Undersökning av det autonoma nervsystemet

I många fall är en grundlig analys av patientens besvär och anamnestisk information om urogenital- och rektumfunktionen, förekomsten av ökad svettning, trängande urinbehov, urininkontinens och erektil dysfunktion (hos män) tillräckligt för att bedöma de vegetativa funktionerna. En mer detaljerad studie av det vegetativa nervsystemet är lämplig hos patienter med motsvarande besvär, såväl som vid ett antal polyneuropatier.

Blodtryck, hjärtfrekvens

• Det ortostatiska testet är utformat för att bedöma det sympatiska nervsystemets deltagande i det vegetativa aktivitetsstödet. Blodtryck och hjärtfrekvens (HR) mäts med patienten liggande och sedan stående. Blodtryck och HR mäts igen 3 minuter efter att patienten intagit en vertikal position. Vid normalt vegetativt aktivitetsstöd ökar HR (med 30 per minut) och systoliskt blodtryck (med 20 mm Hg) omedelbart vid övergång till en vertikal position, medan det diastoliska blodtrycket förändras lite. I stående ställning kan HR öka med 40 per minut, och det systoliska blodtrycket kan minska med 15 mm Hg under initialnivån eller förbli oförändrat; det diastoliska blodtrycket förändras inte eller ökar något jämfört med initialnivån. Otillräckligt autonomt stöd diagnostiseras om ett ortostatiskt test visar ett fall i systoliskt blodtryck på 10 mm Hg eller mer omedelbart efter övergång till en vertikal position eller med 15 mm Hg eller mer i stående ställning. I detta fall bör man anta insufficiens i det sympatiska nervsystemet och sannolikheten för ortostatisk arteriell hypotoni. För högt autonomt stöd diagnostiseras om det systoliska blodtrycket stiger omedelbart efter att man förflyttat sig till ett vertikalt läge med mer än 20 mm Hg; eller om hjärtfrekvensen ökar med mer än 30 slag per minut; eller om endast en isolerad ökning av det diastoliska blodtrycket observeras.

• Knytnävens trycktest används också för att bedöma det vegetativa stödet för aktivitet. Patienten klämmer näven i 3 minuter med en kraft motsvarande 30 % av den maximala möjliga (bestämd med en dynamometer). Normalt ökar det diastoliska artärtrycket med 15 mm Hg eller mer. Vid vegetativ insufficiens sker ingen sådan ökning.
• Djupandningstestet utvärderar det parasympatiska nervsystemet. Patienten ombeds att andas djupt och sällan (6 andetag per minut). Djup, sällan andning hos en frisk person saktar pulsen med minst 15 per minut. En avmattning på mindre än 10 per minut indikerar en minskning av vagusnervsystemets aktivitet.
• Ögontryckstestet (Dagnini-Ashner) gör det möjligt att utvärdera det parasympatiska nervsystemets reaktivitet. Tryck med fingertopparna på patientens ögon som ligger på rygg tills han känner en lätt smärta. Fortsätt effekten i 6–10 sekunder. Normalt sett, vid slutet av testet, saktar patientens puls ner med 6–12 per minut. En mer uttalad avmattning (vagalreaktion) indikerar ökad vegetativ reaktivitet, en mindre uttalad - minskad vegetativ reaktivitet. Avsaknaden av en reaktion eller en paradoxal ökning av pulsfrekvensen (perverterad vegetativ reaktivitet) indikerar övervikt av det sympatiska nervsystemets tonus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Svettning

För att bedöma svettning, palpera huden. I tveksamma fall kan man använda jod-stärkelsetest. Patientens hud smörjs in med en lösning av jod i en blandning av etylalkohol och ricinolja (jod - 1,5; ricinolja - 10; etylalkohol - 90). Några minuter efter torkning beströs huden jämnt med stärkelsepulver. Därefter framkallas svettning artificiellt hos patienten (1 acetylsalicylsyra oralt och ett glas varmt te). På platser där svett utsöndras sker en reaktion mellan stärkelse och jod och en intensiv mörklila färgning uppstår. Zoner där svettning saknas förblir ofärgade.

Urinering

Om patienten klagar på urinering palperas först buken. I vissa fall kan en utspänd och överfylld urinblåsa upptäckas. Urineringsstörningarnas natur klargörs vanligtvis baserat på resultaten av instrumentell urodynamisk undersökning (cystomanometri, uroflowmetri ).

Frontallobsskador, särskilt bilaterala, leder till en minskning av nedåtgående hämmande effekter på spinal urinationscentrum, vilket manifesteras av imperativa urineringsbehov och urininkontinens (central ohämmad blåsa). Blåsans känslighet och känslan av dess fyllnad bibehålls, blåssfinkterns funktion försämras inte, eftersom dess spinala innervation är intakt. Central ohämmad blåsa är typisk för äldre personer och förekommer även vid diffus hjärnskada. Kognitiva störningar bidrar till urineringsstörningar.

