^

Hälsa

A
A
A

Gastrointestinal blödning

 
, Medicinsk redaktör
Senast recenserade: 12.07.2025
 
Fact-checked
х

Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.

Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.

Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.

Gastrointestinal blödning kan förekomma på vilken nivå som helst från munnen till anusen och kan vara öppen eller dold. Det finns många möjliga orsaker som delar in blödningen i övre (ovanför Treitz-ligamentet) och nedre gastrointestinal blödning.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar gastrointestinal blödning?

Blödning oavsett etiologi är mer sannolik och potentiellt farligare hos patienter med kronisk leversjukdom eller ärftliga koagulationsrubbningar och hos patienter som tar potentiellt farliga läkemedel. Läkemedel som kan orsaka gastrointestinal blödning inkluderar antikoagulantia (t.ex. heparin, warfarin), de som påverkar trombocytfunktionen (t.ex. aspirin, vissa icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, klopidogrel, selektiva serotoninreceptorhämmare) och de som påverkar slemhinneförsvaret (t.ex. icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel).

Vanliga orsaker till gastrointestinal blödning

Övre mag-tarmkanalen

  • Duodenalsår (20–30 %)
  • Erosioner i magsäcken eller tolvfingertarmen (20–30 %)
  • Esofagusvaricer (15–20 %)
  • Magsår (10–20 %)
  • Mallory-Weiss syndrom (5–10 %)
  • Erosiv esofagit (5–10 %)
  • Diafragmatisk bråck
  • Angiom (5–10 %)
  • Arteriovenösa missbildningar (< 5 %)

Nedre mag-tarmkanalen

  • Analfissurer
  • Angiodysplasi (vaskulär ektasi)
  • Kolit: strålning, ischemisk
  • Koloncancer
  • Kolonpolypos
  • Divertikulär sjukdom (divertikulos)
  • Inflammatoriska tarmsjukdomar: ulcerös proktit/kolit, Crohns sjukdom, infektiös kolit

Sjukdomar i tunntarmen (sällsynta)

  • Angiom
  • Arteriovenösa missbildningar
  • Meckels divertikel
  • tumörer

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom på gastrointestinal blödning

Symtom på gastrointestinal blödning beror på källans plats och blödningens omfattning.

Hematemes är kräkningar av färskt blod och indikerar blödning från övre mag-tarmkanalen, vanligtvis från en arteriell källa eller varicer. "Kaffemalen" kräkning indikerar blödning som har upphört eller avtagit och beror på omvandling av hemoglobin till brunfärgad saltsyrahematin av saltsyra.

Blodig avföring är utsläpp av "smutsigt" blod från ändtarmen och indikerar vanligtvis blödning från nedre mag-tarmkanalen, men kan också vara en följd av massiv blödning från övre mag-tarmkanalen med snabb blodpassage genom tarmarna.

Melena är en svart, tjäraktig avföring och indikerar definitivt blödning från övre magtarmkanalen, men blödningskällan kan också finnas i tunntarmen eller höger kolon. Cirka 100-200 ml blod från övre magtarmkanalen orsakar melena, som kan kvarstå i flera dagar efter blödningen. Svart avföring som inte innehåller ockult blod kan bero på järn, vismut eller livsmedel som kan färga tarminnehållet svart och bör särskiljas från melena.

Kronisk ockult blödning kan utvecklas i vilken del av mag-tarmkanalen som helst och detekteras genom kemisk analys av avföring.

Svår blödning kan uppträda med symtom på chock (t.ex. takykardi, takypné, blekhet, svettningar, oliguri, förvirring). Patienter med underliggande kranskärlssjukdom kan utveckla angina eller hjärtinfarkt på grund av hypoperfusion.

Patienter med mindre svår blödning kan endast ha måttlig takykardi (HR > 100). Ortostatiska förändringar i puls (ökning med > 10 slag/min) eller blodtryck (sänkning med 10 mmHg) uppstår ofta efter akut förlust av 2 enheter blod. Ortostatiska mätningar är dock inte användbara hos patienter med svår blödning (möjligen på grund av synkope) och är otillförlitliga som ett mått på intravaskulär volym hos patienter med måttlig blödning, särskilt hos äldre patienter.

Patienter med kronisk blödning kan ha symtom och tecken på anemi (t.ex. svaghet, lätt uttröttbarhet, blekhet, bröstsmärta, yrsel). Gastrointestinal blödning kan utlösa hepatisk encefalopati eller hepatorenalt syndrom (sekundär njursvikt vid leversvikt).

Diagnos av gastrointestinal blödning

Stabilisering av patientens tillstånd med intravenös vätska, blod och annan behandling är nödvändig före och under diagnostiken. Förutom anamnes och fysisk undersökning är laboratorie- och instrumentundersökning nödvändig.

trusted-source[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnes

Anamnes tyder på diagnosen hos cirka 50 % av patienterna, men bekräftelse genom testning krävs. Epigastriesmärta som lindras av mat eller antacida tyder på magsår. Många patienter med blödande sår har dock ingen historia av smärtsyndrom. Viktminskning och anorexi tyder på en gastrointestinal tumör. En historia av cirros eller kronisk hepatit är associerad med esofagusvaricer. Dysfagi tyder på esofaguscancer eller striktur. Illamående och kraftig kräkning före blödning tyder på Mallory-Weiss syndrom, även om cirka 50 % av patienterna med Mallory-Weiss syndrom inte har en historia av dessa symtom.

