Kryptorkidism

Kryptorkism är ett tillstånd där en eller båda testiklarna inte är nedsänkta i pungen. Kryptorkism är ofta orsaken till hormonell och reproduktiv dysfunktion i testiklarna. Vid normal fysiologisk utveckling bör de vara i pungen vid födseln eller i slutet av det första levnadsåret. Detta är ett nödvändigt villkor för deras normala funktion.

[ 1 ]

Epidemiologi

Kryptorkism är en vanlig form av sexuell utvecklingsstörning i barndomen. Enligt litteraturen förekommer den hos 2–4 % av nyfödda och 15–30 % av för tidigt födda barn vid födseln. Med åldern minskar frekvensen och hos barn under 14 år är den från 0,3 till 3 %. Enligt Shakhbazyan förekommer högersidig kryptorkism hos 50,8 %, vänstersidig kryptorkism hos 35,3 % och bilateral kryptorkism hos 13,9 % av patienterna.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker kryptorkidism

Faktorer som orsakar kryptorkism kan delas in i tre grupper.

1. Mekaniska faktorer: trånghet i ljumskkanalen, underutveckling av vaginalprocessen i bukhinnan och pungen, förkortning och underutveckling av sädesledaren och dess kärl, avsaknad av styrligamentet och dess intraabdominella vidhäftningar, hypoplasi av sädesledaren, otillräcklig blodtillförsel till testiklarna, bråck.
2. Hormonbrist, beroende på många orsaker. Brott mot testikelnedstigningsprocessen beror på otillräcklig stimulering av Leydig-cellerna av moderns koriongonadotropin. Förändringar i hypotalamus-hypofyssystemets gonadotropa funktion leder till brist på differentierande hormoner och gonadisk dysgenes. Senare, under den postnatala utvecklingsperioden, progredierar dysplastiskt-dystrofiska fenomen i den icke-nedstigna testikeln. Ytterligare faktorer i detta fall är en kränkning av temperaturregimen och perversion av enzymatiska processer i testikelvävnaden. Konstant traumatisering leder till ansamling av antikroppar i blodet och utveckling av autoaggression. Autoimmuna konflikter förvärrar skadorna på testiklarnas parenkym.
3. Endogena störningar i testikelutvecklingen, minskad hormonkänslighet. Testikelnedstigningsprocessen beror inte bara på stimulering, utan också på embryonala Leydig-cellers känslighet för maternellt gonadotropin, som till exempel vid syndromet med ofullständig maskulinisering, eller på otillräcklig känslighet hos målorganen för androgener (vid syndromet med testikelfeminisering), såväl som på tillståndet hos andra receptiva organ (ledligament, sädesledare, etc.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenes

Det har experimentellt bevisats att testiklarnas nedstigning i pungen regleras av hormoner: moderns koriongonadotropin stimulerar utsöndringen av androgener i de embryonala testiklarna, och androgener som utsöndras av embryonala Leydig-celler orsakar tillväxten av sädesledaren och seminiferösa tubuli i bitestiklarna, testikeln och det styrande ligamentet. Således bestäms hela den normala processen för bildning och nedstigning av testiklarna i pungen, med början från korrekt könsläggning, av kromosomuppsättningen, hormonerna i fostrets könskörtlar, moderns koriongonadotropin och fostrets luteiniserande hormon. Hela processen avslutas under perioden från 6 månaders intrauterin livstid till den 6:e veckan efter födseln.

Allt eftersom klinisk erfarenhet ackumuleras dyker allt fler data upp som indikerar möjligheten av en kombination av olika sjukdomar med kryptorkism. För närvarande är mer än 36 syndrom (såsom Kallmans syndrom) och sjukdomar som åtföljs av kryptorkism kända. Endast i de fall där det (eller testiklarnas ektopi) är den enda utvecklingsdefekten är diagnosen kryptorkism som en oberoende sjukdom giltig.

