Reumatoid artrit: diagnos

För närvarande baseras diagnosen reumatoid artrit på klassificeringskriterier (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikationer för samråd med andra specialister

Äldre patienter, såväl som när riskfaktorer för utveckling av kardiovaskulär patologi identifieras hos patienter i alla åldrar, rekommenderas att konsultera en kardiolog.

Vid interkurrenta sjukdomar och komplikationer av sjukdomen eller behandlingen (infektioner, diabetes, njursjukdomar med behov (biopsier etc.) är konsultation med en infektionsläkare, varig kirurg, endokrinolog, nefrolog, öron-näsa-hals-specialist och andra specialister nödvändig.

Om det finns misstanke om utveckling av systemiska manifestationer av RA som kräver verifiering (sklerit, neurologiska manifestationer, lungskador) är konsultation med en ögonläkare, neurolog eller pulmonolog indicerad.

En ortopedkirurg bjuds in för att planera proteser eller andra typer av kirurgisk behandling.

Diagnostiska kriterier för reumatoid artrit

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Morgonstelhet

Morgonstelhet i lederna eller periartikulära områden som varar i minst 1 timme tills maximal förbättring uppnås (i 6 veckor eller mer)

Artrit i tre eller fler ledområden

Svullnad eller utgjutning av mjukvävnad (men inte benutväxter) fastställd av läkare på tre eller fler av följande 14 ställen: proximala interfalangeala, metakarpofalangeala, handled, armbåge, knä, fotled, metatarsofalangeala leder (i 6 veckor eller mer)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Artrit i händernas leder

Svullnad i området kring proximala interfalangeala, metakarpofalangeala eller handledsleder (i 6 veckor eller mer)

[ 13 ], [ 14 ]

Symmetrisk lesion

Samtidig (på båda sidor) skada på samma ledområden av de 14 namngivna (proximala interfalangeala, metakarpofalangeala, handleds-, armbågs-, knä-, fotleds-, metatarsofalangeala lederna) (i 6 veckor eller mer)

Reumatoida noduler

Subkutana knutor belägna över benutskott, extensorytor på extremiteterna eller periartikulära områden, enligt läkarens bedömning

Reumatoid faktor

Förhöjd nivå av RF i blodserum (bestämd med vilken metod som helst som ger ett positivt resultat hos högst 5 % av friska personer)

Radiografiska förändringar

Förändringar karakteristiska för reumatoid artrit på röntgenbilder av händer och handleder i AP-projektionen, inklusive benerosioner eller betydande urkalkning av ben i de drabbade lederna eller periartikulära områdena (isolerade förändringar karakteristiska för artros beaktas inte)

En patient diagnostiseras med reumatoid artrit om minst 4 av de 7 ovan angivna kriterierna är närvarande, och det bör betonas att de första 4 kriterierna måste ha varit närvarande i minst 6 veckor.

Dessa kriterier utvecklades för epidemiologiska och kliniska studier. Därför saknar de sensitivitet och specificitet och kan inte användas för tidig diagnos av reumatoid artrit.

Det bör noteras att 5 av de 7 kriterierna är kliniska och identifieras under undersökning av patienten. Samtidigt är behovet av ett objektivt tillvägagångssätt tydligt: svullnaden måste vara tydlig, den bedöms av en läkare, medan anamnestiska indikationer och patientens smärtklagomål uppenbarligen inte är tillräckliga.

Tidig diagnos av reumatoid artrit

Utvecklingen av en subklinisk immunopatologisk process sker många månader (eller år) innan uppenbara tecken på sjukdomen uppstår. Enligt synovialmembranbiopsi upptäcks tecken på kronisk synovit i sjukdomens allra första början, inte bara i inflammerade utan även i "normala" leder. Hos "villkorligt" friska personer som senare utvecklar reumatoid artrit upptäcks olika immunologiska störningar som är karakteristiska för reumatoid artrit (ökade nivåer av RF, anti-CCP-antikroppar, CRP) långt innan de första kliniska symtomen på sjukdomen uppstår.

Hos 2/3 av patienterna sker strukturella förändringar (erosioner) mycket snabbt, redan inom de första två åren från sjukdomsdebut. Det har fastställts att förebyggande av strukturella skador vid RA-debut bidrar till att upprätthålla patienternas funktionella aktivitet på lång sikt. Emellertid är den tidsperioden då aktiv DMARD-behandling effektivt kan bromsa lesionens progression (det så kallade "fönstret") mycket kort och uppgår ibland till bara några månader från sjukdomsdebut.