En anamnes på blödning (t.ex. purpura, ekkymos, hematuri) kan tyda på en blödningsdiates (t.ex. hemofili, leversvikt). Blodig diarré, feber och buksmärtor tyder på inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös kolit, Crohns sjukdom) eller infektiös kolit (t.ex. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amöbiasis). Blodig avföring tyder på divertikulos eller angiodysplasi. Färskt blod endast på toalettpapper eller på ytan av bildad avföring tyder på inre hemorrojder, medan blod blandat med avföring indikerar en mer proximal blödningskälla.

Analys av läkemedelsanvändningsregister kan avslöja användning av läkemedel som stör skyddsbarriären och skadar magslemhinnan (t.ex. aspirin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, alkohol).

trusted-source[ 16 ], [ 17 ]

Läkarundersökning

Blod i näshålan eller som rinner ner till svalget tyder på en källa i nasofarynx. Spindelvener, hepatosplenomegali eller ascites är associerade med kronisk leversjukdom och kan därför härröra från esofagusvaricer. Arteriovenösa missbildningar, särskilt av slemhinnorna, tyder på ärftlig hemorragisk telangiektasi (Rendu-Osler-Webers syndrom). Nagelveckstelangiektasier och gastrointestinal blödning kan tyda på systemisk skleros eller blandad bindvävssjukdom.

En digital rektalundersökning är nödvändig för att bedöma avföringens färg, identifiera rektala massor, fissurer och hemorrojder. Ett avföringstest för ockult blod kompletterar undersökningen. Obevakuerat blod i avföringen kan vara det första tecknet på tjocktarmscancer eller polypos, särskilt hos patienter över 45 år.

Studera

Patienter med positivt test för ockult blod i avföringen bör genomgå en fullständig blodstatus. Blödning kräver också ett hemokoagulationstest ( trombocytantal, protrombintid, aktiverad partiell tromboplastintid ) och leverfunktionstester ( bilirubin, alkaliskt fosfatas, albumin, ASAT, ALAT ). Om det finns tecken på pågående blödning är det nödvändigt att bestämma blodgrupp och Rh-faktor. Hos patienter med svår blödning bör hemoglobin och hematokrit bestämmas var 6:e timme. Dessutom bör nödvändiga diagnostiska tester utföras.

Nasogastrisk intubation, aspiration och magsköljning bör utföras på alla patienter med misstänkt övre gastrointestinal blödning (t.ex. hematemes, kaffemalena, melena, massiv rektal blödning). Aspiration av blod från magsäcken indikerar aktiv övre gastrointestinal blödning, men cirka 10 % av patienter med övre gastrointestinal blödning kanske inte aspirerar blod vid nasogastrisk aspiration. Innehåll i kaffemalet indikerar långsam eller avbruten blödning. Om det inte finns några tecken som tyder på blödning och innehållet är gallfärgat, tas den nasogastriska sonden bort; sonden kan lämnas kvar i magsäcken för att övervaka pågående eller återkommande blödning.

Vid blödning i övre magtarmkanalen bör endoskopi utföras för att undersöka matstrupe, magsäck och tolvfingertarm. Eftersom endoskopi kan vara både diagnostiskt och terapeutiskt bör undersökningen utföras omedelbart om blödningen är betydande, men kan skjutas upp i 24 timmar om blödningen har upphört eller är lindrig. Bariumröntgen av övre magtarmkanalen har inget diagnostiskt värde vid akut blödning. Angiografi har begränsat värde vid diagnos av blödning i övre magtarmkanalen (främst vid diagnos av blödning från hepatobiliära fistlar), även om den i vissa fall möjliggör utförande av vissa terapeutiska manipulationer (t.ex. embolisering, administrering av vasokonstriktorer).

Flexibel sigmoidoskopi med stelt anoskop kan utföras på alla patienter med akuta symtom som tyder på hemorrojdblödning. Alla andra patienter med blodig avföring kräver koloskopi, vilket kan göras vid behov efter rutinmässig förberedelse om det inte finns någon pågående blödning. Hos sådana patienter möjliggör snabb tarmförberedelse (5–10 liter polyetylenglykollösning via nasogastrisk sond eller oralt under 3–4 timmar) ofta adekvat utvärdering. Om ingen källa hittas vid koloskopi och blödningen fortfarande är allvarlig (>0,5–1 ml/min), kan källan identifieras med angiografi. Vissa angiologer utför först radionuklidskanning för att preliminärt utvärdera källan, men effektiviteten av denna metod är obevisad.