Många rapporter som har dykt upp under senare år tyder på att sjukdomen inte bara kännetecknas av en onormal testikelposition, utan också uttrycks i betydande störningar i funktionen av hypofys-gonadala komplexet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symtom kryptorkidism

Kryptorkism delas in i medfödd och förvärvad, unilateral och bilateral; efter testiklarnas placering - i buk- och ljumskformer. Äkta kryptorkism åtföljs alltid av underutveckling av ena halvan eller hela pungen. Detta symptom beskrevs 1937 av Hamilton. Testikeln fastnar på vägen ner och kan vara placerad i bukhålan (bukkryptorkism) eller, vilket är vanligare, i ljumskkanalen (inguinal kryptorkism). Monorkism och anorkism förekommer hos 1-3% av alla som lider av kryptorkism.

Vid ensidig kryptorkism utförs de reproduktiva och hormonella funktionerna av en testikel, som sänks ner i pungen.

Den inguinala formen av äkta kryptorkism bör särskiljas från pseudokryptorkism (migrerande testikel), där en normalt nedstigen testikel periodvis kan befinna sig utanför pungen under påverkan av en stark sammandragning av muskeln som lyfter den (stark kremasterreflex). Vid palpation sänks en sådan testikel lätt ner i pungen. Ett tillstånd som liknar kryptorkism är testikelns ektopi. Om dess ofullständiga migration leder till kryptorkism, leder en avvikelse från nedstigningsvägen till ektopi, dvs. dess ovanliga placering. Efter att ha passerat genom ljumskkanalen sjunker testikeln inte ner i pungen, utan är belägen under huden i ett av de angränsande områdena.

Denna patologi underlättas av medfödda defekter i ledligamentet. Man skiljer mellan prefascial (testis refluxus) och ytlig inguinal ektopi. I detta fall har strängen normal längd, men testikeln är förskjuten till området framför ljumskkanalen. Differentialdiagnostik av kryptorkism från ektopi är viktig vid val av behandlingstaktik. Om hormonbehandling används för den första, krävs endast kirurgisk behandling för den andra. Ofta, utan kirurgisk frisättning av testikeln, är det omöjligt att diagnostisera och skilja ektopi från äkta kryptorkism. Intermediär, femoral och korsad ektopi är sällsynta. Det är också ovanligt att båda testiklarna är belägna i ena halvan av pungen.

Vid både medfödd och experimentell kryptorkism erhölls resultat som indikerar att degenerationsprocesser i det spermatogena epitelet i dystopiska testiklar sker med en minskning av tubulernas diameter, antalet spermatogonier och testikelns massa. Förändringar observerades i alla celler i den spermatogenetiska serien. De största defekterna fanns i könsceller i högre differentieringsstadier. Med hjälp av histomorfometrisk analys kunde man bevisa att vid kryptorkism uppstår inga utvecklingsstörningar i testiklarna förrän i slutet av barnets andra levnadsår. Från och med denna tidpunkt kan dock en tydlig förändring i antalet spermatogonier noteras, liksom en förträngning av sädeskanalerna jämfört med normala storlekar. Således, vid kryptorkism och ektopi, uppstår testikelskador efter 2 år av barnets liv.

Normal spermatogenes sker endast vid en viss temperatur, som hos män i pungen är 1,5-2 °C lägre än kroppstemperaturen. Germinalepitelet är mycket känsligt för den. En ökning av testiklarnas temperatur kan leda till att spermatogenesen upphör och infertilitet uppstår. Deras förflyttning till buken eller ljumskkanalen, varma bad, febersjukdomar eller mycket höga omgivningstemperaturer kan orsaka degenerativa förändringar i germinalepitelet hos män. Upprätthållandet av testiklarnas optimala temperatur garanteras endast genom deras placering i pungen, som utför en termoreglerande funktion. Graden av degenerativa förändringar i germinalepitelet ökar med överhettningens varaktighet.

