Reumatoid artrit: diagnos

För närvarande är diagnosen rheumatoid artrit baserat på klassificeringskriterier (1987).

[1], [2], [3], [4]

Indikationer för samråd med andra specialister

Äldre patienter, såväl som att identifiera riskfaktorerna för utvecklingen av kardiovaskulär patologi hos patienter av alla åldrar, visas av kardiologen.

I händelse av stötande sjukdomar och komplikationer av sjukdomen eller behandlingen (infektioner, diabetes, njursjukdomar krävs (biopsi, etc.) är nödvändigt att konsultera infektionssjukdomar, purulent kirurg, Endocrinologist, nephrologistskjortor, ENT och andra yrkesmän.

Om det finns misstankar om utvecklingen av systemiska manifestationer av RA som kräver verifiering (sklerit, neurologiska manifestationer, lungskador), samråd med en ögonläkare, neurolog, pulmonologist anges.

För att planera en protes eller en annan typ av kirurgisk behandling, är en ortopedisk kirurg inbjuden.

Diagnostiska kriterier för reumatoid artrit

[5], [6], [7], [8]

Morgonstyvhet

Morgonstyvhet i lederna eller nära artikulära områden som varar minst 1 timme till den maximala förbättringen (i 6 veckor eller mer)

Artrit av tre eller flera artikulära områden

Mjuk vävnad svullnad eller utgjutning (ej beniga överväxt), bestämmes av en läkare, i tre eller flera av följande 14 områden: proximala interfalangeala, metacarpophalangeal, handled, armbåge, knä, ankel, metatarsofalangeala lederna (för 6 veckor eller mer)

[9], [10], [11], [12],

Artrit av lederna av borstarna

Svullnad i proximal interphalangeal, metacarpophalangeal eller radiocarpal leder (inom 6 veckor eller mer)

[13], [14],

Symmetriskt nederlag

Samtidiga (båda sidor) av samma lesion artikulära områdena 14 av dessa (proximala interfalangealleder, metacarpophalangeal, handled, armbåge, knä, ankel, metatarsofalangeala lederna) (inom 6 veckor eller mer)

Reumatoid noduler

Subkutana noduler belägna ovanför beniga utskjutningar, extensorytor på extremiteterna eller periartikulära regioner, definierade av läkaren

Reumatoid faktor

Förhöjda nivåer av RF i blodserumet (bestämningen görs genom vilken metod som helst som ger ett positivt resultat i högst 5% av friska människor)

Röntgenändringar

Förändringar typiska för reumatoid artrit på röntgenbilder av händer och handlederna i en direkt projektion, inklusive benerosion eller betydande urkalkning av ben i de drabbade lederna eller periarticular områden (isolerade förändringar karakteristiska för osteoartrit, inte beaktas)

Patienten diagnostiseras med reumatoid artrit, om minst 4 av de 7 kriterierna som anges ovan är identifierade, bör det understrykas att de första 4 kriterierna bör vara närvarande i minst 6 veckor.

Dessa kriterier har utvecklats för epidemiologiska och kliniska studier. I detta avseende har de otillräcklig känslighet och specificitet och kan inte användas för tidig diagnos av reumatoid artrit.

Det bör noteras att 5 av de 7 kriterierna är kliniska och identifieras när patienten undersöks. Samtidigt är behovet av ett objektivt tillvägagångssätt tydligt: svullnaden ska vara distinkt, doktorn utvärderar den, medan endast patientens anamnesiska indikationer och klagomål till smärtan tydligen inte är tillräckliga.

Tidig diagnos av reumatoid artrit

Utvecklingen av en subklinisk immunopatologisk process sker i många månader (eller år) före uppenbarelsen av uppenbara tecken på sjukdomen. Enligt biopsi av synovialmembranen avslöjas tecken på kronisk synovit redan i början av sjukdomen, inte bara inflammerade men också "normala" leder. De "villkorliga" friska individer, i följande fall av reumatoid artrit, uppvisar olika immunologiska sjukdomar, karakteristiskt för RA (ökande RF-nivå, anti-CCP-antikroppar CRP), långt innan uppkomsten av kliniska symptom.

