Förgiftning med hjärtglykosider

Kardioaktiva steroidföreningar av ett antal växter - hjärtglykosider - är grunden för läkemedel, vars överdos leder till en toxisk effekt, det vill säga orsakar förgiftning med hjärtglykosider.

Epidemiologi

Enligt vissa uppskattningar varierar frekvensen av digitalistoxicitet från 5-23%. Dessutom är kronisk berusning mycket vanligare än akut förgiftning.

Inhemsk statistik över förgiftning med hjärtglykosider är inte tillgänglig. Och enligt amerikanska giftkontrollcenter fanns det 2008 2632 fall av digoxinförgiftning med 17 dödsfall, vilket stod för 0,08 % av alla dödsfall på grund av överdoser av droger.

Enligt National Network of Poison Control Centers of Brazil, under 1985-2014. 525 förgiftningar med kardiotoniska och blodtryckssänkande läkemedel registrerades i landet, vilket är 5,3 % av alla fall av toxiska effekter av läkemedel.

Att minska antalet fall av toxiska effekter av hjärtglykosider - från 280 1993-1994. Till 139 under 2011-12 – säger experter från Australian Institute of Health (AIH).

Orsaker förgiftning med hjärtglykosider

Läkare tillskriver orsakerna till förgiftning med hjärtglykosider till överskottet av terapeutiska doser av kardiotoniska läkemedel som innehåller dem, som används vid behandling av sjukdomar i det kardiovaskulära systemet, särskilt kronisk hjärtsvikt och förmaksflimmer. Läkemedel relaterade till hjärtglykosider (ATC-kod - C01A) ökar inotropin (sammandragningsstyrkan) hos myocyter, vilket leder till en förbättring av blodflödet i alla vävnader i kroppen.

Vilka är dessa droger? Först och främst är det  Digoxin  (andra handelsnamn är Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), som innehåller hjärtglykosider av bladen på den giftiga växten digitalis woolly (Digitalis lanataa Ehrh) – digoxin och digitoxin. Dessutom innehåller D. Lanata kitoxin, digitalin och gitaloxin. Digitalis har ett lågt terapeutiskt index eller ett smalt terapeutiskt intervall (förhållandet mellan mängden av ett läkemedel som orsakar en terapeutisk effekt och dess mängd som har en toxisk effekt), så säkerheten att använda dess läkemedel kräver medicinsk övervakning; digoxin används vanligtvis i dagliga doser på 0,125 till 0,25 mg.

Glykosiderna i denna växt är den huvudsakliga aktiva substansen i Dilanizide-injektionslösningen; droppar Lantozid; tabletter, droppar och lösning  Celanide . Och Kordigit-tabletter innehåller glykosider av digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). Dessutom ackumuleras glykosider av båda arterna av denna växt - med långvarig användning av droger - i kroppen och utsöndras långsamt.

Ett botemedel för parenteral användning i brådskande fall - Strofanthin K - innehåller nästan ett dussin kardioaktiva glykosider av strophanthuss tree liana (Strophanthuss), inklusive: strophanthin G, cymarin, glucocimarol, K-strophanthoside.

De aktiva substanserna i  Adonis-brom tabletter  är hjärtglykosider av Adonis eller Adonis spring (Adonis vernalis): adonitoxin, cymarin, K-strophanthin-β, acetyladonitoxin, adonitoxol, vernadigin.

Droppar Cardiovalen innehåller extrakt av vanlig gulsot (Erysimum diffusum) från korsblommiga familjen och spring adonis, det vill säga en blandning av glykosider eryzimin, erysimoside, adonitoxin, cymarin, etc.

Sammansättningen av Corezid - ett preparat för intravenös administrering - inkluderar glykosider av icterus levkoin (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) verkar på myokardiet på grund av konvallatoxinet, konvallatoxol, konvallosid och glukokonvallosid som finns i det - hjärtglykosider erhållna från majliljakonvalj (Convallaria majalis).

