Takykardi

Takykardi är en ökning av hjärtfrekvensen över 100 per minut. Den negativa effekten av takykardi på hjärtmuskeln förklaras av att koronarblodflödet huvudsakligen sker under diastole. Vid en alltför hög hjärtfrekvens minskar diastolens varaktighet kritiskt, vilket leder till en minskning av koronarblodflödet och myokardischemi. Rytmfrekvensen vid vilken sådana störningar är möjliga är mer än 200 per minut vid smalkomplex takykardi och mer än 150 per minut vid bredkomplex takykardi. Detta förklarar varför bredkomplex takykardi tolereras sämre.

Symtom takykardier

Om takykardi registreras på elektrokardiogrammet eller EKG-övervakningen, men det inte finns någon pulsering över artärerna, bedöms detta tillstånd som hjärtstillestånd och inte som periarrest arytmi. Behandling av sådana patienter utförs enligt den universella algoritmen för återupplivningsåtgärder. Ett undantag från denna regel är fallet vid takykardi med smala QRST-komplex med en mycket hög hjärtfrekvens (över 250 per minut). Det finns två typer av periarrest takykardi:

• takykardi med smala QRS-komplex;
• takykardi med breda QRS-komplex.

Vanligtvis orsakar takykardi med smala QRS-komplex mindre störningar i hjärt-kärlsystemet än takykardi med breda QRS-komplex.

Om pulsering i artärerna detekteras bör förekomsten eller frånvaron av följande ogynnsamma prognostiska tecken hos patienten bedömas:

• Blodtryck under 90 mmHg;
• Hjärtfrekvens över 150 slag per minut;
• bröstsmärta;
• hjärtsvikt;
• medvetandestörningar.

Formulär

Takykardi med brett QRS-komplex

Den allmänna principen för behandling av bred QRS-komplex takykardi under perioden runt hjärtstilleståndet är att sådan takykardi primärt bör betraktas som ventrikulär. Det finns en möjlighet att en sådan elektrokardiografisk bild kan orsakas av supraventrikulär takykardi med avvikande ledningsförmåga (dvs. utvecklad mot bakgrund av grenblock), men det är bättre att behandla supraventrikulär takykardi som ventrikulär än vice versa. Särskilt hos en patient som just har drabbats av hjärtstillestånd. Det rekommenderas dock att följa vissa regler för tolkning av sådana elektrokardiografiska förändringar för att med största sannolikhet kunna fastställa typen av hjärtsjukdom och välja den mest rationella behandlingstaktiken.

Först och främst är det nödvändigt att avgöra om patienten har en regelbunden takykardirytm med breda QRS-komplex. Vanligtvis bestäms den ventrikulära rytmens regelbundenhet av RR-intervallen. Om R-tänderna följer varandra med lika stora intervall kan vi definitivt säga att rytmen är regelbunden. Om intervallen skiljer sig från varandra bör en slutsats dras om rytmens oregelbundenhet. Vid takyarytmier med ett utökat QRS-komplex finns det ibland svårigheter att identifiera enskilda tänder, så rytmen kan bedömas utifrån regelbundenheten i intervallen mellan QRS-komplexen.

Takykardi med bred QRS och regelbunden rytm

Vid frånvaro av arteriell hypotoni, bröstsmärta, hjärtsvikt och nedsatt medvetandegrad ska patienten administreras 300 mg cordarone i en 5 % glukoslösning intravenöst (under 10–20 minuter) följt av en underhållsinfusion (900 mg cordarone under 24 timmar).

Noggrann övervakning av patientens tillstånd är nödvändig, konsultation med en kardiolog krävs, och man måste vara beredd att utföra elektrisk elkonvertering om patientens tillstånd försämras eller om takykardiattacken blir långvarig (om attacken varar i flera timmar).

Om det finns övertygande bevis för att det breda QRS-komplexet beror på grenblock och supraventrikulär takykardi föreligger, bör behandlingsalgoritmen för smal QRS-takykardi följas. Vid osäkerhet eller tvivel bör sådan takykardi behandlas som ventrikulär.

Man bör alltid komma ihåg att ventrikulär takykardi är mest sannolikt att utvecklas i den akuta fasen av hjärtinfarkt och hos patienter med en fastställd diagnos av kranskärlssjukdom.

Det är absolut nödvändigt att ta hänsyn till den underliggande sjukdomen som orsakade hjärtarytmin. Hos alla patienter är korrigering av hypoxi, hyperkapni, syra-bas- och vatten-elektrolytobalans viktig. Det är möjligt att stoppa takykardi med ett brett QRS-värde och regelbunden rytm med hjälp av esofaguskonkurrerande frekvent stimulering.