Akut ryggmärgsskada ovanför sakralsegmenten (ryggmärgsskada) orsakar spinal chock, där detrusorfunktionen hämmas och blåsan blir överfylld. "Överflödesinkontinens" kan uppstå. Sedan, när spasticitet utvecklas i benen, blir detrusorn också "spastisk" (hyperaktiv) på grund av förlusten av suprasegmental hämmande kontroll och frigörandet av de intakta sakralsegmenten och deras lokala reflexbågar. En suprasakral blåsa, eller automatisk reflexblåsa, bildas, som inte är föremål för viljestyrd kontroll, fungerar automatiskt (detrusorn kontraherar reflexmässigt som svar på fyllning) och manifesteras av imperativ urininkontinens. Känslan av blåsfyllning och dess känslighet vid urinering minskar eller förloras, eftersom de uppåtgående sensoriska banorna i ryggmärgen avbryts.

Skador på de parasympatiska neuronerna i sakralsegmenten (S2 S3 ₎ eller deras axoner (trauma, radikulomyeloischemi, meningomyelocele) leder till utveckling av urinblåsans atoni, medan blåsans känslighet kan bevaras (infrasakral blåsa, motorparalytisk blåsa). Urinretention uppstår, blåsan svämmar över med urin. I detta fall är "inkontinens på grund av överfyllning", eller paradoxal urininkontinens (ischuria paradoxa) möjlig: det finns tecken på både urinretention (blåsan svämmar konstant över och tömmer sig inte av sig själv) och inkontinens (urin rinner ständigt ut droppvis på grund av mekanisk översträckning av den yttre sfinktern). Den konstanta närvaron av en betydande mängd kvarvarande urin i blåsan åtföljs av en hög risk för att utveckla en urinvägsinfektion.

Skador på de perifera nerverna som innerverar urinblåsan eller på de bakre ryggradsrötterna leder till dess deafferentation. Den förlorar känslighet och blir atonisk (perifer extramedullär urinblåsa, sensorisk paralytisk urinblåsa). Denna form av urinblåsa är typisk för diabetisk autonom polyneuropati, tabes dorsalis. Känslan av att urinblåsan är fylld förloras och tömningsreflexen försvinner, vilket leder till att den svämmar över. Överfyllnadsinkontinens uppstår. Den konstanta närvaron av kvarvarande urin i urinblåsan är förknippad med en hög risk för urinvägsinfektion.

Den "autonoma" urinblåsan är helt berövad all innervation (sekundär skada på de intramurala urinblåsganglierna vid långvarig sträckning av urinblåsväggarna). I detta fall är den intramurala reflexen avstängd, vilken sluter sig vid urinblåsväggens nivå och utgör grunden för excitationen av mer komplexa reflexer. Sensorisk information om urinblåsan saknas i sådana fall, och efferenta impulser uppfattas inte av urinblåsväggen, vilket manifesteras av urinblåsatoni och urinretention.

Meningealt syndrom

Meningeala symtom uppträder vid inflammation i hjärnhinnorna ( hjärnhinneinflammation ), med deras irritation av spillt blod ( subaraknoidalblödning ), mer sällan - vid exogen eller endogen förgiftning och ökat intrakraniellt tryck (vid hjärntumörer). De mest informativa meningeala tecknen inkluderar stelhet i occipitala muskler, Kernigs symtom, Brudzinskys symtom. Alla meningeala symtom undersöks med patienten liggande på rygg.

• För att upptäcka stelhet i nackmusklerna placerar läkaren patientens bakhuvud på handen och väntar tills nackmusklerna slappnar av. Sedan böjer hen försiktigt patientens nacke och för hakan närmare bröstet. Normalt, vid passiv böjning av nacken, vidrör hakan bröstet; vid irritation av hjärnhinnorna uppstår spänning i nackmusklerna och hakan når inte bröstet. Man bör komma ihåg att begränsningen av rörelseomfånget i halsryggraden kan orsakas av artros i halskotornas fasettleder (spondyloartros). Vid spondyloartros är dock nackböjningen inte så signifikant försämrad och samtidigt är nackens laterala rotation avsevärt begränsad, vilket inte är typiskt för meningeal irritation syndrom. Svår stelhet i nackmusklerna är också möjlig vid Parkinsons sjukdom, men om man fortsätter att försiktigt trycka på bakhuvudet kan nacken böjas till sin fulla utsträckning, även om patienten kan uppleva lätt obehag.
• Kernigs symtom: patientens ben är böjt i rät vinkel vid höft- och knäleden och sedan rätat ut vid knäleden. När hjärnhinnorna är irriterade känns spänning i böjningsmusklerna i underbenet, vilket gör det omöjligt att räta ut benet.
• Brudzinskis symtom: vid försök att passivt luta patientens huvud mot bröstet sker flexion i höft- och knäleden (övre Brudzinskis symtom); en liknande rörelse i nedre extremiteterna orsakas också av tryck på blygdbenet (mellersta Brudzinskis symtom); en liknande flexionsrörelse i den kontralaterala nedre extremiteten sker vid utförande av Kernig-testet (nedre Brudzinskis symtom).