Verkningsmekanismen för terapeutiska doser av dessa läkemedel är: hämning av membrantransportenzymet - natrium-kaliumadenosintrifosfatas (Na + / K + -ATP-as) eller natrium-kalium ATP-as pump; i undertryckandet av den aktiva rörelsen av kalciumjoner (Ca2+) och kalium (K+) genom hjärtcellernas membran; i en lokal ökning av Na+-koncentrationen. Samtidigt ökar Ca2+-nivån inuti kardiomyocyterna, och sammandragningen av hjärtmusklerna ökar.

Att överskrida dosen stör farmakodynamiken hos hjärtglykosider, och de börjar fungera som kardiotoxiner, ändrar regleringen av membranpotentialen och orsakar  störningar i hjärtats rytm och ledning .[1]

Riskfaktorer

Risken för förgiftning med läkemedel av hjärtglykosider är ökad:

• i ålderdom;
• med långvarigt sängläge;
• med individuell överkänslighet mot kardioaktiva växtsteroider;
• om det finns otillräcklig muskelmassa i kroppen;
• i närvaro av kranskärlssjukdom och cor pulmonale;
• med njursvikt;
• i fall av syra-bas obalans i kroppen;
• om diuretika tas det antiarytmiska läkemedlet Amiodarone, kalciumkanalblockerare, makrolidantibiotika, sulfonamider, svampdödande medel (Clotrimazol, Miconazole);
• med brist på sköldkörtelhormoner (hypotyreos);
• med låga serumkaliumnivåer (hypokalemi);
• vid ökat kalciuminnehåll i blodet (vilket händer vid hyperparatyreos och maligna neoplasmer).

Om kroniska toxiska effekter av hjärtglykosider är vanligare hos äldre patienter som ett resultat av minskat clearance, njursvikt eller samtidig användning av andra läkemedel, kan akut förgiftning ha en iatrogen etiologi (på grund av behandlingsfel) eller vara resultatet av oavsiktlig eller avsiktligt (självmord) överskridande av en enstaka dos.

Patogenes

Mekanismen för toxicitet - patogenesen av förgiftning med hjärtglykosider - beror på ett antal elektrofysiologiska effekter, eftersom kardioaktiva steroidföreningar påverkar natrium-kalium ATPas-pumpen i hjärtmuskelcellerna och ändrar deras funktion.

Så, på grund av blockeringen av Na + / K + -ATP-as genom ökade doser av glykosider, ökar nivån av extracellulärt kalium (K +). I detta fall sker intracellulär ackumulering av natrium- (Na +) och kalcium (Ca2 +) joner, som ett resultat av vilket automaticiteten hos impulserna från de atriella och ventrikulära myocyterna ökar, vilket orsakar spontan depolarisering av membranen i hjärtmuskelcellerna och  ventrikulär extrasystol .

Hjärtglykosider verkar på vagusnerven och ökar dess ton, vilket leder till en minskning av den effektiva refraktärperioden för förmak och kammare och en avmattning av sinusrytmen -  sinusbradykardi .

Ventrikulär excitation fortskrider till  kammarflimmer  , och en minskning av hastigheten för ledning av impulser från förmaken till kamrarna kan utvecklas till livshotande blockad av den atrioventrikulära (AV) noden.[2]

Symtom förgiftning med hjärtglykosider

Eftersom hjärtglykosider kan ha en toxisk effekt på det kardiovaskulära, centrala nervsystemet och matsmältningssystemet, är symptomen på förgiftning av dem uppdelade i hjärt-, neurologiska och gastrointestinala.

De första tecknen på akut förgiftning när digitalispreparat intas - hjärtglykosider digoxin eller digitoxin - är gastrointestinala (uppträder efter 2-4 timmar), inklusive: fullständig aptitlöshet, illamående, kräkningar, magkramper och tarmbesvär.

Efter 8-10 timmar uppträder kardiovaskulära symtom: hjärtrytmstörning med för tidig sammandragning av hjärtat; förmaksarytmier; förseningar i hjärtledning (bradyarytmi); stark men långsam hjärtfrekvens (bradykardi); ventrikulär takykardi upp till flimmer, blodtrycksfall, generaliserad svaghet.

I svåra fall är stupor, kramper, förvirring, hallucinogent delirium, chock möjlig.

Med kronisk förgiftning med digitalis observeras yrsel, ökad diures, letargi, trötthet, muskelsvaghet, tremor, synnedsättning (skotom, förändring i färguppfattning). Hyper- eller hypokalemi kan förekomma.

