Endometrios (endometrios sjukdom)

Endometrios är ett godartat tillstånd i vilket fungerande endometrial vävnad implanteras utanför livmoderhålan. Endometrios symtom beror på placeringen av endometriotic skador och kan omfatta: dysmenorré, dyspareuni, infertilitet, dizuricheskie störningar och smärta under tarmrörelserna.

Diagnosen av endometrios är fastställd på basis av en biopsi erhållen genom laparoskopi. Behandling innefattar utnämning av antiinflammatoriska läkemedel, läkemedel för att undertrycka ovariefunktionen och undertrycka tillväxten av endometrium. I svåra fall, om ett barn inte är planerat att födas, utförs en hysterektomi med avlägsnande av äggstockarna.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

I strukturen av gynekologiska sjukdomar upptar endometrios den tredje platsen efter inflammatoriska sjukdomar i könsorganen och livmodermomerna. Det diagnostiseras hos 2-10% av kvinnorna som först vände sig till en gynekolog och 30% av patienterna som behöver gynekologisk verksamhet. Vid användning av laparoskopi avslöjs foci av endometrios hos 20-50% av kvinnor som lider av infertilitet hos en okänd genes.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Orsaker endometrios

För närvarande finns det ingen tydligt formulerad teori om förekomst av endometrioid heterotopi. De grundläggande begreppen vid uppkomsten av endometrios (endometrios):

• Embryonisk ("medfödd" form).
• Myetaplastichyeskaya.
• Endometrial (translokation).

De flesta forskare tror att endometrios utvecklas som ett resultat av transplantation av livskraftiga endometrieceller som kastas genom äggledarna under menstruation i bukhålan. Deras engraftment och tillväxt av endometriosens foci uppträder när organismens immunologiska status förändras.

Utvecklingen av endometrios (endometriosjukdom) bestäms av ett antal patogenetiska faktorer.

Ledande patogenetiska faktorer:

• Hormonala störningar.
• Dysfunktion i immunsystemet och det perverterade biologiska svaret hos endometrieceller till könshormoner.
• Konstitutionellt ärftlig (genetisk) predisposition.
• Insufficiens i kroppens antioxidantsystem.
• Långvarig spänning av skyddande adaptiva reaktioner och minskning av organismens ospecifika resistens.

Ytterligare patogenetiska faktorer:

• Överträdelser av menstruationsfunktionen (med menarche utseende).
• Inflammatoriska sjukdomar hos de inre könsorganen, vilket leder till anovulering eller brist på funktionen hos den gula kroppen.
• Dysfunktion i levern och bukspottkörteln.
• Retrograd våg av livmoderkontraktion från nacke till botten under menstruation.
• Kirurgiska ingrepp, inklusive kejsarsnitt och frekventa aborter, operationer på livmodern och bihåle i livmodern, livmoderns diagnostiska curettage.
• Långvarig användning av intrauterina preventivmedel.
• Stressiga situationer.
• Försämring av den ekologiska situationen.

När sjukdomen fortskrider och under behandlingsprocessen kan signifikanserna av patogenetiska faktorer förändras.

[16], [17]

Patogenes

Den mest utspridda hypotesen är transporten av endometrieceller från livmoderhålan och implantation av dem i andra organ. Retrograd flöde av menstruationsvävnad genom äggledarna kan underlätta transporten av endometrieceller intraabdominal; Lymfatiska och cirkulationssystem kan också underlätta transporten av endometrium till avlägsna områden (t ex pleurhålan).

Det finns en hypotes av koelomisk metaplasi: omvandlingen av koelomepitel till körtel liknar endometrium.

Mikroskopiskt består endometriosen av körtlar och stroma, som är identiska med endometrium. Dessa vävnader innehåller östrogener och progesteronreceptorer och växer sålunda, differentierar och blöder som svar på hormonella förändringar under menstruationscykeln.

Endometrios är vanligare hos första grader av patienter med endometrios. Det antas att ärftlighet är en riskfaktor för utvecklingen av denna sjukdom. Ökad förekomst av endometrios hos fått ungar noteras, malorozhavshih, såväl som i kvinnor med en förkortad menstruationscykel (<27 dagar), med närvaron av långa menstruation (> 8 dagar) och hos patienter med missbildningar Mullerian kanalen.

Endometrios uppträder hos ungefär 10-15% av kvinnor i åldern 25-44 år med aktiv menstruation. Medeltiden för patienter med endometrios är 27 år, men denna sjukdom kan också förekomma hos ungdomar.

Cirka 25-50% av infertila kvinnor lider av endometrios. Patienter med allvarliga former av sjukdomen, är närvaron av adhesioner bäcken process och kränkning av bäckenanatomi hög sannolikhet för infertilitet, eftersom de försämrade arbetsmekanismerna fånga ägg och äggledarna transport. Vissa patienter med minimala manifestationer av endometrios och normal anatomi hos bäckenorganen lider också infertilitet. Dessa patienter kan minska fertiliteten på grund av störning av lutealfasen av cykeln eller närvaron av luteiniseringssyndrom hos den neovulatoriska follikeln. Produktionen av peritoneala prostaglandiner ökar eller peritoneal makrofagaktivitet ökar (vilket leder till fagocytos), eller endometriumet svarar inte.

