Primär hypothyroidism

Primär hypothyroidism är hypotyroidism som utvecklas till följd av medfödd eller förvärvad dysfunktion i sköldkörteln.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi av primär hypotyreoidism

Den vanligaste typen av hypotyreoidism (förekommer i cirka 95% av alla fall av hypotyreoidism. Förekomsten av kliniskt signifikant primär hypothyroidism hos befolkningen är 0,2-2%, frekvensen av primär subklinisk hypotyreoidism når 10% hos kvinnor och 3% hos män. Kongenital primär hypothyroidism förekommer med en frekvens 1: 4000-5000 nyfödda.

[7], [8], [9], [10]

Orsaker till primär hypotyreoidism

Oftast är primär hypothyroidism resultatet av autoimmun sköldkörtelit, mindre vanligt resultatet av behandling av tyrotoxikosyndrom, även om ett spontant utfall av diffus giftig goiter vid hypotyroidism också är möjlig. De vanligaste orsakerna till medfödd hypotyreoidism är aplasi och dysplasi av sköldkörteln, liksom medfödda enzymopatier, tillsammans med nedsatt biosyntes av sköldkörtelhormoner.

Med mycket svår jodbrist kan jodintag på mindre än 25 mikrogram / dag under lång tid utveckla jodbristande hypotyroidism. Många droger och kemikalier (propyltiuracil, tiocyanater, kaliumperklorat, litiumkarbonat) kan störa sköldkörtelns funktion. I detta fall har hypotyroidism på grund av amiodaron oftast en övergående natur. I sällsynta fall, är primär hypotyreos en följd av substitutions patologiska processen sköldkörtelvävnad Sarcoidosis, cystinos, amyloidos, tyreoidit Riedel). Medfödd hypotyreoidism kan vara övergående. Det utvecklas under åtgärder av olika orsaker, inklusive prematuritet, intrauterina infektioner, transplacental överföring av antikroppar mot thyroglobulin och tyroperoxidas och thyrostatiskt intag av moderen.

[11], [12], [13], [14]

Patogenes av primär hypothyroidism

Hypothyroidism kännetecknas av en minskning av mängden metaboliska processer, vilket uppenbaras av en signifikant minskning av syreförbrukningen, en nedgång i redoxreaktionerna och en minskning av basalmetabolism. Hämning av syntes och katabolism uppträder. Ett allmänt symptom på allvarlig hypotyreoidism är mucinös ödem (myxedem), mest uttalad i bindvävskonstruktioner. Sammansättningen av glykosaminoglykaner - produkter med proteinuppdelning, med ökad hydrofilicitet, orsakar vätske- och natriumretention i det extravaskulära utrymmet. I patogenesen av natriumretention spelar ett överskott av vasopressin och en brist på natriuretiskt hormon en viss roll.

Bristen på sköldkörtelhormoner i barndomen hämmar fysisk och psykisk utveckling och i allvarliga fall kan leda till hypotyroid nanism och kretinism.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Symtom på primär hypothyroidism

Kliniska manifestationer av hypothyroidism inkluderar:

•  hypotermt utbytesyndrom: fetma, reducerad kroppstemperatur, ökade triglycerider och LDL. Trots ett måttligt överskott av kroppsvikt reduceras aptit för hypotyreoidism, vilket i kombination med depression förhindrar en signifikant viktökning. Störning av lipidmetabolism åtföljs av att sakta ner och syntes och nedbrytning av lipider med en övervägande av långsammare nedbrytning, vilket i slutändan leder till accelererad progression av ateroskleros;
• hypothyroid dermopathy och syndrom av ektodermal störningar: myxedema svullnad i ansikte och extremiteter, periorbitalt ödem, gulhet i huden (på grund av giperkarotinemii), skörhet och förlust av hår på de laterala delarna av ögonbryn, huvud, möjligt alopeci skallighet och håravfall. På grund av förkroppsligandet av ansiktsfunktionerna blir sådana patienter ibland likartade med patienter med akromegali.
• syndrom av skador på känselorganen, svårighet i nasalandning (på grund av svullnad i nässlemhinnan), hörselnedsättning (på grund av ödem i hörselröret och mellanörat), heshet av rösten (på grund av svullnad och förtjockning av vokalband), störd nattsyn;
• syndrom i centrala och perifera nervsystemet: lömhet, slöhet, minnesförlust, bradyfreni, muskelsmärta, parestesi, minskning av senreflexer, polyneuropati. Kanske utveckling av depression, delirium (myxedema delirium), sällan - typiska paroxysmer av panikattacker (med attacker av takykardi);
• kardiovaskulärt lesionsyndrom ("myxedema heart") tecken på hjärtsvikt, karakteristiska EKG-förändringar (bradykardi, låg QRS-komplexspänning, negativ T-våg), ökade nivåer av CPK, ACT och laktatdehydrogenas (LDH). Vidare är arteriell hypertoni, effusion i pleurala, perikardiella, bukhålan typiska. Det finns atypiska varianter av skador på kardiovaskulärsystemet (med arteriell hypertension, utan bradykardi, med takykardi vid cirkulationsfel).
• syndrom lesioner i matsmältningssystemet: hepatomegali, diskinezinya gallvägarna, kolon dysmotilitet, tendens till förstoppning, minskad aptit, atrofi av magslemhinnan;
• anemiskt syndrom: normokromisk normocytisk eller järnhypokrom eller makrocytisk vitamin B12-bristande anemi. Dessutom leder en blodplättskropp som karakteriserar hypothyroidism till en minskning av trombocytaggregation, vilket i kombination med en minskning av plasmakoncentrationerna av faktor VIII och IX, samt ökad kapillärbräcklighet försvårar blödning.
• hyperprolactinemisk hypogonadismsyndrom: oligopsomenorrhea eller amenorré, galaktorré, sekundär polycystisk äggstock. Grunden för detta syndrom är hyperproduktion av TRH genom hypotalamus med hypotyroxinemi, vilket bidrar till en ökning av frisättningen av adenohypofys, inte bara TSH, men också prolactin;
• hypoxemisk-obstruktiv syndrom: sömnapnésyndrom (på grund av infiltration av slemhinnor myxödem och minska känsligheten hos andningscentrum), myxedema lesion av andningsmuskulaturen med en minskning i andetagsvolymen alveolar hypoventilation (hyperkapni orsakar tills utvecklingen av hypothyroid koma).

