Hypofysär anemi (dvärgväxt)

Termen "hypofysdvärgväxt" (från grekiska nanos - dvärg; syn.: dvärgväxt, nanosomia, mikrosomia) betyder i absolut mening en sjukdom vars huvudsakliga manifestation är en kraftig tillväxthämning, förknippad med en kränkning av utsöndringen av tillväxthormon av den främre hypofysen.

I en bredare bemärkelse är dvärgväxt en störning i tillväxt och fysisk utveckling, vars förekomst kan orsakas inte bara av en absolut eller relativ brist på somatotropiskt hormon på grund av patologin i själva hypofysen, utan också av en störning i hypotalamisk (cerebral) reglering av dess funktioner, defekter i biosyntesen av somatotropiskt hormon och störningar i vävnadskänslighet för detta hormon.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Enligt olika författare förekommer dvärgväxt med en frekvens av 1:3000-5000 till 1:30000. Incidensgraden är inte könsberoende.

[ 3 ], [ 4 ]

Orsaker dvärgväxt

De flesta former av hypofysdvärgväxt är genetiska sjukdomar. Den vanligaste är panhypopituitär dvärgväxt, som huvudsakligen ärvs recessivt. Det antas att det finns två typer av överföring av denna form av patologi - autosomal och via X-kromosomen. Vid denna form av dvärgväxt, tillsammans med en defekt i utsöndringen av somatotropiskt hormon, störs oftast utsöndringen av gonadotropiner och tyreoidstimulerande hormon. Utsöndringen av ACTH störs mer sällan och i mindre utsträckning. Funktionella studier med frisättande hormoner, inklusive syntetiskt somatotropinfrisättande hormon (bestående av 29, 40 och 44 aminosyrarester), liknande pankreatisk polypeptid, har visat att de flesta av dessa patienter har patologi på hypotalamusnivå, och insufficiensen i den främre hypofysen är sekundär. Primär patologi i själva hypofysen är mindre vanlig.

Genetisk dvärgväxt med isolerad tillväxthormonbrist, med nedsatt biologisk aktivitet och känslighet för det, förekommer sporadiskt i Ryssland och grannländerna. Det är vanligare på den amerikanska kontinenten, i länderna i Nära och Mellanöstern samt i Afrika. Baserat på resultaten av en studie av blodets innehåll av somatotropiskt hormon och patienters känslighet för exogent somatotropiskt hormon, nivån av immunreaktivt insulin (IRI), insulinliknande tillväxtfaktorer (IGF) typ I (somatomedin C) och typ II, samt IGF-1:s svar på behandling med somatotropa hormonpreparat, har olika varianter av kliniskt liknande typer av dvärgväxt identifierats.

Nyligen har patogenesen för Laron-dvärgväxt, som orsakas av brist på IRF-1 och IRF-II, dechiffrerats, liksom patogenesen för dvärgväxt hos afrikanska pygméer, i samband med brist på den förra.

År 1984 beskrevs en ny variant av pseudo-hypofysdvärgväxt med en hög nivå av somatotropiskt hormon och IGF-1; uppkomsten av dvärgväxt förklaras av en defekt i dess receptorer, vilket bevisas av en kraftig minskning av bindningen av hudfibroblaster till IGF-1.

Det bör betonas att under moderna förhållanden, med närvaron av små familjer, kan många isolerade ("idiopatiska", sporadiska) fall av sjukdomen också vara genetiska.

I analysen av 350 fallbeskrivningar var etiologin för dvärgväxt oklar hos 228 patienter (65,2%). Denna grupp inkluderade patienter från 57 familjer med upprepad förekomst av dvärgväxt (2-4 fall per familj), vilket stod för 28% av alla patienter. I 77% av familjerna med etiologiskt oklara (mestadels genetiska) former av dvärgväxt fastställdes ett obestridligt samband med nedärvd frånvaro av Rh-faktor. Fördelningen av Rh-faktorn i familjer med patienter med dvärgväxt skiljer sig från den som observerats vid Rh-konflikten mellan modern och fostret och åtföljs som regel inte av hemolytisk sjukdom hos den nyfödda (fadern kan vara Rh-negativ, och vid föräldrarnas heterozygositet för Rh-faktorn - barnen, etc.). Det är möjligt att anta ett samband mellan aktiviteten hos gener som är ansvariga för syntesen av somatotropiskt hormon (eller somatotropinfrisättande hormon) och gener som bestämmer Rh-faktorn, särskilt eftersom de flesta former av dvärgväxt och frånvaro av Rh-faktorn är autosomalt recessiva egenskaper. Detta förklarar inte den relativa sällsyntheten av dvärgväxt jämfört med frekvensen av Rh-negativa individer i populationen. Förmodligen är några ännu okända ytterligare faktorer viktiga, men egenskaperna hos fördelningen av Rh-faktorn i familjer med patienter med familjär och sporadisk dvärgväxt är sannolikt inte en slump.

