Orsaker till och patogenes av feokromocytom (kromaffinom)

Cirka 10 % av alla fall av neoplasmer från kromaffinvävnad är relaterade till sjukdomens familjära form. Arv sker enligt den autosomalt dominanta typen med hög variation i fenotypen. Som ett resultat av studien av kromosomapparaten i den familjära formen upptäcktes inga avvikelser.

Etiologin för kromaffinvävnadstumörer, liksom de flesta neoplasmer, är för närvarande okänd.

Patogenesen för feokromocytom baseras på effekten av katekolaminer som utsöndras av tumören på kroppen. Å ena sidan bestäms den av mängden, förhållandet och rytmen av katekolaminsekretion, och å andra sidan av tillståndet hos alfa- och beta-adrenerga receptorer i myokardiet och kärlväggen (från aorta och kranskärl till arterioler i skelettmuskler och inre organ). Dessutom är metaboliska störningar, särskilt kolhydrater och proteiner, samt det funktionella tillståndet hos bukspottkörteln och sköldkörteln, och det juxtaglomerulära komplexet, av betydande betydelse. Kromaffinceller tillhör APUD-systemet, därför kan de under förhållanden av tumördegeneration, förutom katekolaminer, utsöndra andra aminer och peptider, såsom serotonin, VIP och ACTH-liknande aktivitet. Detta förklarar tydligen mångfalden i den kliniska bilden av sjukdomen, som har varit känd i mer än 100 år, men som fortfarande orsakar svårigheter vid diagnos.

Patologisk anatomi av feokromocytom

Mikroskopiskt särskiljs mogna och omogna (maligna) feokromocytom, men även mogna varianter kännetecknas av bisarra strukturer på grund av större polymorfism hos cellerna och deras orientering. Inom en tumör varierar kärnorna och cytoplasman hos angränsande celler kraftigt i storlek och morfologiska egenskaper. Beroende på dominansen av en eller annan struktur särskiljs minst tre typer av feokromocytomstruktur: I - trabekulär, II - alveolär och III - diskomplexerad. Det finns också typ IV - fast. Typ I-tumörer bildas huvudsakligen av trabekler av polygonala celler separerade av sinusformade blodkärl; färgen på cellcytoplasman varierar från gråblå till rosa, ofta med ett stort antal brun-eosinofila granuler; kärnorna är ofta polymorfa, excentriskt belägna. Typ II-feokromocytom bildas huvudsakligen av alveolära strukturer av stora rundpolygonala celler, i de flesta fall med cytoplasma vakuolerad i varierande grad; sekretoriska granuler är belägna i vakuolerna. Den III diskomplexerade varianten av strukturen kännetecknas av ett kaotiskt arrangemang av tumörceller, separerade av bindvävsskikt och kapillärer. Cellerna är mycket stora, polymorfa. Majoriteten av feokromocytom har som regel en blandad struktur, alla beskrivna strukturer representeras i dem; dessutom kan områden med pericytisk, sarkomliknande struktur förekomma.

Elektronmikroskopi skiljer mellan två typer av tumörceller: med och utan tydliga neurosekretoriska granuler. Celler av den första typen innehåller ett varierande antal granuler, som varierar i storlek, form och elektrondensitet. Deras diameter varierar från 100 till 500 nm; granulernas polymorfism återspeglar både utvecklingsstadierna för feokromocytom och mångfalden av sekretoriska produkter som produceras av dem. Majoriteten av tumörer som undersöks elektronmikroskopiskt är noradrenalin.

