Feokromocytom (kromaffinom): informationsöversikt

Chromaffinoma (godartade och elakartade), feokromocytom, feohromoblastomy - synonymer tumör växer från speciella celler som finns i binjuremärgen, sympatiska ganglier och paraganglia.

Feokromocytom är en katekolamin-utsöndrande tumör av kromaffinceller, som vanligen är belägna i binjuran. Orsakar permanent eller paroxysmal hypertoni. Diagnosen är baserad på att mäta produkterna av katekolaminer i blodet eller urinen. Visualisering, särskilt CT eller MR, hjälper till att lokalisera tumörer. Behandling är att ta bort tumören så mycket som möjligt. Drogbehandling för att kontrollera blodtrycket inkluderar a-blockerare, möjligen i kombination med beta-blockerare.

Celler och växande tumörer härleder sitt namn från förmågan att fläcka i den bruna (phaios) färgen vid behandling av histologiska sektioner med kromsalter (kromos). Vnenadokokala tumörer av kromaffinvävnad kallas ibland paragangliom, och icke-fungerande formationer av samma genesis, oavsett plats, är kemodektomer. I de flesta fall utsöndrar tumörer av kromaffinvävnad katekolaminer, vilket bestämmer deras kliniska kurs.

Feokromocytom finns i ungefär 0,3-0,7% av patienterna med arteriell hypertension. Enligt andra uppgifter förväntas 20 patienter per 1 miljon människor och enligt obduktionsresultat av patienter som dog av högt blodtryck inträffar kromaffinom i 0,08% av fallen.

Feokromocytom beskrivs i alla åldersgrupper, från nyfödda till äldre, men förekommer oftast mellan 25 och 50 år. Bland de nästan 400 patienter med chromaffinoma drivs vid Institutet för experimentell endokrinologi och kemi RAMS hormoner, barn i åldern 5 till 15 år stod för 10% av patienterna 25 till 55 år - 70%, över 55 år - 15%. Över 60% av de vuxna patienterna är kvinnor. Bland pojkar från 5 till 10 år gamla dominerar, medan bland äldre barn - tjejer.

[1], [2],

Vad orsakar feokromocytom?

För utsöndrade katekolaminer är noradrenalin, adrenalin, dopamin och dopa i olika proportioner. Ca 90% av feokromocytom är i binjuremärgen, men de kan också vara belägna i andra vävnader, derivat av nervceller; de möjliga platser inkluderar paraganglia sympatiska kedjan belägen retroperitoneal längs aorta, i halskropparna (Tsukkerkandlya kroppen), vid platsen för aortabifurkationen i det urogenitala systemet, i hjärnan, i det perikardiell väska i dermoid cystor.

Feokromocytom i binjuremärgen uppträder med samma frekvens hos män och kvinnor i 10% av fallen är bilateralt (20% hos barn), malignt in över 10% av fallen. Av extradrenala tumörer är 30% maligna. Trots att feokromocytom förekommer vid vilken ålder som helst, förekommer oftast på 20-40 år.

Pheochromocytom varierar i storlek, men i genomsnitt är det 5-6 cm i diameter. De väger 50-200 g, men tumörer som väger flera kilo noterades också. Sällan är de tillräckligt stora för att vara åtkomliga genom palpation eller orsaka symtom på förträngning eller obstruktion. Oavsett den histologiska strukturen anses tumören vara godartad om kapseln inte har spridit och metastasiserats, även om det finns undantag.

Feokromocytom kan vara en del av familjär syndrom av multipel endokrin neoplasi (MÄN), IIA och IIBtipy vid vilka andra endokrina tumörer kan förekomma eller utvecklas sekventiellt. Feokromocytom förekommer i en% av patienterna med neurofibromatos (Recklinghausen sjukdom), och kan observeras vid hemangiom och renal cellkarcinom, såsom i Hippel-Lindaus sjukdom. Familjofokromocytom och tumörer av karotidkroppar kan associeras med en mutation av enzymsuccinatdehydrogenaset.