En stor grupp patienter med dvärgväxt (primär cerebral, cerebral-hypofys) är patienter med olika typer av organisk patologi i centrala nervsystemet som uppstått i livmodern eller tidig barndom. Det anatomiska substratet som orsakar denna patologi kan vara underutveckling eller frånvaro av hypofysen, dess dystopi i patologin för bildandet av sella turcica, cystisk degeneration av hypofysen, dess atrofi på grund av kompression av en tumör (kraniofaryngiom, kromofobt adenom, meningiom, gliom). Dvärgväxt kan orsakas av traumatiska skador på hypotalamus-hypofysregionen (intrauterin, vid förlossning eller postnatal), vilket ofta förekommer vid flerbördsgraviditeter, såväl som under förlossning i sätesbjudning, fotställning eller i tvärgående position med rotation på benet (detta är förlossningsmekanismen hos mer än 1/3 av patienterna med dvärgväxt). Infektiösa och toxiska skador är viktiga (intrauterina virusinfektioner, tuberkulos, syfilis, malaria, toxoplasmos; sjukdomar i tidig ålder, neonatal sepsis, meningo- och araknoencefalit, etc.). Dessa processer kan skada själva hypofysen, de hypotalamiska centra som reglerar dess funktion och störa normala funktionella kopplingar i centrala nervsystemet.

Intrauterina fosterskador kan leda till födseln hos patienter med "dvärgväxt från födseln" med normal utsöndring av tillväxthormon (cerebral primordial dvärgväxt, mikrocefali, Silver-Russell-dvärgväxt med kroppshemiasymmetri och höga nivåer av gonadotropiner, etc.).

Ytterligare faktorer som förvärrar den fysiska utvecklingsstörningen vid dvärgväxt kan vara otillräcklig näring, obalanserad när det gäller viktiga ingredienser (proteinbrist) och mikroelement (zinkbrist), och ogynnsamma miljöförhållanden, samt olika kroniska sjukdomar, såsom glomerulonefrit, där azotemi påverkar leverreceptorernas aktivitet eller direkt påverkar levercellernas metabolism, vilket orsakar en minskning av syntesen av somatomedin eller levercirros, när bildandet av somatomedin försämras.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenes

Hos de flesta patienter med hypofysdvärgväxt är förändringarna inte begränsade till patologin för utsöndringen av somatotropiskt hormon och känslighet för det, utan sträcker sig till andra tropiska hormoner i hypofysen, vilket orsakar olika kombinationer av endokrina och metabola störningar.

Vid isolerad brist på somatotropiskt hormon har morfologiska förändringar i hypofysen studerats dåligt. I de studerade fallen observerades patologiska störningar sällan (kraniofaryngiom eller hyperostos i skallbenen). Vid denna typ av dvärgväxt kan medfödd underutveckling av peptiderga celler eller en defekt i neurotransmittorsystemet i hypotalamus observeras. I sådana fall kan dvärgväxt kombineras med dysplasi eller hypoplasi i synnerverna. Intrasellära cystor, hypofys- och hypotalamiska tumörer leder till STH-brist, vilket orsakar kompression av hypofysvävnaden, särskilt somatotrofer.

Dvärgväxt kännetecknas av förtunning av benen, främst på grund av det kortikala lagret, fördröjd differentiering och ossifikation av skelettet. De inre organen är hypoplastiska, ibland atrofiska, och musklerna är dåligt utvecklade.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symtom dvärgväxt

En kraftig eftersläpning i tillväxt och fysisk utveckling är de viktigaste manifestationerna av hypofysdvärgväxt. Patienter föds med normal kroppsvikt och längd och börjar släpa efter i tillväxt från 2-4 års ålder.

Innan aktiv behandling för nanism infördes ansågs dvärgar vara personer med en längd på mindre än 120 cm för kvinnor och 130 cm för män. För närvarande skiljer sig en dvärgs längd med minst 2–3 sigmaavvikelser från den genomsnittliga tabellnormen för ett givet kön, en given ålder eller en given population. Det finns också en metod för grafisk bedömning av längd baserad på den gaussiska fördelningskurvan. I detta fall inkluderas dvärgar efter längd i en grupp som inkluderar det minsta antalet individer i motsvarande population med störst eftersläpning från den genomsnittliga tillväxtnormen.