Komplikationer och konsekvenser

Toxiska effekter av hjärtglykosider kan leda till dödlig arytmi, förmaksfladder och försämring av intrakardiell hemodynamik.

De huvudsakliga konsekvenserna och komplikationerna av en minskning av atrioventrikulär elektrisk ledningsförmåga manifesteras av fullständigt  atrioventrikulärt block , där en person förlorar medvetandet och - i frånvaro av akut medicinsk vård - dör av hjärtstillestånd.

Diagnostik förgiftning med hjärtglykosider

Diagnosen baseras på en historia av nyligen överdos av kardiotoniska läkemedel som innehåller hjärtglykosider, den kliniska presentationen och en analys av plasmanivåer av kalium. Instrumentell diagnostik inkluderar  elektrokardiografi .

Eftersom de första tecknen är gastrointestinala till sin natur, utförs differentialdiagnos på samma sätt som  diagnosen akut förgiftning . Dessutom tar läkare hänsyn till möjligheten av bradykardi eller överledningsstörningar i den bakomliggande hjärtsjukdomen, samt vid användning av andra läkemedel, såsom betablockerare.

För att skilja digitala hjärtglykosider från andra kardioaktiva glykosider kan en laboratoriestudie av innehållet av  Digoxin i blodserumet utföras . Akut förgiftning blir kliniskt uppenbar när serumkoncentrationen av digoxin överstiger 2 ng/ml.

Även om digoxinnivåer kan hjälpa till att bekräfta diagnosen, korrelerar serumdigoxinnivåerna inte bra med toxiska effekter och bör tolkas i samband med kliniska symtom och EKG-fynd.

Behandling förgiftning med hjärtglykosider

Akutvård vid akut förgiftning med hjärtglykosider - med intag av enterosorbenter (aktiverat kol) och laxermedel med saltlösning och magsköljning - utförs helt i enlighet med reglerna  för akutvård .

Magsköljning kräver dock premedicinering med atropin, eftersom denna procedur ytterligare ökar vagaltus och kan utlösa hjärtblock.

I en medicinsk institution  utförs symtomatisk intensiv terapi för förgiftning  med konstant hjärtövervakning, i synnerhet lägger de droppare med lösningar av kaliumklorid, glukos och insulin; med bradykardi och atrioventrikulär blockad, administreras m-antikolinergika (Atropin, Metoprolol) intravenöst; för att bibehålla aktiviteten hos natrium-kalium ATP-as-pumpen, införs en lösning av magnesiumoxid.

Används även läkemedel som lidokain och fenytoin, klass 1B antiarytmika.

Komplett hjärtblockering kräver pacing och  hjärt-lungräddning .

Det finns ett motgift mot förgiftning med hjärtglykosider, närmare bestämt digostin - digoxinspecifik antikropp - Digoxinspecifik antikropp (Fab) fragment, Digibind (Digibind) eller DigiFab, framställd av utländska läkemedelsföretag från fragment av fårimmunoglobulin immuniserat med ett digoxinderivat (DDMA). Denna motgift ges vid akut digoxinförgiftning när dess serumnivå är över 10 ng/ml.

I inhemsk toxikologi utförs förgiftning med kelatbildande egenskaper hos etylendiamintetraättiksyra (EDTA) eller natriumdimerkaptopropansulfonatmonohydrat (varunamn Dimercaprol, Unitiol). Bland biverkningarna av merkaptanderivat är illamående, kräkningar, förhöjt blodtryck, takykardi.[3]

Förebyggande

Om det är nödvändigt att ta hjärtglykosider, består förebyggandet av förgiftning av dem i att observera administreringsregimen och den föreskrivna dosen (ibland upp till 60% av den dödliga dosen). Och även genom att ta hänsyn till alla kontraindikationer och funktionalitet hos patienters njurar.

Prognos

I fall av förgiftning med hjärtglykosider, i synnerhet akut förgiftning med digitalispreparat, korrelerar prognosen med dödligheten. Vid en kaliumnivå på mer än 5 mg-eq / l, utan införande av ett motgift, kan dödligheten nå upp till 50% av fallen.