I enlighet med ovanstående föreslogs att behandling av kryptorkism skulle påbörjas före slutet av det andra levnadsåret. En god prognos noterades även i fall där kryptorkism kvarstår fram till det sjunde levnadsåret. Mekanismerna som leder till en minskning eller försvinnande av germinala epitelets förmåga att reproducera sig är fortfarande oklara. Det finns ett antagande att, tillsammans med den skadliga effekten av överhettning på spermatogoniernas mitotiska förmåga att dela sig i testiklarna vid kryptorkism, leder autoimmunologiska processer till degenerativa skador på epitelet.

Studierna av A. Attanasio et al. ägnades åt studiet av störningar i hormonregleringen av spermatogenesen. Testiklarnas hormonella funktion under prepubertetsperioden under inverkan av hCG (humant koriongonadotropin) studerades. Utsöndringen av T i normala testiklar och vid kryptorkism jämfördes. Möjligheten att stimulera T-sekretion från testiklarna vid kryptorkism under inverkan av hCG avslöjades. Testiklarnas normala endokrina funktion är ett villkor för deras normala nedgång. När patologin eliminerades genom behandling med hCG hade testiklarna en bättre befruktningsförmåga jämfört med testiklar vars kryptorkism eliminerades kirurgiskt. Hittills har det inte definitivt fastställts hur länge den onormala positionen hos en eller båda testiklarna kan fortsätta tills irreversibla störningar uppstår i dem.

Vid kryptorkism finns det risk för att utveckla ett antal komplikationer som kräver akut kirurgiskt ingrepp: strypning av bråcket i samband med kryptorkism; torsion av den icke-nedstigna testikeln. Långvarig testikeldystopi bidrar inte bara till störningar i dess funktioner, utan också till uppkomsten av malign degeneration. Kryptorkism åtföljs ofta av underutveckling av sekundära sexuella egenskaper.

Symtom på kryptorkism är avsaknaden av en eller två testiklar i pungen. Hypoplasi (eller halva) och avsaknad av kremasterreflex uppträder. Hos ungdomar och män kan symtom på hypogonadism, spermatogenesrubbningar och infertilitet observeras.

[ 20 ], [ 21 ]

Formulär

Beroende på graden av förändringar i testiklarna finns det fyra typer av onedstigna testiklar hos prepubertala pojkar:

• I - med minimala förändringar; tubulernas diameter motsvarar åldern, innehåller ett normalt antal spermatogonier; antalet Sertoliceller, deras morfologi och ultrastruktur är oförändrade, mild hypoplasi av tubulerna observeras sällan; efter puberteten sker normal spermatogenes och spermiogenes;
• Typ II - kännetecknad av en minskning av antalet spermatogonier, mild eller måttlig tubulär hypoplasi med ett normalt Sertoli-cellindex (antalet Sertoli-celler per tubulär sektion); efter puberteten observeras en fördröjning i spermatogenesen i stadiet av första och andra ordningens spermatocyter;
• Typ III - uttalad hypoplasi av tubuli: en minskning av deras diameter till 140-200 µm, en minskning av antalet spermatogonier och Sertolicellindex; efter puberteten finns endast mogna Sertoliceller i tubuli;
• Typ IV - kännetecknas av diffus Sertolicellshyperplasi, normal tubulär diameter och få könsceller; efter puberteten utvecklas inga könsceller och Sertolicellerna förblir odifferentierade; basalmembranet och tunica propria förtjockar.

Vid unilateral kryptorkism förblir strukturen hos den motsatta testikeln normal hos 75 % av patienterna. I andra fall är förändringarna desamma som vid den icke-nedstigna testikeln. Deras natur beror på testikelns placering: ju lägre och närmare pungen testikeln är belägen, desto närmare är dess struktur den normala, och vice versa. De mest uttalade förändringarna finns i testiklar som är belägna på den vanliga platsen.