Hypofysdvärgväxt kännetecknas inte bara av liten absolut kroppsstorlek, utan också av liten årlig tillväxt och fysisk utvecklingsdynamik. Kroppsbyggnaden är proportionell, men patientens kroppsproportioner är typiska för barndomen. Huden är blek, ofta med en gulaktig nyans, torr, vilket beror på absolut eller relativ sköldkörtelinsufficiens, ibland observeras cyanos - "marmorering" av huden. Hos obehandlade patienter uppträder gammal och rynkig hud (geroderma) tidigt. Detta beror på otillräckligheten i den anabola effekten av STH och den långsamma förändringen av cellgenerationer.

Håret på huvudet kan vara normalt eller torrt, tunt, sprött; långa ögonfransar är typiska. Sekundär hårväxt saknas ofta. Storleken på sella turcica hos de flesta patienter med dvärgväxt (70-75%) förändras inte, men sella behåller ofta den barnsliga formen av en "stående oval", har en bred "juvenil" rygg, sinus i kilbenet släpar efter vad gäller pneumatisering. Det finns dock patienter med en förstorad sella turcica, vilket är ett tecken på en tumör; med förkalkningsområden på bakgrunden eller i området kring ingången (vid kraniofaryngiom, kvarvarande effekter av neuroinfektion) eller dess minskning (tecken på underutveckling, liten storlek på hypofysen). Symtom på intrakraniell hypertoni observeras: förtunning av kranialvalvsbenen, ökat kärlmönster, förekomst av fingeravtryck, etc. Det viktigaste tecknet på hypofysdvärgväxt är en fördröjning i tidpunkten för differentiering och ossifikation av skelettet. Tandsystemets egenskaper är också nära relaterade till skelettdifferentiering: sen ersättning av mjölktänder noteras. Den största förseningen i skelettsystemets utveckling observeras hos patienter med dvärgväxt med sexuell insufficiens och hypotyreos.

De flesta patienters könsorgan är kraftigt underutvecklade, även om missbildningar är sällsynta. Vi observerade kryptorkism hos 5,8 % av manliga patienter. Sexuell insufficiens åtföljs av underutveckling av sekundära sexuella egenskaper och minskad sexuell lust, utebliven menstruation. Normal spontan sexuell utveckling observeras endast hos patienter med isolerad tillväxthormonbrist och hos vissa patienter med cerebral dvärgväxt.

Sköldkörtelinsufficiens är ett ganska vanligt symptom på dvärgväxt. Det bör noteras att de yttre manifestationerna av hypotyreos inte alltid återspeglar sköldkörtelns verkliga funktionella tillstånd. Detta beror på relativ hypotyreos på grund av en störning av övergången av tyroxin (T4 ₎ till trijodtyronin (T3 ₎ och bildandet av inaktiv (reversibel) T3 _, vilket är karakteristiskt för somatotropisk insufficiens.

Adrenokortikotropisk funktion vid hypofysdvärgväxt minskar mer sällan och i mindre utsträckning än köns- och sköldkörtelstimulerande funktioner, och kräver hos de flesta patienter ingen särskild korrigering.

I de flesta fall är intellektet inte nedsatt. Känslomässiga förändringar i form av mental infantilism förekommer; hos äldre patienter utan intellektuell funktionsnedsättning observeras ibland reaktiva neuroser.

Vid organisk cerebral patologi, särskilt av tumörkaraktär, kan dvärgväxt uppstå med symtom på diabetes insipidus, bitemporal hemianopsi och intellektuella funktionsnedsättningar.

Studien av utvecklingen av hjärnans bioelektriska aktivitet hos patienter utan organiska symtom från centrala nervsystemet visade att deras EEG kännetecknas av omognad, långvarig bevarande av hög "barnslig" EEG-spänning; ojämnheter i alfarytmen i amplitud och frekvens; en kraftig ökning av innehållet i långsamma θ- och δ-rytmer, särskilt i frontala och centrala avledningar; en tydlig reaktion på hyperventilation; en förskjutning i EEG-rytmernas intervall som följer ljusstimuleringens rytmer mot låga frekvenser (bevis på en minskning av den funktionella rörligheten i hjärnans nervstrukturer). Det visade sig att hos äldre patienter beror den omogna naturen hos hjärnans elektriska aktivitet på sexuell underutveckling, och hos patienter i alla åldersgrupper - hypotyreos.

