Takykardi

Takykardi - en ökning av hjärtfrekvensen över 100 per minut. Den negativa effekten av takykardi på myokardiet förklaras av det faktum att koronär blodflöde utförs huvudsakligen under diastol. Vid en alltför hög hjärtfrekvens reduceras varaktigheten av diastol kritiskt, vilket leder till en minskning av kranskärlblodflödet och myokardiell ischemi. Rytmfrekvensen, där sådana brott är möjliga, med en smal komplex takykardi, är mer än 200 i 1 minut och med storskalig takykardi mer än 150 i 1 minut. Detta förklarar varför den väldigt komplexa takykardin är värre.

Om EKG eller EKG-övervakning registrerade takykardi, men pulseringen av artärerna inte är tillgänglig, då detta tillstånd anses vara hjärtstillestånd, och inte som periarestnaya arytmi. Behandling av sådana patienter utförs enligt universell algoritm för återupplivning. Ett undantag från denna regel är fallet när det finns en takykardi med smala QRST-komplex med en mycket hög hjärtfrekvens (över 250 per minut). Det finns två typer av periarest takykardi:

• takykardi med smala QRS-komplex;
• takykardi med breda QRS-komplex.

Vanligtvis orsakar takykardi med smala QRS-komplex mindre störning i hjärt-kärlsystemet än takykardi med breda QRS-komplex.

Om pulsering bestäms på artärerna, bör förekomsten eller frånvaron av följande ogynnsamma prognostiska tecken bedömas:

• Blodtryck under 90 mm Hg. Artikel.
• Hjärtfrekvens mer än 150 per minut;
• smärta i bröstet;
• hjärtsvikt;
• nedsatt medvetenhet.

Parallellt med den inledande undersökningen ska patienten

• att justera syreförsörjningen
• säkerställa tillförlitlig intravenös tillgång
• Att registrera ett elektrokardiogram i 12 ledningar.

Jämfört med elektrisk kardioversion, verkar antiarytmika långsammare och omvandlar takykardi till sinusrytm när den används mindre effektivt. Därför används läkemedelsterapi till patienter med stabilt tillstånd utan negativa symptom, och elektrisk kardioversion är mer föredragen hos patienter med instabil tillstånd och med negativa symtom.

Om patienten periarestnom perioden markerad hemodynamisk instabilitet med progressiv försämring (närvarohotande symtom, systoliskt blodtryck lägre än 90 mm Hg. V., Ventrikulär hastighet 150 i ett minut, hjärtsvikt, eller andra tecken på chock) orsakade en uttalad takykardi, då Det är nödvändigt att utföra en synkroniserad kardioversion i en nödsituation. Vid sin ineffektivitet ange intravenöst 300 mg kordarona (inom 10-20 minuter) och försök elkonvertering. Ytterligare stödjande infusion av 900 mg Cordarone visas i 24 timmar.

Schema för att genomföra elektropulsterapi:

• oksigenoterapija;
• premedicinering (fentanyl 0,05 mg eller promedol 10 mg iv);
• sedering (diazepam 5 mg IV och 2 mg var 1: e 2 minuter innan du somnar)
• hjärtfrekvensstyrning
• synkronisering av den elektriska urladdningen med tand R på EKG;
• Kardioversion rekommenderade dosen (takykardi med breda QRS-komplex, eller i förmaksflimmer initiala urladdnings 200J monofasiska eller bifasiska J. 120-150; förmaksfladder och takykardi, regelbundna smala QRS-komplex initial urladdning 100 J monofasisk eller bifasisk J. 70-120);
• om det inte finns någon effekt, bör ett antiarytmiskt läkemedel ges, indikerat för denna arytmi
• Om det inte finns någon effekt, upprepa kardioversion genom att öka utsläppets energi.
• Om det inte finns någon effekt, upprepa EIT med maximal strömavladdning.

För nödåtervinning av EIT-sinusrytmen rekommenderas följande initiala utsläppsenergier:

• ventrikelflimmering och polymorf ventrikulär takykardi - 200 J;
• monomorfisk ventrikulär takykardi - 50-100 J;
• Atrial fibrillering är 200 J;
• Atriell fladder och paroxysmal supraventrikulär takykardi - 50-100 J.

Om takyarytmi inte åtföljs av allvarliga hemodynamiska störningar, är det först nödvändigt att bestämma om en QRS-komplex breddning (normala QRS-komplex bredd mindre än 0,12 sekunder).