Takykardi med brett QRS och oregelbunden rytm

Takykardi med brett QRS och oregelbunden rytm kan orsakas av:

• förmaksflimmer (AF) med samtidig blockad av en av His-nervknippets grenar;
• förmaksflimmer med för tidig ventrikulär excitation (Wolff-Parkinson-White syndrom);
• polymorf ventrikulär takykardi (sannolikheten för dess utveckling utan signifikanta störningar i systemisk hemodynamik är extremt låg).

Alla patienter bör konsulteras av en kardiolog och en specialist i funktionell terapi. Efter diagnos utförs behandling av förmaksflimmer med samtidig grenblock enligt algoritmen för behandling av förmaksflimmer. Hos patienter med förmaksflimmer och Wolff-Parkinson-Whites syndrom bör zlenosin, digoxin, verapamil eller diltiazem inte användas. Dessa läkemedel orsakar atrioventrikulärt nodblock och kan förvärra befintliga sjukdomar. Optimal behandling för sådana patienter är elektrisk elkonvertering.

Behandling av polymorf ventrikulär takykardi bör inledas med att alla läkemedel som förlänger QT-intervallet sätts ut. Korrigering av befintliga elektrolytobalanser (särskilt hypokalemi) bör utföras. Magnesiumsulfat i en dos av 2 g (intravenöst under 10 minuter) är indicerat. Om komplikationer utvecklas är omedelbar synkroniserad elektrisk kardioversion indicerad. Om patienten inte har arteriell pulsering bör elektrisk defibrillering utföras omedelbart och en universell återupplivningsalgoritm användas.

Smal QRS-komplex takykardi

Varianter av takykardi med ett smalt QRS-komplex och regelbunden rytm:

• sinus takykardi;
• förmakstakykardi;
• atrioventrikulär takykardi;
• förmaksfladder med regelbunden atrioventrikulär överledning (vanligtvis 2:1).

De vanligaste orsakerna till takykardi med smalt QRS-komplex och oregelbunden rytm är förmaksflimmer eller förmaksfladder med olika atrioventrikulär ledningsförmåga.

Takykardi med smal QRS och regelbunden rytm

Sinus-takykardi är en ökning av antalet hjärtslag med ursprung i sinusknutan. Det kan orsakas av ökad sympatisk eller undertryckt parasympatisk påverkan på sinusknutan. Det kan uppstå som en normal reaktion på fysisk ansträngning, som en kompensatorisk reaktion på hjärtmuskelskador, hypoxiska tillstånd, hormonella förändringar (tyreotoxikos), smärta, feber, blodförlust etc.

Elektrokardiogrammet för sinus takykardi kännetecknas av en förkortning av RR-, PQ-, QT-intervallet, en förstorad och något skärpt P-våg. Sinus takykardi kan förekomma i form av paroxysmer, men den skiljer sig från paroxysmal takykardi genom sin gradvisa (inte plötsliga) normalisering av rytmen. Behandlingen bör inriktas på orsaken till detta tillstånd (smärtlindring, sänkning av temperatur, påfyllning av volymen cirkulerande blod, etc.).

Paroxysmal supraventrikulär takykardi

I klinisk praxis observeras ofta supraventrikulära paroxysmala takykardier (atrial och atrioventrikulär paroxysmala takykardier kombineras i denna grupp).

Hjärtfrekvensen är från 140 till 260 per minut. Supraventrikulär takykardi är mindre farlig när det gäller att utveckla ventrikelflimmer jämfört med ventrikulär takykardi. Formen på ventrikulära komplex på elektrokardiogrammet vid supraventrikulär arytmi skiljer sig lite från den vid normal rytm. P-vågen är vanligtvis svår att urskilja. Om det ektopiska fokuset är beläget i de övre förmaken observeras positiva deformerade P-vågor på elektrokardiogrammet; om det ektopiska fokuset är i de nedre förmaken observeras negativa P-vågor i avledningarna II, III och aVF. Om paroxysmen härstammar från atrioventrikulärövergång är P-vågorna på elektrokardiogrammet negativa, de kan slås samman med det oförändrade QRS-komplexet eller följa det.

Paroxysmala supraventrikulära takyarytmier, liksom ventrikulära, är benägna att upphöra, särskilt om de medför störningar i ventral hemodynamik.

Förmaksflimmer

Vid förmaksfladder "avbryter" fladderfokusimpulserna (270–350 per minut) frekvensen av sinusimpulsgenereringen (60–100 per minut). Därför är avsaknaden av sinusrytm (frånvaro av P-vågor) ett tecken på fladder.