Kolhydratmetabolismen hos patienter med dvärgväxt kännetecknas av en tendens att sänka fasteblodsockernivåerna, en ökning vid fysisk ansträngning, brist på endogent insulin, ökad känslighet för exogent insulin med frekvent utveckling av hypoglykemiska tillstånd. Det senare förklaras huvudsakligen av otillräckliga nivåer av kontrainsulära hormoner i patientens kropp.

Inre organ uppvisar splanchnomykri, dvs. en minskning av deras storlek. Inga funktionella förändringar i inre organ specifika för dvärgväxt har beskrivits. Arteriell hypotoni med minskat systoliskt och diastoliskt tryck och minskad pulsamplitud observeras ofta. Hjärtljuden är dämpade, funktionella mumlingar av olika slag hörs på grund av trofiska förändringar i hjärtmuskeln och autonoma störningar. EKG kännetecknas av låg spänning (särskilt vid hypotyreos), sinusbradykardi eller bradyarytmi; PCG visar en minskning av tonamplituden, ytterligare toner och funktionella mumlingar. Oxygemometridata indikerar hypoxemi (initial och under fysisk ansträngning) och syreskuld. Äldre patienter utvecklar ibland hypertoni.

[ 16 ], [ 17 ]

Diagnostik dvärgväxt

Diagnos och differentialdiagnos av dvärgväxt baseras på anamnesdata och en omfattande klinisk, radiologisk, laboratorie- och hormonell undersökning. Förutom absolut kroppsstorlek bestäms tillväxtunderskott - skillnaden mellan patientens längd och dess genomsnittliga norm för motsvarande kön och ålder - för att bedöma patienternas tillväxt; tillväxtålder - patientens längds överensstämmelse med vissa standarder; indikatorn för normaliserad avvikelse

I = M - Mcp / δ, där M är patientens längd, Mcp är den genomsnittliga normallängden för ett givet kön och en given ålder, δ är kvadratavvikelsen från Mcp; I mindre än 3 är typiskt för nanism, I mer än 3 är typiskt för gigantism. Denna indikator kan användas för att bedöma utvecklingsdynamiken.

Röntgenundersökning av patienter med dvärgväxt avslöjar tecken på intrakraniell hypertoni, kvarvarande effekter av neuroinfektion, förkalkningar och kraniosynostos. Studien av storleken, formen och strukturen hos sella turcica anses vara en indirekt indikator som karakteriserar hypofysens storlek. En av de viktigaste manifestationerna av patologisk tillväxthämning är en kränkning av skelettdifferentieringen. För att bedöma graden av skelettmognad bestäms benåldern (radiografisk), vilket motsvarar benvävnadsdifferentieringen; ossifikationsbrist är graden av ossifikationsavvikelse från normen (i år), ossifikationskoefficienten är kvoten av att dividera benåldern med kronologiska och andra parametrar.

Modern diagnostik av dvärgväxt är omöjlig utan att studera utsöndringen av somatotropiskt hormon, dess basala nivå, dygnsrytm och frisättning under stimulering. De flesta patienter med hypofysdvärgväxt kännetecknas av en reducerad halt av somatotropiskt hormon i blodserumet. Vid bestämning med radioimmunologisk metod är den (enligt olika författare) från (0,87 ± 0,09) till (1,50 ± 0,64) ng/ml, med en genomsnittlig norm på (3,81 ± 0,29) ng/ml. En studie av dagliga (dygnsrytmer) rytmer för somatotropiskt hormonsekretion visade att dess nivå hos friska personer är maximal under de första 2 timmarna av sömn och vid 4-6 på morgonen. Vid dvärgväxt är även halten av somatotropiskt hormon reducerad under dessa timmar.

För att studera reserverna av den somatotropa funktionen används olika stimulantia, varvid innehållet av somatotropiskt hormon undersöks före och efter deras administrering. Blod för studien tas var 30:e minut i 2-3 timmar. Frisättningen av somatotropiskt hormon efter stimulering anses normal, åtminstone upp till 7-10 ng/ml, ibland når den 20-40 ng/ml. Om det inte finns någon reaktion i ett av proverna utförs upprepade tester med andra stimulantia. Brist på somatotropiskt hormon anses bevisad i frånvaro av frisättning av somatotropiskt hormon i 2-3 olika prover.

De vanligaste stimulerande testerna är: med intravenös administrering av 0,1 U (0,75-1,5 U) insulin per 1 kg av patientens kroppsvikt och uppnådd hypoglykemi (en minskning av blodsockernivån med 50 % jämfört med initialnivån) bestäms serum-somatotropiskt hormon enligt ovanstående schema. Om svår hypoglykemi utvecklas avbryts testet och patienten ges glukos intravenöst. Detta är den vanligaste, klassiska diagnostiska metoden.

