Psoriatisk artrit

Psoriasisartrit är en kronisk inflammatorisk sjukdom i leder, ryggrad och enteser i samband med psoriasis. Sjukdomen tillhör gruppen seronegativa spondyloartropatier. Screening av patienter för tidig diagnos utförs av en reumatolog och/eller hudläkare bland patienter med olika former av psoriasis, och identifierar aktivt karakteristiska kliniska och radiologiska tecken på skador på leder och/eller ryggrad och/eller enteser. Vid frånvaro av psoriasis, med hänsyn till förekomsten av första eller andra gradens släktingar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Psoriasisartrit anses vara den näst vanligaste inflammatoriska ledsjukdomen efter reumatoid artrit; den diagnostiseras hos 7–39 % av patienter med psoriasis.

På grund av den kliniska heterogeniteten hos psoriasisartrit och den relativt låga känsligheten hos diagnostiska kriterier är det ganska svårt att noggrant uppskatta prevalensen av denna sjukdom. Bedömningen kompliceras ofta av den sena utvecklingen av typiska tecken på psoriasis hos patienter som lider av inflammatorisk ledsjukdom.

Enligt olika författare är incidensen av psoriasisartrit 3,6–6,0 per 100 000 invånare, och prevalensen är 0,05–1 %.

Psoriasisartrit utvecklas vid 25-55 års ålder. Män och kvinnor drabbas lika ofta, med undantag för psoriasisspondylit, som är dubbelt så vanlig hos män. Hos 75 % av patienterna uppstår ledskador i genomsnitt 10 år (men inte mer än 20 år) efter att de första tecknen på psoriasishudlesioner uppträtt. Hos 10-15 % föregår psoriasisartrit utvecklingen av psoriasis, och hos 11-15 % utvecklas den samtidigt med hudlesioner. Det bör noteras att det hos de flesta patienter inte finns någon korrelation mellan svårighetsgraden av psoriasis och svårighetsgraden av den inflammatoriska processen i lederna, förutom i fall av samtidig förekomst av två sjukdomar.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker psoriasisartrit

Orsakerna till psoriasisartrit är okända.

Trauma, infektion och neurofysisk överbelastning diskuteras som miljöfaktorer. 24,6 % av patienterna upplevde trauma vid sjukdomsdebut.

[ 11 ]

Patogenes

Man tror att psoriasisartrit uppstår som ett resultat av komplexa interaktioner mellan interna faktorer (genetiska, immunologiska) och miljöfaktorer.

Genetiska faktorer

Många studier tyder på en ärftlig predisposition för utveckling av både psoriasis och psoriasisartrit: mer än 40 % av patienterna med denna sjukdom har släktingar i första graden som lider av psoriasis, och antalet fall av dessa sjukdomar ökar i familjer med identiska eller tvåäggstvillingar.

Hittills har sju PSORS-gener identifierats som ansvarar för utvecklingen av psoriasis, vilka är lokaliserade i följande kromosomala loci: 6p (gen PSORS1), 17q25 (gen PSORS2), 4q34 (gen PSORS3), lq (gen PSORS4), 3q21 (gen PSORS5), 19p13 (gen PSORS6), 1p (gen PSORS7).

Resultaten av immunogenetisk fenotypning av patienter med psoriasisartrit är motsägelsefulla. Populationsstudier har funnit en ökad detektionsfrekvens av generna för det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 och DR7. Hos patienter med psoriasisartrit och med radiografiska tecken på sakroiliit detekteras HLAB27 oftare. I den polyartikulära, erosiva formen av sjukdomen - HLADR4.

