Hyperplastiska processer i livmoderslemhinnan

Endometriella hyperplastiska processer (EHP) är patologisk diffus eller fokal proliferation (förtjockning) av körtel- och stromala komponenter i livmoderslemhinnan med övervägande skador på körtelstrukturer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Hyperplastiska processer i endometriet är möjliga i alla åldrar, men deras frekvens ökar avsevärt under perimenopausperioden. Enligt de flesta forskare anses hyperplastiska processer i endometriet vara förstadier till själva endometriecancer. Enkel endometriehyperplasi utan atypi utvecklas till cancer i 1 % av fallen, polypoidformen utan atypi - 3 gånger oftare. Enkel atypisk endometriehyperplasi utan behandling utvecklas till cancer hos 8 % av patienterna, komplex atypisk hyperplasi - hos 29 % av patienterna.

Den vanligaste typen av endometriehyperplastisk process är polyper, vilka förekommer hos gynekologiska patienter med en frekvens på upp till 25 %. Endometriepolyper upptäcks oftast pre- och postmenopausalt. Endometriepolyper blir maligna i 2–3 % av fallen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Orsaker endometriella hyperplastiska processer

Oftast diagnostiseras hyperplastiska processer i endometriet hos kvinnor med ökade koncentrationer av östrogener av någon genes. Ökade nivåer av östrogener hos kvinnor som tar hormonbehandling (HRT) ökar risken för att utveckla endometriehyperplasi. Tamoxifen anses vara effektivt vid behandling av patienter med bröstcancer, men dess användning ökar risken för att utveckla hyperplastiska processer i endometriet.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symtom endometriella hyperplastiska processer

De viktigaste kliniska manifestationerna av endometriella hyperplastiska processer är livmoderblödning, ofta acyklisk i form av metrorragi, mer sällan menorragi. Ibland är endometriepolyper asymptomatiska, särskilt efter klimakteriet.

Eftersom den patogenetiska grunden för endometriella hyperplastiska processer är anovulation, är det ledande symptomet hos patienter i reproduktiv ålder infertilitet, vanligtvis primär.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formulär

Det finns tre huvudtyper av endometriella hyperplastiska processer: endometriehyperplasi, endometriepolyper och atypisk hyperplasi (adenomatos).

År 1994 antog WHO en klassificering av endometriehyperplasi baserad på rekommendationer från ledande gynekologer och patologer, inklusive hyperplasi utan cellulär atypi och hyperplasi med cellulär atypi (atypisk endometriehyperplasi eller adenomatos). I varje grupp särskiljs enkel och komplex hyperplasi, beroende på svårighetsgraden av proliferativa processer i endometriet.

En endometriepolyp är en godartad tumörliknande formation som härrör från endometriets basala lager. Det patognomoniska anatomiska kännetecknet för en endometriepolyp är dess bas, "pedikeln". Beroende på den histologiska strukturen finns det körtelpolyper (funktionella eller basala av typen), körtel-fibrösa, fibrösa och adenomatösa polyper i endometriet. Adenomatösa polyper kännetecknas av intensiv proliferation av körtlar och deras epitel med relativt hög mitotisk aktivitet. Adenomatösa polyper anses vara precancerösa tillstånd. Körtelpolyper är mest typiska för reproduktionsperioden, körtel-fibrösa - för pre- och perimenopaus, fibrösa-körtel- och fibrösa - för postmenopaus.

Under den reproduktiva och premenopausala perioden av en kvinnas liv kan endometriepolyper som en histologiskt oberoende form bestämmas både mot bakgrund av endometriehyperplasi och med ett normalt slemhinna i olika faser av menstruationscykeln.

Endometriepolyper efter klimakteriet är vanligtvis enstaka och kan uppstå mot bakgrund av en atrofisk slemhinna. Under den postmenopausala perioden når endometriepolyper ibland stora storlekar och sträcker sig bortom livmoderhalsen, vilket imiterar en cervikalpolyp.

