Blåsljud i hjärtat

Förutom toner hörs ofta ytterligare ljud av längre varaktighet, kallade mumlingar, under auskultation av hjärtat. Hjärtmumling är ljudvibrationer som oftast uppstår i hjärtat när blod passerar genom förträngda öppningar. Förekomsten av en smalare öppning än normalt kan förklaras av följande skäl:

1. ventilflikarna är sammansmälta, vilket resulterar i deras ofullständiga öppning, dvs. stenos - förträngning av ventilöppningen;
2. en minskning av ventilflikarnas yta eller en förstoring av ventilöppningen, vilket leder till ofullständig stängning av motsvarande öppning och återflöde av blod genom det förträngda utrymmet.

Dessutom kan det finnas onormala öppningar i hjärtat, till exempel mellan kamrarna. I alla dessa fall sker ett snabbt blodflöde genom ett trångt utrymme.

I detta fall uppstår virvelströmmar av blod och klaffvibrationer, som sprider sig och hörs på bröstkorgens yta. Utöver dessa så kallade intrakardiella mumlingar bestäms ibland extrakardiella mumlingar, förknippade med förändringar i hjärtsäcken och pleura som är i kontakt med det - de så kallade extrakardiella mumlingarna.

Av naturen (klangfärg) kan ljud vara blåsande, skrapande, sågande etc. Dessutom bör man tänka på ljud med högre frekvens - musikaliska.

Hjärtmumlar hänvisar alltid till en viss fas i hjärtcykeln. I detta avseende skiljer man mellan systoliska och diastoliska mumlar.

Systoliska hjärtmumlar

Systoliska mumlingar hörs efter den första tonen (mellan den första och andra tonen) och uppstår på grund av att blod under kammarens sammandragning stöts ut från den genom en förträngd öppning, medan förträngningen av öppningens lumen kan vara i vägen för det naturliga blodflödet (till exempel stenos av aorta- eller lungartären) eller när blodet rör sig i motsatt riktning mot huvudblodflödet (regurgitation), vilket uppstår vid mitralisklaffinsufficiens.

Systoliska mumlingar är vanligtvis intensivare i början och blir sedan svagare.

Diastoliska mumlingar hörs efter den andra tonen (mellan den andra och första tonen) och konstateras när blod under diastolen kommer in i kamrarna genom förträngda klafföppningar. Det mest typiska exemplet är stenos i vänster atrioventrikulära mynning. Diastoliska mumlingar hörs också vid aortaklaffinsufficiens, när blodet återvänder till vänster kammare genom en ofullständigt stängd öppning i aortamynningen.

Som framgår av de givna exemplen är lokaliseringen av buller av stor betydelse för att fastställa ventilfelets natur.

I detta fall hörs ljuden särskilt väl på samma punkter där tonerna som bildas i motsvarande klaffar eller delar av hjärtat hörs.

Auskultation av ljud som uppstår i mitralisklaffens område, både vid dess insufficiens (systoliskt brus) och stenos av atrioventrikulärmynningen (diastoliskt brus), utförs vid hjärtats spets.

Lyssning på ljud som uppstår i området kring trikuspidalklaffen utförs över den nedre änden av bröstbenet.

Auskultation av ljud beroende på förändringar i aortaklaffen utförs i det andra interkostalrummet till höger vid kanten av sternum. Här detekteras vanligtvis ett grovt systoliskt ljud i samband med förträngning av aortamynningen och ett diastoliskt ljud vid aortaklaffinsufficiens.

Lyssning på ljud i samband med vibrationer från pulmonalisklaffen utförs i det andra interkostalrummet till vänster vid kanten av bröstbenet. Dessa ljud liknar aortaljud.

Hjärtmumling hörs inte bara i de angivna områdena, utan även över ett större område av hjärtregionen. De leds vanligtvis väl längs blodflödet. Således, vid förträngning av aortaöppningen, sprider sig systoliskt mumling även till stora kärl, till exempel halsen. Vid aortaklaffinsufficiens bestäms diastoliskt mumling inte bara i det andra interkostalrummet till höger, utan även till vänster i det tredje interkostalrummet vid kanten av bröstbenet, vid den så kallade V-punkten; vid mitralisklaffinsufficiens kan systoliskt mumling ledas till vänster armhåla.