TRH i en dos på 200-500 mcg intravenöst. Identifierar effektivt hormonreserver, orsakar inte komplikationer. I kombination med insulintestet gör det det möjligt att bedöma graden av skada på hypotalamus-hypofyssystemet. En positiv reaktion på TRH i frånvaro av insulin eller hypoglykemi indikerar hypofysens intakthet och skador på hypotalamusnivå, negativa reaktioner på TRH och hypoglykemi indikerar skador på själva hypofysen.

TRH, LH-RH vid en dos på 300 mcg intravenöst liknar den föregående.

Humant SGH är en syntetisk analog av en biologiskt aktiv förening isolerad från en pankreastumör. För närvarande finns det 3 typer av syntetiskt SGH: med 29, 40 och 44 aminosyrarester. Det används intravenöst i doser från 1 till 3 μg/kg av patientens kroppsvikt. Frisättningen av STH observeras 15–20 minuter efter administrering, testet är mer effektivt än andra för att avslöja reserver av endogent tillväxthormon. En positiv SGH-reaktion indikerar en hypotalamisk nivå av skada på den somatotropa funktionen och en intakt hypofys; med aminosyror (L-argininmonoklorid, ornitin, tryptofan, glycin, leucin) intravenöst i en dos av 0,25–0,5 g per 1 kg av patientens kroppsvikt. Effektivt för att studera SGH-reserver. Kan orsaka allergiska reaktioner.

L-dopa oralt i en dos av 250-500 mcg. Effektiv, tolereras väl av patienter.

Tester med glukagon, bromergokryptin (parlodel), lysinvasopressin, klonidin och doserad cykelergometrisk belastning används också.

Studien av den somatotropa funktionen är nödvändig inte bara för diagnos av dvärgväxt, utan också för det motiverade valet av en behandlingsmetod, eftersom behandling med somatotropin endast är rationell vid brist på endogent tillväxthormon.

För att kunna diagnostisera dvärgväxtformen är det mycket viktigt att studera innehållet av insulinliknande tillväxtfaktorer, eller somatomediner (särskilt IGF-1 eller somatomedin C) - mediatorer av det somatotropiska hormonets verkan på vävnadsnivå. Det är känt att innehållet av somatomedin C vid dvärgväxt är reducerat och vid akromegali - ökat jämfört med normen. Den form av dvärgväxt som beskrivs av Laron är en typ av sjukdom med normal produktion av STH, men med en kränkning av bildandet av IGF-1 och IGF-II. Behandling av sådana patienter med somatotropin är meningslös.

Indirekta indikatorer på hypofysens somatotropa funktion är aktiviteten av alkaliskt fosfatas och halten av oorganiskt fosfor i serum. Vid hyposomatotropa tillstånd är dessa indikatorer reducerade. Vid den panhypopituitära formen av dvärgväxt minskar utsöndringen av gonadotropiner, ofta TSH, vilket åtföljs av en motsvarande minskning av könskörtlarnas funktioner (brist på androgener eller östrogener), sköldkörteln (en minskning av nivåerna av T3 _, T4 _, proteinbundet jod - PBI, ackumulering av ^131I av sköldkörteln) och binjurarna (en minskning av mängden kortisol och 17-OCS i plasma, utsöndring av 17-KC och 17-OCS i urinen, lymfocytos).

Alla typer av hypofysär (hypotalamus-hypofysär) genetisk dvärgväxt kännetecknas av upprepad sjukdom hos barn i en familj med arv av autosomalt recessiv (oftare) eller autosomalt dominant typ, tillväxthämning och fysisk utveckling från 2-4 år med en fördröjning på minst 2-3 grader från de genomsnittliga tillväxtnormerna för ett givet kön, ålder, population, med låg spontan årlig tillväxtdynamik, fördröjd ossifikation. Vid låg nivå av somatotropiskt hormon (i 2-3 stimulerande tester under 7 ng/ml) är behandling med somatotropiskt hormon mycket effektiv (ger en ökning i höjden på minst 7 cm per år). Vid normal eller hög nivå av somatotropiskt hormon (med dess biologiska inaktivitet) kan känsligheten för hormonet bevaras. Inga förändringar i intelligens observeras.

Vid genetisk dvärgväxt med vävnadsokänslighet för somatotropiskt hormon liknar den kliniska bilden isolerad tillväxthormonbrist, men somatotropinbehandling är ineffektiv. I denna grupp kan följande huvudformer urskiljas beroende på IRF-nivå: med normalt innehåll (IRF-receptordefekt) och reducerad - Laron-typ dvärgväxt (IRF-1- och IRF-II-brist) och den typ som finns hos afrikanska pygméer (IRF-1-brist).