Det är uppenbart att reumatoid artrit är ett slående exempel på en sjukdom där den långsiktiga prognosen i hög grad beror på hur tidigt den korrekta diagnosen ställdes och hur tidigt aktiv farmakoterapi påbörjades. I detta avseende liknar reumatoid artrit i viss mån sjukdomar som diabetes mellitus och arteriell hypertoni. Men om tidig diagnos av arteriell hypertoni och diabetes mellitus i de allra flesta fall inte uppvisar några svårigheter, eftersom den baseras på bedömningen av kliniska manifestationer som är välkända för allmänläkare och användningen av tillgängliga laboratorie- och instrumentmetoder, är diagnosen reumatoid artrit vid sjukdomsdebut en mycket svårare (ibland olöslig) uppgift. Detta beror på ett antal objektiva och subjektiva omständigheter. För det första är symtomen på tidig reumatoid artrit ofta ospecifika, de kan observeras i ett extremt brett spektrum av både reumatiska och icke-reumatiska sjukdomar, och de allmänt accepterade klassificeringskriterierna för tillförlitlig reumatoid artrit är inte lämpliga för tidig diagnos. För det andra krävs det speciell kunskap och färdigheter i att bedöma kliniska och radiologiska tecken på skada, samt förmågan att tolka laboratorietester (immunologiska tester), vilket allmänläkare inte är särskilt bekanta med.

En av orsakerna till den ogynnsamma prognosen vid reumatoid artrit är således den långa tidsperioden mellan sjukdomsdebut och patientens inläggning hos reumatologen. Det är uppenbart att en viktig faktor som bidrar till att förbättra prognosen hos patienter med reumatoid artrit är den aktiva diagnosen av denna sjukdom i öppenvårdsstadiet av allmänläkare.

En grupp europeiska och amerikanska reumatologer (under beskydd av European League Against Rheumatism) har utvecklat en algoritm som möjliggör mer aktiv upptäckt av patienter med tidig reumatoid artrit i öppenvårdsstadiet. Morgonstelhetens varaktighet (mer än 10 minuter) beaktas som ett diagnostiskt tecken på tidig reumatoid artrit (samt en indikator på sjukdomsaktivitet), och vid undersökning av patienter används ett "lateralt kompressionstest" av metakarpofalangeala och metatarsofalangeala leder. Positiva resultat återspeglar förekomsten av ledinflammation. Trots att snabb progression av lesionen är mer sannolikt vid höga titrar av reumatoid faktor, en ökning av ESR- och CRP-nivåer, bör man komma ihåg att dessa indikatorer ofta är normala i ett tidigt skede av sjukdomen. I detta avseende utesluter negativa resultat av laboratoriediagnostik inte diagnosen reumatoid artrit och tyder därför på behovet av att remittera patienter till konsultation med en reumatolog.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnes

Vid insamling av anamnes är det nödvändigt att förtydliga följande information.

• Symtomens varaktighet.
• Morgonstelhetens varaktighet (för reumatoid artrit är en varaktighet på 1 timme eller mer typisk; i sjukdomens tidiga stadier 30 minuter eller mer).
• Förekomsten av en daglig rytm av ledvärk med en karakteristisk ökning tidigt på morgonen.
• Kvarvarande tecken på skador (6 veckor eller mer).
• Dessutom bör information om samtidig patologi, tidigare behandling och dåliga vanor (rökning, alkoholmissbruk etc.) inhämtas. Dessa data kan påverka valet av behandlingsmetoder för reumatoid artrit och långsiktig prognos.

[ 21 ], [ 22 ]

Läkarundersökning

Vid en fysisk undersökning av lederna bör följande parametrar bedömas.

• Tecken på inflammation (svullnad, deformitet på grund av utgjutning, lokal hypertermi i huden).
• Smärta vid palpation och rörelse.
• Rörelseomfång.
• Förekomsten av ihållande deformation på grund av vävnadsproliferation, subluxationer, kontrakturer.

Laboratoriediagnostik av reumatoid artrit

Mål för laboratorieforskning.

• Bekräftelse av diagnos.
• Uteslutning av andra sjukdomar.
• Bedömning av sjukdomsaktivitet.
• Prognosbedömning.
• Utvärdering av behandlingseffektivitet.
• Identifiering av komplikationer av sjukdomen.