Det är också värt att notera de icke-HLA-associerade gener som ingår i regionen av det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet, i synnerhet genen som kodar för TNF-a. Vid studier av polymorfismen hos TNF-a-genen fann man ett tillförlitligt samband mellan allelerna av TNF-a-308, TNF-b+252 och erosiv psoriasisartrit. Vid tidig sjukdom har detta faktum prognostisk betydelse för den snabba utvecklingen av destruktiva förändringar i lederna, och bärarskap av TNF-a-238 hos representanter för den kaukasiska befolkningen anses vara en riskfaktor för sjukdomens utveckling.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Immunologiska faktorer

Psoriasis och psoriasisartrit anses vara sjukdomar orsakade av störningar i T-cellsimmuniteten. Huvudrollen ges till TNF-α, ett viktigt proinflammatoriskt cytokin som reglerar inflammationsprocesser med hjälp av olika mekanismer: genuttryck, migration, differentiering, cellproliferation, apoptos. Det har visat sig att keratocyter vid psoriasis får en signal för ökad proliferation när T-lymfocyter frisätter olika cytokiner, inklusive TNF-α,

Samtidigt finns höga nivåer av TNF-a i själva psoriasisplack. Man tror att TNF-a främjar produktionen av andra inflammatoriska cytokiner, såsom IL-1, IL-6, IL-8, samt granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor.

Följande kliniska manifestationer är förknippade med en hög koncentration av TNF-α i blodet hos patienter med psoriasisartrit:

• feber;
• entesopatier;
• osteolys;
• uppkomsten av destruktiva förändringar i lederna:
• ischemisk nekros.

Vid tidig psoriasisartrit detekteras IL-10, TNF-α och matrixmetalloproteinaser i förhöjda koncentrationer i cerebrospinalvätskan. En direkt korrelation har visats mellan nivåerna av TNF-α, matrixmetalloproteinas typ 1 och markörer för brosknedbrytning. Intensiv infiltration av T- och B-lymfocyter, särskilt CD8+ T-celler, detekterades i synovialbiopsiprover från patienter. De detekteras också vid senans fäste vid ben i ett tidigt skede av inflammationen. CD4 T-celler producerar andra cytokiner: IL-2, interferon y, lymfotoxin a, vilka detekteras i cerebrospinalvätskan och synovium hos patienter med denna sjukdom. Frekventa sporadiska fall av psoriasis vid HIV-infektion är ett av bevisen på CD8/CD4-cellers deltagande i patogenesen av psoriasisartrit.

Nyligen har frågan om orsakerna till ökad benvävnadsombyggnad vid psoriasisartrit i form av resorption av fingrarnas terminala falanger, bildandet av stora excentriska lederosioner och en karakteristisk "penna i kopp"-deformation diskuterats. Under benvävnadsbiopsi hittades ett stort antal multinukleära osteoklaster i resorptionszonerna. För att omvandla osteoklastprekursorceller till osteoklaster krävs två signalmolekyler: den första är makrofagkolonistimulerande faktor, som stimulerar bildandet av makrofagkolonier, vilka är osteoklastprekursorer, och den andra är RANKL-proteinet (receptoraktivator av NF-кВ-liganden), vilket utlöser processen för deras differentiering till osteoklaster. Den senare har en naturlig antagonist, osteoprotegerin, som blockerar de fysiologiska reaktionerna av RANKL. Det antas att mekanismen för osteoklastogenes styrs av förhållandet mellan aktiviteten hos RANKL och osteoprotegerin. Normalt bör de vara i jämvikt; När RANKL/osteoprotegerin-förhållandet störs till förmån för RANKL sker okontrollerad osteoklastbildning. I synovialbiopsier från patienter med psoriasisartrit upptäcktes en ökning av RANKL-nivån och en minskning av osteoprotegerin-nivån, och i blodserum en ökning av nivån av cirkulerande CD14-monocyter, prekursorer till osteoklaster.

Mekanismen bakom periostit och ankylos vid psoriasisartrit är ännu inte klarlagd; inblandning av transformerande tillväxtfaktor b, vaskulär endoteltillväxtfaktor och benmorfogeniskt protein föreslås. Ökat uttryck av transformerande tillväxtfaktor b observerades i synovium hos patienter med psoriasisartrit. I ett djurförsök främjade benmorfogeniskt protein (i synnerhet typ 4), i samarbete med vaskulär endoteltillväxtfaktor, benvävnadsproliferation.