Cerebral dvärgväxt kännetecknas av isolerade sjukdomar i en familj som är förknippade med intrauterin eller postnatal skada på centrala nervsystemet, med närvaron av uppenbara organiska förändringar i centrala nervsystemet, ofta i kombination med patologi i synorganet, närvaron av diabetes insipidus, bevarandet av gonadotropa funktioner och förändringar i intelligens.

Vissa typer av gonadal dysgenes och agenes åtföljs av markant kortväxthet, särskilt Shereshevsky-Turners syndrom och den "Turneroida" (mosaikformen) av testikeldysgenessyndrom. Cytogenetiska studier (könskromatin, karyotyp) hjälper till vid differentialdiagnos och avslöjar kromosomdefekter, såväl som karakteristiska defekter i somatisk och sexuell utveckling, normala eller förhöjda nivåer av endogent somatotropiskt hormon och okänslighet för behandling med somatotropin.

Bland endokrina störningar som uppstår vid kortväxthet bör primär hypotyreos, orsakad av medfödd hypoplasi eller aplasi i sköldkörteln, dess dystopi, enzymatiska defekter i biosyntesen av sköldkörtelhormoner och tidig autoimmun skada på sköldkörteln, framhållas. Vid alla dessa tillstånd dominerar tecken på hypotyreos med höga nivåer av TSH och en minskning av T4 och T3 i blodserum _. Vid _myxödem av autoimmun genes detekteras antikroppar mot tyreoglobulin, mikrosomala och nukleära fraktioner av sköldkörtelvävnad i blodet, och nivån av somatotropiskt hormon är normal eller reducerad. Den kliniska effekten kan uppnås genom att endast kompensera för hypotyreos.

Kortväxthet åtföljs av för tidig sexuell utveckling och adrenogenitalt syndrom på grund av tidig stängning av tillväxtzoner; Itsenko-Cushings sjukdom, som uppstår i barndomen på grund av glukokortikoiders hämmande effekt på utsöndringen av somatotropiskt hormon och deras kataboliska effekt; Mauriac syndrom - kortväxthet och infantilism hos patienter med svår insulinberoende diabetes mellitus.

Hypofysdvärgväxt bör differentieras från somatogen försening i fysisk utveckling orsakad av kroniska metaboliska störningar (vid sjukdomar i lever, njurar, mag-tarmkanalen), kronisk hypoxi (vid sjukdomar i hjärt-kärlsystemet och andningsvägarna, vid anemi); vid systemiska sjukdomar i muskuloskeletala systemet (kondrodystrofi, ofullständig osteogenes, exostossjukdom), etc.

Funktionell (konstitutionell) tillväxthämning observeras ibland vid sen pubertets början hos till synes friska ungdomar; vi har funnit att den primärt är förknippad med övergående insufficiens av gonadotropisk aktivitet. Utsöndringen av somatotropiskt hormon är vanligtvis inte nedsatt eller är något minskad. Stimulering av gonadotropiner kan accelerera både sexuell utveckling och tillväxt.

Kortväxthet av familjekaraktär bör betraktas som en variant av fysiologisk utveckling.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandling dvärgväxt

Behandling av dvärgväxt är en lång process. Detta tvingar läkaren att fördela metoderna för att påverka tillväxten över tid för att uppnå största möjliga kliniska effekt samtidigt som två grundläggande principer iakttas:

• maximal approximation av behandlingsinducerad utveckling till fysiologiska förhållanden;
• skonar de epifysära tillväxtzonerna.

Många års erfarenhet av behandling av dvärgväxt gör att vi kan anse följande schema för stegvis behandling vara lämpligt. Diagnosen dvärgväxt hos vuxna patienter ger vanligtvis upphov till inga tvivel. Hos små barn, om den kliniska bilden är oklar, krävs en diagnostisk period: 6-12 månader under observation utan hormonbehandling. Under denna tid ordineras komplex allmänstärkande behandling; tillräcklig näring med en ökning av innehållet av animaliskt protein, grönsaker och frukt i kosten, vitamin A och D, kalcium- och fosforpreparat. Avsaknaden av tillräckliga förändringar i tillväxt och fysisk utveckling mot denna bakgrund och upptäckten av endokrina störningar under undersökning är grunden för att påbörja hormonbehandling.

