allvarligt sjuka, immunsupprimerade eller försvagade patienter och hos personer med främmande kroppar i infektionen. Kirurgisk dränering och sårdebridering som komplement till antimikrobiell behandling kan vara livräddande.

S. bovis är relativt känslig för antibiotika. Även om vankomycinresistenta isolat av S. bovis nyligen har rapporterats, är organismen fortfarande känslig för penicillin och aminoglykosider.

De flesta viridansstreptokocker är känsliga för penicillin G, och resten är känsliga för laktamer. Resistensen ökar, och behandling för dessa stammar bör styras av in vitro-resistenstestning.