Symtom psoriasisartrit

De viktigaste kliniska symtomen på psoriasisartrit:

• psoriasis i huden och/eller naglarna;
• ryggmärgsskada;
• skada på korsbensleden;
• entesit.

Psoriasis i hud och naglar

Psoriatiska hudlesioner kan vara begränsade eller utbredda; vissa patienter upplever psoriasiserytrodermi.

Den huvudsakliga lokaliseringen av psoriasisplack:

• skalp;
• området kring armbågs- och knäleden;
• navelområdet;
• axillära områden; o interglutealveck.

En av de vanligaste manifestationerna av psoriasis, förutom utslag på huden på bålen och hårbotten, är nagelpsoriasis, som ibland kan vara den enda manifestationen av sjukdomen.

Kliniska manifestationer av nagelpsoriasis varierar. De vanligaste är:

• fingerborgspsoriasis;
• onykolys:
• subunguala blödningar, som är baserade på papillomatos av papillerna med dilaterade terminala kärl (synonym subungual psoriasiserytem, "oljefläckar");
• subungual hyperkeratos.

Perifer psoriasisartrit

Sjukdomens uppkomst kan vara både akut och gradvis. Hos de flesta patienter åtföljs sjukdomen inte av morgonstelhet, under lång tid kan den vara begränsad och lokaliserad i en eller flera leder, såsom:

• interfalangeala leder i händer och fötter, särskilt de distala;
• metakarpofalangeal;
• metatarsofalangeal;
• käkleden;
• handled;
• ankel;
• armbåge;
• knä.

Mer sällan kan psoriasisartrit debutera med skador på höftlederna.

Ofta är nya leder asymmetriskt involverade, i händernas leder, slumpmässigt (kaotiskt). Karakteristiska tecken på perifer ledinflammation:

• engagemang av de distala interfalangeala lederna i händer och fötter med bildandet av en "rädisformad" deformitet; o daktylit;
• axiell psoriasisartrit med periartikulära fenomen (samtidig skada på tre leder i ett finger: metakarpofalangeala eller metatarsofalangeala, proximala och distala interfalangeala leder med en säregen cyanotisk-lila färgning av huden över de drabbade lederna).

Hos 5% av patienterna observeras en mutilerande (osteolytisk) form - "visitkortet" för psoriasisartrit. Utvärtes manifesteras detta genom förkortning av fingrar och tår på grund av resorption av de terminala falangerna. I detta fall observeras multipla multidirektionella subluxationer av fingrarna, och ett symptom på "glapphet" i fingret uppträder. Osteolys påverkar också handledsbenen, interfalangeala leder i händer och fötter, styloidprocesser i ulna och huvuden på käklederna.

Daktylit förekommer hos 48 % av patienter med psoriasisartrit, varav många (65 %) har involverade tår, med efterföljande bildande av radiografiska tecken på förstörelse av ledytorna. Man tror att daktylit utvecklas både på grund av inflammation i flexorsenorna och som ett resultat av inflammation i interfalangeala, metatarsofalangeala eller metakarpofalangeala/metatarsofalangeala lederna i ett finger. Kliniska manifestationer av akut daktylit:

• svår smärta;
• svullnad, ödem i hela fingret;
• smärtsam begränsning av rörlighet, främst på grund av flexion.

I kombination med periartikulära fenomen bildar den axiella inflammatoriska processen i lederna en "korvformad" deformation av fingrarna. Daktylit kan också vara inte bara akut, utan även kronisk. I detta fall noteras förtjockning av fingret utan smärta och rodnad. Ihållande daktylit utan adekvat behandling kan leda till snabb bildning av flexionskontrakturer i fingrarna och funktionella begränsningar i händer och fötter.