Potentiella skyddsfaktorer inkluderar flera graviditeter, användning av p-piller mikrodozirovannyh (kontinuerligt eller satsvis), regelbundna övningar (särskilt om startade vid 15 års ålder och med en löptid på 7 timmar per vecka).

Endometrios är vanligtvis begränsad till bukorganens peritoneala eller serösa ytor, oftast av äggstockarna, breda ledband, utero-intestinala utrymmen och sakrokulenta ligament. Mindre vanlig är endometrios på den lilla och tjocktarmen, urinblåsan, urinblåsan, vagina, livmoderhalsen, i postoperativa ärr, pleura och perikardium. Blödning från peritoneal endometriotisk foci bidrar till utvecklingen av den inflammatoriska processen, åtföljd av avsättning av fibrin, bildandet av vidhäftningar. Allt detta leder till anatomiska kränkningar av bäckenorganen och bukhålan.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Symtom endometrios

Korrekt utvärderade klagomål, detaljerad historia och analys av objektiva undersökningsdata hos patienter med endometrios (endometrios) gör det möjligt för läkaren att göra en preliminär diagnos och utveckla den korrekta algoritmen för differentiell diagnostisk sökning.

Symptom på endometrios

Klagomål. Bland ett stort antal klagomål som leder till patienter med endometrios är:

Smärta. Graden av smärtssyndrom beror på:

• lokalisering och förekomst av processen
• graden av förstörelse av endometrios av bukhinnan i det lilla bäcken, tarmarna, organen i urinvägarna;
• sjukdomsperioden.

Under den initiala perioden är smärtan cyklisk. Med progression av endometrios störs smärtcykeln, de blir permanenta och försvagande, deras intensitet ökar. Då blir bäckensvärkningen kronisk; accentuerar, funktionshinder eller funktionshinder. I sådana fall bör det anses att patienten utvecklat ett kvarhållande smärtssyndrom. Smärta kan vara permanent, bestråla till ländryggsregionen, sakrum, coccyx, anus, crotch. Förhållandet mellan smärtsyndromets intensitet och svårighetsgraden av endometrios är inte fastställd.

[25]

Menstruationsdysfunktion

Arten av överträdelser av menstruationsfunktionen beror till stor del på placeringen av endometriosfokus, graden av skador på könsorganen och bäckenorganen. De vanligaste är:

• Skrider algomenorrhea (med intrauterin endometrios lesionen efter isthmus, äggstocks endometrios, bäcken peritoneum, Sacro-uterin ligament pozadisheechnom med endometrios lesion adrectal fibern och väggen hos rektum).
• Menometrorrhagia (med intrauterin endometrios och adenomyos i kombination med livmodermom).
• Spotting före och efter menstruationen, kontaktspotting: isolering (för endometrios vagina, cervix, cervikalkanalen, endometrios, adenomyos i uterus, och äggstockar).
• Oregelbunden menstruation (med kombinationen av endometrios av äggstockarna med sclerokistozom).

Överträdelse av bäckens organers funktion

Dystunktion i blåsan eller rektum (hematuri, uppblåsthet, avföring, blodstänk i avföringen) med endometrios (endometrios) av dessa organ.

Försämrad reproduktiv funktion

Infertilitet: primär, sekundär, missfall. Det är uppenbart att 30-40% av kvinnor med endometrios lider infertilitet.

Sjukdomshistoria. I sjukdomshistorien är det nödvändigt att ta reda på när patientens första behandling var till läkaren, med vad det var associerat (smärta, menstruationsfunktion, infertilitet, nedsatt funktion hos närliggande organ), vilka förändringar hittades.

Resultat av instrumentell forskning och behandling. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt användning av hormonella läkemedel (namn, användbarhet, tolerans), deras effekt på arten av förändringar i menstruationsfunktionen (cyklisitet, varaktighet, ömhet). Användning av immunomodulatorer, fysiobalneoterapi (typ, behandlingstid, effekt) och andra behandlingsmetoder.

Familjhistoria och ärftlighet. Överträdelser av menstruations- och generativa funktioner i den närmaste familjen, liksom närvaron av endometrios i dem, tillåter oss att anta de genetiska tillstånden hos dessa sjukdomar.

Uppskjutna sjukdomar. Först av allt, är det nödvändigt att ta reda på de migrerade gynekologiska störningar (akuta och kroniska adnexit), obstetrisk och gynekologisk kirurgi, vid vilken producerade livmoderhålan öppning (konservativ myomectomy, rekonstruktiv plastikkirurgi för livmodermissbildningar, kejsarsnitt, suturering perforeringar på livmodern, ektopisk graviditet, etc.). Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt verksamheten på livmoderhalsen (diatermohirurgicheskie, kryokirurgisk manipulation). Om historien är en indikation på operationer på äggstockarna, är det nödvändigt att klargöra omfattningen av insatsen och resultatet av histologisk undersökning av fjärr beredning.

Bland extragenitala sjukdomar uppmärksammas uppmärksamhet på leversjukdomar, akuta och kroniska infektionssjukdomar (frekventa exacerbationer, vilket indikerar immunförsvarets misslyckande),

Menstruationsfunktion. Åldern för början av menarche, regelbundenhet, varaktighet och sjuklighet (utseende, lokalisering, varaktighet, bestrålning) är månadsvis. Det är nödvändigt att bestämma arten av urladdning från könsorganet före och efter menstruationen. Riklig och långvarig menstruation, som har karaktären av meno- och metrorrhagia, är karakteristisk för adenomyos eller livmodermom.

