Palpation av levern och gallblåsan

Palpation av levern spelar en viktig roll vid den fysiska undersökningen av detta organ. Palpation av levern utförs enligt alla regler för djup glidande palpation enligt Obraztsov. Läkaren placeras på patientens högra sida liggande på rygg med armarna utsträckta längs kroppen. Ett nödvändigt villkor är maximal avslappning av patientens bukväggsmuskler under djupandning. Det rekommenderas att använda trycket från läkarens vänstra handflata, belägen på den främre bröstväggen till höger nedanför, för en större exkursion av levern. Den palperande högra handen ligger platt på den främre bukväggen under leverns kant, bestämd av slagverk, medan fingertopparna är placerade längs den förmodade nedre kanten, nedsänkta i djupet synkront med patientens andning och med nästa djupa inandning möter leverns nedåtgående kant, under vilken de glider ut.

Vid palpering av levern bedöms först dess nedre kant – form, densitet, förekomst av ojämnheter, känslighet. Dessa egenskaper kan utvidgas till hela levermassan. Kanten på en normal lever är mjuk vid palpering, slät, tunn och smärtfri.

Förskjutningen av leverns nedre kant kan vara förknippad med organets prolaps utan dess förstoring: i detta fall kommer även den övre kanten av leverns slöhet att sänkas. Av större betydelse är naturligtvis tecknet på leverförstoring (hepatomegali), vilket oftast observeras vid hjärtsvikt, akut och kronisk hepatit och levercirros. Vanligtvis är kanten på den kongestiva levern mer rundad och smärtsam vid palpation, medan kanten på det cirrotiskt förändrade organet är tätare och ojämnare. Att trycka på den förstorade kongestiv levern orsakar svullnad av höger halsven - ett enkelt men mycket viktigt tecken på att upptäcka blodstagnation i den systemiska cirkulationen (refluxsymtom eller hepatojugulär reflux).

Det bör noteras att med stora ascites är konventionell perkussion och palpation av levern svår, så metoden för ballotingpalpation (symptomet på "flytande isflak") används, med hjälp av vilken man kan få en uppfattning om egenskaperna hos leverkanten och dess yta.

Dynamiken i förändringar i leverstorlek är mycket viktig. Snabb förstoring observeras vanligtvis vid levercancer, snabb minskning vid levercirros och akut hepatit med fulminant förlopp, såväl som vid framgångsrik behandling av hjärtsvikt.

Hepatomegali (leverförstoring) är ett tydligt tecken på leverskada (hepatit, levercirros och primär cancer eller cirros - levercancer). Andra orsaker till hepatomegali inkluderar hjärtsvikt, metastaser från olika tumörer, polycystisk sjukdom, lymfom (främst lymfogranulomatos ).

Orsaker till hepatomegali

Venös trängsel i levern:

1. Hjärtsvikt.
2. Konstriktiv perikardit.
3. Trikuspidalklaffens insufficiens.
4. Levervensobstruktion (Budd-Chiari syndrom).

Infektion:

1. Viral hepatit (A, B, C, D, E) och levercirros (B, C, D).
2. Leptospiros.
3. Leverabscess:
   1. amöbisk;
   2. pyogen.
4. Andra infektioner (tuberkulos, brucellos, schistosomiasis, syfilis, echinokockos, aktinomykos, etc.).

Hepatomegali inte associerad med infektion:

1. Hepatit och levercirros av icke-viral etiologi:
   • alkohol;
   • läkemedel:
   • gifter;
   • autoimmuna sjukdomar;
   • ospecifik reaktiv hepatit.
2. Infiltrativa processer:
   • fettlever, lipoidos (Gauchers sjukdom);
   • amyloidos;
   • hemokromatos;
   • Wilson-Konovalovs sjukdom;
   • α1-antitrypsinbrist;
   • glykogenoser;
   • granulomatos (sarkoidos).

Gallgångsobstruktion:

1. Stenar.
2. Strikturer i den gemensamma gallgången.
3. Tumörer i bukspottkörteln, Vaterampullen, gallgångarna, pankreatit.
4. Kompression av kanalerna av förstorade lymfkörtlar.
5. Skleroserande kolangit (primär, sekundär).

Tumörer:

1. Hepatocellulärt karcinom, kolangiokarcinom.
2. Metastaser av tumörer till levern.
3. Leukemi, lymfom.

Cystor (polycystiska).

Utöver ovanstående orsaker observeras leverförstoring vid fettdegeneration (ofta av alkoholrelaterat eller diabetiskt ursprung), amyloidos (särskilt sekundär), alveolär echinokockos i levern och vid stora cystor och abscesser belägna nära organets främre yta.

Eftersom hepatomegali ofta åtföljs av en förstorad mjälte (splenomegali) är det lämpligt att använda termen " hepatospleniskt syndrom ".

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker till hepatospleniskt syndrom

Sjukdomar	Skäl
Cirros.	Virusinfektion; autoimmuna sjukdomar; primär skleroserande kolangit, rubbningar i koppar- och järnmetabolismen; mindre vanligt, alkoholrelaterad, primär biliär cirros.
Granulomatos.	Sarkoidos; beryllios; histoplasmos; schistosomiasis.
Hemoblastoser:
Myeloproliferativa sjukdomar.	Sann polycytemi (erytremi); myelofibros; kronisk myeloisk leukemi;
Lymfoproliferativa sjukdomar.	Kronisk lymfatisk leukemi; lymfom; lymfogranulomatos;
Amyloidos.	Waldenströms makroglobulinemi.
Gauchers sjukdom.

Gallblåsan blir tillgänglig för palpation när den är signifikant förstorad: vid empyem (purulent inflammation), vattusot, kronisk kolecystit, cancer. I dessa fall kan den kännas som en säckformad kropp med tät eller elastisk konsistens i området mellan leverns nedre kant och kanten av höger rectus abdominis-muskel. Courvoisiers symptom kännetecknas av en gallblåsa som sträcks ut med galla med normala elastiska väggar (vid blockering av den gemensamma gallgången av en tumör i bukspottkörtelns huvud). Mycket sällan är det möjligt att få en känsla av vibration vid palpation, som överförs till intilliggande utsträckta fingrar på vänster hand när man knackar på en av dem.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]