Spondylit

Förekommer hos 40 % av patienter med psoriasisartrit. Ofta är spondylit asymptomatisk, medan isolerade spinalskador (utan tecken på perifer ledinflammation) är mycket sällsynta: de förekommer endast hos 2–4 % av patienterna. Förändringarna är lokaliserade i korsbeinslederna, ryggradens ligamentapparat med bildandet av syndesmofyter och paravertebrala ossifikationer.

Kliniska manifestationer liknar Bechterews sjukdom. Karakteristiska är smärta med inflammatorisk rytm och stelhet, som kan uppstå i vilken del av ryggraden som helst (thorax, ländrygg, cervikal, korsbensregion). Hos de flesta patienter leder förändringar i ryggraden inte till betydande funktionella störningar. Emellertid utvecklar 5% av patienterna en klinisk och radiologisk bild av typisk ankyloserande spondylit, upp till bildandet av en "bambuspinne".

Entesit (entesopati)

Eptesis är fästplatsen för ligament, senor och ledkapsel till ben, entesit är en vanlig klinisk manifestation av psoriasisartrit, som manifesteras av inflammation vid fästplatserna för ligament och senor till ben med efterföljande resorption av subkondralt ben.

De vanligaste lokaliseringarna av entesit:

• den bakre-överlägsna ytan av calcaneus direkt vid fästplatsen för akillessenan;
• fästplatsen för plantaraponeurosen till den nedre kanten av calcaneus tuberositas;
• tibial tuberositas;
• fästplatsen för axelns rotatorkuffmuskler (i mindre utsträckning).

Enteser från andra lokaliseringar kan också vara inblandade:

• 1:a kostokondrala artikulationen höger och vänster;
• 7:e kostokondrala artikulationen höger och vänster;
• Posterosuperior och anterosuperior iliac spines;
• Höftkammen;
• Taggbensprocess i den femte ländkotan.

Radiologiskt manifesterar sig entesit som periostit, erosioner och osteofyter.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formulär

Det finns fem huvudsakliga kliniska varianter av psoriasisartrit.

1. Psoriasisartrit i de distala interfalangeala lederna i händer och fötter.
2. Asymmetrisk mono-/aligoartrit.
3. Mutilerande psoriasisartrit (osteolys av ledytorna med utveckling av förkortning av fingrar och/eller fötter).
4. Symmetrisk polyartrit (”reumatoidliknande” variant).
5. Psoriatisk spondylit.

Fördelningen i de specificerade kliniska grupperna sker på basis av följande egenskaper.

• Övervägande skador på de distala interfalangeala lederna: mer än 50 % av det totala antalet leder består av de distala interfalangeala lederna i händer och fötter.
• Oligoartrit/polyartrit: engagemang av färre än 5 leder definieras som oligoartrit, 5 eller fler leder som polyartrit.
• Mutilerande psoriasisartrit: detektion av tecken på osteolys (radiologisk eller klinisk) vid undersökningstillfället.
• Psoriasisspondylartrit: inflammatorisk smärta i ryggraden och lokalisering i någon av de tre sektionerna - ländrygg, bröstkorg eller cervikal, minskad rörlighet i ryggraden, detektion av radiologiska tecken på sakroiliit, inklusive isolerad sakroiliit.
• Symmetrisk polyartrit: mer än 50 % av drabbade leder (parade små leder i händer och fötter).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik psoriasisartrit

Diagnosen ställs baserat på upptäckt av psoriasis i hud och/eller naglar hos patienten eller dennes nära släktingar (enligt patienten), karakteristiska lesioner i perifera leder, tecken på skador på ryggraden, korsbeinslederna och entesopatier.

Vid intervju med en patient är det nödvändigt att fastställa vad som föregick sjukdomen, särskilt om det fanns besvär från mag-tarmkanalen eller urogenitalet, ögonen (konjunktivit), vilket är nödvändigt för differentialdiagnos med andra sjukdomar i gruppen seronegativa spondyloartropatier, särskilt vid reaktiv postenterokolitisk eller urogen inflammation i lederna, Reiters sjukdom (sekvens av ledinvolvering, förekomst av besvär från ryggraden, korsbeinsleden).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinisk diagnos av psoriasisartrit

Under inspektionen, var uppmärksam på:

• förekomsten av hudpsoriasis på en karakteristisk plats:
• hårbotten, bakom öronen:
• navelområdet:
• perinealområdet:
• interglutealveck;
• armhålor;
• och/eller förekomst av psoriasis på läpparna.