Orsakerna och patogenesen av feokromocytom (kromaffinom)

Symtom på feokromocytom

Högt blodtryck, vilket är paroxysmal i 45% av patienterna, är en ledande symptom. Feokromocytom förekommer hos 1 av 1000 patienter med högt blodtryck. Genom vanliga symtom och tecken är takykardi, ökad svettning, postural hypotension, takypné, kall och fuktig hud, svår huvudvärk, hjärtfladder, illamående, kräkningar, epigastriesmärta, synstörningar, dyspné, parestesier, förstoppning, ångest. Paroxysmala attacker kan utlösas genom palpation av tumören, förändring av kroppshållning, abdominal kompression eller massage, införandet av anestesi, emotionell trauma, blockad (som paradoxalt nog ökar trycket genom att blockera medierad vasodilatation), urinering (om tumören är belägen i blåsan). Hos äldre patienter kan kraftig viktminskning med ihållande hypertension indikera feokromocytom.

Vid en fysisk undersökning, om den utförs utanför det paroxysmala anfallet, finns det vanligen ingen abnormitet, annat än närvaron av hypertoni. Retinopati och kardiomegali är ofta mindre allvarliga än vad som kan förväntas med en viss grad av högt blodtryck, men särskild katekolaminkardiomyopati kan utvecklas.

Symptom på feokromocytom (kromaffinom)

Diagnos av fechromocytom

Feokromocytom kan misstänkas hos patienter med typiska symtom eller i närvaro av plötslig allvarlig oförklarlig hypertension. Diagnos innefattar bestämning av höga nivåer av katekolaminprodukter i serum eller urin.

[3], [4]

Blodprov

Fri metanephrin plasma har en känslighet på upp till 99%. Denna studie är känsligare än bestämning av cirkulerande adrenalin och noradrenalin, som nivån av plasma metanefrin ökar hela tiden, och adrenalin och noradrenalin utsöndras intermittent. En signifikant förhöjd plasma norepinefrin nivå gör dock diagnosen mycket sannolik.

[5], [6], [7], [8]

Urin undersökning

Bestämningen av metanfrin i urinen är mindre specifik än den frie plasmainneanrinen, känsligheten är cirka 95%. Två eller tre normala resultat gör diagnosen osannolik. Definitionen av epinefrin och norepinefrin i urinen är nästan lika tillförlitlig. De viktigaste produkterna av adrenalin och noradrenalin metabolism i urin är metanephrines vanillylmandelsyra (spiral) och homovanillin (HVA) syra. Hos friska personer utsöndras mycket små mängder av dessa ämnen. Normaldata för de 24 timmarna efter: fri epinefrin och norepinefrin <100 g (<582 nM), totalt metanefrin <1,3 mg (<7,1 pmol) ICH <10 mg (<50 mM), HVA <15 mg ( <82,4 | imol). Med feokromocytom och neuroblastom ökas njurutskiljningen av epinefrin och norepinefrin. Ökad frisättning av dessa ämnen kan emellertid uppstå med andra sjukdomar (t.ex. Koma, uttorkning, sömnapné) eller allvarlig stress; hos patienter som tar alkaloider rauwolfia, metyldopa, katekolaminer efter konsumtion av mat innehållande stora mängder vanilj (särskilt i närvaro av njursvikt).

Andra studier

Blodvolymen är begränsad, det kan finnas en falsk ökning av hemoglobin och hematokritnivåer. Det kan finnas hyperglykemi, glukosuri, uppenbar diabetes mellitus, förhöjda muskelfria nivåer av fria fettsyror och plasmaglycerin. Nivået av plasminsulin är mycket lågt i förhållande till glukosnivån. Efter avlägsnande av feokromocytom kan hypoglykemi uppträda, särskilt hos patienter som tar orala antihyperglykemiska läkemedel.

Provokativa tester med histamin och tyramin är farliga och bör inte användas. Histamin (0,51 mg, injicerad snabbt intravenöst) orsakar en ökning i blodtrycket på mer än 35/25 mm Hg. Art. Inom 2 minuter av normotonics med feokromocytom, men för närvarande är det inte nödvändigt. För att lindra den hypertensive krisen är närvaron av fentolaminmesylat nödvändigt.

Huvudmetoden är att använda 24-timmarsutskiljningen av katekolaminer med urin som ett screeningtest och undvika användning av provocerande test. Hos patienter med förhöjda plasmakatecholaminnivåer kan ett undertryckande test som använder klonidin eller fenotamin intravenöst användas men är sällan nödvändigt.