Elektrokardiogrammet registrerar "fladdervågor" - enhetliga, sågtandade (liknande sågtänder), med en gradvis stigning och ett kraftigt fall, lågamplitud (högst 0,2 mV) tänder. De bestäms bäst i avlednings-aVF. Frekvensen för dessa "fladdervågor" ligger inom intervallet 250-370 per minut, och atrioventrikulärövergången kan inte skicka alla impulser till ventriklarna, så några av dem missas. Om förmaksfladder uppstår med en frekvens på 350 per minut, och endast var femte impuls passerar till ventriklarna, talar vi om ett funktionellt atrioventrikulärt block 5:1 (ventriklarnas excitationsfrekvens kommer att vara lika med 70 per minut, RR-intervallet kommer att vara detsamma).

Eftersom fladderimpulserna når kamrarna på vanligt sätt (genom det ventrikulära ledningssystemet) förändras eller vidgas inte formen på det ventrikulära QRS-komplexet (överstiger inte 0,12 s).

Den vanligaste "fladdervågsfrekvensen" är 300 slag per minut och en funktionell blockering på 2:1. Detta resulterar i takykardi med en kammarfrekvens på 150 slag per minut. En snabbare rytm (170 eller mer) är inte karakteristisk för förmaksfladder med en 2:1-blockering.

I vissa fall förändras det funktionella atrioventrikulära blocket snabbt och blir 5:1, sedan 4:1, sedan 3:1, etc. I denna situation kommer förmaksfladdervågorna att övervinna den atrioventrikulära övergången arytmiskt och intervallet mellan de ventrikulära QRS-komplexen kommer att vara annorlunda. Denna variant kallas oregelbundet förmaksfladder. Kombinationen av förmaksfladder med grenblock leder till uppkomsten av en elektrokardiografisk bild som är svår att skilja från ventrikulär takykardi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling takykardier

Parallellt med den initiala undersökningen bör patienten:

• etablera syretillförsel;
• säkerställa tillförlitlig intravenös åtkomst;
• spela in ett 12-avlednings-EKG.

Jämfört med elektrisk elkonvertering verkar antiarytmika långsammare och omvandlar takykardi till sinusrytm mindre effektivt när de används. Därför används läkemedelsbehandling hos patienter med stabilt tillstånd utan negativa symtom, och elektrisk elkonvertering är mer att föredra hos patienter med instabilt tillstånd och negativa symtom.

Om patienten har hemodynamisk instabilitet med progressiv försämring av tillståndet under arrestperioden (förekomst av hotfulla tecken, systoliskt blodtryck lägre än 90 mm Hg, ventrikelfrekvens högre än 150 per minut, hjärtsvikt eller andra tecken på chock) orsakad av svår takykardi, måste synkroniserad elkonvertering utföras omedelbart. Om den inte är effektiv, administreras 300 mg cordarone intravenöst (under 10-20 minuter) och ett försök till elkonvertering upprepas. Därefter indiceras en underhållsinfusion på 900 mg cordarone i 24 timmar.

Schema för elektropulsterapi:

• syrgasbehandling;
• premedicinering (fentanyl 0,05 mg eller promedol 10 mg intravenöst);
• sedering (diazepam 5 mg intravenöst och 2 mg var 1-2 minut tills man somnar);
• hjärtfrekvenskontroll;
• synkronisering av den elektriska urladdningen med R-vågen på EKG;
• kardioversion med rekommenderad dos (vid takykardi med breda QRS-komplex eller förmaksflimmer är den initiala chocken 200 J monofasisk eller 120–150 J bifasisk; vid förmaksfladder och takykardi med regelbundna smala QRS-komplex är den initiala chocken 100 J monofasisk eller 70–120 J bifasisk);
• Om det inte finns någon effekt bör ett antiarytmiskt läkemedel som är indicerat för denna arytmi administreras;
• Om det inte finns någon effekt bör elkonvertering upprepas, vilket ökar urladdningsenergin;
• Om det inte finns någon effekt bör EIT upprepas med maximal effekturladdning.

För akut återställning av sinusrytm rekommenderas följande initiala urladdningsenergier:

• ventrikelflimmer och polymorf ventrikulär takykardi - 200 J;
• monomorf ventrikulär takykardi - 50-100 J;
• förmaksflimmer - 200 J;
• förmaksfladder och paroxysmal supraventrikulär takykardi - 50-100 J.

Om takyarytmi inte åtföljs av signifikanta hemodynamiska störningar, är det först och främst nödvändigt att avgöra om det finns en breddning av QRS-komplexet (normalt är bredden på QRS-komplexet mindre än 0,12 sekunder).

Behandling av takykardi med smal QRS och regelbunden rytm

Om patienten har instabil hemodynamik och progressiv försämring av tillståndet, är omedelbar synkroniserad elektrisk kardioversion indicerad. Medan förberedelserna för denna procedur pågår kan adenosin administreras intravenöst via bolus (adenosin är ett antiarytmiskt läkemedel som är mycket effektivt vid paroxysmala supraventrikulära takykardier; det finns som en injektionslösning innehållande 6 mg i 2 ml injektionsflaskor). Kardioversion bör inte fördröjas; det finns ingen omedelbar effekt efter läkemedelsadministrering (sinusrytmen återställs inte).