Genital funktion. I närvaro av graviditeter är det nödvändigt att ta reda på deras kurs och resultat, komplikationer under graviditeten och födelseshandlingen (svaghet i arbetet, blödning i efterföljande och tidiga postpartumperioder, etc.). Om patienten lider av infertilitet bör dess längd, resultaten av studien (GAS, laparoskopi etc.) bestämmas.

Symptom på endometrios med olika implantatplatser

lokalisering	symptom
Könsorgan	Dysmenorré Smärta i underlivet och i bäckenområdet Infertilitet Menstruationens oregelbundenhet Smärta i lumbosakralområdet
Magtarmkanalen	Tenesmus och rektal blödning i samband med menstruationscykeln Diarré, kolonobstruktion
Urinsystem	Hematuri och smärta i samband med menstruationscykeln Mus obstruktion
Kirurgiska ärr, navel	Smärta och blödning i samband med menstruationscykeln
lungor	Hemoptys associerad med menstruationscykeln

Stages

Att bestämma sjukdomsstadierna hjälper läkare att formulera en behandlingsplan och utvärdera svaret på behandlingen. Enligt American Society of Reproductive Medicine kan endometrios klassificeras enligt etapper: I - minimal, II - lätt, III - måttlig, IV - svår. Klassificeringen baseras på implantatets antal, placering och djup och förekomsten av lös eller tät vidhäftning.

Ett annat klassificeringssystem är baserat på förekomsten av bäckensmärta. Graden av bedömning av smärttröskeln är annorlunda, därför måste befintliga klassificeringssystem förbättras.

Symptom på endometrios (endometrios) beror till stor del på lokalisering av endometrioid heterotopi.

Klassificering av stadium av endometrios (endometriosjukdom) [Zem K]

• Steg I - Foci av endometrios i det lilla bäckenet och på den vaginala delen av livmoderhalsen mindre än 5 mm i storlek. Båda fallopierna rörliga och passabla.
• Steg II - foci av endometrios i bäckenet mer än 5 mm, blodet i Douglas utrymme, endometrios foci i blåsan peritubal periovarialnye och adhesioner, stenos eller uttryckas ampullar Fimos.
• Steg III - härdar av endometrios i livmodern, äggledarna "choklad" cystor i äggstockarna, infiltration i sacro-livmoder ligament och breda ligament.
• Steg IV - Extravital endometrioid foci i bukhålan och i urinblåsan (cystoskopi), i lungorna och på huden

Beroende på lokalisering av endometrioid heterotopier finns det:

• genital endometrios (lesion av könsorganen: livmodern, vagina, äggstockar, peritoneum i rektum-uterin och vesikel-uterinrummet, perineum);
• extragenital endometrios (utveckling av patologiska processen i andra organ och system: rektum, appendix, tunn- och tjocktarmen, den hernial sac, lunga, pleurahålan, hud, naveln, ben, ögon, lymfkörtlar, centrala nervsystemet, etc.).

Klassificering av endometrios hos American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Små former: Steg I (1-5 poäng).
• Ljusform: Steg II (6-15 poäng).
• Måttliga former: Steg III (16-40 poäng). Multipla implantat, endometriida cyster med en diameter på mindre än 2 cm, ett litet antal vidhäftningar.
• Tunga former: Steg IV (mer än 40 poäng). Endometrioidcystor med en diameter på mer än 2 cm, uttryckta vidhäftningar av äggledarna och äggstockarna, obstruktion av äggledarna, tarm och / eller urinvägsskador.

Adenomyos kan vara diffus och fokal (nodulär).

Klassificering av adenomyos (inre endometrios) av diffus form (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Steg I - Den patologiska processen är begränsad till livmoderns submukosalmembran.
• Steg II - den patologiska processen passerar till muskelskikten.
• Steg III - Spridningen av den patologiska processen till hela tjockleken av livmoderns muskelvägg till dess serösa lock.
• Steg IV - Inblandning i den patologiska processen, utöver livmodern, parietal peritoneum i bäckenet och närliggande organ.

Klassificering av äggstockarnas endometriida cyster

• Steg I - Endometrioidformationer med liten punkt på ytan av äggstockarna, peritoneum i ändtarmen-uterinutrymmet utan bildande av cystiska kaviteter.
• Steg II är en endometrial cyste av en av äggstockarna med en storlek av högst 5-6 cm med små endometrioida inneslutningar på bäckens peritoneum. Mindre vidhäftande process i området av livmoderhalsarna utan intestinal inblandning.
• Steg III - endometriida cyster av båda äggstockarna. Endometrioid heterotopi av liten storlek på livmoderhalsen, livmoderröret och på parietalbensbenet i det lilla bäckenet. Uttalad förhäftningsprocess i livmoderhålen med partiell inblandning av tarmarna.
• Steg IV - Bilaterala endometriida cyster av stora äggstockar (mer än 6 cm) med övergången av den patologiska processen till angränsande organ - blåsan, rektum och sigmoid-kolon. En utbredd vidhäftningsprocess.

