Hyperplastiska processer i endometrium

Endometriehyperplasi (BBE) - patologisk diffus eller fokal proliferation (förtjockning) av den glandulära och stromala uterine lining komponent med en primär lesion körtelstrukturer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Hyperplastiska processer hos endometrium är möjliga vid vilken som helst ålder, men deras frekvens ökar signifikant under perimenopausperioden. Hyperplastiska processer i endometriumet, enligt de flesta forskare, kallas prekursorer för endometrialcancer i sig. Enkel endometrial hyperplasi utan atypi passerar in i cancer i 1% av fallen, polypoidform utan atypi - 3 gånger oftare. Enkel atypisk endometrial hyperplasi utan behandling utvecklas till cancer hos 8% av patienterna, komplicerad atypisk hyperplasi - hos 29% av patienterna.

Den vanligaste typen av hyperplastisk endometrialprocess är polyper, som förekommer hos gynekologiska patienter med en frekvens på upp till 25%. Ofta detekteras polyppar av endometrium hos före och efter menopausala kvinnor. Endometrialpolyper är maligna i 2-3% av observationerna.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Orsaker hyperplastiska endometrialprocesser

Oftast diagnostiseras endometrial hyperplastiska processer hos kvinnor med ökad koncentration av östrogener av vilken genes som helst. Det ökade östrogenhalten hos kvinnor som tar hormonersättningsterapi (HRT) ökar risken för att utveckla endometrial hyperplasi. Tamoxifen anses vara effektivt vid behandling av patienter med bröstcancer, men användningen ökar risken för hyperplastiska endometrialprocesser.

[14], [15], [16], [17], [18]

Symtom hyperplastiska endometrialprocesser

De viktigaste kliniska manifestationerna av hyperplastiska processer hos endometrium är livmoderblödning, oftare acyklisk i form av metrorrhagi, mindre ofta av menorragi. Ibland är endometrialpolyperna asymptomatiska, särskilt hos postmenopausala kvinnor.

Eftersom den patogenetiska grunden för hyperplastiska processer hos endometrium är anovulering är det ledande symtomet hos reproduktiva åldern infertilitet, som regel primärt.

[19], [20], [21], [22]

Formulär

Det finns tre huvudtyper av hyperplastiska endometrialprocesser: endometrial hyperplasi, endometrialpolyper och atypisk hyperplasi (adenomatos).

År 1994 antog WHO en klassificering av endometriehyperplasi bygger på riktlinjer gynekologer och patologer, inklusive hyperplasi utan cellulär atypi och hyperplasi med cell atypia (atypisk endometriehyperplasi eller adenomatos). I varje grupp särskiljas enkel och komplex (komplex) hyperplasi, beroende på svårighetsgraden av proliferativa processer i endometrium.

Polyp i endometriumet är en godartad tumörliknande bildning, som härrör från endometriumbasalskiktet. Pathognomonic anatomiskt tecken på endometrial polyp är dess bas "ben". Beroende på den histologiska strukturen kännetecknas glandulär (funktionell eller basal typ), glandulära fibrotiska, fibrotiska och adenomatösa polyper i endometriumet. Adenomatösa polyper kännetecknas av intensiv proliferation av körtlar och deras epitel med en relativt hög mitotisk aktivitet. Adenomatösa polyper refereras till som precancerösa tillstånd. Körtel polyper mest typiska reproduktiva period järn fibrotiska - för pre- och perimenopausala, fibro-körtel och fibrösa - till klimakteriet.

I reproduktiv och premenopausala kvinnas liv som endometriepolyper kan definieras som på bakgrunden för endometriehyperplasi och normal slemhinna i olika faser av menstruationscykeln histologiskt självständig form.

Polyptrar av endometrium i postmenopausen är i regel enskilda och kan förekomma mot bakgrund av en atrofisk slemhinnor. I postmenopausala perioden når endometrialpolyper ibland stora storlekar och sträcker sig bortom livmoderhalsen, och imiterar därmed polypen i livmoderhalsen.