Vid undersökning av lederna avslöjas karakteristiska tecken på psoriasisartrit:

• daktylit;
• inflammation i de distala interfalangeala lederna.

Palpera senans fästställen.

Förekomsten eller frånvaron av kliniska tecken på sakroiliit bestäms genom direkt eller lateralt tryck på höftbenens vingar och ryggradens rörlighet bestäms.

De inre organens tillstånd bedöms i enlighet med allmänna terapeutiska regler.

[ 31 ], [ 32 ]

Laboratoriediagnostik av psoriasisartrit

Det finns inga specifika laboratorietester för psoriasisartrit.

Dissociation mellan klinisk aktivitet och laboratorieparametrar observeras ofta. RF saknas vanligtvis. Samtidigt detekteras RF hos 12 % av patienterna med psoriasisartrit, vilket skapar vissa svårigheter vid diagnos, men är inte en anledning att ompröva diagnosen.

Analys av cerebrospinalvätska ger inga specifika resultat; i vissa fall detekteras hög cytos.

Aktiviteten av perifer ledinflammation vid psoriasisartrit bedöms utifrån antalet smärtsamma och inflammerade leder, nivån av CRP, svårighetsgraden av ledsmärta och sjukdomens aktivitet.

Instrumentell diagnostik av psoriasisartrit

Röntgenundersökningsdata av händer, fötter, bäcken och ryggrad är till stor hjälp vid diagnos, eftersom de avslöjar karakteristiska tecken på sjukdomen, såsom:

• osteolys av ledytor med bildandet av förändringar av typen "penna i glas";
• stora excentriska erosioner;
• resorption av fingrarnas terminala falanger;
• benproliferationer:
• asymmetrisk bilateral sakroiliit:
• paravertebrala ossifikat, syndesmofyter.

Olika författare har föreslagit varianter av klassificeringskriterier som tar hänsyn till de mest slående manifestationerna av psoriasisartrit, såsom:

• bekräftad psoriasis i hud eller naglar hos patienten eller dennes släktingar;
• asymmetrisk perifer psoriasisartrit med övervägande skador på lederna i nedre extremiteterna:
  • höft,
  • knä.
  • ankel,
  • metatarsofalangeal,
  • tarsala leder,
  • tårnas interfalangeala leder.
• distal interfalangeal ledsjukdom,
• förekomst av daktylit,
• inflammatorisk smärta i ryggraden,
• sjukdom i korsbensleden,
• entesopatier;
• radiografiska tecken på osteolys;
• närvaron av benproliferationer;
• Ryska federationens frånvaro.

År 2006 föreslog International Psoriatic Arthritis Study Group CASPAR-kriterierna (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) som diagnostiska kriterier. Diagnosen kan ställas vid inflammatorisk ledsjukdom (lesioner i ryggraden eller enteserna) och minst tre av följande fem tecken.

• Förekomst av psoriasis, psoriasis i anamnesen eller psoriasis i familjen.
• Förekomst av psoriasis definieras som en psoriasislesion i huden eller hårbotten bekräftad av en hudläkare eller reumatolog.
• Anamnes på psoriasis kan erhållas från patienten, familjeläkare, hudläkare eller reumatolog. En familjehistoria av psoriasis definieras som förekomst av psoriasis hos första eller andra gradens släktingar (beroende på patienten).
• Typiska psoriasislesioner på nagelplattorna: onykolys, "fingerborgstecken" eller hyperkeratos - registreras vid fysisk undersökning.
• Negativt RF-testresultat med annan metod än latextest: fastfas-ELISA eller nefelometri är att föredra.
• Daktylit vid undersökningstillfället (definierad som svullnad av hela fingret) eller tidigare rapporterad daktylit hos reumatolog.
• Radiografiska tecken på benproliferation (osifikation av ledkanter), exklusive osteofytbildning, på röntgenbilder av händer och fötter.