[21]

Hypotyroid eller myxedema koma

Detta är en farlig komplikation av hypothyroidism. Dess orsaker är frånvaro eller otillräcklig ersättningsbehandling. De provocerar utvecklingen av hippotyroid koma, kylning, infektioner, berusning, blodförlust, allvarliga sjukdomar och lugnande medel.

Manifestationer av hypothyroid koma innefattar hypotermi, bradykardi, hypotension, hyperkapni, mucinöst ödem i ansikte och extremiteter, CNS-symptom (förvirring, letargi, stupor och möjligt urinretention, eller tarmobstruktion. Den omedelbara dödsorsaken kan bero på hjärttamponad hydropericardium.

[22]

Klassificering av primär hypotyreoidism

Primär hypothyroidism klassificeras av etiologi. Utsöndrar

Primär hypothyroidism på grund av förstörelse eller brist på funktionell aktivitet hos sköldkörtelvävnaden:

• kronisk autoimmun thyroidit;
• kirurgisk avlägsnande av sköldkörteln;
• hypotyroidism på grund av jod radioaktiv terapi;
• övergående hypothyroidism i subakut, postpartum och smärtfri thyroidit;
• hypotyreoidism vid infiltrativa och infektionssjukdomar;
• agenes och sköldkörteldysgenes;

Primär hypothyroidism på grund av nedsatt syntes av sköldkörtelhormoner:

• fosterskador i sköldkörtelhormonbiosyntesen;
• svår jodbrist eller överskott
• läkemedel och toxiska effekter (thyreostatika, litiumperklorat, etc.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostik 

Diagnos av primär hypothyroidism innefattar att etablera diagnosen hypothyroidism, bestämma nivån av lesionen och klargöra orsakerna till primär hypothyroidism.

Diagnos av hypotyreos och att bestämma nivån av lesionen Score TSH och fri T ₄ med användning av känsliga metoder.

För primär hypotyreos kännetecknas av att höja och sänka TSH nivåer av fritt T ₄. Bestämning av nivåer av totala T- ₄ (d.v.s. Både bundet till proteiner och biologiskt aktiva fria hormon) har minimal diagnostiskt värde, eftersom nivån av total testosteron, beror till stor del på dess koncentration av bindande protein transportör.

Att bestämma nivån av T ₃ är också opraktiskt eftersom hypotyreos, tillsammans med ökade nivåer av TSH och minska T ₄ kan bestämmas genom normala eller något förhöjda BAKGRUND T ₃ på grund av kompensations acceleration perifer omvandling av T ₄ i den mer aktiva hormonet T ₃

Förtydligande av orsakerna till primär hypothyroidism:

• Ultraljud av sköldkörteln;
• sköldkörtelscintigrafi;
• punktering biopsi av sköldkörteln (om det anges);
• bestämning av antikroppar mot tyroperoxidas (vid misstänkt autoimmun thyroidit).

Differentiell diagnostik

Primär hypothyroidism är huvudsakligen differentierad från sekundär och tertiär. Den ledande rollen i differentialdiagnostik spelas genom bestämning av nivån på TSHT T ₄. Hos patienter med normala eller något förhöjda TSH-nivåer är det möjligt att genomföra ett test med TRH, vilket möjliggör differentiering av primär hypothyroidism (en ökning av TSH-nivå som svar på administrering av TRH) med sekundärt och tertiärt (minskat eller fördröjt svar på TRH).