Begreppet "återfall" av endometriala polyper är inte acceptabel om tidigare när avlägsnande endometriepolyper inte används hysteroskopisk kontroll eftersom skrapning slemhinnan i livmodern hysteroskopi utan möjligheten att lämna den sjuka vävnaden.

Från de morfologiska positionerna till precancer innefattar endometrium hyperplasi med atypi (atypisk hyperplasi) och adenomatösa polyper.

[23], [24], [25]

Diagnostik hyperplastiska endometrialprocesser

Förutom konventionella metoder för undersökning, en viktig punkt - identifieringen av comorbidities och utvärdering av leverfunktion, kardiovaskulära systemet (CVS), mag-tarmkanalen (GIT), eftersom detta är viktigt när man väljer ett förfarande för behandling, särskilt utseende av hormonell terapi.

De huvudsakliga metoderna för att diagnostisera hyperplastiska endometrialprocesser vid nuvarande stadium innefattar cytologisk undersökning av aspirater från livmoderhålan, transvaginal ultraljud, hydrosonografi och hysteroskopi. Diagnosen kan dock slutligen verifieras först efter en histologisk undersökning av endometrium som erhållits med separat diagnostisk curettage i livmoderhinnan.

Cytologisk undersökning av aspirater från livmoderhålan rekommenderas som en screening av endometriumpatologin och bestämmer dess tillstånd i dynamik mot hormonbehandling. Denna metod tillåter att bestämma svårighetsgraden av proliferativa förändringar, men ger inte en klar uppfattning om dess patomorfologiska struktur.

Transvaginal ultraljudsskanning är en värdefull metod för att diagnostisera endometrial hyperplastiska processer i samband med hög informativitet, icke-invasivitet, harmlöshet för patienten. Ultraljud kan utvärdera inte bara tillståndet av endometrium utan även myometrium, identifiera adenomyos, livmoderns myom. Dessutom bör ultraljud utföras för att bestämma storleken på äggstockarna och utvärdera deras funktioner.

Diagnostiskt ultraljud endometriehyperplasi baseras på detektionen av ökad storlek i anteroposteriora median mor eko (echo-M) med förbättrad akustisk densitet. Vid menstruation av kvinnor ska M-ekotjockleken bedömas i enlighet med menstruationscykeln. Det är bäst att genomföra en undersökning strax efter menstruation, när den tunna M-eko motsvarar en fullständig förkastande av funktionsskiktet av livmoderslemhinnan och öka anterior-posterior storlek M-eko i hela eller lokalt anses vara onormal. För att skilja glandulär hyperplasi hos ett endometrium från atypiskt hos USA är det inte möjligt.

Om postmenopausala mindre än 5 år, M-eko tjocklek till 5 mm anses normalt, med mer än 5 år postmenopausal M-eko tjocklek bör inte överstiga 4 mm (homogen struktur). Noggrannheten i diagnosen ultraljud i hyperplastiska processer hos endometrium är 60-70%.

Hydro sonografi kan förbättra resultatet av diagnostiken avsevärt. Ultraljudsbild endometriepolyper visar äggformade, mindre rundade inneslutningar i strukturen M-eko och livmoderhålan ehoplotnosti ökat. Diagnostiska svårigheter uppstår i de glandulära endometriepolyper med löv-konfiguration eller tillplattad form av livmodern och inte kan leda till förtjockning av M-eko. Enligt den akustiska konduktiviteten är de nära det omgivande endometriumet. Registrera ekofärg Doppler undersökning vid inklusion i strukturen gör det möjligt att skilja mellan polyper med intrauterina sammanväxningar, och menstruerande kvinnliga patienter - med blodproppar, men blodflödet i färg duplex kartläggning för att bestämma polyper inte alltid. Informativiteten hos transvaginal ultraljud med polyps av endometrium är 80-90%. Kontrast av livmoderhålan med hydrosonografi kan förbättra de diagnostiska egenskaperna hos ultraljud. Transvaginal hydrosonografi och endometrialbiopsi tillåter 98% att diagnostisera GGE.

