Primär hypotyreos

Primär hypotyreos är hypotyreos som utvecklas till följd av medfödd eller förvärvad dysfunktion i sköldkörteln.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi för primär hypotyreos

Den vanligaste typen av hypotyreos (förekommer i cirka 95 % av alla fall av hypotyreos). Förekomsten av kliniskt uttryckt primär hypotyreos i befolkningen är 0,2–2 %, frekvensen av primär subklinisk hypotyreos når 10 % hos kvinnor och 3 % hos män. Medfödd primär hypotyreos förekommer med en frekvens av 1: 4000–5000 nyfödda.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker till primär hypotyreos

Oftast är primär hypotyreos resultatet av autoimmun tyreoidit, mer sällan - resultatet av behandling av tyreotoxikossyndrom, även om ett spontant utfall av diffus toxisk struma vid hypotyreos också är möjligt. De vanligaste orsakerna till medfödd hypotyreos är aplasi och dysplasi i sköldkörteln, såväl som medfödda enzymopatier åtföljda av en kränkning av biosyntesen av sköldkörtelhormoner.

Vid extremt svår jodbrist (jodintag mindre än 25 mcg/dag under en längre tid) kan jodbristliknande hypotyreos utvecklas. Många läkemedel och kemikalier (propyltiouracil, tiocyanater, kaliumperklorat, litiumkarbonat) kan försämra sköldkörtelfunktionen. I detta fall är hypotyreos orsakad av amiodaron oftast övergående. I sällsynta fall är primär hypotyreos en konsekvens av att sköldkörtelvävnad ersätts av en patologisk process vid sarkoidos, cystinos, amyloidos, Riedels tyreoidit). Medfödd hypotyreos kan vara övergående. Den utvecklas under inverkan av olika orsaker, inklusive prematuritet, intrauterina infektioner, transplacental överföring av antikroppar mot tyreoglobulin och tyreoideaperoxidas, och intag av tyreoidhämmande läkemedel av modern.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenes av primär hypotyreos

Hypotyreos kännetecknas av en minskning av metaboliska processer, vilket manifesteras av en signifikant minskning av syrebehovet, en avmattning av oxidations-reduktionsreaktioner och en minskning av basalmetabolismen. Det finns en hämning av syntes- och katabolismprocesserna. Ett universellt tecken på svår hypotyreos är mucinöst ödem (myxödem), mest uttalat i bindvävsstrukturer. Ackumulering av glykosaminoglykaner - produkter av proteinnedbrytning med ökad hydrofilicitet - orsakar vätske- och natriumretention i det extravaskulära utrymmet. I patogenesen av natriumretention tillskrivs en viss roll överskott av vasopressin och en brist på natriuretiskt hormon.

Brist på sköldkörtelhormon i barndomen hämmar fysisk och mental utveckling och kan i allvarliga fall leda till hypotyreos dvärgväxt och kretinism.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symtom på primär hypotyreos

Kliniska manifestationer av hypotyreos inkluderar:

• hypotermiskt metabolt syndrom: fetma, sänkt kroppstemperatur, förhöjda triglycerid- och LDL-nivåer. Trots måttlig övervikt är aptiten minskad vid hypotyreos, vilket i kombination med depression förhindrar betydande viktökning. Nedsatt lipidmetabolism åtföljs av en avmattning i både syntes och nedbrytning av lipider, med en övervägande långsammare nedbrytning, vilket i slutändan orsakar en accelererad progression av ateroskleros.
• hypotyreos dermopati och ektodermalt störningssyndrom: myxedematöst ödem i ansiktet och extremiteterna, periorbitalt ödem, gulfärgning av huden (på grund av hyperkarotenmi), sprödhet och håravfall på sidorna av ögonbrynen, huvudet, eventuell alopecia areata och håravfall. På grund av förgrovning av ansiktsdrag får sådana patienter ibland en likhet med patienter med akromegali;
• sensorisk organskada, andningssvårigheter genom näsan (på grund av svullnad i nässlemhinnan), hörselnedsättning (på grund av svullnad i hörselröret och mellanörat), heshet (på grund av svullnad och förtjockning av stämbanden), nedsatt nattsyn;
• syndrom med skador på centrala och perifera nervsystemet: dåsighet, letargi, minnesförlust, bradyfreni, muskelsmärta, parestesi, minskade senreflexer, polyneuropati. Möjlig utveckling av depression, delirium (myxedem delirium), i sällsynta fall - typiska paroxysmer av panikattacker (med takykardiattacker);
• kardiovaskulärt skadesyndrom ("myxedem hjärt") tecken på hjärtsvikt, karakteristiska förändringar på EKG (bradykardi, låg spänning i QRS-komplexet, negativ T-våg), förhöjda nivåer av CPK, ASAT och laktatdehydrogenas (LDH). Dessutom är arteriell hypertoni, effusion i pleura-, perikardi- och bukhålan karakteristiska. Atypiska varianter av kardiovaskulär skada är möjliga (med arteriell hypertoni, utan bradykardi, med takykardi med cirkulationssvikt);
• syndrom med skador på matsmältningssystemet: hepatomegali, gallvägsdyskinesini, nedsatt kolonmotilitet, tendens till förstoppning, minskad aptit, atrofi av magslemhinnan;
• anemiskt syndrom: normokrom normocytisk, eller hypokrom järnbrist, eller makrocytisk vitamin B12-bristanemi. Dessutom leder skador på trombocytlinjen, karakteristiska för hypotyreos, till en minskad trombocytaggregation, vilket i kombination med en minskning av plasmanivåerna av faktorerna VIII och IX, samt ökad kapillärfragilitet, förvärrar blödning;
• hyperprolaktinemiskt hypogonadismsyndrom: oligopsomenorré eller amenorré, galaktorré, sekundär polycystisk ovariesjukdom. Detta syndrom är baserat på hyperproduktion av TRH av hypotalamus under hypotyreos, vilket främjar en ökning av frisättningen av inte bara TSH utan även prolaktin från adenohypofysen;
• obstruktivt-hypoxemiskt syndrom: sömnapnésyndrom (på grund av myxedematös infiltration av slemhinnorna och minskad känslighet i andningscentret), myxedematös skada på andningsmusklerna med minskning av andningsvolymen genom alveolär hypoventilation (leder till hyperkapni upp till utveckling av hypotyreoskoma).