Begreppet "återfall" av en endometrialpolyp är oacceptabelt om hysteroskopisk kontroll inte tidigare använts vid avlägsnandet av endometrialpolypen, eftersom skrapning av livmoderslemhinnan utan hysteroskopi kan lämna patologiskt förändrad vävnad.

Ur ett morfologiskt perspektiv innefattar endometrial precancer hyperplasi med atypi (atypisk hyperplasi) och adenomatösa polyper.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik endometriella hyperplastiska processer

Utöver allmänt accepterade undersökningsmetoder är en viktig punkt identifiering av samtidiga sjukdomar och bedömning av leverns, hjärt-kärlsystemets (CVS), mag-tarmkanalens (GIT) tillstånd, eftersom detta är viktigt vid val av behandlingsmetod, särskilt utnämning av hormonbehandling.

De viktigaste metoderna för att diagnostisera endometriella hyperplastiska processer i nuvarande skede inkluderar cytologisk undersökning av aspirat från livmoderhålan, transvaginalt ultraljud, hydrosonografi och hysteroskopi. Diagnosen kan dock endast slutgiltigt verifieras efter en histologisk undersökning av endometriet, erhållen genom separat diagnostisk skrapning av livmoderslemhinnan.

Cytologisk undersökning av aspirat från livmoderhålan rekommenderas som ett screeningtest för endometriepatologi och bestämning av dess tillstånd i dynamik mot bakgrund av hormonbehandling. Denna metod gör det möjligt att bestämma svårighetsgraden av proliferativa förändringar, men ger inte en tydlig uppfattning om dess patomorfologiska struktur.

Transvaginal ultraljudsundersökning är en värdefull metod för att diagnostisera endometriella hyperplastiska processer tack vare dess höga informationsinnehåll, icke-invasiva egenskaper och ofarlighet för patienten. Ultraljud möjliggör bedömning av inte bara endometriets tillstånd utan även myometriet, samt identifiering av adenomyos och livmodermyom. Ultraljud bör också utföras för att bestämma äggstockarnas storlek och bedöma deras funktioner.

Diagnosen endometriehyperplasi med ultraljud baseras på detektion av en förstorad anteroposterior storlek av det mediana uterinusekoet (M-eko) med ökad akustisk densitet. Hos menstruerande kvinnor bör tjockleken på M-ekoet bedömas i enlighet med menstruationscykelns fas. Det är bäst att genomföra studien omedelbart efter menstruation, när ett tunt M-eko motsvarar fullständig avstötning av endometriets funktionella lager, och en ökning av M-ekots anteroposterior storlek längs hela dess längd, eller lokalt, betraktas som patologi. Det är omöjligt att skilja körtelhyperplasi i endometriet från atypisk med ultraljud.

Om den postmenopausala perioden inte överstiger 5 år anses en M-ekotjocklek på upp till 5 mm vara normal, vid postmenopaus i mer än 5 år bör M-ekotjockleken inte överstiga 4 mm (med en homogen struktur). Noggrannheten i ultraljudsdiagnostik för endometriella hyperplastiska processer är 60-70 %.

Hydrosonografi kan avsevärt förbättra diagnostiska resultat. Ultraljudsbilder av endometriepolyper visar äggformade, mer sällan runda, inneslutningar i M-ekots och livmoderhålans struktur med ökad ekotäthet. Diagnostiska svårigheter uppstår med körtelpolyper i endometriet, som har en bladformad eller tillplattad konfiguration i livmoderhålans form och inte kan leda till förtjockning av M-ekot. När det gäller ljudledningsförmåga ligger de nära det omgivande endometriet. Registrering av färgekosignaler under Doppler-undersökning i inneslutningens struktur gör det möjligt att skilja polyper från intrauterina adherenser, och hos menstruerande patienter - från blodproppar, men blodflödet i polyper bestäms inte alltid under färgduplexmappning. Informationsinnehållet i transvaginalt ultraljud för endometriepolyper är 80-90%. Kontrast av livmoderhålan under hydrosonografi kan öka ultraljudets diagnostiska kapacitet. Transvaginal hydrosonografi och endometriebiopsi möjliggör diagnos av GPE i 98%.