Förändringar i laboratorieparametrar detekterade vid reumatoid artrit.

• Anemi (hemoglobinnivå lägre än 130 g/l hos män och 120 g/l hos kvinnor). En indikator på sjukdomsaktivitet. Anemi upptäcks i 30–50 % av fallen. Alla former av anemi förekommer, men oftast är det anemi vid kronisk inflammation och, mer sällan, järnbristanemi. Om detta tillstånd upptäcks måste gastrointestinal blödning uteslutas.
• Förhöjda ESR- och CRP-nivåer. Kriterium för differentialdiagnos av reumatoid artrit och icke-inflammatoriska ledsjukdomar. Möjliggör bedömning av inflammationsaktivitet, behandlingseffektivitet, sjukdomens svårighetsgrad, risk för progression av destruktion.
• Hypoalbuminemi. Orsakas ofta av nefrotoxicitet hos läkemedel som används för att behandla RA.
• Ökade kreatininnivåer. Orsakas av nefrotoxicitet hos läkemedel som används för att behandla RA.
• Leukocytos (trombocytos, eosinofili). En indikator på svår reumatoid artrit (RA), ofta med extraartikulära (systemiska) manifestationer. En kombination med en hög RF-nivå noteras. Anses vara en indikation för utnämning av gastrointestinal glukos (GC). Om detta tillstånd upptäcks är det nödvändigt att utesluta utvecklingen av en infektiös process.
• Neutropeni. Ett tecken på utveckling av Feltys syndrom.
• Ökade leverenzymnivåer. En indikator på sjukdomsaktivitet. Förändringen kan också bero på hepatotoxicitet hos läkemedel som används för behandling eller vara i samband med infektion med hepatit B- eller C-virus.
• Ökade glukosnivåer. I samband med användning av GC.
• Dyslipidemi. Associerad med användning av GC, men kan bero på inflammatorisk aktivitet.
• Förhöjda RF-nivåer. Upptäcks hos 70–90 % av patienterna. Höga titrar vid sjukdomsdebut korrelerar med svårighetsgraden, snabbheten i den patologiska processens progression och utvecklingen av systemiska manifestationer. Titerdynamiken återspeglar dock inte alltid behandlingens effektivitet. RF-nivån är dock inte en tillräckligt känslig och specifik markör för tidigt stadium av RA (upptäcks vid debut hos cirka 50 % av patienterna). Specificiteten är också låg hos äldre personer.
• Ökad nivå av anti-CCP-antikroppar. En mer specifik markör för RA än nivån av RF. Ökade titrar av både RF- och anti-CCP-antikroppar möjliggör diagnos av RA med högre sensitivitet och specificitet än en ökning av nivån av endast en av dessa indikatorer. Detektion av anti-CCP-antikroppar anses vara ett kriterium för differentialdiagnos av RA i ett tidigt skede med andra sjukdomar som uppstår vid polyartrit (primärt Sjögrens syndrom, SLE, viral hepatit B och C, etc.). Dessutom förutsägs risken för att utveckla destruktion hos patienter med tidig RA av en ökning av nivån av anti-CCP-antikroppar.
• Förhöjda ANF-nivåer. Upptäcks i 30–40 % av fallen, vanligtvis vid svår reumatoid artrit.
• Ökade nivåer av immunglobuliner (IgC, IgM, IgA), koncentrationer av komplementkomponenter. CIC. Förändringarna är ospecifika, och därför rekommenderas det inte att använda bestämningen av dessa indikatorer som rutinstudier.
• Bestämning av HbA CD4. En markör för svår RA och ogynnsam prognos.
• Detektion av markörer för hepatit B-, C- och HIV-virus. I detta fall är det nödvändigt att undvika förskrivning av hepatotoxiska läkemedel.
• Förändringar i cerebrospinalvätskan (minskad viskositet, lösa mucinproppar, leukocytos (mer än 6–109 l), neutrofili (25–90 %). Studien har ett hjälpvärde. Den används för differentialdiagnostik av RA och andra ledsjukdomar. Först och främst mikrokristallina och septiska inflammatoriska processer.
• Förändringar i pleuravätska | protein över 3 g/l (exsudat), glukos över 8 mmol/l, laktatdehydrogenas över 1000 U/ml, pH = 7,0, RF-titer över 1:320, minskad komplementnivå (CH50), lymfocyter (neutrofiler, eosinofiler)]. Studien är nödvändig för differentialdiagnos med andra sjukdomar i lungor och pleura.