Klassificering av endometrios av rektovaginal septum.

• Steg I - endometriotiska foci befinner sig i rektovaginal vävnad.
• Steg II - Spiring av endometrioid vävnad i livmoderhalsen och vaginalen med bildandet av små cyster.
• Steg III - Spridningen av den patologiska processen till sacro-uterine-ligamenten och det serösa locket i ändtarmen.
• Steg IV - Inblandning i den rektala slemhinnans patologiska process, spridningen av processen till bukhinnan i endotum-uterinutrymmet med bildandet av ett vidhäftande förfarande i området av livmoderhalsarna.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostik endometrios

Diagnosen är baserad på de typiska symtomen på sjukdomen. Diagnosen bör bekräftas av biopsi, som utförs med laparoskopi, ibland genom laparotomi, vaginal undersökning, sigmoidoskopi eller cystoskopi. Vid diagnos av endometrios i biopsiematerialet bör intrauterin körtlar och strom bestämmas. Endometrios har följande makroskopiska tecken: Närvaron av transparenta, röda, bruna, svarta implantat vars dimensioner varierar under menstruationscykeln; Det mest typiska området för endometrios är bäckenets peritoneum, där skillnaden mellan röda, blåa eller lila bruna korn som är större än 5 mm bestäms.

Endometrioid drag kan detekteras genom ultraljud, barium passage genom tarmen, intravenös urografi, CT, MRI, men resultaten är inte specifika och lämpliga för diagnos. På nuvarande nivå, finns det serologiska markörer för endometrios (t ex serologisk cancerantigen 125 [> 35 enheter / ml], antiendometrioidnyh antikroppar) som kan hjälpa till diagnos, men dessa data kräver ytterligare bearbetning. Kvinnor som har endometrios måste alltid screenas för infertilitet.

Objektiv undersökning av patienter

Med tanke på konjunkturförändringarna i patientens tillstånd är ökningen av manifestationer av endometrios (endometriosjukdom) i andra fas av menstruationscykeln det lämpligt att genomföra en objektiv undersökning av patienter under denna period.

Inspektion. Tillväxt, kroppsvikt, kroppstyp och konstitution. Färgning av huden. Närvaro och tillstånd av ärr på den främre bukväggen, tillståndet för navelringen. Formen och graden av utveckling av bröstkörtlar.

Gynekologisk undersökning för detektering av endometrioid heterotop är lämplig att utföras under andra fas av menstruationscykeln 3-5 dagar före de förväntade månatliga perioderna. Undersökningen börjar med undersökning av perineum (ärr, infiltration, sårbildning, etc.).

När vaginal undersökning bör vara uppmärksamma på området för bakre fornix (polypous sprawl, infiltration). Genom undersökning av livmoderhalsen kan detekteras områden misstänkta för endometrios (eller fina-cystiska nodulära tillväxter, klart synliga före eller under menstruationen). På palpation av uterus bestäms av dess form, storlek, rörlighet, smärta, bör bedöma tillståndet i näset (infiltration, smärta i nederlag av hans endometrioid sjukdom) och posterior vaginal fornix (infiltration av endometrios). När palpation av livmoderhalsbänkarna bestäms, bestäms deras storlek, rörlighet, ömhet, konsistens. Vilket tillstånd av sacro-uterine-ligamenten är bedömt (förtjockat, ansträngt, smärtsamt när det påverkas av endometriotisk heterotopi).

Gynekologisk undersökning är en av de viktigaste metoderna för diagnos av endometrios.

• Det är nödvändigt att noggrant undersöka vulva, vagina och livmoderhals för att upptäcka eventuella tecken på endometrios. När den betraktas cervikal vaginal del synlig endometriotisk foci av olika storlekar och former (från cystiska håligheter melkotochechnye till 0,7-0,8 cm i diameter, olika färger).
• I livmoderns isthmus finns en förtätning, förstoring, ömhet, i den bakre vaginala valvet - infiltrering av vävnader, adhesivförändringar. När palpation bestäms av förtjockning, spänning och ömhet hos sacro-uterin-ligamenten.
• Vid nodal adenomyos är livmodern av normal storlek eller något förstorad med täta smärtsamma noder i botten, kropp eller hörn. Före menstruation och under det ökar nodens storlek något, livmodern mjuknar och ömhet ökar kraftigt. Med diffus adenomyos når livmoderns storlek 5-8 veckors graviditet och mer. Ett tydligt förhållande mellan livmoderns storlek och faserna i menstruationscykeln noteras.
• I endometrios äggstockar med en eller två sidor palpable smärtsamma, stillbild, snarare kompakta, förstorade äggstockar eller ett konglomerat av livmodern. Dimensioner och ömhet hos konglomeratet av livmoderhalsens bihåle varierar beroende på cykelfaserna. Endometriala cystor som definieras som smärtsam tumörbildning ovoidal varierande storlek (genomsnittlig 6,8 cm) tugoelasticheskoy konsistens begränsat rörligt anordnade i sidled och posteriort från livmodern.
• Endometrios rectovaginal septum i vaginal (rektal eller vaginal-) studie är inställd vid detektering av smärtsam tät formation med ojämn yta, storlek på 0,8-1 cm eller mer (upp till 4-5 cm) på den bakre ytan av livmoder isthmus. Nod är omgiven av en tät infiltrering av smärtsamma, som sträcker sig till den främre väggen av ändtarmen och den bakre vaginala fornix.