[ 21 ]

Hypotyreos eller myxedemkoma

Detta är en farlig komplikation av hypotyreos. Dess orsaker är avsaknad av eller otillräcklig ersättningsbehandling. Utvecklingen av hypotyreoskoma provoceras av kylning, infektioner, berusning, blodförlust, allvarliga interkurrenta sjukdomar och intag av lugnande medel.

Manifestationer av hypotyreoskoma inkluderar hypotermi, bradykardi, arteriell hypotoni, hyperkapni, mucinöst ödem i ansiktet och extremiteterna, symtom på CNS-skada (förvirring, letargi, stupor och eventuell urinretention eller tarmobstruktion). Den omedelbara dödsorsaken kan vara hjärttamponad på grund av hydroperikardium.

[ 22 ]

Klassificering av primär hypotyreos

Primär hypotyreos klassificeras efter etiologi. Det finns

Primär hypotyreos på grund av förstörelse eller brist på funktionell aktivitet i sköldkörtelvävnaden:

• kronisk autoimmun tyreoidit;
• kirurgiskt avlägsnande av sköldkörteln;
• hypotyreos på grund av radioaktiv jodbehandling;
• övergående hypotyreos vid subakut, postpartum och smärtfri tyreoidit;
• hypotyreos vid infiltrativa och infektionssjukdomar;
• agenes och dysgenes i sköldkörteln;

Primär hypotyreos på grund av nedsatt syntes av sköldkörtelhormoner:

• medfödda defekter i sköldkörtelhormonbiosyntesen;
• allvarlig jodbrist eller jodöverskott;
• medicinska och toxiska effekter (antityreoida läkemedel, litiumperklorat, etc.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik

Diagnos av primär hypotyreos innefattar att fastställa diagnosen hypotyreos, bestämma skadenivån och klargöra orsakerna till primär hypotyreos.

Diagnos av hypotyreos och bestämning av skadenivån: bedömning av TSH- och fritt T4-nivåer _{med hjälp av} mycket känsliga metoder.

Primär hypotyreos kännetecknas av en ökning av TSH-nivån och en minskning av nivån av fritt T4 _. Bestämning av nivån av totalt T4 ₍ dvs. både proteinbundet och fritt biologiskt aktivt hormon) har mindre diagnostiskt värde, eftersom nivån av totalt T4 till stor del beror på koncentrationen av de transportproteiner som binder det.

Att bestämma nivån av T3 _är också olämpligt, eftersom vid hypotyreos, tillsammans med en förhöjd nivå av TSH och en minskning av T4, kan _en normal eller till och med något förhöjd nivå av T3 bestämmas _{på grund} av kompensatorisk acceleration av den perifera omvandlingen av T4 _till det mer aktiva hormonet T3 _.

Förtydligande av orsakerna till primär hypotyreos:

• Ultraljud av sköldkörteln;
• sköldkörtelscintigrafi;
• punkteringsbiopsi av sköldkörteln (enligt anvisningar);
• bestämning av antikroppar mot tyreoideaperoxidas (vid misstanke om autoimmun tyreoidit).

