Pseudomembranös kolit

Pseudomembranös kolit är en specifik typ av diarré orsakad av Clostridium difficile, vanligtvis i samband med antibiotikaanvändning; en akut inflammatorisk sjukdom i tjocktarmen i samband med antibiotika, allt från mild, kortvarig diarré till svår kolit som kännetecknas av exsudativa plack på slemhinnan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologi

Den står för 15–25 % av alla diarréfall i samband med antibiotikaförskrivning. Incidensen av diarré i samband med C. difficile är 61 per 100 000 personer per år, på sjukhus insjuknar 12,2–13,0 per 10 000 sjukhusinlagda patienter, och dödligheten är 0,6–1,5 %.

Eftersom C. difficile finns i avföring kan alla ytor, anordningar eller material (sängar, nattduksbord, badkar, handfat, rektaltermometrar) bli kontaminerade med patientavföring och fungera som en reservoar för Clostridium difficile-sporer. Clostridium difficile-sporer sprids från patient till patient via händerna på vårdpersonal som tidigare har kommit i kontakt med en kontaminerad yta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vad orsakar pseudomembranös kolit?

Oftast utvecklas pseudomembranös kolit under påverkan av långvarig användning av antibiotika som ampicillin, linkomycin, klindamycin, cefalosporiner, mer sällan - penicillin, erytromycin, kloramfenikol, tetracyklin. Vanligtvis utvecklas pseudomembranös kolit vid oral användning av läkemedel, men kan också vara ett resultat av parenteral behandling med ovanstående läkemedel.

Patogenesen för pseudomembranös kolit utvecklas under påverkan av långvarig användning av antibiotika som ampicillin, linkomycin, klindamycin, cefalosporiner, mer sällan - penicillin, erytromycin, kloramfenikol, tetracyklin. Det är att under påverkan av antibiotikabehandling uppstår en obalans i den normala tarmfloran, och anaeroba, icke-positiva stavformade bakterier som Clostridium difficile förökar sig intensivt, vilket producerar toxiner som orsakar skador på tjocktarmen.

I en mild form av sjukdomen finns det mild inflammation och svullnad i tjocktarmen; i en mer allvarlig form är inflammationen ganska uttalad, och sårbildning i slemhinnan är möjlig (ibland i sådana fall är sjukdomen svår att skilja från ospecifik ulcerös kolit).

Vid allvarlig skada på tjocktarmen uppträder konvexa, gulaktiga exsudativa plack (pseudomembran) på slemhinnan, bestående av fibrin, leukocyter och nekrotiska epitelceller.

Pseudomembranös kolit - Orsaker

Symtom på pseudomembranös kolit

Symtom på pseudomembranös kolit uppträder under antibiotikabehandling, ibland 1–10 dagar efter avslutad behandling.

De viktigaste symtomen på sjukdomen är:

• vattnig och i svåra fall blodig diarré;
• magsmärta av krampaktig natur, lokaliserad huvudsakligen i tjocktarmen (vanligtvis i sigmoidkolonområdet);
• ökning av kroppstemperaturen till 38°C;
• symtom på uttorkning och betydande elektrolytrubbningar (hypokalemi, hyponatremi, mer sällan hypokalcemi), vilket manifesterar sig som svår muskelsvaghet, parestesier och kramper i vadmusklerna.

I mycket svåra fall kan toxisk utvidgning av tjocktarmen och till och med perforation utvecklas.