Kolposkopi. Det spenderas till alla patienter. I denna studie kan foci av ekomometrios på livmoderhalsen identifieras.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Test av funktionell diagnostik

För endometrial sjukdom kännetecknad av monofasisk kurvan (avsaknad av ägglossning) av rektal temperatur eller en långsam ökning av temperaturen i fas II, som indikerar fel hos gula kroppen-funktion. Det är också möjligt att ha en tvåfasskurva som indikerar ägglossning.

Strålningsmetoder för forskning

Röntgenmetoder. Hysterosalpografi är mer lämplig i menstruationsfasens I-fas. Fastän adenomyos kännetecknas av närvaron av angränsande vävnader, är detta tecken inte permanent. Excretorisk urografi avslöjar urinvägarnas involvering (urinblåsare, urinblåsa) i processen.

Irrigoskopi utförs om det finns misstankar om endometriosspridning till de nedre delarna av tjocktarmen. I detta fall bestäms avsmalningen av tarmen lumen eller dess deformation. Fyllningsfel har jämn och klar konturer.

Röntgenundersökning av bröstet utförs med misstanke om bröstkorgsformer av endometrios (lungor, pleura, membran). Radiografisk undersökning av ländryggen utförs under differentiell diagnos.

Ultraljudsundersökning. Metoden gör det möjligt att fastställa närvaron av endometriida cyster i äggstockarna. Karakteristisk ojämn konsistens av cysteinnehållet, ett nära samband med livmodern. Den bakre endometriosen presenteras i form av ett homogent tätt infiltrerat dag före eller under menstruation - cellstruktur. Fastän adenomyos kännetecknas av en låg nivå av myometriumstrukturen är denna egenskap inte konstant.

Beräknad tomografi och magnetisk resonansavbildning. Metoderna bidrar till att bestämma inte bara de explicita lokaliseringarna av heterotopier utan även mindre känslor av sexuell sfärens lesion. MR är en av de mest exakta metoderna för att fastställa lokalisering av foci av endometrios (endometriosjukdom) av skillnaden i tätheten hos de studerade vävnaderna.

Invasiva metoder för diagnos av endometrios (endometrios)

Laparoskopi. Metoden är den mest informativa för diagnosen genital endometrios. "Små former" av endometrios definieras som ögon med en diameter av 1-5 mm, som stiger över peritoneumets yta, ljusröd, mörkbrun i färg. Den vanligaste lokaliseringen av endometrioid heterotopi är bukhinnan, som täcker sacro-uterin-ligamenten och rektal-uterinhålan. Endometrioidcystor definieras som avrundade formationer med ett tjockt kapsel, mörkt brunt innehåll, med långa spikar. Rörens permeabilitet bestäms genom införandet av ett färgämne genom livmodern.

Hysteroskopi. Om det finns misstankar om livmoderns endometrios (adenomyos) utförs hysteroskopi i fas I i cykeln. Således mot tunn slemhinna kan ses mun endometriotic flyttar runda, ovala, slitsliknande form, mörkt röda eller cyanotisk, från vilka blod hälls ut.

Histomorfologiska studier

Alla delar av det borttagna organet utsätts för undersökningen för att verifiera och detektera patomorfologiska studier som är karakteristiska för endometrios.

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos av genital endometrios utförs med:

• livmodermyom;
• kronisk endometrit
• hyperplastiska processer av endometrium;
• ovarial tumörer;
• metroflebitom;
• maligna neoplasmer av könsorganen;
• tubo-ovarieformationer av inflammatorisk etiologi.

Behandling endometrios

Målet med endometriosbehandling är borttagning av endometriosfokus, lindring av kliniska symptom, återställande av reproduktiv funktion.

Indikationer för sjukhusvistelse

• Svårt smärtsyndrom, inte stoppa införandet av droger.
• Ruptur av endometrioidcystret.
• Metrorrhagia associerad med adenomyos.
• Planerad kirurgisk behandling.

Med de vanligaste formerna av sjukdomen och den höga risken för återfall är en modern metod för behandling av endometriospatienter kombinationen av en kirurgisk metod och hormonbehandling.

Vid val av en metod för behandling av endometrios bör följande faktorer beaktas:

• ålder;
• inställning till reproduktiv funktion
• oschesmatiskt tillstånd och överförda sjukdomar;
• personlighetskarakteristik, psykosomatisk status (profil);
• lokalisering, förekomst och svårighetsgrad (anatomiska och morfologiska förändringar, såsom inflammatoriska, cicatricial adhesioner, endometriehyperplasi, destruktiva förändringar i äggstockarna, och livmoder, etc.).

De huvudsakliga metoderna för behandling av endometrios är:

1. Kirurgisk behandling.
2. Konservativ behandling, inklusive hormonell och extra (syndrom) terapi.
3. Kombinerad behandling (kirurgisk och konservativ).

Kirurgisk behandling

Mängden kirurgisk behandling för endometrios bestäms av sin kliniska form och stadium av den patologiska processen.