Det informativa värdet av hysteroskopi vid diagnos av endometrial hyperplastiska processer är 63-97% (beror på typen av hyperplastiska endometriumprocesser). Hysteroskopi är nödvändig både före skrapning av livmoderhinnan för att klargöra patologins natur och lokalisering, och efter det för att kontrollera grunden av vävnadsavlägsnande. Hysteroskopi kan du visuellt bedöma tillståndet av livmoderns väggar, identifiera adenomyos, submukösa livmoderfibroider och andra former av patologi. Atypisk endometrial hyperplasi har inte karakteristiska endoskopiska kriterier, det hysteroskopiska mönstret liknar den vanliga glandulära cystiska hyperplasien. Vid allvarlig atypisk hyperplasi kan glandulära polypoidtillväxter av svagt gulaktig eller gråaktig färg identifieras.

Histologisk undersökning av skrapningar av livmoderns slemhinnor är den sista metoden för att diagnostisera hyperplastiska endometrialprocesser.

[26], [27]

Behandling hyperplastiska endometrialprocesser

Terapi hos kvinnor i olika åldrar består av att stoppa blödning, återställa menstruationsfunktionen i reproduktiva perioden eller nå övergången i klimakteriet i äldre åldrar och förhindra återfall av hyperplastisk process.

Behandling av endometrial hyperplastiska processer hos patienter av reproduktiv ålder

Den traditionella metoden för behandling av hyperplastiska processer i endometrium är hormonbehandling.

Återfall endometrial hyperplastisk process indikerar otillräcklig eller terapi av hormonellt aktiva processer i äggstockarna som kräver klargörande av deras status, inklusive visuella diagnostiska metoder (ultraljud, laparoskopi, äggstocks biopsi). Frånvaron av morfologiska förändringar i äggstockarna gör det möjligt att fortsätta hormonbehandling med högre doser av läkemedel. Det är nödvändigt att utesluta den smittsamma faktorn som en möjlig orsak till sjukdomen och ineffektiviteten hos hormonbehandling.

Med ineffektivitet av hormonbehandling är återkommande endometrial hyperplasi utan atypi lämplig ablation (resektion) av endometrium. Ablation av endometrium kan utföras med olika metoder: med användning av mono- och bipolära koagulatorer, en laser, cylindrar. Nödvändiga villkor för ablationen: kvinnans ovilja att få barn i framtiden, ålder över 35 år, viljan att rädda livmodern, livmoderns storlek är inte mer än 10 veckors graviditet. Myom i livmodern anses inte som en kontraindikation för ablation av endometrium; Om ingen av noderna är mer än 4-5 cm förvärrar adenomyos resultaten av operationen.

Den upprepade förekomsten av atypisk endometrial hyperplasi hos patienter av reproduktiv ålder är en indikation för djupgående undersökning och uteslutning av det polycystiska ovariesyndromet.

Behandling i före och perimenopaus

Det första behandlingssteget innefattar hysteroskopi med separat diagnostisk curettage av livmoderns slemhinnor. Valet av ytterligare terapi beror på den morfologiska strukturen hos endometrium, samtidig gynekologisk och extragenital patologi. Valet av hormonpreparat, ordning och behandlingstiden bestäms också av behovet av att upprätthålla en rytmisk menstruationsliknande reaktion (under 50 år) eller ihållande menstruationstiden.

När återkommande endometriehyperplasi utan atypia, omöjligheten hormon grund samtidig extragenital visas hysteroskopisk kirurgi - endometrieablation. Återfall av endometriehyperplasi, och kombinationen av denna patologi av uterint myom och / eller adenomyos patienter före och perimenopausal finns indikationer för kirurgi (hysterektomi).

Behandling hos postmenopausala kvinnor

Separat diagnostisk curettage med hysteroskopi har visats hos patienter med misstänkt patologi hos endometrium, avslöjade genom screening. Med den nyligen diagnostiserade endometrial hyperplasi hos postmenopausala kvinnor är hormonbehandling rekommenderad.