Det är viktigt att komma ihåg att laboratorietester specifika för diagnos av reumatoid artrit inte har utvecklats.

Instrumentell diagnostik av reumatoid artrit

Instrumentell diagnostik är viktig för att bekräfta diagnosen och differentialdiagnosen av reumatoid artrit.

Röntgendiagnostik. Röntgen av händer och leder är nödvändig för att bekräfta diagnosen RA, fastställa stadium och bedöma utvecklingen av ledskador. Förändringar karakteristiska för RA i andra leder (åtminstone i sjukdomens tidiga stadier) observeras inte. För att bedöma utvecklingen av ledskador med hjälp av röntgentecken används den modifierade Sharp-metoden och Larsen-metoden.

Experter från European League Against Rheumatism rekommenderar Parsen-metoden när förändringar bedöms av flera forskare. Om förstörelsen bedöms av en specialist är det bättre att använda den modifierade Sharp-metoden (mer känslig).

För att upptäcka subluxation av atlantoaxialleden eller cervikal spondylolistes är det lämpligt att utföra en röntgenundersökning av halsryggraden.

Dopplerultraljud. Känsligare än röntgen för att upptäcka synovit i knäet, men inte för att diagnostisera synovit i små leder i händer och fötter.

MR-diagnostik. En känsligare metod för att upptäcka synovit vid debut av RA än röntgen. Förändringar som upptäcks med MR (synovit, ödem och erosion av benvävnad) gör det möjligt att förutsäga utvecklingen av ledförstörelse (enligt röntgenundersökningsdata). Liknande förändringar upptäcks dock ibland i kliniskt "normala" leder, så värdet av MR för tidig diagnos och prognos av RA-utfall kräver ytterligare studier. Dessutom kan MR användas för tidig diagnos av osteonekros.

CT-diagnostik. För att upptäcka lungskador är det lämpligt att använda högupplöst CT.

Artroskopi. Nödvändig för differentialdiagnostik av reumatoid artrit med nodulär synovit, artros, traumatiska ledskador etc.

Röntgen av bröstkorgen. Används för att upptäcka och differentiera reumatoid lesioner i bröstkorgens organ från sarkoidos, tumörer med samma lokalisering, tuberkulos och andra infektiösa processer.

Esofagogastroduodenoskopi. Utförs på patienter som får NSAID och när anemi upptäcks.

Ekokardit (EcoCG). Används för att diagnostisera reumatoid artrit komplicerad av perikardit och myokardit, hjärtskador associerade med den aterosklerotiska processen.

Biopsi. Vävnadsprover (mag-tarmslemhinna, subkutant fettlager, tandkött, njurar och andra organ) tas för undersökning vid misstanke om amyloidos.

Röntgenabsorptiometri. Metoden används för att diagnostisera osteoporos. Den används för att bestämma MGTC. Studie av BMD är lämpligt vid identifiering av följande riskfaktorer för utveckling av osteoporos.

• Ålder (kvinnor över 50 år, män över 60 år).
• Hög sjukdomsaktivitet (ihållande ökning av CRP-nivå över 20 mg/l eller ESR över 20 mm/h).
• Motsvarande funktionsstatus är Steinbrocker stadium III-IV eller HAQ-indexvärdet (Health Assessment Questionnaire) på mer än 1,25.
• Kroppsvikt mindre än 60 kg.
• Mottagande av GC.

Sensitiviteten (när tre av de fem kriterierna detekteras) för diagnosen osteoporos vid reumatoid artrit är 76 % hos kvinnor och 83 % hos män, och specificiteten är 54 respektive 50 %.

Reumatoid artrit: differentialdiagnos

Utbudet av sjukdomar som reumatoid artrit måste differentieras från är mycket brett.

Oftast uppstår behovet av differentialdiagnostik vid sjukdomsdebut med ledskador i form av mono- och oligoartrit. I detta fall är det först och främst nödvändigt att uppmärksamma sådana typiska tecken på RA som artritens symmetri, övervägande skador på händernas leder med nedsatta funktioner, utveckling av en erosiv process i händernas leder, detektion av RF och, särskilt, antikroppar mot CCP.