Godartade feokromocytom är små i storlek. Deras diameter överstiger inte 5 cm och deras vikt är 90-100 g. De kännetecknas av långsam tillväxt, tumörelement växer inte genom kapseln och har inte angioinvasiv tillväxt. De är vanligtvis ensidiga. Maligna feokromocytom (feokromoblastom) är mycket större, med en diameter på 8 till 30 cm och en vikt på upp till 2 kg eller mer. Små storlekar utesluter dock inte tumörtillväxtens maligna natur. Dessa feokromocytom är vanligtvis intimt sammansmälta med omgivande organ och fettvävnad. Kapseln har ojämn tjocklek och saknas på sina ställen. Snittytan är fläckig; områden med lokal degeneration och nekros växlar med områden med normalt utseende, med färska och gamla blödningar och cystiska håligheter. Ett ärr finns ofta i mitten av tumören. Feokromocytom behåller sin organoida struktur, och endast vid uttalad kataplasi förloras den. Histostrukturmässigt liknar de mogna varianter, men den dominerande typen är diskomplexerad. Vid uttalad kataplasi får tumören en likhet med epiteloidcells- eller spindelcellsarkom.

Feokromoblastom kännetecknas av uttalad infiltrativ tillväxt. De kännetecknas av lymfogen-hematogen metastasering. Dess verkliga frekvens är fortfarande okänd, eftersom feokromoblastommetastaser kanske inte manifesterar sig på många år. Maligna feokromocytom är ofta bilaterala och multipla. Tillsammans med maligna tumörer finns en grupp av borderline maligna tumörer, som intar en mellanliggande position mellan godartade och maligna varianter vad gäller makro- och mikroskopiska egenskaper. Det viktigaste differentialdiagnostiska kännetecknet för tumörer i denna grupp är kapselinfiltration till olika djup av tumörkomplex, fokal, men skarpt uttryckt, cellulär och nukleär polymorfism, övervägande blandad strukturtyp och övervägande amyotisk delning av tumörceller framför mitotisk. Denna variant är dominerande bland feokromocytom.

De flesta binjuretumörer kombineras med massiv utveckling av brun fettvävnad. I vissa fall observerades bildandet av hibernom i den.

Storleken på tumörer från kromaffinparaganglier varierar kraftigt och är inte alltid relaterad till feokromocytomtillväxtens natur. De största finns oftast i det retroperitoneala utrymmet. Vanligtvis är dessa välinkapslade formationer. I sektion har deras substans en enhetlig struktur, med blödningsområden, från vita till bruna i färgen. Mikroskopiskt kännetecknas godartade paragangliom av organoid struktur och riklig vaskularisering. Solida, trabekulära och angiomliknande varianter av strukturen urskiljs, liksom en blandad typ. Maligna varianter av dessa tumörer kännetecknas av infiltrativ tillväxt, förlust av cellulära-vaskulära komplex, solidifiering, uttalade fenomen av cellulär och nukleär polymorfism och atypism.

Elektronmikroskopi avslöjar också två typer av celler i paraganglierna: ljusa och mörka. Ljusa celler är mestadels polygonala; de är sammankopplade med varandra via desmosomer; de förenas ofta med kapillärernas endotel. De innehåller många mitokondrier, det lamellära komplexet är utvecklat olika i olika celler. Det finns ett överflöd av neurosekretoriska granuler i olika former, med en diameter på 40 till 120 nm. Mörka celler är mindre i storlek, belägna enskilt, sekretoriska granuler är sällsynta i dem.

Utvecklingen av den kliniska bilden av feokromocytom kan också orsakas av hyperplasi av binjuremärgen, vilket leder till en ökning av dess massa, ibland tvåfaldig. Hyperplasi är diffus, mindre ofta - diffus-nodulär. En sådan märg bildas av stora rundpolygonala celler med hypertrofierade vesikulära kärnor och riklig granulär cytoplasma.

Patienter med feokromocytom har ibland lokal hyperkoagulation, till exempel i området kring njurglomeruli, vilket kan orsaka utveckling av fokal segmental glomeruloskleros (med deposition av IgM, C3 och fibrinogen) och nefrotoxiskt syndrom. Dessa fenomen är reversibla. Dessutom har över 30 patienter med feokromocytom i kombination med njurartärstenos beskrivits. I vissa fall orsakas det av fibromuskulär dysplasi i kärlväggen. De flesta patienter med feokromocytom har kapillär- och arterioloskleros med desolation av glomeruli, samt interstitiell nefrit. Stora tumörer som komprimerar njuren orsakar tyreoidisering i den. I andra inre organ observeras förändringar som är karakteristiska för hypertoni.