Formulär

Takykardi med ett brett QRS-komplex

Den allmänna principen för behandling av takykardi med ett brett QRS-komplex i periarestnom period är att denna typ av takykardi, först och främst bör betraktas som kammar. Det finns en chans att detta EKG mönster kan bero på supraventrikulär takykardi med avvikande beteende (som utvecklas på en bakgrund grenblock), men det är bättre att behandla supraventrikulär takykardi som en kammar än vice versa. Särskilt hos en patient som just har blivit stoppad av blodcirkulationen. Det är dock rekommenderas att följa vissa regler för tolkning av den här typen av elektrokardiografiska förändringar av maximum likelihood att avgöra vilken typ av hjärtaktivitet och att välja de mest rationella taktik behandling.

Först och främst är det nödvändigt att avgöra om rytmen för en takykardi med breda QRS-komplex är regelbunden eller observerad i patienten. Normalt bestäms regelbundenheten hos den ventrikulära rytmen med intervallet RR. Om tänderna R följer varandra i samma intervaller, så kan vi definitivt säga att rytmen är regelbunden. Om intervallen skiljer sig från varandra, bör vi dra slutsatsen att rytmen är oregelbunden. När takyarytmier med ett förlängt QRS-komplex ibland har svårigheter med fördelningen av enskilda tänder, så kan rytmen bedömas med intervallets korrekthet mellan QRS-komplex.

Takykardi med en bred QRS och regelbunden rytm

I frånvaro av hypotoni, bröstsmärta, hjärtinsufficiens och störningar i medvetandet patienten intravenöst ange kordarona 300 mg 5% glukoslösning (inom 10-20 minuter), följt av en underhållsinfusion (900 mg kordarona i 24 timmar).

Noggrann övervakning av patienten, behöva konsultera en hjärtspecialist, bör vara redo att leda elektrisk elkonvertering på grund av försämring av patienten eller en längre attack av takykardi (om attacken varar några timmar).

Om det finns starka bevis för att ett brett QRS-komplex på grund av grenblock, och supraventrikulär takykardi inträffar bör du följa algoritmen behandling av takykardi med en smal QRS. Vid osäkerhet eller tvivel bör en liknande takykardi behandlas som en ventrikulär.

Det bör alltid komma ihåg att för den akuta fasen av hjärtinfarkt och hos patienter med en etablerad diagnos av ischemisk hjärtsjukdom är det troligtvis utvecklingen av ventrikulär takykardi.

Det är obligatoriskt att ta hänsyn till den underliggande sjukdomen som orsakade hjärtfeltsfel. Hos alla patienter är korrigering av hypoxi, hyperkapnia, syrabas och vattenelektrolytbalansstörningar viktig. Det är möjligt att stoppa takykardi med en bred QRS och regelbunden rytm med esophageal konkurrerande frekvent stimulering.

Takykardi med stor QRS och oregelbunden rytm

Takykardi med stor QRS och oregelbunden rytm kan bero på:

• förmaksfibrillering (förmaksflimmer) med samtidig blockering av en av buntens ben
• förmaksfibrillering med för tidig ventrikulär excitation (Wolff-Parkinson-White syndrom);
• polymorf ventrikulär takykardi (sannolikheten för dess utveckling utan uttalade brott mot systemisk hemodynamik är extremt liten).

Alla patienter bör konsulteras av en kardiolog och specialist inom funktionell terapi. Efter det att diagnosen har klarats utförs behandlingen av förmaksflimmer med samtidig blockad av buntens ben enligt algoritmen för behandling av förmaksflimmer. Patienter med förmaksflimmer och Wolff-Parkinson-White syndrom ska inte använda zlenozin, digoxin, verapamil eller diltiazem. Dessa läkemedel orsakar blocken av den atrioventrikulära noden och kan förvärra de existerande störningarna. Optimal behandling av sådana patienter är elektrisk kardioversion.

Behandling av polymorf ventrikel takykardi bör börja med att administrationen av alla läkemedel som förlänger QT-intervallet upphör. Det är nödvändigt att korrigera den befintliga elektrolytbalansen (särskilt hypokalemi). Införandet av magnesiumsulfat i en dos av 2 g (intravenöst i 10 minuter) visades. Med utvecklingen av komplikationer visas omedelbar synkroniserad elektrisk kardioversion. Om patienten inte bestäms av pulseringen i artärerna, är det nödvändigt att snarast leda elektrisk defibrillering och flytta till en universell algoritm för återupplivning.

Takykardi med ett smalt komplex av QRS

Varianter av takykardi med ett smalt komplex av QRS och regelbunden rytm:

• sinus takykardi;
• atriell takykardi
• atrioventrikulär takykardi;
• Atriella fladder med vanlig atrioventrikulär ledning (vanligtvis 2: 1).

De vanligaste orsakerna till takykardi med ett smalt komplex av QRS och oregelbunden rytm är förmaksflimmer eller förmaksfladder med olika atrioventrikulära ledningar.