Det informativa värdet av hysteroskopi vid diagnostik av endometriella hyperplastiska processer är 63–97 % (beroende på typen av endometriella hyperplastiska processer). Hysteroskopi är nödvändig både före skrapning av livmoderslemhinnan för att klargöra patologins natur och dess lokalisering, och efter den för att kontrollera noggrannheten i vävnadsborttagningen. Hysteroskopi möjliggör en visuell bedömning av livmoderväggarnas tillstånd, identifiering av adenomyos, submuköst livmodermyom och andra former av patologi. Atypisk endometriehyperplasi har inga karakteristiska endoskopiska kriterier, den hysteroskopiska bilden liknar vanlig glandulär cystisk hyperplasi. Vid svår atypisk hyperplasi kan glandulära polypoidutväxter med en matt gulaktig eller gråaktig färg identifieras.

Histologisk undersökning av skrapningar av livmoderslemhinnan är den definitiva metoden för att diagnostisera hyperplastiska processer i endometriet.

[ 26 ]

Behandling endometriella hyperplastiska processer

Terapi för kvinnor i olika åldrar består av att stoppa blödningar, återställa menstruationsfunktionen under reproduktionsperioden eller uppnå klimakteriet vid högre ålder, samt förhindra återfall av hyperplastisk process.

Behandling av endometriella hyperplastiska processer hos patienter i reproduktiv ålder

Hormonbehandling anses vara en traditionell metod för behandling av endometriella hyperplastiska processer.

Återfall av endometrial hyperplastisk process indikerar otillräcklig behandling eller hormonellt aktiva processer i äggstockarna, vilket kräver klargörande av deras tillstånd, inklusive visuella diagnostiska metoder (ultraljud, laparoskopi, äggstocksbiopsi). Avsaknaden av morfologiska förändringar i äggstockarna möjliggör fortsatt hormonbehandling med högre doser av läkemedel. Det är nödvändigt att utesluta en infektiös faktor som en möjlig orsak till sjukdomen och ineffektiviteten av hormonbehandling.

Om hormonbehandling är ineffektiv, eller om det uppstår ett återfall av endometriehyperplasi utan atypi, rekommenderas ablation (resektion) av endometriet. Endometrieablation kan utföras med olika metoder: med mono- och bipolära koagulatorer, lasrar och ballonger. Nödvändiga villkor för att utföra ablation: kvinnan vill inte ha barn i framtiden, är över 35 år, vill bevara livmodern och livmoderns storlek är högst 10 veckor av graviditeten. Myom i livmodern anses inte vara en kontraindikation för endometrieablation; om ingen av noderna överstiger 4–5 cm försämrar adenomyos operationens resultat.

Återfall av atypisk endometriehyperplasi hos patienter i reproduktiv ålder är en indikation för djupgående undersökning och uteslutning av polycystiskt ovariesyndrom.

Behandling i pre- och perimenopaus

Det första behandlingssteget inkluderar hysteroskopi med separat diagnostisk skrapning av livmoderslemhinnan. Valet av vidare behandling beror på endometriets morfologiska struktur, samtidig gynekologisk och extragenital patologi. Valet av hormonellt läkemedel, behandlingsschema och behandlingslängd bestäms också av behovet av att upprätthålla en rytmisk menstruationsliknande reaktion (upp till 50 års ålder) eller ett ihållande uppehåll av menstruationen.

Vid återkommande endometriehyperplasi utan atypi, omöjlighet av hormonbehandling på grund av samtidig extragenital patologi, indikeras hysteroskopisk kirurgi - endometrieablation. Återkommande endometriehyperplastiska processer, liksom kombinationen av denna patologi med livmodermyom och/eller adenomyos hos patienter i pre- och perimenopaus, är indikationer för kirurgiskt ingrepp (hysterektomi).