Pseudomembranös kolit - Symtom

Klassificering

• Bärande av C. difficile. Isolering av patogenen från avföring i frånvaro av kliniska manifestationer.
• Clostridium difficile-associerad sjukdom. Kliniska manifestationer av infektion hos en patient vars avföring innehåller patogenen eller dess toxiner.
• Sjukdomsformer: mild, måttlig, svår och livshotande.
• Komplikationer: pseudomembranös kolit, toxisk megakolon, kolonperforation, sepsis (extremt sällsynt).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnos av pseudomembranös kolit

• Fullständigt blodstatus: uttalad leukocytos, vänsterförskjutning i leukocytantalet, toxisk granularitet av neutrofiler, ökad ESR.
• Allmän urinanalys: inga signifikanta avvikelser från normen, i svåra fall är måttlig proteinuri möjlig.
• Koprologisk analys: blod i avföringen, ett stort antal leukocyter, slem, en positiv reaktion på lösligt protein (Triboulet-reaktion).
• Bakteriologisk analys av avföring. En karakteristisk bild av dysbakterios avslöjas. För att bekräfta diagnosen utförs en avföringsodling för att detektera Clostr. difficile eller en analys för att detektera närvaron av motsvarande toxin. Ett test för toxinet är att föredra (eftersom det är tekniskt mycket svårt att erhålla en Clostr. difficile-odling) och anses positivt om ett cytopatiskt toxin identifieras (under en vävnadsodlingsstudie) som neutraliseras av ett specifikt antitoxin.

Hos friska individer är bärargraden av Clostridium difficile 2–3 %, och toxinet detekteras inte.

• Endoskopisk undersökning. Oftast är den patologiska processen lokaliserad i den distala delen av tjocktarmen, så vanligtvis kan en rektoskopi vara tillräcklig; vid en mer proximal och omfattande lesion utförs en koloskopi. Ett karakteristiskt endoskopiskt tecken på sjukdomen är detektion av blekgult plack (pseudomembran) på den inflammerade slemhinnan i tjocktarmen (vanligtvis rektum och sigmoideum).

Irrigoskopi bör inte utföras på grund av risken för perforation, särskilt i svåra fall av sjukdomen.

• Biokemiskt blodprov: i svåra fall av sjukdomen är en minskning av innehållet av totalt protein, albumin, natrium, kalium, klorider och kalcium möjlig.

Diagnosen pseudomembranös kolit ställs på grundval av anamnesdata (förhållandet mellan sjukdomsutveckling och antibiotikabehandling), förekomsten av klinisk kolit, blodig diarré, detektion av Clostridium difficile-toxiner i avföringen och en karakteristisk endoskopisk bild.

Pseudomembranös kolit - Diagnos

[ 21 ], [ 22 ]

Behandling av pseudomembranös kolit

Det första steget är att sluta ta antibiotikan som utlöste pseudomembranös kolit. Endast detta kan förhindra att sjukdomen utvecklas i milda former.

Etiotropisk behandling består av att förskriva antibakteriella medel som C. difficile är känslig för. Dessa är vankomycin och metronidazol. Vankomycin absorberas dåligt i tarmen; vid oralt intag ökar dess koncentration snabbt. Det förskrivs med 125 mg 4 gånger per dag i 5-7 dagar. Det föredragna läkemedlet är metronidazol (0,25 3 gånger per dag) i 7-10 dagar. I svåra fall, när oral administrering är svår, kan metronidazol administreras intravenöst. En gynnsam effekt av bacitracin har också rapporterats.

Patogenetisk terapi är oerhört viktig, särskilt hos patienter med svåra former av sjukdomen. Dess huvudsakliga inriktningar är korrigering av vatten-elektrolytrubbningar och proteinmetabolism, återställande av den normala sammansättningen av tarmfloran och bindning av C. difficile-toxinet.

Vid allvarliga vatten-elektrolytrubbningar bör behandlingen vara mycket intensiv. Vid svår dehydrering, vilket ofta observeras hos patienter med pseudomembranös kolit, bör den initiala infusionshastigheten under den första behandlingstimmen vara 8 ml/min/m2; därefter byt till en infusionshastighet på 2 ml/min/m2. Detta innebär i själva verket administrering av upp till 10-15 liter vätska under 36-48 timmar. Rehydrering utförs under kontroll av diuresen, värdet på det centrala ventrycket. Lösningar som laktasol, Hartmanns, Ringers lösningar administreras. Efter normalisering av diuresen administreras natriumklorid under kontroll av ett ionogram för att eliminera hypokalemi. Vid proteinmetabolismrubbningar transfunderas plasma och albumin. Om dehydreringen är måttlig kan rehydrering utföras oralt med lösningar som rehydron.