Takykardi med smal QRS och vanlig rytm

Sinus takykardi är ökningen av antalet hjärtslag som föds i sinusnoden. Orsaken till det kan vara en ökning av sympatisk eller undertryckande av parasympatiska influenser på sinusnoden. Den kan förekomma som ett normalt svar under träning, som en kompenserande svar i lesioner av infarkt, hypoxiska betingelser, i närvaro av hormonella förändringar (hypertyreoidism), smärta, feber, blodförlust, etc.

Ett elektrokardiogram med sinustakykardi kännetecknas av en förkortning av RR-intervallet, PQ, QT, och ökade något avsmalnande tand våg P. Sinus takykardi kan uppträda i form av paroxysmer men från paroxysmal takykardi den skiljer progressivt (snarare än plötsligt) rytm normalisering. Behandlingen måste riktas på den grundläggande orsaken till detta tillstånd (smärta, temperatursänkning, påfyllning av cirkulerande blodvolym, etc).

Supraklavikulär paroxysmal takykardi

I klinisk praxis observeras ofta supraventrikulär paroxysmal takykardi (denna grupp kombinerar atriell och atrioventrikulär paroxysmal takykardi).

Hjärtfrekvensen hos dem är från 140 till 260 per minut. Nadzheludochkovaya takykardi är mindre farlig när det gäller ventrikelfibrillering jämfört med ventrikulär. Formen av de ventrikulära komplexen på elektrokardiogrammet med supraventrikulära rytmförändringar skiljer sig lite från det vid normal rytm. Tand P är som regel svår att särskilja. Om det ektopiska fokuset ligger i de övre delarna av atriaen, så på elektrokardiogrampositiva positiva deformerade tänder P; Om det ektopiska fokuset ligger i den nedre delen av atria observeras negativa P-tänder i II, III och aVF-ledningar. Vid ursprunget av paroxysmer från den atrioventrikulära korsningen är P-tänderna på elektrokardiogrammet negativa, kan sammanfoga med eller förbli oförändrade med QRS-komplexet.

Paroxysmala supraventrikulära takyarytmier, såväl som ventrikulära, är föremål för lättnad, särskilt om de medför störningar i ventral hemodynamik.

Atrial fladder

När atriella fladderar pulserna i foci av fladder (270-350 per minut) "stör" frekvensen av generering av sinuspulser (60-100 per minut). Därför är teckenet på darrande frånvaron av sinusrytmen (frånvaro av P-tänder).

På elektrokardiogrammet är "vågens vågor" registrerade - enhetliga. Sågtand (liknande sågtänderna), med en gradvis uppstigning och en kraftig nedgång i lågamplitud (inte mer än 0,2 mV) tänder. De definieras bäst i ledningen aVF. Frekvensen av dessa "vågor fladdrar" är 9 inom 250-370 per minut, och atrioventrikulär anslutning är inte i stånd att strömma till ventriklar alla pulser, så hoppas över någon del av dem. Om förmaksflimmer inträffar med en frekvens av 350 per minut, och passerar bara var femte puls till ventriklarna, talar man om funktionell atrioventrikulärt block 5: 1 (ventrikulär exciteringsfrekvens är lika med 70 per minut, RR lika intervall).

Eftersom förmakspulser faller till kamrarna på vanligt sätt (genom att utföra ventrikulära systemet), är formen av den ventrikulära QRS-komplexet inte förändrats och breddats (inte överskrida 0,12 s).

Oftast observerade frekvens "vågor", lika med 300 per minut och en funktionell blockad av 2: 1. Detta ger en takykardi med en frekvens av ventrikulära sammandragningar på 150 per minut. En mer frekvent rytm av sammandragningar (170 eller mer) är inte karakteristisk för förmaksfladder med en 2: 1 blockad.

I ett antal fall ändras den funktionella atrioventrikulära blockaden snabbt och blir sedan 5: 1, sedan 4: 1, sedan 3: 1, etc. I denna situation kommer vågorna av förmaksfladder att övervinna den atrioventrikulära förbindningen arrytmiskt och intervallet mellan QRS-ventrikulära komplex kommer att vara annorlunda. Detta alternativ kallas en oregelbunden form av förmaksfladder. Kombinationen av förmaksfladder med buntblockaden i bunten av Hisnus leder till utseendet av ett elektrokardiografiskt mönster som är svår att differentiera från ventrikulär takykardi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Behandling Takykardi

Behandling av takykardi med smal QRS och regelbunden rytm

Om patienten har instabil hemodynamik och progressiv försämring av tillståndet visas en omedelbar synkroniserad elektrisk kardioversion. Medan det finns förberedelser för detta förfarande är det möjligt att införa en IV bolus av adenosin (adenosin - antiarytmiskt medel vid höggradigt nadzhelulochkovyh paroxysmal takykardi; produceras som en injektionslösning innehållande 6 mg i 2 ml flaskor). Fördröja inte uppförandet av kardioversion, geler efter administrering av läkemedlet finns ingen omedelbar effekt (sinusrytmen återställs inte).

