Auskultation av hjärtat

Auskultation är en av de viktigaste metoderna för att undersöka hjärtat. Det är bäst att använda ett stetoskop, som bör ha ett membran för bästa uppfattning av högfrekventa ljud (fonendoskop). I detta fall appliceras membranet ganska tätt mot bröstet. Informationsinnehållet i auskultation är högst för att identifiera hjärtfel. I detta fall ställs den slutliga diagnosen ofta baserat på att lyssna på hjärtat. För att behärska denna metod krävs daglig övning, under vilken det är nödvändigt att initialt lära sig att korrekt uppfatta den normala auskultatoriska bilden av hjärtat.

Fonendoskopets klocka är tätt anbringad mot bröstkorgens yta i området kring hjärtprojektionen. Hos vissa patienter hämmas auskultationen av överdriven hårväxt, vilken ibland måste rakas eller fuktas med tvålvatten. Auskultation bör i första hand utföras med patienten liggande på rygg, i vissa fall (se nedan) kompletterad med auskultation i en position på vänster sida, på mage, stående eller sittande, med andningshållning vid inandning eller utandning, efter fysisk ansträngning.

Alla dessa tekniker gör det möjligt för oss att upptäcka ett antal symtom som har viktigt diagnostiskt värde och ofta avgör taktiken för patientbehandling.

Hjärtljud

Hos friska personer hörs två toner över hela hjärtområdet:

1. I-tonus, som uppstår i början av ventrikulär systole och kallas systolisk, och
2. Den andra tonen uppträder i början av diastolen och kallas diastolisk.

Ursprunget till hjärtljud är främst förknippat med vibrationer som uppstår i dess klaffar under hjärtmuskelkontraktioner.

Den första tonen uppträder i början av ventrikulär systole redan vid den tidpunkt då kusterna på vänster (mitralis) och höger (trikuspidalis) atrioventrikulärklaff har slagit igen, dvs. under perioden med isometrisk kontraktion av kamrarna. Den största betydelsen av dess uppkomst ges till spänningen i vänster och höger atrioventrikulärklaff, som består av elastisk vävnad. Dessutom spelar de oscillerande rörelserna i myokardiet i båda kamrarna under deras systoliska spänning en roll i bildandet av den första tonen. Andra komponenter i den första tonen är av mindre betydelse: den vaskulära är förknippad med oscillationerna i de initiala sektionerna av aorta och lungstammen när de sträcks ut av blod, den atriella är förknippad med deras kontraktion.

Den andra tonen uppstår i början av diastolen som ett resultat av att aorta- och lungartärklaffarna slår igen.

Under normala förhållanden är det relativt lätt att skilja den första tonen från den andra tonen, eftersom en relativt kort systolisk paus bestäms mellan dem. Mellan den första och andra tonen under diastole blir pausen betydligt längre. När rytmen ökar kan det vara svårt att identifiera tonerna. Man bör komma ihåg att den första tonen motsvarar ett hjärtslag eller en lättbestämd pulsering i halspulsådern.

Hjärtauskultationspunkter

Förekomsten av toner, liksom andra ljud i hjärtat, är som redan nämnts främst förknippad med vibrationerna i hjärtklaffarna, vilka är belägna mellan förmak och kammare samt mellan kammare och stora kärl. Varje klafföppning motsvarar en viss punkt för lyssning. Dessa punkter sammanfaller inte exakt med klaffarnas projektionsplatser på den främre bröstväggen. Ljud som uppstår i klafföppningarna leds längs blodflödet.

Följande punkter har fastställts för bästa möjliga lyssning av hjärtklaffarna:

1. mitralisklaffen - hjärtats topp;
2. trikuspidalklaffen - den nedre delen av bröstbenets kropp;
3. aortaklaffen - det andra interkostalrummet till höger vid kanten av bröstbenet;
4. pulmonell ventil - det andra interkostalrummet till vänster vid kanten av bröstbenet;
5. Den så kallade V-punkten är det tredje interkostalrummet till vänster nära bröstbenet; auskultation av detta område gör att man tydligare kan höra det diastoliska mumlet som uppstår vid aortaklaffinsufficiens.