Hos 2/3 patienter uppträder strukturella förändringar (erosioner) mycket snabbt, redan inom de första två åren från sjukdomsuppkomsten. Det är etablerat att förebyggandet av strukturskador i debut av RA bidrar till bevarandet av patientens funktionella aktivitet på lång sikt. Emellertid är tidsintervallet när aktiv DMAP-behandling effektivt kan hämma lesionens progression (det så kallade "möjlighetsfönstret") mycket kort och ibland bara några månader från sjukdomsuppkomsten.

Uppenbarligen, reumatoid artrit - ett levande exempel på en sjukdom i vilken den avlägsna prognosen beror till stor del på om korrekt diagnos och initierat en aktiv läkemedelsbehandling utfördes tidigt. I detta avseende, RA i viss mån påminner om sjukdomar såsom diabetes och högt blodtryck. Men om en tidig diagnos av högt blodtryck och diabetes i de flesta fall innebär inga svårigheter, eftersom den är baserad på en bedömning av välkända allmänläkare kliniska manifestationer och använda tillgängliga laboratorie- eller instrumentella metoder, diagnos av reumatoid artrit i öppningen sjukdom - mycket svårare (ibland olösligt) problem. Detta beror på ett antal objektiva och subjektiva omständigheter. Först de tidiga symtom på RA ofta ospecifika, de kan observeras med ett extremt brett utbud av både reumatiska och icke-reumatiska sjukdomar och allmänt vedertagna kriterier för RA klassificerings tillförlitliga är inte lämpliga för tidig diagnos. För det andra, för att upprätta en sådan diagnos kräver särskilda kunskaper och färdigheter för att utvärdera de kliniska och radiografiska tecken på skador, liksom förmågan att tolka laboratorium (immunologiska) test, som är nya för allmänläkare.

Således är en av anledningarna till den ogynnsamma prognosen i RA den långa perioden mellan sjukdomsuppkomsten och patientens upptagning under en reumatologs övervakning. Självklart en viktig faktor som bidrar till förbättring av prognosen hos patienter med reumatoid artrit, aktiv diagnos av denna sjukdom vid polyklinisk stadium av allmänläkare.

Ett team av europeiska och amerikanska reumatologer (inom ramen för Europeiska Antireumatiska League) har utvecklat en algoritm som gör det möjligt att mer aktivt identifiera patienter med tidig RA vid en poliklinik skede. Den diagnostiska kännetecken för tidig RA (såväl som sjukdomsaktivitetsindex) ta hänsyn till varaktigheten av morgonstelhet (över 10 min), och när tittade från patienter "lateral kompressionsprov" metakarpofalangeala och metatarsofalangeala lederna. Positiva resultat återspeglar uppkomsten av gemensam inflammation. Trots att den snabba utvecklingen av lesioner mer sannolikt att inträffa vid höga halter av reumatoid faktor, ökad ESR och CRP-nivåer, bör man komma ihåg att dessa siffror i ett tidigt skede av sjukdomen ofta är normala. I detta avseende utesluter de negativa resultaten av laboratoriediagnosen inte diagnosen rheumatoid artrit, och föreslår därför att patienterna behöver hänvisas till en reumatolog.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Historia

När man samlar in en anamnese är det nödvändigt att klargöra följande information.

• Varaktighet av symtom.
• Varaktigheten av morgonstyvhet (RA kännetecknas av en varaktighet av 1 timme eller mer, i det tidiga skedet av sjukdomen 30 minuter eller mer).
• Förekomsten av en daglig rytm av smärta i lederna med karaktäristisk förbättring tidigt på morgonen.
• Persistens av tecken på nederlag (6 veckor eller mer).
• Dessutom bör information erhållas på den samtidiga patologin, Tidigare behandling, liksom dåliga vanor (rökning, alkoholmissbruk etc.). Dessa data kan påverka valet av metoder för behandling av reumatoid artrit och långsiktig prognos.

[22], [23]

Fysisk undersökning

Vid fysisk undersökning av lederna bör följande parametrar utvärderas.

• Tecken på inflammation (svullnad, defoguration på grund av effusion, lokal hud hypertermi).
• Smärtsam på palpation och rörelse.
• Mängden rörelse.
• Framväxten av bestående deformation på grund av spridningen av vävnader, subluxationer, kontrakter.

Laboratoriediagnos av reumatoid artrit

Målsättningar för laboratorieundersökningar.