Indikationer för samråd med andra specialister

Psoriasisartrit är ofta förknippat med sjukdomar som:

• högt blodtryck;
• ischemisk hjärtsjukdom;
• diabetes mellitus.

Om tecken på ovanstående sjukdomar uppstår behöver patienter rådfråga lämpliga specialister: kardiolog, endokrinolog.

Vid utveckling av tecken på progressiv destruktion och deformation av händernas leder, ischemisk nekros i stödlederna (höft, knä), är samråd med en ortopedkirurg indicerat för att besluta om utförande av endoproteser,

Exempel på diagnosformulering

• Psoriasisartrit, monoartrit i knäleden, måttlig aktivitet, stadium II, funktionell insufficiens 2. Psoriasis, begränsad form.
• Psoriasisartrit, kronisk asymmetrisk polyartrit med övervägande skador på fötternas leder, hög aktivitet, stadium III, funktionell insufficiens 2.
• Psoriasisspondylit, asymmetrisk bilateral sakroiliit, stadium 2 till höger, stadium 3 till vänster. Paravertebral ossifikation i nivå med Th10-11. Psoriasis är utbredd, nagelpsoriasis.

För att bestämma aktivitet, radiografiskt stadium och funktionell insufficiens används idag samma metoder som för reumatoid artrit.

Differentiell diagnos

Till skillnad från reumatoid artrit kännetecknas psoriasisartrit av avsaknad av uttalad morgonstelhet i lederna, symmetrisk ledskada, frekventa skador på de distala interfalangeala lederna i händer och fötter, samt avsaknad av RF i blodet.

Erosiv osteoartros i händernas distala interfalangeala leder med reaktiv synovit kan också likna psoriasisartrit (distal form). Som regel åtföljs dock inte osteoartros av inflammatoriska förändringar i blodet, tecken på ryggmärgsskada (inflammatorisk smärta i någon del av ryggraden), psoriasis i hud och naglar. Till skillnad från Bechterews sjukdom åtföljs inte psoriasisspondylartrit av betydande funktionella störningar, ofta asymptomatisk, sakroiliit är asymmetrisk, ofta långsamt progredierande, grova paravertebrala ossifikationer detekteras på röntgen av ryggraden.

Vissa svårigheter att differentiera uppvisar psoriasisartrit, om den senare uppstår vid keratodermi i handflator och fotsulor, nagelskador. Differentieringen av dessa sjukdomar bör baseras på hudlesionens natur, såväl som på grundval av det kronologiska sambandet mellan förekomsten av ledinflammation och akut urogenital och tarminfektion. Vid psoriasisartrit är utslagen ihållande. Patienter har ofta hyperurikemi, vilket kräver uteslutning av gikt. Diagnostisk hjälp kan ges genom undersökning av cerebrospinalvätska, vävnadsbiopsi (om det finns tophi) för att detektera urinsyrakristaller.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandling psoriasisartrit

Målet med behandlingen är adekvat effekt på de viktigaste kliniska manifestationerna av psoriasisartrit:

• psoriasis i hud och naglar;
• spondylit;
• daktylit;
• entesit.

Indikationer för sjukhusvistelse

Indikationer för sjukhusvistelse är:

• komplexa differentialdiagnostiska fall;
• poly- eller oligoartikulära ledskador;
• återkommande psoriasisartrit i knälederna; behov av injektion i lederna i nedre extremiteterna;
• val av DMARD-behandling;
• utföra terapi med biologiska medel;
• bedömning av tolerabiliteten av tidigare ordinerad behandling.