Om patientens tillstånd är stabilt, bör terapeutiska åtgärder inleda reflexverkan på vagusnerven (töjning av patienten och djupinspirationshöjd, karotid sinusmassage, tryckning på ögonbollens äpplen). Om takykardi kvarstår och diagnosen av förmaksfladder är utesluten, indikeras intravenös bolusadministration av 6 mg adenosin. Det är lämpligt att utföra registrering av elektrokardiogrammet om tiden för läkemedelsadministrationen och övervaka ändringarna därpå. Om rytmen av sammandragning av ventriklerna blev mindre frekvent under en kort tid, men då igen blev frekventare, borde man tänka på förmaksfladder eller annan atriell takykardi. Om administrationen inte gav någon effekt, då bolus 12 mg adenosin (sedan återigen gå in 12 mg om det inte finns någon effekt). Enligt rekommendationerna från AHA 2010, kan adenosin nu användas för den inledande utvärdering och behandling av stabila monomorfa takykardi -nedifferentsirovannoy vanlig bred komplex i närvaro av en regelbunden hjärtrytm. Det är viktigt att notera att adenosin inte ska användas för takykardi med oregelbundna breda komplex, eftersom det kan orsaka ventrikelflimmering.

Framgångsrik lindring av takykardi med vagal eller adenosin är en indikation på dess atriella eller atrioventrikulära ursprung (vanligtvis uppstår cupping på några sekunder). Om det finns kontraindikationer för adenosinadministration eller atriell flöjt detekteras, ska du ange:

• verapamil intravenöst bolus 2,5-5 mg (i 2 minuter), eller
• diltiazem intravenöst bolus 15-20 mg (i 2 minuter).

Behandling av takykardi med smal QRS och oregelbunden rytm

Takykardi med smal QRS och oregelbunden rytm är sannolikt att bero på förmaksflimmer eller fladder med varierande grader av atrioventrikulär ledning. För att identifiera rytmen måste du registrera ett elektrokardiogram i 12 ledningar.

Om patienten har instabil hemodynamik och progressiv försämring av tillståndet visas en omedelbar synkroniserad - elektrisk kardioversion. Om patientens tillstånd är stabilt finns följande alternativ för behandlingen:

• medicinsk effekt för reglering av hjärtfrekvensen;
• genomföra medicinsk (kemisk) kardioversion;
• restaurering av rytm elektrisk kardioversion;
• förebyggande av komplikationer (antikoagulationsbehandling, etc.).

Taktik behandling beror på varaktigheten av förekomsten av förmaksflimmer, eftersom ju längre det varar, desto större är chanserna av koagelbildning i håligheten i det högra förmaket. Inte genomföra en kemisk eller elektrisk elkonvertering förmaksflimmer, om det finns mer än 48 timmar tills antikoagulation genomförs eller inte visat brist på blodpropp i hålrummet i höger förmak (med transesofagealt ekokardiografi).

Att uppnå och upprätthålla godtagbara kammarfrekvens som vanligtvis används betablockerare, hjärtglykosider (digoxin), kalciumantagonister (diltiazem), eller kombinationer av dessa läkemedel (Urezhenie 70-90 slag / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) intravenöst i 2 minuter.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) intravenöst i 2 minuter (kontinuerlig infusion - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5,0 mg intravenöst i 2-5 minuter (du kan ange upp till 3 doser av 5,0 mg med ett intervall på 5 minuter).
• Propranolol 5-10 mg (upp till 0,15 mg / kg) intravenöst i 5 minuter.
• Esmolol 0,5 mg / kg intravenöst i 1 minut (kontinuerlig infusion - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoxin 0,25-0,5 mg intravenöst, då för snabb mättnad är det möjligt att administrera 0,25 mg intravenöst var 4: e timme till en total dos av högst 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenöst i 10 minuter, sedan intravenös infusion med en hastighet av 1 mg / min i 6 timmar, därefter fortsatt infusion med en hastighet av 0,5 mg / min.
• Kalciumantagonister (verapamil, diltiazem) och beta-blockerare tjänar som förstahandsmedicin för en nödreducering i hjärtfrekvensen. En stadig minskning av frekvensen av ventrikelrytmen med införandet av digoxin uppnås inom 2-4 timmar.

Med en minskning av kontraktiliteten hos vänster ventrikel rekommenderas reduktionen i hjärtfrekvensen att utföras med hjärtglykosider eller cordaron. I paroxysmalt förmaksflimmer varaktighet mindre än 48 timmar i syfte att knackning kan användas kordaron 300 mg (inom 10-20 minuter), följt av en underhållsinfusion (900 mg kordarona i 24 timmar).