• Bekräftelse av diagnosen.
• Uteslutning av andra sjukdomar.
• Bedömning av sjukdomsaktiviteten.
• Beräkning av prognosen.
• Utvärdering av effektiviteten av behandlingen.
• Detektion av komplikationer av sjukdomen.

Förändringar i laboratorieindikatorer avslöjade vid reumatoid artrit.

• Anemi (hemoglobinnivå mindre än 130 g / l hos män och 120 g / l hos kvinnor). Indexet för sjukdomsaktivitet. Anemi upptäcks i 30-50% av fallen. Det finns några former av anemi, men oftare anemi av kronisk inflammation och, sällan, järnbristanemi. Om detta tillstånd upptäcks, bör gastrointestinal blödning undvikas.
• Ökad ESR och nivå av SRV. Kriterium för differentialdiagnosen av reumatoid artrit och icke-inflammatoriska gemensamma sjukdomar. Tillåter att utvärdera aktiviteten av inflammation, effektiviteten av behandlingen, svårighetsgraden av sjukdomen, risken för progression av förstörelse.
• Hypoalbuminemi. Ofta på grund av nefrotoxicitet av droger som används för att behandla RA.
• Ökad nivå av kreatinin. På grund av nefrotoxiciteten hos läkemedel som används för att behandla RA.
• Leukocytos (trombocytos, eosinofili). Indikator för allvarlig RA, ofta med extra-artikulära (systemiska) manifestationer. De noterar kombinationen med en hög grad av RF. Tänk på en indikation för utnämningen av GC. Vid identifiering av detta tillstånd är det nödvändigt att utesluta utvecklingen av den smittsamma processen.
• Neutropeni. Tecken på utvecklingen av Feltysyndrom.
• Ökning av leverenzymnivåerna. Indexet för sjukdomsaktivitet. Förändringen kan också bero på hepatotoxiciteten hos läkemedel som används för behandling eller är associerad med infektion med hepatit B- eller C-virus.
• Ökad glukosnivå. Det är associerat med användningen av HA.
• Höga blodfetter. Det är associerat med användningen av HA, men kan bero på aktiviteten av inflammation.
• En ökning av RF-nivån. 70-90% av patienterna diagnostiseras. Höga titrar i debut av sjukdomen korrelerar med svårighetsgraden, progressionsgraden av den patologiska processen och utvecklingen av systemiska manifestationer. Dynamiken hos titrar speglar emellertid inte alltid effektiviteten av behandlingen. Ändå är RF-nivån inte känslig noggrann och en specifik markör för RA-tidens stadium (i debuten uppenbaras det hos cirka 50% av patienterna). Specificiteten är också låg bland äldre.
• En ökning av nivån av anti-CCP-antikroppar. En mer specifik markör för RA än RF-nivån. Ökningen av titrar och RF- och anti-CCP-antikroppar gör det möjligt att diagnostisera RA med högre känslighet och specificitet än en ökning av nivån på endast en av dessa indikatorer. Detektion av anti-CCP antikroppar finna kriterier för differentiell diagnos av RA vid tidigt stadium av andra sjukdomar som inträffar med artrit (primärt Sjögrens syndrom, SLE, hepatit B och C, etc.). Dessutom, för att öka nivån av anti-CCP-antikroppar, förutses en risk för destruktion hos patienter med tidig RA.
• En ökning av ANF-nivån. Identifiera i 30-40% av fallen, vanligtvis med svår RA.
• Ökning av nivån av immunoglobuliner (^ C. ^ M, 1 & A), koncentration av komplementkomponenter. CEC. Ändringarna är inte specifika, det är därför inte rekommenderat att använda definitionen av dessa indikatorer som rutinforskning.
• Definition av HbA CD4. Markör av kraftig ström av RA och ogynnsam prognos.
• Identifiering av markörer av hepatit B-viruset, C och HIV. I detta fall bör utnämningen av hepatotoxiska läkemedel undvikas.
• Förändringar i cerebrospinalvätskan (minskning i viskositet, lösa klumpar av mucin, leukocytos (mer än 6 -109l) neutrofili (25-90%). Är Studien av sekundär betydelse. Användningar för den differentiella diagnosen av RA Je andra ledsjukdomar. Den första och mikrokristallin septisk inflammation .
• Förändring och pleuravätska | protein är mer än 3 g / l (exudat), glukos mer S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF-titer högre än 1: 320, nivån av komplement (CH50) reduceras, lymfocyter (neutrofiler, eosinofiler)]. Studien är nödvändig för differentialdiagnos med andra sjukdomar i lungorna och pleura.