Indikation för operationen:

• Endometrioidcystor (endometriom).
• Intern endometrios (adenomyos av livmodern), åtföljd av kraftig blödning och anemisering.
• Ineffektivitet av hormonell behandling, intolerans mot hormonella droger.
• Endometrios av postoperativa ärr, navel, perineum.
• Fortsatt stenos av lumen i tarmarna eller urinledarna, trots avlägsnande eller minskning av smärta under inverkan av konservativ behandling.
• Kombinationen av endometrios med könsorganiska avvikelser (endometrios hos tillbehörshornet).
• Kombination av livmoderfibroider, underkastad kirurgisk behandling, med vissa lokaliseringar av endometrios (livmoderns ismus, zadachachechnogo, etc.).
• Endometrios (endometrial sjukdom) hos patienter som genomgår cancer, som genomfördes om den kirurgiska, strålterapi och / eller kemoterapi (äggstockscancer, sköldkörtelcancer, magcancer, koloncancer och andra.); lite annorlunda med bröstets karcinom. Med denna lokalisering kan zoladex användas för att behandla endometrios.
• Kombination av endometrios och infertilitet, när graviditet inte uppkommer inom 2 år. Operationen utförs i en sparvolym.
• Förekomsten av somatisk patologi, med undantag för möjligheten till långvarig hormonbehandling (kolelithiasis, urolithiasis, thyrotoxicosis, hypertonisk sjukdom med krisström).
• Kombination av endometrios med nefroptos som kräver kirurgisk korrigering eller Allen-Masters syndrom.

Endometrios av den måttliga och svåra kursen behandlas mest effektivt med ablation eller excision av så många endometriosplatser som möjligt, medan reproduktiv potential kvarstår. Indikationerna för kirurgi är begränsad tillgänglighet utväxter endometrioiza väsentliga sammanväxningar i bäckenområdet, äggledarna ocklusion, förekomsten av försvagande smärta i bäckenet och viljan att hålla patientens fortplantningsförmågan.

Endometrios behandlas också med mikrokirurgiska metoder för att förhindra vidhäftning. Laparoskopi används för att avlägsna lesioner; peritoneal eller ovariell endometrioid heterotopi kan avlägsnas genom elektrocautery eller förångning och excision med en laser. Efter denna behandling återställs fertiliteten i 40-70% och omvänt proportionell mot svårighetsgraden av endometrios. Om resektionen inte är fullständig kan utnämningen av orala preventivmedel eller GnRH-agonister öka fertilitetshastigheten. Laparoskopisk resektion av sacro-uterine ligament med elektrocautery eller laser excision kan minska bäckensmärtor. Vissa patienter behöver utföra prekral nevrektomi.

Hysterektomi utförs av patienter som har endometrios och bäckensvärk av försvagande natur och till patienter som har utfört uppväxtens funktion. Efter avlägsnande av livmodern och båda äggstockarna i den postoperativa perioden kan tilldelas östrogen eller om du sparar en betydande mängd endometrial vävnad, utnämning av östrogen kan skjutas upp 46 månader; Under detta intervall är undertryckande läkemedel nödvändiga. Tillsammans med östrogener kan ha en förlängd progestin (t ex medroxiprogesteron acetat 2,5 mg oralt en gång dagligen 1) eftersom ren östrogen kan leda till hyperplasi och proliferation av rest endometrialnoi vävnad och endometriecancer.

Konservativ (hormonell och extra) behandling

Målet med hormonbehandling är utvecklingen av atrofiska förändringar i vävnaden av endometrioid heterotopi. Hormonbehandling eliminerar emellertid inte det morfologiska substratet för endometrios men har en indirekt effekt på den; Detta förklarar symptomatisk och klinisk effekt av behandlingen.

Valet av droger och metoder för deras användning beror på patientens ålder, platsen och omfattningen av endometrios, toleransen av droger, närvaron av samtidig gynekologisk och somatisk patologi.

Gonadotropinfrisättande hormonagonister:

• buserelin som en depåformer / m till 3,75 mg en gång per 28 dagar buserelin eller som en spray i en dos av 150 mikrogram i varje näsborre 3 gånger per dag från den 2: a dagen av menstruationscykeln;
• goserelin n / a 3,6 mg en gång var 28: e dag;
• tryptorelin (i form av depåformer) IM i 3,75 mg en gång om 28 dagar; Gonadotropinfrisättande hormonagonister är de valfria läkemedlen vid behandling av endometrios. Varaktigheten av behandlingen är 3-6 månader.

När väsentliga biverkningar som förknippas med utvecklingen av hypoöstrogena effekter (blodvallningar, svettning, hjärtklappning, nervositet, urogenitala störningar etc), Visat hålla en returterapi preparat för hormonersättningsterapi (t ex tibolon en tablett per dag vid kontinuerlig drift i 3-6 månader).

• Dalteprinnatrium administreras oralt för 1 kapsel (100 eller 200 mg) 3 eller 4 gånger dagligen (daglig dos 400-800 mg) under 3-6 månader, mindre än 12 månader.
• Gestrinon administreras oralt 2,5 mg två gånger i veckan i 6 månader.
• COCs ordineras från den första till den 21: e dagen i menstruationscykeln eller kontinuerligt, är kursen 6-12 månader.