CT och MR kan upptäcka förändringar i hypofysen och hypotalamus (vanligtvis en tumör) hos patienter med sekundär eller tertiär hypotyroidism.

Patienter med allvarlig medicinsk sjukdom primär hypotyreos bör skiljas från eutyreoid patologi syndrom, som kännetecknas av att minska T ₃, T och ibland _fyra och TTG. Dessa förändringar tolkas vanligen som adaptiva, som syftar till att bevara energi och förhindra proteinkatabolism i kroppen i ett allvarligt allmänt tillstånd hos patienten. Trots de reducerade nivåerna av TSH- och sköldkörtelhormoner är inte thyroidhormonersättningsterapi i euthyroid syndrom indicerat.

[28], [29], [30], [31], [32]

Behandling av primär hypothyroidism

Målet att behandla hypothyroidism är fullständig normalisering av tillståndet: försvinnandet av sjukdomssymptomen och upprätthållandet av TSH-nivån inom det normala intervallet (0,4-4 MED / l) Hos de flesta patienter med primär hypothyroidism uppnås detta genom att man förskriver T ₄ i en dos av 1,6-1,8 μg / kg kroppsvikt. Behovet av tyroxin hos nyfödda och barn på grund av ökad metabolism av sköldkörtelhormoner är märkbart större.

Ersättningsterapi vid primär hypothyroidism utförs vanligtvis för livet.

Hos patienter yngre än 55 år som inte har hjärt- och kärlsjukdomar, föreskrivs T ₄ i en dos av 1,6-1,8 μg / kg kroppsvikt. I fetma, dosen av T ₄, beräknad på "ideal" för patientens vikt. Behandlingen börjar med en hel dos av läkemedlet.

Patienter över 55 år och personer med kardiovaskulära sjukdomar har en ökad risk för T _4- biverkningar. Därför ordineras de T ₄ i en dos av 12,5-25 μg / dag och ökar långsamt dosen av läkemedlet tills TSH-nivån normaliseras (i genomsnitt krävs dosen 0,9 μg / kg kroppsvikt). Om det är omöjligt att kompensera fullständigt för hypotyroidism hos en äldre patient, kan TSH-nivån vara kvar inom 10 IE / l.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att kompensera hypothyroidism under graviditeten. Under denna period ökar behovet av T _{4 i} genomsnitt med 45-50% vilket kräver en adekvat korrigering av dosen av läkemedlet. Omedelbart efter födseln reduceras dosen till standarden.

Med hänsyn till den höga känsligheten hos den nyfödda hjärnan till sköldkörtelhormonbrist, vilket därefter en irreversibel minskning av intelligens, måste du göra alla möjliga ansträngningar för att starta behandling av medfödd hypotyreos T ₄ från de första dagarna i livet.

I de allra flesta fall är monoterapi med levothyroxinnatrium effektivt.

Syntetisk levogyratisomer av thyroxin Bagotrokar stimulerar vävnadstillväxt och utveckling, ökar vävnadsyrans efterfrågan, stimulerar metabolismen av proteiner, fetter och kolhydrater, ökar funktionell aktivitet i hjärt-kärlsystemet och centrala nervsystemet. Den terapeutiska effekten observeras efter 7-12 dagar, under samma tid förblir effekten efter avbrytande av läkemedlet. Diffus goiter minskar eller försvinner inom 3-6 månader. Bagotirox tabletter 50, 100 och 150 mcg produceras med proprietär teknik "Flexidosis", vilket möjliggör att man får "doseringssteg" från 12,5 mcg.

Patienter under 55 år som inte har hjärt- och kärlsjukdomar är ordinerade:

• Levotyroxin natrium i 1,6-1,8 mg / kg 1 gång om dagen på en tom mage, under lång tid (i de flesta fall - för livet).

I detta fall är den uppskattade initialdosen för kvinnor 75-100 mcg / dag, för män - 100-150 mcg / dag.

Patienter som är äldre än 55 år och / eller i närvaro av kardiovaskulär sjukdom är föreskrivna.

• Levotyroxannatrium inuti 12,5-25 μg 1 gång per dag på en tom mage under lång tid (varannan månad ska dosen ökas med 25 μg / dag för normalisering av TSH i blodet eller för att uppnå måldosen på 0,9 μg / kg / dag).

Om symptom på kardiovaskulär sjukdom uppträder eller förvärras är det nödvändigt att korrigera behandlingen tillsammans med en kardiolog.

Om det inte går att kompensera för hypothyroidism hos en äldre patient, kan TTT-nivån förbli inom 10 IE / l.