Man bör komma ihåg att laboratorieundersökningar specifika för diagnosen reumatoid artrit inte har utvecklats.

Instrumentell diagnos av reumatoid artrit

Instrumentdiagnos är viktig för att bekräfta diagnosen och differentialdiagnosen av reumatoid artrit.

Röntgendiagnos. Radiografi av borstar och med gop är nödvändig för att bekräfta diagnosen RA, för att fastställa scenen och utvärdera förstörelsens progression. Karakteristik för RA-förändringar i andra leder (åtminstone i de tidiga skeden av sjukdomen) observeras inte. För att utvärdera utvecklingen av gemensam förstörelse med röntgen används den modifierade Sharpe-metoden och Larsen-metoden.

Experter från den europeiska anti-reumatiska ligan rekommenderar Parsens metod när förändringar utvärderas av flera forskare. Om bedömningen av förstörelse utförs av en specialist är det bättre att använda den modifierade Sharpe-metoden (känsligare).

För att identifiera subluxation i atlanto-axiell artikulering eller cervikal spondylolistesis, är det lämpligt att utföra en röntgengenografi av cervikal ryggrad.

Doppler ultrasonografi. En mer känslig metod för detektering av knäns synovit än radiografi, men inte för diagnos av synovit av små leder i händer och fötter.

MR diagnostik. En mer känslig metod för att detektera synovit i början av RA än radiografi. Förändringar som upptäcks av MR (synovit, ödem och benvävnad erosion) tillåter oss att förutsäga progressionen av gemensam förstörelse (enligt röntgenstudien). Men liknande förändringar finns ibland i kliniskt "normala" leder, så betydelsen av MR för tidig diagnos och förutsägelse av RA-utfall kräver ytterligare studier. Dessutom kan MR användas för tidig diagnos av osteonekros.

CT diagnostik. För att upptäcka lungskador är det lämpligt att använda CT med hög upplösning.

Artroskopi. Det är nödvändigt för differentiell diagnos av reumatoid artrit med en vino-nodulär synovit, artros, traumatiska skador på leden och andra.

Radiografi av thoraxorganet. De används för att upptäcka och differentierad diagnos av reumatoid inblandning av bröstorganen med sarkoidos, tumörer av lokalisering, tuberkulos och andra smittsamma processer.

Övre endoskopi. Utförs för patienter som får NSAID och för detektering av anemi.

Ekokardiografi. Tillämpad för diagnos av reumatoid artrit, komplicerad av perikardit och myokardit, hjärtskador i samband med aterosklerotisk process.

Biopsi. Studien tar prov av vävnader (slemhinnor i mag-tarmkanalen, subkutanfettlager, tandkött, njurar och andra organ) med misstänkt amyloidos.

Röntgenabsorptiometri. Metoden används för att diagnostisera osteoporos. Med hjälp av den definierar MGTK. Undersökningen av IPC är användbar för att identifiera följande riskfaktorer för utvecklingen av osteoporos.

• Ålder (kvinnor över 50 år, män - 60 år).
• Hög aktivitet hos sjukdomen (bestående ökning av SRV-nivå över 20 mg / l eller ESR mer än 20 mm / h).
• Den motsvarande funktionella statusen är Steinbroker III-IV-scenen eller HAQ (Health Assessment Questionnaire) indexvärdet på mer än 1,25.
• Kroppsvikt mindre än 60 kg.
• Mottagning GK.

Känslighet (vid identifiering av tre av fem kriterier) för diagnosen osteoporos vid reumatoid artrit är 76% hos kvinnor, 83% hos män respektive 54% i specificitet.

Reumatoid artrit: Differentiell diagnos

Det är mycket stort utbud av sjukdomar som är nödvändiga för att skilja på reumatoid artrit.

I de flesta fall, behovet av differentialdiagnos av sjukdomen debut uppstår när lesioner i lederna i form av mono- och oligoartrit. Det är nödvändigt, först och främst uppmärksamma sådana typiska symptom på RA som symmetrisk artrit, dominerande medverkan av lederna i händerna i strid med sina funktioner, utveckling av erosiv processer i lederna i händerna, upptäckten av Ryska federationen och i synnerhet anti-CCP-antikroppar.