Progestogener:

• medroxiprogesteronacetat oralt 30 mg / dag eller IM 150 mg av den deponerade substansen varannan vecka i 6-9 månader;
• dydrogesteron oralt 10-20-30 mg / dag i 6-9 månader.

För hormonell behandling av endometrios används följande grupper av läkemedel för närvarande:

• kombinerade östrogen-gestagenpreparat (ensilage-marvelon, etc.);
• progestiner (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagen (gestrion);
• antigonadotropiner (danazol, dannogen);
• agonist GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• anti-östrogener (tamoxifen, zzyzonium);
• anabola steroider (icke-arbetande, retabolil).

När man väljer ett läkemedel bör metoden för hormonbehandling ta hänsyn till:

• Patientens ålder I den aktiva reproduktiva åldern (upp till 35 år) ska fördelarna ges till progestiner, då kombinerade östrogen-progestinläkemedel, anabola steroider. Användningen av androgener bör vara minimal. Vid en ålder av över 35 år är det i avsaknad av kontraindikationer tillåtet att använda en mängd olika droger.
• Samtidiga symtom och syndrom: hyperpolymenorré, virilsyndrom, övervikt.
• Tillståndet hos reproduktionssystemet: samtidiga sjukdomar (t ex bröstkörtlar), i vilka kontraindikationer för receptbelagda läkemedel kan förekomma.
• Yrke. De gestagena egenskaperna hos progestiner kan orsaka röstförändringar (högtalare, sångare, skådespelerskor, lärare etc.).
• Bakgrundshormonprofil: nivån av gonadotropiner och könsteroider i blodserumet eller deras metaboliter i urinen.
• Terapiperioden: före det kirurgiska skedet och i den postoperativa perioden.
• Aktivitet av manifestationen av kliniska former av endometrios.
• Det nödvändiga administreringssättet (kontinuerligt eller cykliskt) av läkemedel (för hormonella preventivmedel och gestagenser).

Förekomsten eller frånvaron av kontraindikationer mot användning av hormonella läkemedel i konservativ terapi, vilka är:

• Polyvalent allergi.
• Överkänslighet mot specifika läkemedel.
• Trombos, tromboemboliska processer, kronisk tromboflebit, hyperkoagulerbart syndrom.
• Graviditet, laktation.
• Kombination av endometrios med livmodermom *.
• Sjukdomar i bröstkörtlarna **.
• Porfyri.
• Leversjukdomar (cirros, akut och kronisk hepatit, Rotorsyndrom, Dubin-Johnsons syndrom, kolestatisk gulsot).
• Blodsjukdomar (leukopeni, trombocytopeni, hyperkalcemi).
• Blödning otydlig etiologi från könsorganet.

* Undantag för monofas östrogen-progestogen droger.

** Undantag för gestagens.

• Herpes, gulsot av gravida kvinnor i anamnese, otoscleros, svår klåda. .
• Dysplasi av epitel i livmoderhalsen och livmoderhalsen.
• Tumörer av livmoderhalsarna.
• Njursjukdom i scenen för dekompensering av deras funktion (inklusive urolithiasis).
• Diabetes mellitus.
• Hypertensiv sjukdom (stadium II-B).
• Sjukdomar i synens organ (glaukom).
• Organiska sjukdomar i centrala nervsystemet och manisk-depressiva tillstånd (svår depression).
• Maligna tumörer av vilken lokalisering som helst.

Genomförande av hormonterapi syftar till att skapa effekten av "imaginär graviditet" eller "terapeutisk amenorré". Uppkomsten av graviditet vid behandling av endometrios är en indikation på avskaffandet av hormonella droger och genomförandet av åtgärder som syftar till att bevara det. Under hormonbehandling bör förebyggande av lever, matsmältningsorgan och njurskador utföras. Kontrolltest minst 1 gång om 3 månader.

Kriterierna för effektiviteten av behandlingen är:

• dynamiken i kliniska manifestationer av endometrios;
• Resultat av histologisk undersökning.

Endometrios behandlas med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Differentierad behandling bör utföras individuellt, med hänsyn tagen till patientens ålder, symtomen på sjukdomen, viljan att upprätthålla reproduktiv funktion. De valfria drogerna är medel för att undertrycka ovariefunktionen, tillväxten och aktiviteten hos endometrios. Effektiv konservativ kirurgisk resektion av så många endometrioidspirar som möjligt; sparsamma operationer utförs och preparat förskrivs. I allvarliga fall är preparat för att undertrycka ovariefunktionen och undertrycka tillväxten av endometrialvävnad orala preventivmedel som används i ett kontinuerligt tillstånd, agonister av GnRH och danazol. GnRH-agonister undertrycker tillfälligt östrogenproduktionen, men behandlingen bör inte vara längre än 6 månader, eftersom längre användning kan leda till förlust av benmassa. Om behandlingen varar i mer än 4-6 månader, läggs den dagliga administreringen av orala preventivmedel med låg dos till denna behandling. Danazol är en syntetisk androgen och antigonadotropin, hämmar ägglossningen. De androgena negativa effekterna av läkemedlet begränsar emellertid dess användning. Efter administrering av danazol eller GnRH-agonister administreras orala preventivmedel på ett cykliskt eller kontinuerligt sätt; de kan också sakta sjukdomsprogressionen och ge en preventiv effekt för kvinnor som inte vill bli gravid i framtiden. Efter farmakoterapi hos patienter som lider av endometrios återställs fertilitetshastigheterna i 40-60%. Huruvida den reproduktiva funktionen förbättras vid behandling av minimal eller mild endometrios är oklart.