Antalet Leydig-celler är vanligtvis förhöjt hos individer i puberteten och tonåren. Det finns fyra typer av celler:

• Typ I - normal;
• Typ II - med runda kärnor, en stor mängd cytoplasmatiska lipider och reducerad GER; utgör upp till 20-40% av det totala antalet Leydig-celler i testikeln;
• Typ III - patologiskt differentierade celler med parakristallina inneslutningar och
• Typ IV - omogna celler. Leydigceller av typ I dominerar vanligtvis.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling kryptorkidism

Behandling av kryptorkism med gonadotropiner, som utförs före puberteten, är 50 % effektiv. Prognosen för reproduktionsfunktionen beror på vid vilken ålder behandlingen påbörjas.

Vid en konferens om kryptorkism som sammankallades av WHO 1973, gavs en rekommendation för tidig behandling av dystopiska testiklar. Den bör vara avslutad vid slutet av barnets andra levnadsår. Den optimala behandlingsperioden är från 6:e till 24:e månaden.

Under det första levnadsåret får barn 250 IE hCG två gånger i veckan i 5 veckor. Under det andra året administreras 500 IE av läkemedlet två gånger i veckan i 5 veckor. Om tidpunkten för tidig behandling missas fortsätter behandlingen med samma doser till 6 års ålder. Från 7 års ålder administreras hCG med 1000 IE två gånger i veckan i 5 veckor. Behandling med läkemedlet är kontraindicerat om sekundära sexuella egenskaper uppträder. En upprepad hCG-behandling rekommenderas endast om uppenbar men otillräcklig framgång noteras efter den första kuren. Den utförs 8 veckor efter slutet av den första kuren. Vuxna män administreras 1500 IE hCG två gånger i veckan i månatliga kurer med månatliga uppehåll.

Om konservativ behandling är ineffektiv indikeras kirurgisk behandling. Den mest gynnsamma tiden för detta är barnets 18:e-24:e månad.

Operationen är nödvändig i fall där testikelns ektopi föreligger, med samtidig bråck eller kryptorkism efter herniotomi. Man bör beakta att risken för malign degeneration av en dystopisk testikel är 35 gånger högre än med dess normala läge.

Under det senaste decenniet har det blivit möjligt att behandla kryptorkism i tidig ålder med kryptokur. Den aktiva substansen i kryptokur är gonadorelin (gonadotropinfrisättande hormon). Detta är ett fysiologiskt frisättande hormon (som orsakar utsöndring av både hypofysgonadotropiner - LH och FSH). Det stimulerar inte bara bildandet av LH och FSH i hypofysen, utan även deras utsöndring. Dagligt upprepat intag av kryptokur imiterar dess fysiologiska utsöndring av hypotalamus, en reglerad cykel sker: hypotalamus - hypofys - gonader, specifik i förhållande till ålder och kön, och balansen regleras av de suprahypotalamiska centra.

Koncentrationen av T i blodet förblir inom det normala intervallet som är typiskt för barndomen. Behandling med kryptokur bör påbörjas så tidigt som möjligt, helst mellan 12:e och 24:e levnadsmånaden. Terapin kan utföras på äldre barn. Det finns inga kontraindikationer för detta. Läkemedlet används intranasalt: injiceras i varje näsborre 3 gånger om dagen i 4 veckor. Efter 3 månader kan behandlingen upprepas. Rinnande näsa är inget hinder för användning av kryptokur.

1 injektionsflaska Cryptocure innehåller 20 mg syntetiskt gonadorelin som aktiv substans i 10 g vattenlösning. Innehållet i injektionsflaskan motsvarar cirka 100 doser aerosol (1 dos innehåller 0,2 mg gonadorelin). Ibland ökar excitabiliteten hos barn under behandling. Gonadorelin och gonadotropiner eller androgener bör inte användas samtidigt.