Efter att patientens tillstånd har förbättrats, diarréen har minskat och en (eller flera) etiotropisk behandling har avslutats, indikeras behandling med bakteriella preparat för att normalisera tarmbiocenosen. Behandlingsförloppet med ett av preparaten bör vara 20-25 dagar, doserna bör vara högre än vid behandling av den vanliga typen av dysbakterios: colibacterin 6-10 doser 2 gånger per dag, bifidumbacterin och bificol 10 doser 2 gånger per dag.

För att binda klostridietoxinet i tarmen rekommenderas att förskriva kolestyramin och kolestipol. Polyphepan kan tydligen vara användbart. Vid svåra komplicerade former av pseudomembranös kolit är total kolektomi indicerad.

Pseudomembranös kolit - Behandling

Förebyggande av pseudomembranös kolit

Clostridium difficile-associerad diarré är en typisk sjukhusinfektion som kan orsaka en epidemisk ökning av sjukligheten på sjukhus. Den viktigaste förebyggande åtgärden som begränsar smittspridningen är handtvätt med tvål eller användning av alkoholbaserade antiseptiska medel. Handbehandling med klorhexidin kan avsevärt minska koloniseringen av händer med Clostridium difficile och därmed förhindra dess spridning. Frekvent handtvätt kan dock leda till dermatit hos personal. Användning av engångshandskar av sjukvårdspersonal har visat sig vara mycket effektivt för att kontrollera överföringen av denna infektion. Återanvändning av handskar efter behandling med alkoholbaserade antiseptiska medel, som är effektiva mot andra sporbildande bakterier, är betydligt mindre effektivt mot C. difficile, så denna metod bör inte användas.

PCR-diagnostik har visat att toxinproducerande stammar av Clostridium difficile kan spridas snabbt från patient till patient om infektionskontrollmetoderna är otillräckliga.

De viktigaste förebyggande åtgärderna mot nosokomial spridning av sjukdomar:

• Rationell användning av antibiotika.
• Efterlevnad av restriktiva åtgärder för patienter som diagnostiserats eller misstänks ha en sjukdom orsakad av C. difficile.
  • överföra patienten till ett separat rum eller till ett rum med andra patienter med samma diagnos,
  • behandla personalens händer med alkohol eller tvål och vatten (vid ett infektionsutbrott, tvätta endast med tvål och vatten före kontakt med patienter, eftersom gnidning med alkohol är ineffektivt mot sporbildande bakterier),
  • användning av handskar vid arbete med patienter inne på avdelningar,
  • användning av speciella (separata) kläder (rockar, mössor),
  • maximal användning av verktyg (för att minska direktkontakt),
  • fortsätta med alla åtgärder tills diarrén upphör

Miljöbehandling och desinfektion:

• adekvat rengöring och desinfektion av omgivande ytor och återanvändbar utrustning, särskilt sådan som kan ha kontaminerats med tarmsekret och som kan användas av personal,
• användning av godkända hypokloritbaserade desinfektionsmedel för miljöbehandling av ytor efter tvätt i enlighet med tillverkarens instruktioner (alkoholbaserade desinfektionsmedel är inte effektiva mot Clostridium difficile och bör inte användas för ytbehandling),
• Följ tillverkarens instruktioner för bearbetning av endoskop och andra enheter.

Vad är prognosen för pseudomembranös kolit?

Med snabb diagnos är utsättning av antibiotika som orsakat sjukdomen gynnsamt. Vid allvarliga komplikationer i form av dynamisk tarmobstruktion, svår kolit, perforation av tjocktarmen och behovet av kirurgisk behandling hos äldre patienter med svåra kroniska sjukdomar ökar dödligheten vid pseudomembranös kolit mer än 30 gånger.