Läkemedelsfri behandling för psoriasisartrit

Användningen av en uppsättning terapeutiska övningar både på sjukhus och hemma är särskilt viktigt för patienter med psoriasisspondylit för att minska smärta, stelhet och öka den totala rörligheten.

För patienter med låg aktivitet rekommenderas spabehandling med vätesulfid- och radonbad.

Läkemedelsbehandling av psoriasisartrit

Standardbehandling för psoriasisartrit inkluderar NSAID, DMARDs och intraartikulära GC-injektioner.

[ 38 ], [ 39 ]

NSAID-läkemedel

Diklofenak och indometacin används huvudsakligen i genomsnittliga terapeutiska doser. På senare tid har selektiva NSAID-preparat använts i stor utsträckning inom praktisk reumatologi för att minska biverkningar från mag-tarmkanalen.

Systemiska glukokortikosteroider

Det finns inga bevis för deras effektivitet baserat på resultaten av kontrollerade studier av psoriasisartrit, förutom expertutlåtanden och beskrivningar av individuella kliniska observationer. Användning av glukokortikosteroider rekommenderas inte på grund av risken för förvärring av psoriasis.

Intraartikulär administrering av glukokortikosteroider används vid den mono-oligoartikulära formen av psoriasisartrit, samt för att minska svårighetsgraden av sakroiliitsymptom genom att administrera glukokortikosteroider i sakroiliakalederna.

Grundläggande antiinflammatoriska läkemedel

Sulfasalazin: effektivt mot symtom på ledinflammation, men hämmar inte utvecklingen av radiografiska tecken på ledförstörelse, vanligtvis vältolererat av patienter, förskrivet i en dos av 2 g/dag.

Metotrexat: Två placebokontrollerade studier har genomförts. En visade effekten av intravenöst pulserat metotrexat vid en dos på 1–3 mg/kg kroppsvikt, en annan visade effekten av metotrexat vid en oral dos på 7,5–15 mg/vecka, och en tredje visade en högre effekt av metotrexat vid en dos på 7,5–15 mg/vecka jämfört med ciklosporin A vid en dos på 3–5 mg/kg. Metotrexat hade en positiv effekt på de huvudsakliga kliniska manifestationerna av psoriasisartrit och psoriasis, men hämmade inte utvecklingen av radiografiska tecken på ledskador.

När metotrexat användes i höga doser dog en patient av benmärgsaplasi.

Ciklosporin: Inga placebokontrollerade studier har utförts. Kontrollerade jämförande studier av ciklosporin i en dos på 3 mg/kg per dag och andra DMARDs har visat en positiv effekt på de kliniska manifestationerna av ledinflammation och psoriasis, vilket bedömts genom den övergripande bedömningen av aktiviteten av psoriasisartrit av läkare och patient (genomsnittlig total effekt). Med en uppföljningsperiod på 2 år noterades att progressionen av radiografiska tecken på ledskada avtog.

Leflunomid: läkemedlets effekt demonstrerades i en internationell dubbelblind kontrollerad studie. Leflunomid hade en positiv effekt på förloppet av psoriasisartrit, baserat på antalet smärtsamma och svullna leder, en global bedömning av sjukdomsaktiviteten av läkare och patient. Hos 59 % av patienterna uppnåddes förbättring som ett resultat av behandlingen enligt kriterierna för terapieffektivitet PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), de viktigaste indikatorerna på livskvalitet förbättrades, svårighetsgraden av psoriasis minskade (svag totaleffekt). Samtidigt bromsade leflunomid utvecklingen av destruktiva förändringar i lederna.

Läkemedlet förskrivs oralt i en dos på 100 mg/dag under de första tre dagarna, därefter 20 mg/dag.

Guldsalter och aminokinolinläkemedel (hydroxiklorokin, klorokin) är ineffektiva vid psoriasisartrit.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

TNF-α-hämmare

Indikationer för användning av TNF-α-hämmare: bristande effekt av DMARD-behandling, i kombination eller separat, i adekvata terapeutiska doser:

• konstant hög" sjukdomsaktivitet (antalet smärtsamma leder är mer än tre, antalet svullna leder är mer än tre, daktylit räknas som en led);
• akut daktylit;
• generaliserad entesopati;
• psoriasisspondylit.