Den huvudsakliga typen av patogenetisk behandling för hypofysdvärgväxt är användningen av humant tillväxthormon, eftersom förekomsten av de flesta fall av dvärgväxt utan tvekan är beroende av en eller annan form av dess brist. På grund av detta hormons artspecificitet är endast humant och primatsomatotropin aktivt för människor. Ett läkemedel isolerat från hypofysen hos personer som dött av icke-infektiösa och icke-neoplastiska sjukdomar används i stor utsträckning i kliniken. Humant somatotropin erhålls genom bakteriell syntes med hjälp av Escherichia coli genom genteknik. Humant somatotropin syntetiseras också kemiskt, men det är extremt dyrt och används praktiskt taget inte i kliniken. Patienter med bevisad brist på endogent tillväxthormon, med skelettdifferentiering som inte överstiger den nivå som är typisk för 13-14-åringar, väljs ut för somatotropinbehandling. Det finns inga åldersbegränsningar för behandling.

De lägsta effektiva doserna som kan användas under den första behandlingsperioden är 0,03–0,06 mg/kg kroppsvikt. De mest effektiva doserna är 2–4 mg 3 gånger i veckan. En ökning av engångsdosen till 10 mg åtföljdes inte av en tillräcklig ökning av tillväxteffekten, men orsakade snabb bildning av antikroppar mot somatotropin.

I vårt land har arbete med att studera humant tillväxthormon pågått sedan 1960. Två behandlingsregimer har testats: kontinuerlig och intermittent med kurer på 2-3 månader och samma intervall mellan dem. Den genomsnittliga längdökningen hos patienter under det första behandlingsåret var 9,52 ± 0,39 cm, ökningen av kroppsvikt var 4,4 ± 0,14 kg. Vid långvarig kontinuerlig behandling var den genomsnittliga längdökningen 0,82 cm/månad, kroppsvikt - 0,38 kg/månad; vid intermittent - 0,75 cm/månad respektive 0,4 kg/månad. Kontinuerlig behandling gav en snabbare längdökning med en kraftig minskning av effekten efter 1-1,5 år, vid intermittent behandling bibehölls effektiviteten i 3-4 år, vilket gör att vi kan anse behandlingskuren vara mer lämplig. Bestämning av nivån av IGF-I (somatomedin C) kan fungera som en tillförlitlig indikator på patientens känslighet för behandling med somatotropinläkemedel. En ökning av IGF-I-halten efter administrering av somatotropiskt hormon gör det möjligt att förutsäga en positiv effekt av behandlingen. En viktig fördel med somatotropinbehandling är avsaknaden av accelererad skelettförbening mot bakgrund av detta.

Det viktigaste sättet att behandla dvärgväxt är användningen av anabola steroider, som stimulerar tillväxten genom att öka proteinsyntesen och öka nivån av endogent somatotropiskt hormon. Behandlingen genomförs under flera år, med en gradvis ersättning av vissa läkemedel med andra, från mindre aktiva till mer aktiva föreningar. En förändring av anabola läkemedel är indicerad när tillväxteffekten minskar efter 2-3 år, vilket leder till en ytterligare ökning av tillväxten. Behandlingen genomförs i kurer (viloperioden bör vara halva behandlingsperioden). Vid beroende indikeras också längre pauser (upp till 4-6 månader). Endast en av de anabola steroiderna förskrivs åt gången. Att kombinera 2 eller flera läkemedel är olämpligt, eftersom detta inte förstärker deras metaboliska och tillväxteffekter. Det senare beror främst på patienternas ålder och graden av differentiering av skelettbenen i början av behandlingen. Den bästa effekten observeras hos patienter under 16-18 år med skelettbenbildning som inte överstiger den nivå som är karakteristisk för en 14-åring. Det är lämpligt att påbörja behandlingen omedelbart efter diagnos, vanligtvis från 5-7 års ålder. Före behandling är det nödvändigt att undvika att förskriva gonadotropiner och könshormoner, som samtidigt stimulerar tillväxten och accelererar skelettdifferentiering. Principen för dosering av anabola steroider är från de lägsta effektiva doserna till gradvis ökande doser. De rekommenderade doserna av de vanligaste läkemedlen: nerobol (metandrostenol, dianabol) - 0,1-0,15 mg per 1 kg kroppsvikt per dag oralt; nerobolil (durabolin) - 1 mg per 1 kg kroppsvikt per månad intramuskulärt, månadsdosen administreras i 2-3 doser, efter 15 respektive 10 dagar; retabolil (deca-durabolin) - 1 mg per 1 kg kroppsvikt en gång i månaden intramuskulärt. Överskridande av de angivna doserna kan leda till androgenisering. I fysiologiska doser påverkar dessa föreningar inte signifikant könsorganens tillstånd och differentieringen av skelettben, vilket gör att de kan användas under lång tid hos patienter av båda könen. Flickor bör vara under överinseende av en gynekolog, eftersom vissa patienter vid överdosering eller ökad individuell känslighet kan utveckla tecken på virilisering, vilka snabbt går tillbaka när behandlingen avbryts. Orala läkemedel metylerade till etylerade i 17:e position kan ibland orsaka en kolestatisk effekt, därför bör man vid leversjukdomar föredra parenterala anabola föreningar, eller så bör orala läkemedel kombineras med koleretiska medel. Mycket sällan kan behandling med anabola steroider orsaka allergiska reaktioner (klåda, utslag). I avsaknad av komplikationer används anabola steroider så länge tillväxteffekten observeras (upp till 16-18 år, och ibland längre). Behandlingen utförs mot bakgrund av allmän stärkande terapi.