En nyfödd omedelbart efter identifieringen av primär hypothyroidism är ordinerad:

• Levotyroxin natrium inom 10-15 mkg / kg en gång om dagen på en tom mage under lång tid.

Barn ordineras:

• Levotyroxin natrium inuti 2 mkg / kg (och mer om nödvändigt) en gång om dagen på en tom mage, för livet.

Med ålder bör dosen av levothyroxin minskas med 1 kg kroppsvikt.

ålder	Daglig dos, T4, mcg	Dos av tyroxin per vikt, μg / kg
1-6 månader	25-50	10-15
6-12 månader	50-75	6-8
1-5 år	75-100	5-6
6-12 år gammal	100-150	4-5
Mer än 12 år	100-200	2-3

Hypotyroid koma

Framgången att behandla hypotyroid koma beror främst på dess aktualitet. Patienten ska omedelbart införas på sjukhus.

Omfattande behandling omfattar:

• administrering av en adekvat dos sköldkörtelhormoner,
• användning av glukokortikosteroider
• bekämpa hypoventilation till hyperkapni;
• behandling av sjukdomar som ledde till utveckling av koma

Behandling av koma börjar med införandet av glukokortikosteroider, det är svårt för en patient i koma att avvisa närvaron av Schmidt syndrom och också göra en differentiell diagnos mellan primär och sekundär hypotyreoidism. När hypothyroidism kombineras med binjurinsufficiens kan användningen av sköldkörtelhormoner i sig framkalla utvecklingen av en kris av binjurinsufficiens.

Hydrokortison intravenöst 50-100 mg 1-3 gånger per dag (upp till en maximal dos av 200 mg / dag) tills stabilisering.

Levotyroxinnatrium 100-500 μg (i 1 timme), därefter 100 μg / dag, för att förbättra tillståndet och möjligheten att överföra patienten till långsiktig / livslång oral administrering av läkemedlet i den vanliga dosen (i avsaknad av injicerbara läkemedel kan levotyroxinnatriumtablett administreras i pulverform magsrör).

+

• Dextros, 5% lösning, intravenöst 1000 ml / dag, tills staten stabiliserar eller
• Natriumklorid. 0,9% lösning intravenöst till 1000 ml / dag, tills staten stabiliseras.

[33], [34], [35], [36]

Utvärdering av effektiviteten av behandling av primär hypothyroidism

Utvärdering av effektiviteten av behandlingen utförs genom att man övervakar nivån av TSH, som borde ligga i det normala intervallet (0,4-4). Nyligen har det rapporterats att nivån av TGG på 0,5-1,5 IE / l är optimal, vilket noteras hos de flesta friska människor. Efter utnämningen av en fullständig ersättningsdos av levothyroxinnatrium utvärderas adekvat behandling efter 2-3 månader. Vid normal nivå av TSH rekommenderas att kontrollera 4-6 månader i samband med möjligheten att öka clearance av levotyroxinnatrium efter att ha nått euthyroid-tillståndet, vilket kommer att kräva en ökning av dosen av läkemedlet. I framtiden bestäms TIT-nivån årligen.

[37], [38], [39], [40]

Komplikationer och biverkningar vid behandling av primär hypothyroidism

En överdos av levotyroxinnatrium, som leder till utveckling av subklinisk tyrotoxikos, är farlig, huvudsakligen av två komplikationer - detta är myokarddystrofi med utveckling av förmaksflimmer och osteopeni-syndrom.

[41], [42], [43], [44],

Fel och orimliga uppdrag

Sen diagnos av hypothyroidism och otillräcklig behandling är fulla av allvarliga komplikationer; brist på dos av levotyroxin natrium leder till en ökad risk för utveckling och progression av kranskärlssjukdom på grund dyslipidemi dyslipidemi samt nedsatt reproduktiv funktion hos unga kvinnor, depression.

Orimligt recept på levotyroxinnatrium i Wilsons syndrom (förekomsten av kliniska tecken på hypotyreoidism vid normala laboratorieindikatorer för sköldkörtelfunktion). Symtom på hypotyreoidism är inte specifikt och kan ofta vara resultatet av andra orsaker, i synnerhet en minskning av könkörteln hos kvinnor i klimakteriet. I den överväldigande majoriteten av patienterna, i detta fall, ger behandling med levotyroxinnatrium inte en effekt, och ibland är den observerade förbättringen i tillståndet kortsiktig och förklaras av "placebo-effekten".

[45], [46], [47],

Utsikterna 

I de flesta fall av hypothyroidism är prognosen gynnsam. Det beror på åldern av hypotyreoidism (med långvarig hypothyroidism blir kardiovaskulära sjukdomar viktiga för prognosen för patienter på grund av påskyndad utveckling av ateroskleros), adekvat behandling och komplikationer (främst hypotyroid koma). Även vid tidig behandling är mortaliteten i hypotyroid koma 50%.