Effekten av infliximab vid psoriasisartrit har bekräftats genom multicenter, placebokontrollerade, randomiserade studier, IMPACT och IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), vilka inkluderade fler än 300 patienter.

Infliximab administreras i en dos på 3–5 mg/kg i kombination med metotrexat eller som monoterapi (vid intolerans eller kontraindikationer mot användning av metotrexat) enligt standardbehandling.

Algoritmen för behandling av psoriasisartrit beror på kliniska manifestationer. Sekvensen för förskrivning av huvudgrupperna av läkemedel.

• Perifer psoriasisartrit:
  • NSAID-läkemedel;
  • DMARD-läkemedel;
  • intraartikulär administrering av glukokortikosteroider;
  • TNF-hämmare och (infliximab).
• Psoriasis i hud och naglar:
  • steroidsalvor;
  • PUVA-behandling;
  • systemisk användning av metotrexat;
  • systemisk användning av ciklosporin;
  • TNF-α-hämmare (infliximab).
• Psoriatisk spondylit:
  • NSAID-läkemedel;
  • injektion av glukokortikosteroider i sakroiliakalederna;
  • pulsbehandling med glukokortikosteroider;
  • TNF-α-hämmare (infliximab).
• Daktylit:
  • NSAID-läkemedel;
  • intraartikulär eller periartikulär administrering av glukokortikosteroider;
  • TNF-α-hämmare (infliximab).
• Entesit:
  • NSAID-läkemedel;
  • periartikulär administrering av glukokortikosteroider;
  • TNF-α-hämmare (infliximab).

Kirurgisk behandling av psoriasisartrit

Kirurgiska behandlingsmetoder är nödvändiga vid destruktiva skador på stora stödleder (knä- och höftleder, hand- och fotleder) med uttalade funktionella störningar. I dessa fall utförs endoproteser i höft- och knäleder, rekonstruktiva operationer på händer och fötter. Ihållande inflammatoriska processer i knälederna är en indikation för kirurgisk eller artroskopisk synovektomi.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

Funktionshindertiden vid psoriasisartrit är 16–20 dagar.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Vidare hantering

Efter utskrivning från sjukhuset bör patienten vara under överinseende av en reumatolog och hudläkare på bostadsorten för att övervaka behandlingens tolerans och effektivitet, snabbt behandla exacerbationer av inflammatoriska processer i lederna och bedöma behovet av biologisk behandling.

Vad bör en patient veta om psoriasisartrit?

Vid de första tecknen på inflammation i lederna bör en patient med psoriasis konsultera en reumatolog. Om du har fått diagnosen psoriasisartrit, men under förutsättning att du får adekvat och snabb behandling, kan du upprätthålla aktivitet och arbetsförmåga i många år. Valet av behandlingsprogram beror på sjukdomens kliniska form, aktiviteten i den inflammatoriska processen i leder och ryggrad, samt förekomsten av samtidiga sjukdomar. Under behandlingen bör du sträva efter att helt följa alla rekommendationer från reumatologen och hudläkaren, och regelbundet besöka en läkare för att övervaka effektiviteten och toleransen av alla förskrivna läkemedel.

Förebyggande

Det finns ingen specifik förebyggande metod för psoriasisartrit.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognos

Om psoriasisartriten fortskrider snabbt, åtföljt av uppkomsten av erosiva förändringar med betydande försämring av ledfunktionen, särskilt vid en stympande form av sjukdomen eller utveckling av ischemisk nekros i stora (stödjande) leder, kommer prognosen för sjukdomen att vara allvarlig.

Den kombinerade standardmortaliteten bland patienter är högre än i befolkningen med i genomsnitt 60 % och är 1,62 (1,59 hos kvinnor och 1,65 hos män).

[ 50 ]