Exogen allergisk alveolit

Exogen allergisk alveolit (överkänslighetspneumonit) är en allergisk diffus lesion i alveolerna och den interstitiella vävnaden i lungorna, som utvecklas under påverkan av intensiv och långvarig inandning av antigener från organiskt och oorganiskt damm. Diagnos ställs genom analys av anamnesdata, fysisk undersökning, resultat av radiologiska studier, bronkoalveolär lavage och histologisk undersökning av biopsimaterial. Korttidsbehandling med glukokortikoider ordineras; därefter måste kontakt med antigenet avbrytas.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker exogen allergisk alveolit

Mer än 300 antigener har identifierats som orsaker till överkänslighetspneumonit, även om åtta av dessa står för cirka 75 % av fallen. Antigener klassificeras vanligtvis efter typ och yrke; bondens lunga, orsakad av inandning av höstom som innehåller termofila aktinomyceter, är ett klassiskt exempel. Det finns betydande likheter mellan överkänslighetspneumonit och kronisk bronkit hos jordbrukare, där kronisk bronkit är mycket vanligare, är oberoende av rökning och är förknippad med utsöndring av termofila aktinomyceter. De kliniska manifestationerna av tillståndet och de diagnostiska fynden liknar dem vid överkänslighetspneumonit.

Sjukdomen exogen allergisk alveolit representerar sannolikt en typ IV-överkänslighetsreaktion där upprepad exponering för antigen hos individer med ärftlig predisposition leder till akut neutrofil och mononukleär alveolit åtföljd av interstitiell infiltration av lymfocyter och granulomatös reaktion. Vid långvarig exponering utvecklas fibros med utplåning av bronkiolerna.

Cirkulerande precipitiner (antikroppar mot antigenet) verkar inte spela en primär etiologisk roll, och en historia av allergisk sjukdom (astma eller säsongsallergier) är inte en predisponerande faktor. Rökning fördröjer eller förhindrar förmodligen sjukdomens utveckling, kanske genom att minska lungans immunsvar mot inhalerade antigener. Rökning kan dock förvärra sjukdom som redan finns.

Överkänslighetspneumonit (exogen allergisk alveolit) måste differentieras från liknande kliniska tillstånd som har en annan patogenes. Organiskt dammtoxiskt syndrom (pulmonell mykotoxikos, spannmålsfeber) är till exempel ett syndrom med feber, frossa, muskelvärk och dyspné som inte kräver tidigare sensibilisering och tros orsakas av inandning av mykotoxiner eller andra organiska dammföroreningar. Silo stackers sjukdom kan leda till andningssvikt, akut andnödssyndrom (ARDS) och bronkiolit obliterans eller bronkit, men orsakas av inandning av giftiga kväveoxider som frigörs från nyligen fermenterad majs eller ensilerad alfalfa. Yrkesrelaterad astma orsakar utveckling av dyspné hos individer som tidigare varit sensibiliserade för ett inhalerat antigen, men andra manifestationer, särskilt förekomsten av luftvägsobstruktion, deras eosinofila infiltration och skillnader i triggerantigener, gör att det kan differentieras från överkänslighetspneumonit.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symtom exogen allergisk alveolit

Överkänslighetspneumonit (exogen allergisk alveolit) är ett syndrom som orsakas av sensibilisering och efterföljande överkänslighet mot ett exogent (ofta professionellt) antigen och manifesteras av hosta, andnöd och sjukdomskänsla.

Symtomen på exogen allergisk alveolit beror på om debuten är akut, subakut eller kronisk. Endast en liten andel av exponerade individer utvecklar sjukdomens karakteristiska symtom, och i de flesta fall inträffar detta först inom några veckor till några månader efter exponeringens och sensibiliseringens början.

Akut sjukdomsdebut inträffar hos tidigare sensibiliserade individer med akut, intensiv exponering för antigenet och kännetecknas av feber, frossa, hosta, tryck över bröstet och dyspné, som utvecklas inom 4 till 8 timmar efter exponering för allergenet. Anorexi, illamående och kräkningar kan också förekomma. Fysisk undersökning visar takypné, diffusa fina till medelstora bubbliga inandningsfrekvenser och, i nästan alla fall, avsaknad av bullrig andning.