Beroende på deras intensitet är ljud indelade i 6 nivåer av ljudstyrka:

• 1:a - knappt hörbart ljud som ibland kan försvinna;
• 2:a - ett högre ljud, som ständigt detekteras i hjärtat;
• 3:e - ännu högre ljud, men utan skakningar i bröstväggen;
• 4:e - ett högt ljud, vanligtvis med en tremor i bröstväggen, som också hörs genom handflatan som placeras på bröstet på lämplig plats;
• 5:e - ett mycket högt ljud, hört inte bara över hjärtområdet, utan var som helst i bröstet;
• 6:e - ett mycket högt ljud som hörs från kroppens yta utanför bröstet, till exempel från axeln.

Bland de systoliska mumlen skiljer man sig åt: utstötningsmumlar, pansystoliska mumlar och sena systoliska mumlar.

Systoliska ejektionsmumlingar orsakas av blodflöde genom en förträngd aorta- eller pulmonalöppning, samt av acceleration av blodflödet genom samma oförändrade öppningar. Mumlet ökar vanligtvis i intensitet mot mitten av systolen, minskar sedan och upphör strax före det andra ljudet. Mumlet kan föregås av ett systoliskt ljud. Om aortastenosen är allvarlig och vänster kammares kontraktila funktion bevaras, är mumlet vanligtvis grovt i klangen, högt och åtföljt av systolisk tremor. Det överförs till halspulsåderna. Vid hjärtsvikt kan mumlet minska avsevärt och bli mjukare i klangen. Ibland är det tydligt hörbart vid hjärtats topp, där det kan vara ännu högre än vid hjärtbasen.

Vid pulmonell artärstenos liknar det systoliska ejektionsmumlet det vid aortastenos, men hörs bättre i det andra interkostalrummet till vänster. Mumlet överförs till vänster axel.

Vid förmaksseptumdefekt kan ökat blodflöde på grund av överfyllning av hjärtats högra sida resultera i ett systoliskt ejektionsmuml på lungartären, men inte högre än grad 3. Samtidigt orsakar blodflödet genom själva defekten vanligtvis inte mumlet.

Pansystoliska mumlen kallas så på grund av deras långa varaktighet under hela systolen. Detta mumlen har vanligtvis en liten ökning i mitten eller under den första halvan av systolen. Det börjar vanligtvis samtidigt med den första tonen. Ett exempel på ett sådant mumlen är den auskultatoriska bilden vid mitralisinsufficiens. I detta fall hörs ett pansystoliskt mumlen vid hjärtats spets, som leds till armhålan och når den 5:e graden av styrka.

Vid trikuspidalklaffinsufficiens hörs vanligtvis ett pansystoliskt mumlande, det hörs bäst över hjärtats högra kammare vid vänsterkanten av bröstbenet i fjärde interkostalrummet.

Vid en ventrikulär septumdefekt uppstår ett långvarigt systoliskt blåsljud vid vänsterkanten av bröstbenet på grund av blodflödet från vänster till höger. Det är vanligtvis mycket grovt i sin klang och åtföljs av en systolisk tremor.

Sena systoliska mumlingar uppträder under andra halvan av systolen. Sådana mumlingar observeras främst vid mitralisklaffprolaps. I detta tillstånd sker en förlängning eller ruptur av ackordorna, vilket leder till utveckling av prolaps av mitralisklaffspetsarna och mitralissufficiens med återflöde av blod till vänster förmak. Själva prolapsen manifesteras av en systolisk ton i mitten av systolen och mitralissufficiens med ett systoliskt mumling efter denna ton.

Diastoliska hjärtmumlar

Diastoliska mumlingar kan vara tidiga och uppstå efter den andra tonen; mitten av diastoliska och sen diastoliska, eller presystoliska.

Vid aortainsufficiens uppträder ett blåsande tidigt diastoliskt mumlande av varierande intensitet i det andra interkostalrummet till höger och vid V-punkten. Vid ett svagt diastoliskt mumlande kan det ibland bara höras när man håller andan vid utandning, med patienten lutad framåt.

Vid pulmonell klaffinsufficiens, vilket uppstår när klaffen är signifikant vidgad till följd av pulmonell hypertension, hörs ett diastoliskt blåsljud i det andra interkostalrummet till vänster, vilket kallas Steeles blåsljud.

Mitralstenos manifesterar sig vanligtvis som ett diastoliskt blåsljud, som bäst hörs vid apex. En karakteristisk manifestation av denna defekt är ett presystoliskt blåsljud vid apex, som uppstår som ett resultat av vänster förmakssystoli.