Om patientens tillstånd är stabilt bör terapeutiska åtgärder inledas med en reflexeffekt på vagusnerven (ansträngning av patienten vid djup andetag, massage av sinus carotis, tryck på ögongloben). Om takykardi kvarstår och förmaksflimmer är uteslutet, indikeras intravenös bolusadministrering av 6 mg adenosin. Det är lämpligt att registrera ett elektrokardiogram under administreringen av läkemedlet och övervaka förändringar i det. Om den ventrikulära kontraktionsrytmen blir långsammare under en kort tid, men sedan ökar igen, bör förmaksflimmer eller annan förmakstakykardi övervägas. Om administreringen inte har någon effekt alls, bör 12 mg adenosin administreras som en bolus (sedan bör 12 mg administreras igen om ingen effekt uppstår). Enligt AHA-riktlinjerna från 2010 kan adenosin nu användas för initial utvärdering och behandling av stabil, odifferentierad, regelbunden bredkomplex monomorf takykardi vid regelbunden hjärtrytm. Det är viktigt att notera att adenosin inte bör användas vid oregelbunden vidsträckt takykardi eftersom det kan utlösa ventrikelflimmer.

Lyckad stopp av takykardi med vagaltester eller adenosin indikerar dess förmaks- eller atrioventrikulära ursprung (vanligtvis sker stopp inom några sekunder). Om det finns kontraindikationer för administrering av adenosin eller förmaksfladder detekteras, bör följande administreras:

• verapamil intravenös bolusdos 2,5–5 mg (under 2 minuter), eller
• diltiazem intravenös bolusdos 15–20 mg (under 2 minuter).

Behandling av takykardi med smal QRS och oregelbunden rytm

Takykardi med smalt QRS och oregelbunden rytm beror troligtvis på förmaksflimmer eller förmaksfladder med varierande grad av atrioventrikulär ledning. Ett 12-avlednings-EKG krävs för att identifiera rytmen.

Om patienten har instabil hemodynamik och progressiv försämring av tillståndet, är omedelbar synkroniserad elektrisk kardioversion indicerad. Om patientens tillstånd är stabilt finns följande behandlingsalternativ tillgängliga:

• läkemedelsbehandling för att reglera hjärtfrekvensen;
• utföra läkemedelsinducerad (kemisk) kardioversion;
• återställande av rytm genom elektrisk kardioversion;
• förebyggande av komplikationer (antikoagulationsbehandling etc.).

Behandlingstaktiken beror på förmaksflimmerets varaktighet, eftersom ju längre det varar, desto större är risken för trombbildning i höger förmak. Kemisk eller elektrisk kardioversion bör inte utföras om förmaksflimmer har förekommit i mer än 48 timmar tills antikoagulationsbehandling har administrerats eller frånvaron av en tromb i höger förmak har bevisats (med hjälp av transesofageal ekokardiografi).

För att uppnå och bibehålla en acceptabel kammarfrekvens (nedgång till 70–90 slag/min) används vanligtvis betablockerare, hjärtglykosider (digoxin), kalciumantagonister (diltiazem) eller kombinationer av dessa läkemedel:

• Verapamil 5–10 mg (0,075–0,15 mg/kg) intravenöst under 2 minuter.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) intravenöst under 2 minuter (kontinuerlig infusion - 5–15 mg/timme).
• Metoprolol 5,0 mg intravenöst under 2–5 minuter (upp till 3 doser om 5,0 mg kan administreras med 5 minuters intervall).
• Propranolol 5–10 mg (upp till 0,15 mg/kg) intravenöst under 5 minuter.
• Esmolol 0,5 mg/kg intravenöst under 1 minut (kontinuerlig infusion - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Digoxin 0,25–0,5 mg intravenöst, sedan för snabb mättnad kan 0,25 mg administreras intravenöst var fjärde timme upp till en total dos på högst 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenöst under 10 minuter, sedan intravenös infusion med en hastighet av 1 mg/min i 6 timmar, därefter fortsatt infusion med en hastighet av 0,5 mg/min.
• Kalciumantagonister (verapamil, diltiazem) och betablockerare är förstahandsval för akut sänkning av hjärtfrekvensen. En varaktig minskning av kammarfrekvensen med digoxin uppnås inom 2–4 timmar.

Vid nedsatt kontraktil funktion i vänster kammare rekommenderas att sänka hjärtfrekvensen med hjärtglykosider eller cordarone. Om paroxysmen av förmaksflimmer varar mindre än 48 timmar kan cordarone i en dos av 300 mg (i 10–20 minuter) användas för att stoppa den, följt av underhållsinfusion (900 mg cordarone i 24 timmar).