Differentialdiagnostik

Primär hypotyreos differentieras först från sekundär och tertiär. Den ledande rollen i differentialdiagnostik spelas genom att bestämma nivån av TSH och T4 _. Hos patienter med normala eller något förhöjda TSH-nivåer kan ett TRH-test utföras, vilket gör det möjligt att differentiera primär hypotyreos (ökade TSH-nivåer som svar på administrering av TRH) från sekundär och tertiär (minskat eller fördröjt svar på TRH).

CT och MRI kan upptäcka förändringar i hypofysen och hypotalamus (vanligtvis tumörer) hos patienter med sekundär eller tertiär hypotyreos.

Hos patienter med svåra somatiska sjukdomar bör primär hypotyreos differentieras från eutyreos syndrom, vilket kännetecknas av en minskning av nivån av T3 _, och ibland T4 _och TSH. Dessa förändringar tolkas vanligtvis som adaptiva, som syftar till att bevara energi och förhindra proteinkatabolism i kroppen vid patientens svåra allmäntillstånd. Trots den reducerade nivån av TSH och sköldkörtelhormoner är ersättningsbehandling med sköldkörtelhormoner vid eutyreos syndrom inte indicerad.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling av primär hypotyreos

Målet med behandling av hypotyreos är fullständig normalisering av tillståndet: försvinnande av sjukdomssymtom och bibehållande av TSH-nivåer inom normalintervallet (0,4-4 mIU/l). Hos de flesta patienter med primär hypotyreos uppnås detta genom att förskriva T4 _i en dos av 1,6-1,8 mcg/kg kroppsvikt. Behovet av tyroxin hos nyfödda och barn är betydligt större på grund av ökad metabolism av sköldkörtelhormoner.

Ersättningsterapi för primär hypotyreos utförs vanligtvis livslång.

Till patienter under 55 år som inte har hjärt-kärlsjukdomar förskrivs T4 _i en dos på 1,6–1,8 mcg/kg kroppsvikt. Vid fetma beräknas dosen av T4 _utifrån patientens "idealvikt". Behandlingen inleds med full dos av läkemedlet.

Patienter över 55 år och personer med hjärt-kärlsjukdomar har en ökad risk för biverkningar av T4 _. Därför ordineras de T4 _i en dos på 12,5–25 mcg/dag och dosen av läkemedlet ökas långsamt tills TSH-nivån är normaliserad (i genomsnitt är den erforderliga dosen 0,9 mcg/kg kroppsvikt). Om hypotyreos hos en äldre patient inte kan kompenseras helt kan TSH-nivån ligga kvar inom 10 mIU/L.

_{Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att kompensera för hypotyreos under graviditeten. Under denna period ökar} behovet av T4 med i genomsnitt 45-50%, vilket kräver adekvat korrigering av läkemedelsdosen. Omedelbart efter förlossningen reduceras dosen till standarddosen.

Med tanke på den höga känsligheten hos den nyfödda hjärnan för sköldkörtelhormonbrist, vilket i sin tur leder till en irreversibel minskning av intelligensen, är det nödvändigt att göra allt för att påbörja behandling av medfödd hypotyreos T4 _från de första dagarna i livet.

I de allra flesta fall är monoterapi med levotyroxinnatrium effektivt.

Syntetisk vänsterroterande isomer av tyroxin. Bagotirox stimulerar vävnadstillväxt och utveckling, ökar vävnadens syrebehov, stimulerar protein-, fett- och kolhydratmetabolism samt ökar den funktionella aktiviteten i hjärt-kärlsystemet och centrala nervsystemet. Den terapeutiska effekten observeras efter 7–12 dagar, och under samma tid kvarstår effekten efter att läkemedlet har avbrutits. Diffus struma minskar eller försvinner inom 3–6 månader. Bagotirox-tabletter 50, 100 och 150 mcg tillverkas med den patentskyddade Flexidose-tekniken, som möjliggör "doseringssteg" på 12,5 mcg.

Patienter under 55 år som inte har hjärt-kärlsjukdomar ordineras:

• Levothyroxinnatrium oralt 1,6-1,8 mg/kg 1 gång per dag på morgonen på fastande mage, långvarigt (i de allra flesta fall - livet ut).

Den ungefärliga startdosen för kvinnor är 75–100 mcg/dag, för män – 100–150 mcg/dag.

Förskrivs till patienter över 55 år och/eller med hjärt-kärlsjukdomar.

• Levothyroxannatrium oralt 12,5-25 mcg en gång dagligen på morgonen på fastande mage, långtidsbehandling (varannan månad bör dosen ökas med 25 mcg/dag tills TSH-nivån i blodet är normaliserad eller måldosen på 0,9 mcg/kg/dag uppnås).

Om symtom på hjärt-kärlsjukdom uppstår eller förvärras måste behandlingen justeras i samarbete med en kardiolog.

Om hypotyreos hos en äldre patient inte kan kompenseras helt, kan TTT-nivån ligga kvar inom 10 mIU/L.