Diagnosen ockult blödning kan vara svår eftersom ett positivt test för ockult blod kan bero på blödning från vilken del av mag-tarmkanalen som helst. Endoskopi är mest informativt när symtom indikerar behov av en primär utvärdering av övre eller nedre mag-tarmkanalen. Om koloskopi inte är möjlig för diagnos av nedre gastrointestinal blödning kan dubbelkontrastbariumlavemang och sigmoidoskopi användas. Om övre endoskopi och koloskopi är negativa och ockult blod finns kvar i avföringen, bör en tunntarmkanal undersökas, tunntarmens endoskopi (enteroskopi), radioisotopkolloid- eller teknetiummärkta röda blodkroppar och angiografi utföras.

Vem ska du kontakta?

Behandling av gastrointestinal blödning

Hematemes, blodig avföring eller melena bör betraktas som ett kritiskt tillstånd. Alla patienter med svår gastrointestinal blödning bör remitteras till en gastroenterolog och kirurg och läggas in på intensivvårdsavdelningen. Allmän behandling syftar till att bibehålla luftvägarnas öppenhet och återställa den cirkulerande blodvolymen. Hemostatisk terapi och annan behandling för gastrointestinal blödning beror på orsaken till blödningen.

Andningsvägarna

En viktig orsak till morbiditet och mortalitet hos patienter med aktiv övre gastrointestinal blödning är aspiration av blod med efterföljande andnöd. För att förhindra aspiration är endotrakeal intubation indicerad hos patienter med nedsatt faryngeala reflexer, förvirring eller medvetslöshet, särskilt om endoskopi eller placering av en Sengstaken-Blakemore-kateter är nödvändig.

trusted-source[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Restaurering av BCC

Intravenös vätsketillförsel är indicerad för alla patienter med hypovolemi eller hemorragisk chock: vuxna ges 500-1000 ml normal saltlösning intravenöst, högst 2 l, tills tecken på hypovolemi är helt kompenserade (för barn 20 ml/kg med eventuell upprepad transfusion). Patienter som behöver ytterligare intensivvård behöver transfusion av röda blodkroppar. Transfusioner fortsätter tills den intravaskulära volymen är återställd och sedan, vid behov, administreras blodersättningsterapi. Transfusioner kan avbrytas om hematokriten är stabil (30) och om patienten inte behöver symtomatisk behandling. Hos patienter med kronisk blödning utförs blodtransfusioner vanligtvis inte om hematokriten är minst 21 eller om symtom som dyspné eller koronar ischemi observeras.

Regelbunden övervakning av trombocytantal är nödvändig; trombocyttransfusioner kan vara nödvändiga om blödningen är svår. Trombocytdysfunktion har observerats hos patienter som tar trombocythämmande läkemedel (t.ex. klopidogrel, aspirin), vilket ofta resulterar i ökad blödning. Trombocyttransfusioner är indicerade vid svår pågående blödning hos patienter som tar sådana läkemedel, även om kvarvarande cirkulerande läkemedel (särskilt klopidogrel) kan inaktivera transfunderade trombocyter.

trusted-source[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostas

Gastrointestinal blödning upphör spontant hos cirka 80 % av patienterna. Resterande patienter behöver någon form av intervention. Specifik behandling för gastrointestinal blödning beror på blödningskällan. Tidiga insatser för att stoppa blödningen syftar till att minska dödligheten, särskilt hos äldre patienter.

Fortsatt blödning vid magsår eller återkommande blödning är indikationer för endoskopisk koagulation (bipolär elektrokoagulation, injektionsskleroterapi, diatermi eller laser). Icke-blödande kärl som visualiseras i sårkratern är också föremål för behandling. Om endoskopisk hemostas är ineffektiv sysslar kirurgiskt ingrepp med att suturera blödningskällan. I sådana situationer utför vissa kirurger operationer som syftar till att minska surhetsgraden.

Aktiv blödning från varicer kräver endoskopisk suturering, injektionsskleroterapi eller transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS).

Vid svår, pågående blödning i nedre magtarmkanalen, blödning från divertiklar eller angiom kan koloskopisk elektrokauterisation, koagulation med diatermi eller adrenalininjektion användas. Polyper kan avlägsnas med en snara eller genom kauterisering. Om dessa metoder är ineffektiva eller inte genomförbara kan angiografi med embolisering eller vasopressinadministrering vara effektivt. Eftersom kollateralt blodflöde i tarmen är begränsat har angiografiska metoder dock en betydande risk för att utveckla intestinal ischemi eller infarkt. Vasopressinadministrering är effektivt i cirka 80 % av fallen, men återkommande blödningar förekommer hos 50 % av patienterna. Dessutom finns det en risk för hypertoni och koronar ischemi. Kirurgi kan användas hos patienter med pågående blödning (behov av transfusion av mer än 4 enheter blod/24 timmar), men lokalisering av blödningskällan är mycket viktig. Selektiv hemikolektomi (utan preoperativ identifiering av blödningskällan) medför en mycket högre dödlighetsrisk än riktad segmentresektion. Därför bör undersökningar ske så snabba som möjligt för att undvika omfattande kirurgi.

Akut eller kronisk gastrointestinal blödning från inre hemorrojder upphör spontant i de flesta fall. Patienter med ihållande blödning behöver anoskopi med ligering av lymfkörtlar med latexringar, injektionsbehandling, koagulation eller hemorrojdektomi.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.