Atrioventrikulärt block: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Atrioventrikulärt block är ett partiellt eller fullständigt upphörande av impulsledning från förmaken till kamrarna. Den vanligaste orsaken är idiopatisk fibros och skleros i ledningssystemet. Patologin diagnostiseras baserat på EKG-data. Symtom och behandling beror på graden av blockad, men terapi, vid behov, inkluderar vanligtvis användning av pacemaker.

AV-block är en konsekvens av idiopatisk fibros och skleros i ledningssystemet hos cirka 50 % av patienterna, och hos 40 % - en följd av kranskärlssjukdom. De återstående fallen beror på användning av läkemedel (till exempel betablockerare, kalciumkanalblockerare, digoxin, amiodaron), ökad vagustonus, klaffproblem, medfödda patologier, genetiska och andra avvikelser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikulärt block 1:a graden

Alla normala vågor åtföljs av RR-komplex, men PR-intervallen är längre än normalt (> 0,2 s). AV-block av första graden kan vara fysiologiskt hos unga patienter med kraftigt vagalt inflytande och hos vältränade idrottare. AV-block av första graden är alltid asymptomatisk och kräver ingen behandling, men om det kombineras med annan hjärtpatologi är ytterligare undersökning av patienten indicerad, eftersom det kan vara associerat med läkemedelsanvändning.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atrioventrikulärt block II grad

Vissa normala vågor åtföljs av ventrikulära komplex, men vissa inte. Det finns tre typer av denna patologi.

Vid atrioventrikulärblock av andra graden med Mobitz typ I sker en progressiv förlängning av PR-intervallet efter varje slag tills förmaksimpulsledningen upphör helt och komplexet faller bort (Wenckebachs fenomen). Ledningen genom AV-noden återställs vid nästa slag, och situationen upprepas. Atrioventrikulärblock av andra graden med Mobitz typ I kan vara fysiologiskt hos unga patienter och många idrottare. Blocket förekommer i AV-övergången hos 75 % av individer med smala QRS-komplex och i lägre liggande områden (His-bunteln, buntgrenar, Purkinjefibrer) hos resten. Om blocket blir fullständigt utvecklas vanligtvis en escape junctional rytm. Det finns inget behov av behandling förrän blocket leder till bradykardi med kliniska symtom. Det är också nödvändigt att utesluta tillfälliga eller korrigerbara orsaker. Behandlingen innefattar pacemakerimplantation, vilket också kan vara framgångsrikt hos asymptomatiska patienter med atrioventrikulärblock av andra graden med Mobitz typ I på subnodal nivå som upptäckts under en elektrofysiologisk studie utförd av annan anledning.

Vid atrioventrikulärblock av andra graden av Mobitz typ II är PR-intervallet lika. Impulserna ledes inte omedelbart, och QRS-komplexet faller bort, vanligtvis med upprepade cykler av vågen - var tredje cykel (1:3-block) eller fjärde (1:4-block). Atrioventrikulärblock av andra graden av Mobitz typ II är alltid patologiskt. Hos 20 % av patienterna förekommer det i nivå med His-knippet, i grenarna av detta - hos resten. Patienterna kan sakna kliniska manifestationer eller uppleva mild yrsel, presynkope och synkope, beroende på förhållandet mellan ledda och oledda impulser. Patienter riskerar att utveckla kliniskt block av hög grad eller fullständigt block, där escape-rytmen förmodligen är ventrikulär och därför sällsynt och oförmögen att ge systemisk blodförsörjning. Därför är intravenös terapi (IVR) indicerad.

Höggradig andra gradens block kännetecknas av förlusten av varannan eller mer ventrikulärt komplex. Det kan vara svårt att skilja mellan Mobitz I- och Mobitz II-block, eftersom de två tänderna aldrig syns på isolationslinjen. Risken att utveckla fullständig atrioventrikulär block är svår att förutsäga, så IVR förskrivs.

Patienter med någon typ av atrioventrikulärt block av andra graden som har strukturell hjärtsjukdom bör övervägas som kandidater för permanent pacing, förutom av övergående och reversibla orsaker.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Atrioventrikulärt block III grad

Atrioventrikulärt block kan vara fullständigt: det finns ingen elektrisk koppling mellan förmak och kammare och följaktligen ingen koppling mellan QRS-vågorna och komplexen (AV-dissociation). Hjärtaktiviteten upprätthålls genom att pacemakerimpulser undslipper AV-noden eller kammaren. Rytmen som bildas ovanför bifurkationen av His-knippet producerar smala ventrikulära komplex med relativt hög frekvens (>40 per minut), en relativt signifikant hjärtfrekvens och få symtom (t.ex. svaghet, postural yrsel, träningsintolerans). Rytmen som bildas nedanför bifurkationen producerar breda QRS-komplex, en låg hjärtfrekvens och mer allvarliga kliniska manifestationer (presynkope och synkope, hjärtsvikt). Symtom inkluderar tecken på AV-dissociation, såsom kanonvågor, variationer i blodtryck och förändringar i klangen hos det första hjärtljudet. Risken för synkope på grund av asystoli, liksom plötslig död, är högre när pacemakerns impulsgenerering är otillräcklig.

De flesta patienter behöver intravenös stimulering (IVS). Om blockaden beror på antiarytmika kan läkemedelsutsättning vara effektivt, även om tillfällig pacing ibland är nödvändig. Blockad på grund av akut nedre hjärtinfarkt visar vanligtvis tecken på AV-nodal dysfunktion som svarar på atropin eller kan försvinna spontant inom några dagar. Blockad på grund av främre hjärtinfarkt indikerar vanligtvis omfattande nekros som involverar His-Purkinje-systemet och kräver omedelbar transvenös pacemakerplacering med tillfällig extern pacing vid behov. Spontan remission är möjlig, men AV-noden och nedströms strukturer bör utvärderas (t.ex. elektrofysiologisk undersökning, arbetsprov, 24-timmars EKG-övervakning).

De flesta patienter med kongenitalt atrioventrikulärt block av tredje graden har en nodal escape-rytm som upprätthåller en någorlunda adekvat rytm, men de behöver implantation av en permanent pacemaker innan de når medelåldern. Mindre vanligt har patienter med kongenitalt atrioventrikulärt block av tredje graden en sällsynt escape-rytm, vilket kräver pacemakerimplantation i barndomen, kanske till och med i tidig barndom.

[ 13 ], [ 14 ]