Det andra hjärtljudet och dess komponenter associerade med att aorta- och pulmonalisklaffarnas halvmånade flikar slår igen hörs och bedöms alltid bättre genom den auskultatoriska bilden i det andra interkostalrummet till vänster eller höger vid kanten av bröstbenet. Det första hjärtljudet, som främst är associerat med spänningen i mitralisklaffens cuspar, bedöms genom auskultation vid hjärtats apex, såväl som vid bröstbenets nedre kant. Således talar vi om förstärkning eller försvagning av det andra hjärtljudet när man lyssnar vid hjärtbasen (andra interkostalrummet), och om förstärkning eller försvagning av det första hjärtljudet när man lyssnar vid apex. Om det andra hjärtljudet består av två komponenter när man lyssnar vid hjärtbasen, kan vi tala om dess bifurkation. Om vi lyssnar på en ytterligare komponent efter det andra hjärtljudet vid apex, bör vi inte tala om delningen eller bifurkationen av det andra hjärtljudet, utan om uppkomsten av ett ytterligare hjärtljud som följer efter det andra hjärtljudet och uppenbarligen är associerat med klaffvibrationer.

Volymen av hjärtljud kan förändras främst under inverkan av extrakardiell faktor. De kan höras sämre med ökad bröstkorgens tjocklek, särskilt på grund av större muskelmassa, med vätskans ansamling i hjärtsäcken. Omvänt, med en smalare bröstkorg hos smala personer och särskilt med en frekventare rytm (snabbare rörelse av klaffarna), kan hjärtljuden vara högre.

Hos barn och asteniker är det ibland möjligt att höra den tredje och fjärde tonen.

Den tredje tonen hörs strax (0,15 s) efter den andra tonen. Den orsakas av vibrationer i kammarmusklerna under deras snabba passiva fyllning med blod (från förmaken) i början av diastolen.

Den fjärde tonen uppträder före den första tonen i slutet av ventrikulär diastol och är förknippad med deras snabba fyllning på grund av förmakens sammandragningar.

Patologiska förändringar i hjärtljud

Försvagning av båda tonerna kan observeras med uttalad diffus skada på ventrikulärt myokardium och en minskning av deras kontraktilitet.

Försvagning av den första tonen vid hjärtats spets observeras också vid skador på hjärtklaffarna, främst mitralisklaffen, såväl som trikuspidalklaffen, vilket leder till avsaknaden av den så kallade perioden med stängda klaffar och en minskning av den första tonens klaffkomponent. Den första tonen försvagas också vid svår hjärtsvikt på grund av en minskning av dess muskulära komponent.

En ökning av den första tonen kan observeras med en minskning av ventrikulär fyllning i början av systole på grund av dess muskulära komponent, i vilket fall den första tonen ofta definieras som "klappning".

Signifikanta fluktuationer i intensiteten av den första tonen observeras vid förmaksflimmer på grund av skillnader i diastoliska pauser och följaktligen i fyllnaden av vänster kammare.

Försvagning av den andra tonen sker vid lågt tryck i stora kärl, en minskning av deras blodfyllning. Försvagning av den andra tonen kan uppstå vid skador på aorta- och lungartärklaffarna, vilket leder till en kränkning av deras slag.

Den andra tonen intensifieras med ökat tryck i stora kärl - aorta eller lungartären; i detta fall talar man om en accent av den andra tonen på det ena respektive det andra kärlet. I detta fall hörs den andra tonen, till exempel till höger om bröstbenet, som betydligt intensivare än till vänster, och vice versa. Accenten av den andra tonen förklaras av ett snabbare slag av motsvarande klaffar och ett högre ljud som uppfattas under auskultation. Accenten av den andra tonen på aorta bestäms vid arteriell hypertoni, såväl som vid uttalade sklerotiska förändringar i aorta med en minskning av väggarnas elasticitet. Accenten av den andra tonen på lungartären bestäms av en ökning av trycket i den hos patienter med mitralisklaffsdefekter och pulmonell hjärtsjukdom.

Bifurkation av toner sägs inträffa när deras huvudkomponenter detekteras separat. Bifurkation av den andra tonen noteras vanligtvis. Den kan vara förknippad med icke-samtidigt slag av aorta- och pulmonalisklaffarna, vilket är förknippat med olika varaktigheter av kontraktion av vänster respektive höger kammare på grund av förändringar i den stora respektive lilla cirkulationen. Med en ökning av trycket, till exempel i lungartären, är den andra komponenten av den andra tonen förknippad med ett senare slag av pulmonalisklaffen. Dessutom är bifurkation av den andra tonen förknippad med en ökning av blodpåfyllningen i den lilla eller stora cirkulationen.

En lätt delning av andra tonen, som alltid hörs vid hjärtbasen, dvs. i det andra interkostalrummet, kan också förekomma under fysiologiska förhållanden. Vid ett djupt andetag, på grund av det ökade blodflödet till höger hjärtkammare, kan höger kammares systole vara något längre än vänster kammares, vilket gör att en delning av andra tonen hörs på lungartären, med dess andra komponent förknippad med att lungartärklaffen slår igen. Denna fysiologiska delning av andra tonen hörs bättre hos unga människor.