Omedelbart efter upptäckt av primär hypotyreos ordineras nyfödda:

• Levothyroxinnatrium oralt 10-15 mcg/kg en gång om dagen på morgonen på fastande mage under en längre tid.

Barn ordineras:

• Levothyroxinnatrium oralt 2 mcg/kg (eller mer vid behov) en gång om dagen på morgonen på fastande mage, livet ut.

Med åldern minskar dosen levotyroxin per kg kroppsvikt.

Åldras	Daglig dos, T4, mcg	Tyroxindos baserad på vikt, mcg/kg
1–6 månader	25-50	10-15
6–12 månader	50-75	6-8
1–5 år	75-100	5-6
6–12 år	100-150	4-5
Mer än 12 år	100-200	2-3

Hypotyreoskoma

Framgången med behandlingen av hypotyreoskoma beror främst på dess aktuella tillstånd. Patienten bör omedelbart läggas in på sjukhus.

Komplex behandling inkluderar:

• administrering av en adekvat dos av sköldkörtelhormoner,
• användning av glukokortikosteroider
• bekämpa hypoventilation och hyperkapni;
• behandling av sjukdomar som ledde till utveckling av koma

Behandling av koma börjar med administrering av glukokortikosteroider; hos en patient i koma är det svårt att utesluta förekomsten av Schmidts syndrom, samt att utföra differentialdiagnostik mellan primär och sekundär hypotyreos. När hypotyreos kombineras med binjurebarksvikt kan användningen av sköldkörtelhormoner ensamt provocera utvecklingen av en binjurebarksviktskris.

Hydrokortison intravenöst via jetström 50–100 mg 1–3 gånger dagligen (upp till en maximal dos på 200 mg/dag), tills stabilisering uppnåtts.

Levothyroxinnatrium 100–500 mcg (inom 1 timme), därefter 100 mcg/dag, tills tillståndet förbättras och patienten kan övergå till långvarig/livslång oral administrering av läkemedlet i vanlig dosering (i frånvaro av injicerbara läkemedel kan levothyroxinnatriumtabletter administreras i krossad form genom en magsond).

+

• Dextros, 5 % lösning, intravenöst droppande 1000 ml/dag, tills tillståndet stabiliseras eller
• Natriumklorid. 0,9 % lösning intravenöst som dropp upp till 1000 ml/dag, tills tillståndet stabiliseras.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Utvärdering av effektiviteten av behandling för primär hypotyreos

Behandlingseffektiviteten bedöms genom att övervaka TSH-nivån, som bör ligga inom det normala intervallet (0,4--4). Nyligen har det rapporterats att den optimala TSH-nivån är 0,5-1,5 mIU/L, vilket observeras hos de flesta friska personer. Efter att full ersättningsdos av levotyroxinnatrium har ordinerats, bedöms behandlingens tillräcklighet efter 2-3 månader. Vid normal TSH-nivå rekommenderas en upprepad kontroll efter 4-6 månader på grund av möjligheten att öka clearance av levotyroxinnatrium efter att ett eutyreoidt tillstånd uppnåtts, vilket kräver en ökning av läkemedlets dos. Därefter bestäms TIT-nivån årligen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Komplikationer och biverkningar av primär behandling av hypotyreos

En överdos av natriumlevothyroxin, som leder till utveckling av subklinisk tyreotoxikos, är farlig främst på grund av två komplikationer - myokarddystrofi med utveckling av förmaksflimmer och osteopenisyndrom.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Fel och oberättigade utnämningar

Sen diagnos av hypotyreos och otillräcklig behandling är förenad med allvarliga komplikationer; otillräcklig dos av levotyroxinnatrium leder till en ökad risk för utveckling och progression av kranskärlssjukdom på grund av dyslipidemi, samt reproduktionsdysfunktion hos unga kvinnor och depression.

Användningen av natriumlevotyroxin vid Wilsons syndrom (förekomst av kliniska tecken på hypotyreos med normala laboratorieparametrar för sköldkörtelfunktion) är oberättigad. Symtom på hypotyreos är ospecifika och kan ofta vara en konsekvens av andra orsaker, särskilt minskad aktivitet i könskörtlarna hos kvinnor under klimakteriet. Hos den stora majoriteten av patienterna i detta fall är natriumlevotyroxinbehandling ineffektiv, och den ibland observerade förbättringen av tillståndet är kortvarig och förklaras av "placeboeffekten".

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognos

I de allra flesta fall av hypotyreos är prognosen gynnsam. Det beror på hypotyreosens varaktighet (vid långvarig hypotyreos blir hjärt-kärlsjukdomar viktiga för patienternas prognos på grund av den accelererade utvecklingen av ateroskleros), behandlingens tillräcklighet och utvecklingen av komplikationer (främst hypotyreoskoma). Även med tidig behandling är dödligheten för hypotyreoskoma 50 %.