Med atypisk hyperplasi hos endometrium i postmenopausen är det nödvändigt att omedelbart lösa problemet med en radikal operation - pangysterectomy. Med en uttalad extragenital patologi och ökad risk för kirurgisk behandling indikeras långtidsbehandling som anges i tabell. 3 hormonella preparat.

På grund av hormonbehandling är det lämpligt att rekommendera hepatoprotektorer, antikoagulantia, antiaggreganter i vanliga doser.

Återkommande av endometrial hyperplasi hos postmenopausala kvinnor är en indikation på kirurgiskt ingrepp: hysteroskopisk ablation av endometrium eller utjämning av livmodern med bilagor. Supposerbar supravaginal amputation av livmodern med bilagor (i frånvaro av livmoderhalscancer).

Den huvudsakliga metoden för behandling av patienter med endometrialpolyper i postmenopausen är riktade polypektomi. Radikal borttagning av endometrial polyp (med basalskiktet vid polypositionen) är endast möjligt med hysteroskopisk utrustning. För polypektomi kan du använda både mekaniska endoskopiska instrument och elektrokirurgisk teknik, såväl som en laser. Elektrokirurgisk excision av polypen med hysteroskopi rekommenderas för endometriumfibrotiska och parietala polyper, liksom för återkommande polyppar i endometrium.

Efter borttagning av endometriumkörteln och klyftformiga fibrösa polypor är hormonbehandling rekommenderad. Typen av hormonbehandling och hur lång tid det uppträder är beroende av den morfologiska strukturen hos den polypropa, samtidiga patologin.

Hormonbehandling för endometrialpolyper hos postmenopausala kvinnor

Drogen	De glandulära fibrerna, fibrösa polyperna	Glandulära polyper
Norétïsteron	5 mg / dag i 6 månader	10 mg / dag i 6 månader
Hydroxiprogesteronkaproat	250 mg en gång i veckan i 6 månader	250 mg två gånger i veckan i 6 månader
Medroksiprogesteron	10-20 mg / dag i 6 månader	20-30 mg / dag i 6 månader

Ytterligare förvaltning

Patienter med endometriehyperplasi bör vara under medicinsk övervakning i minst 2 år efter avslutad hormonbehandling, atypisk hyperplasi (om det utförs hormonbehandling) apotek observationsperioden bör vara minst 5 år. Obligatorisk ultraljud av bäckenorgan och cytologisk undersökning av aspirater var 6: e månad. Känsligheten hos endometrialbiopsi med Pipelle är 99% för definitionen av endometriecancer och 75% för endometrial hyperplasi hos postmenopausala kvinnor. I att identifiera sjukdomen, enligt US och cytologi, visad hålla hysteroskopi och separat diagnostiskt skrapning av endometriet med histologisk undersökning av skrapningar. Återkommande av hyperplastiska processer i endometriumet fungerar som underlag för granskning av referenstaktiken. Om patienten har fått hormonbehandling fullständigt, bör frågan om ablation (i frånvaro av patologi i äggstockarna) eller hysterektomi ökas.

Svårigheter vid hantering av patienter är patienter som har behandlats med ablation eller resektion av endometrium, varefter synechia kan förekomma i livmoderhålan. Ultraljud för dessa patienter ska utföras av en specialist som vet tolkningen av echografiska tecken på synechia. Förekomsten av blodig urladdning i dessa patienter tjänar emellertid som en indikation på hysteroskopi och separat diagnostisk curettage av livmoderhinnan under förhållandena hos en specialiserad gynekologisk institution.

Prognos

När den är korrekt differentierad strategi för förvaltningen av patienter med endometrial hyperplasi behandling effektivitets varierar från 80% (med hormonell terapi) och 90-100% (för endometrial ablation) hos patienter med post-menopausala perioden.

[28], [29], [30], [31], [32]