Sen stängning av pulmonalisklaffen jämfört med aortaklaffen detekteras vid utvidgning av höger kammare, till exempel vid stenos av lungartäröppningen eller vid en kränkning av excitationsledningen längs höger ben av atrioventrikulärknippet (His-knippet), vilket också leder till sen stängning av denna klaffs cusps.

Vid en förmaksseptumdefekt leder ökningen av blodvolymen i höger förmak och sedan i höger kammare till en kraftig delning av andra ljudet, men eftersom höger och vänster förmak är i ständig kommunikation med en sådan defekt, fluktuerar blodvolymen i vänster och höger kammare i detta sammanhang i en riktning och sammanfaller med andningscykeln. Detta leder till en konstant delning av andra ljudet på lungartären, vilket är patognomoniskt för en förmaksseptumdefekt.

Vid pulmonell hypertension hos patienter med kroniska lungsjukdomar är delningen av andra ljudet mindre uttalad och distinkt, eftersom höger kammare (även om den verkar mot ökat tryck i lungorna) vanligtvis är hypertrofierad, och därför förlängs dess systole inte.

Ytterligare hjärtljud uppstår av många anledningar. Mitralisklaffen öppnas vanligtvis tyst i början av diastolen. När mitralisklaffens kuspar är skleroserade hos patienter med mitralisstenos, är deras öppning i början av diastolen begränsad, så blodflödet orsakar vibrationer i dessa kuspar, vilket uppfattas som ett ytterligare ljud. Detta ljud hörs strax efter det andra ljudet, men endast vid hjärtats spets, vilket indikerar dess samband med mitralisklaffens vibrationer. En liknande ton vid öppningen av trikuspidalklaffen hörs vid den nedre delen av bröstbenet, men ganska sällan.

Systoliska ejektionstoner hörs strax efter det första hjärtljudet, de uppstår på grund av vibrationer i aorta- eller pulmonalisklaffen, därför hörs de bättre i det andra interkostalrummet till vänster eller höger vid kanten av bröstbenet. Deras utseende är också förknippat med uppkomsten av vibrationer i stora kärlväggar, särskilt under deras expansion. Aortaejektionsljudet hörs bäst vid aortapunkten. Det kombineras oftast med kongenital aortastenos. Bifurkation av det första ljudet kan observeras vid en kränkning av intraventrikulär ledning längs atrioventrikulära buntens ben, vilket leder till en fördröjning av systolen i en av kamrarna.

Aorta- eller mitralisklaffstransplantation utförs numera ganska ofta. En artificiell kulklaff eller en biologisk protes används. Mekaniska klaffar producerar två toner i varje hjärtcykel, en öppningston och en stängningston. Med en mitralisklaffsprotes hörs en hög stängningston efter det första hjärtljudet. Öppningstonen följer efter det andra hjärtljudet, precis som vid mitralisklaffstenos.

Galopprytmen är en tredelad hjärtrytm som hörs mot bakgrund av takykardi, dvs. ökad rytm, och indikerar allvarlig skada på kammarmyokardiet. En ytterligare ton i galopprytmen kan höras i slutet av diastolen (före den första tonen) - presystolisk galopprytm och i början av diastolen (efter den andra tonen) - protodiastolisk galopprytm. Galopprytmen bestäms antingen vid hjärtats spets eller i det tredje-fjärde interkostalrummet till vänster nära bröstbenet.

Ursprunget till dessa ytterligare toner är förknippat med snabb fyllning av kamrarna i början av diastolen (ytterligare III-ton) och under förmakssystole (ytterligare IV-ton) under förhållanden med kraftigt förändrade egenskaper hos myokardiet med en kränkning av dess elasticitet. När de uppträder mot bakgrund av takykardi hörs ljud vars rytm liknar galoppen hos en löpande häst. I detta fall hörs dessa III- och IV-hjärttoner ofta nästan samtidigt, vilket orsakar bildandet av en treledsrytm. Till skillnad från normala III- och IV-hjärttoner, som finns hos unga personer med normal hjärtrytm, uppstår galopprytmen vid allvarlig hjärtmuskelskada med utvidgning av vänster kammare och symtom på hjärtsvikt.

En ytterligare ton som föregår den första tonen mot bakgrund av en relativt sällsynt hjärtrytm kan ibland höras hos äldre personer med något förändrat hjärta. Den tredje och fjärde tonen, inklusive de som motsvarar galopprytmen, hörs bättre när patienten ligger på vänster sida.