Långvariga mumlingar uppträder vid arteriovenös fistel och hörs både i systole och diastole. Sådana mumlingar uppträder när den arteriella (Botallos) kanal inte är stängd. De är mest uttalade i det andra interkostalrummet till vänster och åtföljs vanligtvis av tremor. Perikardiella friktionsmumlingar hörs med inflammatoriska förändringar i dess småblad. Detta mumling definieras som högre, motsvarar inte en strikt definierad fas av hjärtaktivitet och kännetecknas av variation. Mumlingen ökar ibland med tryck från ett stetoskop och när kroppen lutas framåt.

Kombinerade hjärtfel (två eller fler klaffar) är ganska vanliga, liksom en kombination av två defekter i en och samma klaff. Detta leder till att flera ljud uppstår, vars exakta identifiering orsakar svårigheter. I detta fall bör uppmärksamhet ägnas åt både ljudets klangfärg och dess lyssningsområde, såväl som åt förekomsten av andra tecken på en defekt i en eller annan klaff, i synnerhet förändringar i hjärttoner.

Om det finns två ljud (systoliskt och diastoliskt) över samma öppning samtidigt, vilket händer ganska ofta, antas det vara dubbel skada, förträngning av öppningen och klaffinsufficiens. I praktiken bekräftas dock detta antagande inte alltid. Detta beror på att det andra ljudet ofta är funktionellt.

Intrakardiella mumlingar kan vara organiska, dvs. förknippade med anatomiska förändringar i klaffarnas struktur, eller funktionella, dvs. uppträda med oförändrade hjärtklaffar. I det senare fallet är mumlet förknippat med vibrationer som uppstår på grund av ett snabbare blodflöde, särskilt flytande blod, dvs. innehållande ett mindre antal bildade element. Ett sådant snabbt blodflöde, även i frånvaro av förträngda öppningar, orsakar virvlar och vibrationer i intrakardiell struktur, vilket inkluderar papillarmuskler och ackordor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funktionella hjärtmumlar

Funktionella ljud skiljer sig från organiska ljud på ett antal sätt. De är mer varierande i klang, särskilt vid positionsbyte och andning. De är vanligtvis mjukare och tystare, inte mer än 2–3 graders ljudstyrka. Skrapande och andra grova ljud är inte funktionella.

Funktionellt systoliskt blåsljud är ganska vanligt hos barn och unga. Bland orsakerna till funktionellt systoliskt blåsljud i samband med ökat blodflöde finns febertillstånd och anemi, vilket leder till minskad blodviskositet och ökat blodflöde.

Diastoliska mumlingar är jämförelsevis sällan funktionella; de förekommer särskilt vid anemi hos patienter med njursvikt och hörs oftast vid hjärtbasen i det andra interkostalrummet till vänster vid kanten av bröstbenet.

Ett antal fysiologiska och farmakologiska effekter leder till förändringar i den auskultatoriska bilden av hjärtat, vilket kan ha diagnostiskt värde. Således ökar det venösa återflödet av blod till hjärtats högra kammare vid djup inandning, vanligtvis ökar mumlet som uppstår i höger hjärthalva, ofta med en delning av det andra hjärtljudet. Vid Valsalva-manövern (ansträngning med sluten glottis) minskar artärtrycket, det venösa inflödet till hjärtat minskar, vilket kan leda till en ökning av mumlet vid obstruktiv kardiomyopati (muskulär subaortastenos) och en minskning av mumlet i samband med aortastenos och mitralisinsufficiens. Vid förflyttning från liggande till stående position minskar det venösa inflödet till hjärtat, vilket leder till de nyss beskrivna förändringarna i den auskultatoriska bilden vid defekter i vänster hjärthalva. När amylnitrit administreras minskar blodtrycket och hjärtminutvolymen ökar, vilket ökar mumlet vid aortastenos och obstruktiv kardiomyopati.

Faktorer som förändrar den auskultatoriska bilden av hjärtat

1. Djupt andetag - Ökat venöst blodflöde till hjärtat och ökade mumlingar vid hjärtfel i höger sida.
2. Stående position (snabb uppresning) - Minskar blodets återflöde till hjärtat och försvagar mumlet vid aorta- och lungartärstenos.
3. Valsalvamanöver (ansträngning med stängd glottis) - Ökat intratorakalt tryck och minskat venöst flöde till hjärtat.
4. Inandning av amylnitrit eller intag av nitroglycerin - Vasodilatation - ökning av ejektionsljud på grund av aorta- eller pulmonalstenos.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]