Visualisering för lokalisering av tumörer är nödvändig hos patienter med onormala screeningsresultat. CT eller MR i bröstkorg och bukhålighet med eller utan kontrast bör användas. Vid tillämpning av isotoniska kontrastmedel är inte nödvändigt i väl drenoretseptorov blockad. PET används också ganska framgångsrikt. Upprepad bestämning av koncentrationer av katekolaminer i plasmaprov från blod under kateterisering hålvenen vägg på olika ställen, inklusive adrenal vener, hjälpa till att lokalisera tumören: i venen dränering av tumören, kommer att bestämmas genom att öka noradrenalinnivåer. Förhållandet mellan nivåerna av noradrenalin till adrenalin i adrenal ven kan hjälpa till att hitta liten volym källa adrenal katekolaminer. Lokaliseringen av feokromocytom är också effektiv användning av radioaktiva läkemedel till kärn avbildning. 123-1-metayodobenzilguanidin (MIBG) är oftast används utanför USA; 0,5 mCy administreras intravenöst, patienten skannas på dag 1,2,3. Normal adrenal vävnad är nästan inte ackumuleras läkemedlet och feokromocytom ackumuleras 90% av fallen. Bilden är oftast positivt endast om centrum tillräckligt stor för att upptäcka CT eller MRI, men det kan bidra till att bekräfta att adrenal massa är förmodligen källan till katekolaminer. 131-1-MIBG är ett mindre känsligt alternativ.

Det är nödvändigt att söka efter associerade genetiska störningar (till exempel "kaffefläckar med mjölk" vid neurofibromatos). Patienterna ska screenas för MEN från serum (och eventuellt kalcitonin) och andra studier som visas med kliniska data.

Diagnos av feokromocytom (kromaffinom)

Behandling av fechromocytom

Den metod som valts är kirurgisk borttagning. Aktivitet typiskt uppskjutas till dess kontroll av hypertoni med användning av en kombination av betablockerare (fenoxibensamin vanligen 20-40 mg oralt tre gånger om dagen och propranolol 20-40 mg oralt tre gånger dagligen).

Blockeringsmedel ska inte användas förrän en adekvat blockad uppnås. Vissa blockeringsmedel, som doxazosin, kan vara ganska effektiva, men tolereras bättre. Den mest effektiva och säkra blockaden är fenoxibensamin 0,5 mg / kg intravenöst i 0,9% fysiologisk saltlösning i 2 timmar i var och en av de 3 dagarna före operationen. Natrium nitroprussid kan administreras i hypertensiv kris preoperativt eller intraoperativt. I att identifiera eller misstänkt bilaterala tumören (som hos patienter med MÄN) kräver införande av en tillräcklig dos av hydrokortison (100 mg intravenöst 2 gånger om dagen) före och under operation för att förhindra akut glukokortikoid brist på grund av bilateral adrenalektomi.

De flesta fenokromocytom kan avlägsnas laparoskopiskt. Kontinuerlig övervakning av blodtryck genom intra-arteriell kateter samt kontroll av bcc bör utföras. Inledning till anestesi bör utföras med icke-arytmogent läkemedel (t.ex. Tiobarbiturat), fortsätt sedan med enfluran. Under operation, måste paroxysmal hypertoni styras injektioner av 15 mg fentolamin intravenöst eller infusioner av natriumnitroprussid [24 g / (kghmin)] och 0,52 mg propranolol takyarytmi intravenöst. Om ett muskelavslappnande medel behövs, är det att föredra att använda ett läkemedel som inte frisätter histamin. Preoperativ användning av atropin bör undvikas. För att undvika blodförlust måste en blodtransfusion (12 enheter) utföras innan tumören avlägsnas. Om blodtrycket styrdes väl före operationen rekommenderas en hög saltdiet för att öka BCC. Om hypotension utvecklas är det nödvändigt att börja infusera en dextroslösning innehållande norepinefrin 412 mg / l. Hos vissa patienter med hypotoni i avsaknad av effekt på Levarterenol kan hydrokortison 100 mg intravenöst vara effektivt.

Malignt metastatiskt feokromocytom behandlas med a- och beta-blockerare. Tumören kan vara smärtfri och finns länge. Det är nödvändigt att övervaka blodtrycket. Användningen av 1311metoyodobenzylguanidin (MIBG) för behandling av restsjukdom fenomen förlänger överlevnad. Strålningsterapi kan minska benvärk, kemoterapi är sällan effektiv, men kan användas vid ineffektivitet hos andra metoder.

Behandling av feokromocytom (kromaffinom)