Postmenopausal behandling

Separat diagnostisk skrapning med hysteroskopi är indicerat för patienter med misstänkt endometriepatologi upptäckt under screeningundersökning. Vid nyupptäckt endometriehyperplasi hos postmenopausala kvinnor är det lämpligt att förskriva hormonbehandling.

Vid atypisk endometriehyperplasi efter klimakteriet är det nödvändigt att omedelbart besluta om en radikal operation - panhysterektomi. Vid svår extragenital patologi och ökad risk för kirurgisk behandling är långtidsbehandling med hormonella läkemedel som anges i tabell 3 tillåten.

Mot bakgrund av hormonbehandling är det lämpligt att rekommendera leverbeskyddare, antikoagulantia och trombocythämmande medel i normala doser.

Återkommande endometriehyperplasi efter klimakteriet är en indikation för kirurgiskt ingrepp: hysteroskopisk ablation av endometriet eller extirpation av livmodern med bihang. Supravaginal amputation av livmodern med bihang är acceptabel (i avsaknad av cervikal patologi).

Den huvudsakliga metoden för behandling av patienter med endometriepolyper efter klimakteriet är riktad polypektomi. Radikal borttagning av en endometriepolyp (med basalskiktet på polypens lokaliseringsställe) är endast möjlig med hjälp av hysteroskopisk utrustning. För polypektomi kan både mekaniska endoskopiska instrument och elektrokirurgisk teknik, såväl som laser, användas. Elektrokirurgisk excision av polypen under hysteroskopi rekommenderas för fibrösa och parietala polyper i endometriet, såväl som för återkommande endometriepolyper.

Efter borttagning av körtel- och körtelfibrösa polyper i endometriet är det lämpligt att förskriva hormonbehandling. Typen av hormonbehandling och dess varaktighet beror på polypens morfologiska struktur och den åtföljande patologin.

Hormonbehandling för endometriepolyper efter klimakteriet

Förberedelse	Körtelfibrösa, fibrösa polyper	körtelpolyper
Noretisteron	5 mg/dag i 6 månader	10 mg/dag i 6 månader
Hydroxiprogesteronkaproat	250 mg en gång i veckan i 6 månader	250 mg 2 gånger i veckan i 6 månader
Medroxiprogesteron	10–20 mg/dag i 6 månader	20–30 mg/dag i 6 månader

Vidare hantering

Patienter med endometriehyperplasi bör vara under dispensärobservation i minst 2 år efter avslutad hormonbehandling; vid atypisk hyperplasi (om hormonbehandling har utförts) bör perioden för dispensärobservation vara minst 5 år. Ultraljud av bäckenorganen och cytologisk undersökning av aspirat var 6:e månad är obligatoriska. Sensitiviteten för endometriebiopsi med Pipelle är 99 % för att fastställa endometriecancer och 75 % för endometriehyperplasi hos postmenopausala kvinnor. Om patologi upptäcks enligt ultraljud och cytologisk undersökning är hysteroskopi och separat diagnostisk skrapning av livmoderslemhinnan med histologisk undersökning av skrapningar indicerat. Återfall av endometriehyperplastiska processer tjänar som grund för att revidera behandlingstaktiken. Om patienten har fått fullständig hormonbehandling bör frågan om ablation (i frånvaro av patologi i äggstockarna) eller hysterektomi tas upp.

Svårigheter med patientbehandling uppvisar patienter som genomgått ablation eller endometrieresektion, varefter synekier kan uppstå i livmoderhålan. Ultraljudsundersökning av dessa patienter bör utföras av en specialist som är skicklig på att tolka de ekografiska tecknen på synekier. Förekomst av blodiga flytningar hos dessa patienter fungerar dock som en indikation för hysteroskopi och separat diagnostisk skrapning av livmoderslemhinnan på en specialiserad gynekologisk institution.

Prognos

Med rätt differentierad behandling av patienter med endometriehyperplastiska processer varierar behandlingseffektiviteten från 80 % (med hormonbehandling) till 90–100 % (med endometrieablation) hos postmenopausala patienter.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]