[37], [38], [39]

Hjälp (syndrom) behandling

Genomförande av syndrombehandling av endometrios syftar till att minska smärta, blodförlust etc. Och inkluderar användningen av medel:

• icke-steroida antiinflammatoriska (prostaglandinhämmare);
• immunokorrektion (levomizol, timogen, tsikloferon);
• antioxidantterapier (GBO, tokoferolacetat, etc.);
• desensibiliserande terapi (natriumtiosulfat);
• korrigering av psykosomatiska och neurotiska störningar (radon, jodbrombad);
• behandling av samtidiga sjukdomar.

[40], [41], [42], [43]

Kombinerad behandling

Tanken att endometriospatienter är föremål för övervägande radikal kirurgisk behandling, som har funnits i årtionden, har ersatts av en trend mot kombinerad terapi av detta kontingent av patienter. Denna taktik innebär den operativa behandlingen (enligt indikationer) på principerna att minimera kirurgiskt trauma i kombination med hormonell korrigering och olika typer av hjälpterapi.

Den ledande rollen i kombinerad terapi av genital endometrios hör till kirurgisk behandling. I det första steget endosurgical intervention, laparoskopi och möjliggör ett objektivt val av patienter för laparotomi i de tidigare stadierna av lesioner närliggande organ, ta bort de mest drabbade områdena, att kryoterapi säng infiltrera avlägsna och små härdar av endometrios.

Efter att ha utfört operationen för endometrios (speciellt organ-bevarande, icke-radikal, såväl som i en gemensam process och kombinerad form) indikeras adjuvans hormonmodulerande terapi i 6-12 månader. Urval av hormoner och varaktigheten av behandlingen efter kirurgi bör utföras för varje patient är differentierad i enlighet med graden av sjukdomsförekomst, samtidiga somatiska patologier i immunsystemet.

[44], [45], [46]

Rehabilitering

• Genomförande av generell restorativ behandling (fysioterapi övningar, multivitaminer, kalciumberedningar).
• Den överväldigande majoriteten av patienterna efter operationen måste utföras under 6-12 månader. Anti-återfallsterapi, speciellt när du utför dem i en besparingsvolym. Behandling utförs med obligatorisk införande av hormonella läkemedel och immunmodulatorer. De senare är speciellt nödvändiga efter omfattande operationer för gemensam genital och extragenital endometrios, då det sekundära immunsystemets underskott uttrycks signifikant. Hormonal terapi indikeras efter bilateral ovariektomi, om det radikala avlägsnandet av extragenital endometrios misslyckades. Det är uppenbart att hormonbehandling, utsedd omedelbart efter operationen, förbättrar resultatet av behandlingen signifikant och minskar frekvensen av återkommande sjukdom. Klinisk återhämtning sker 8 gånger oftare vid hormonbehandling direkt efter kirurgisk borttagning av endometrios.
• Syfte och uppförande behandling av anti-progestiner (djufaston, norkolut, icke-ovlon et al.) Rekommenderas efter exponerings faktorer som bidrar till sjukdoms exacerbation (abort diatermohirurgicheskie manipulation av livmoderhalsen, exacerbation av inflammatoriska sjukdomar, etc).
• Fysiska faktorer utan betydande termisk komponent (jontofores, ultraljud, magnitofory, Diadynamic strömmar etc) tilldelas i syfte att lösa och antiinflammatorisk terapi, profylax "adhesiv sjukdom."
• Efter avlägsnande av endometrios kirurgiskt eller undertryckande av deras aktivitet hormonpreparat för att eliminera neuropsykiatriska manifestationer, adhesioner och ärr-vävnads infiltrationer och för normachizatsii funktion av magtarmkanalen är lämpligt att använda orter faktorer (radon och jod-bromvatten).
• Behandling av uttalade neurologiska manifestationer hos patienter med endometriosjukdom möjliggör inte bara att eliminera lesionerna i det perifera nervsystemet, men också för att förhindra utvecklingen av neurotilliknande tillstånd. Terapi bör vara ändamålsenlig med tanke på de identifierade neurologiska syndromen. Användningen av fysiska och utvägsfaktorer, lugnande medel, analgetika, psykoterapi, akupunktur möjliggör snabbare eliminering av neurologiska störningar.

Prognos

Framgången av kirurgisk ingrepp för att återställa reproduktiv funktion beror på förekomsten av endometrios: effektiviteten av behandlingen vid sjukdomsfas I är 60%, med den vanliga endometriosen - 30%. Återfall av sjukdomen inom 5 år efter kirurgisk behandling utvecklas hos 19% av patienterna.

När hormonbehandling används, noterar 70-90% av kvinnorna smärtlindring och minskad intensitet i menstruationsblödningen. Frekvensen av återkommande endometrios ett år efter behandlingstiden är 15-60%, graden av graviditet är 20-70%, beroende på gruppen av droger.