Om patienter har tecken på hypotyreos förskrivs sköldkörtelmediciner (tyroxin, thyroidin, tyrotom) samtidigt i individuellt valda doser.

Vid behandling av pojkar är nästa steg administrering av humant koriongonadotropin. Detta läkemedel används tidigast vid 15-16 års ålder, och ofta ännu senare för att stimulera Leydigceller, vilket accelererar både sexuell utveckling och tillväxt (på grund av den anabola aktiviteten hos deras egna androgener). Doser på 1000 till 1500 IE används 1-2 gånger i veckan intramuskulärt i 2-månaders kurer, högst 2-3 gånger per år. Om effekten är ofullständig varvas behandling med humant koriongonadotropin hos pojkar från 16 år och äldre med administrering av små doser androgener (metyltestosteron i en dos på 5-10 mg/dag sublingualt).

Flickor över 16 år kan påbörja behandling med små doser östrogen, vilket simulerar en normal sexuell cykel. Behandlingen genomförs under 3 veckor i varje månad, följt av ett uppehåll. I den andra fasen av cykeln, från den tredje veckan, kan koriongonadotropin förskrivas i en dos av 1000-1500 IE 3-5 gånger i veckan eller läkemedel med gestagen effekt (pregnin, progesteron).

Det sista behandlingssteget (efter att tillväxtzonerna stängts) är konstant administrering av terapeutiska doser av könshormoner motsvarande patientens kön, för att fullt utveckla könsorganen, sekundära sexuella egenskaper, säkerställa libido och sexuell potens. Kombinerade östrogen-progestogenpreparat (non-ovlon, bisecurin, infekundin, rigevidon) är lämpliga för behandling av kvinnliga patienter, och androgenpreparat med förlängd frisättning (testenat, sustanon-250, omnadren-250) är lämpliga för behandling av manliga patienter.

Allmän stärkande behandling utförs (regim, protein- och grönsakskost, vitaminbehandling, biostimulantia). Användning av zinkapreparat är indicerat, vars verkningsmekanism huvudsakligen spelas av att öka aktiviteten hos IGF-1 (insulinliknande tillväxtfaktor I).

Vid organisk patologi från centrala nervsystemet administreras antiinflammatorisk, resorptiv och uttorkningsbehandling. Riktad systematisk behandling ger en uppmuntrande effekt. Som ett resultat av långvarig stegvis behandling lyckades 148 (80,4%) av 175 patienter med dvärgväxt av båda könen uppnå en längd över 130 cm, 92 (52,5%) - över 140 cm och 32 (18,3%) - 150-160 cm eller mer. Samtidigt ökade 37 patienter (21,2%) sin längd med 30 cm, 107 (61,1%) med 31-50 cm och 31 (17,7%) med 51-60 cm eller mer.

Prognos

Prognosen beror på formen av dvärgväxt. Vid genetiska typer av dvärgväxt är livsprognosen gynnsam. Vid hypofystumör och organisk skada på centrala nervsystemet bestäms den av dynamiken i utvecklingen av den huvudsakliga patologiska processen. Moderna behandlingsmetoder har avsevärt ökat patienternas fysiska förmåga och arbetsförmåga och förlängt deras förväntade livslängd. Under den aktiva behandlingsperioden behöver patienterna undersökas av en läkare varannan–var tredje månad, med underhållsbehandling var 6–12:e månad.

Att patienter anställs i enlighet med deras intellektuella och fysiska förmågor är av yttersta vikt för deras sociala anpassning.

Det är lämpligt att välja yrken som inte är förknippade med tung fysisk ansträngning, men som låter dig visa intellektuella förmågor, förmågan att utföra precisionsarbete och språkkunskaper.