Den kroniska varianten förekommer hos individer med kronisk exponering för lågnivåantigen (t.ex. fågelägare) och uppvisar dyspné vid ansträngning, produktiv hosta, sjukdomskänsla och viktminskning som fortskrider under månader till år. Fysisk undersökning visar inga signifikanta förändringar; förtjockning av fingertopparna är ovanligt och feber saknas. I svåra fall leder lungfibros till manifestationer av högerkammarsvikt och/eller andningssvikt.

Den subakuta varianten av sjukdomen ligger mellan de akuta och kroniska varianterna och manifesteras antingen genom hosta, andnöd, sjukdomskänsla och anorexi, som utvecklas under flera dagar till flera veckor, eller genom en förvärring av kroniska symtom.

[ 6 ], [ 7 ]

Formulär

Det finns akuta, subakuta och kroniska former; alla kännetecknas av akut interstitiell inflammation och utveckling av granulom och fibros vid långvarig exponering.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostik exogen allergisk alveolit

Diagnosen exogen allergisk alveolit baseras på analys av anamnesdata, fysisk undersökning, resultat av radiologiska undersökningar, lungfunktionstester, mikroskopi av bronkoalveolär lavagevätska och biopsimaterial. Differentialdiagnoserna inkluderar lungsjukdomar associerade med miljöfaktorer, sarkoidos, oblitererande bronkiolit, lungskador vid bindvävssjukdomar och andra IBLARB-relaterade sjukdomar.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostiska kriterier för exogen allergisk alveolit

Känd antigenexponering:

• Exponeringshistorik.
• Bekräftelse av förekomsten av antigen i miljön genom lämplig testning.
• Förekomst av en ökad koncentration av specifik serumutfällande IgG.

Resultat av klinisk undersökning, röntgen och lungfunktionstester:

• Karakteristiska kliniska manifestationer (särskilt efter detektion av antigen).
• Karakteristiska förändringar på lungröntgen eller HRCT.
• Patologiska förändringar i lungfunktionen.

Lymfocytos i bronkoalveolär lavagevätska:

• CD4+/CDB+-förhållande < 1
• Positivt resultat av lymfocytblasttransformationsreaktionen.

Återkommande kliniska manifestationer och förändringar i lungfunktionen under ett provokativt test med ett detekterat antigen:

• Under miljöförhållanden
• Kontrollerat svar på extraherat antigen.

Histologiska förändringar:

• Icke-kasebildande granulom.
• Mononukleära cellinfiltrat.

Av central betydelse i anamnesen är atypiska återkommande lunginflammationer som utvecklas med ungefär lika långa tidsintervall; utveckling av sjukdomsmanifestationer efter byte av anställning eller flytt till en ny bostadsort; långvarig kontakt med varmt bad, bastu, simbassäng eller andra källor till stillastående vatten hemma eller någon annanstans; närvaron av fåglar som husdjur; samt förvärring och försvinnande av symtom med skapande respektive eliminering av vissa tillstånd.

Undersökning är ofta inte diagnostisk, även om onormala lungljud och klubbningar i fingertopparna kan förekomma.
Bilddiagnostiska undersökningar är vanligtvis reserverade för patienter med en karakteristisk historia och kliniska symtom. Lungröntgen är varken känslig eller specifik för diagnos och är ofta normal vid sjukdomens akuta och subakuta former. Ökade markeringar eller fokala opaciteter kan ses i närvaro av kliniska symtom. I sjukdomens kroniska stadium är det mer sannolikt att ökade markeringar eller fokala opaciteter i de övre lungorna ses, tillsammans med minskad lungvolym och bikakestruktur liknande den som ses vid idiopatisk lungfibros. Avvikelser är mycket vanligare på högupplöst datortomografi (HRCT), vilket anses vara standarden för att utvärdera parenkymala förändringar vid överkänslighetspneumonit. Det vanligaste HRCT-fyndet är förekomsten av flera, dåligt definierade centrilobulära mikronoduler. Dessa mikronoduler kan förekomma hos patienter med akut, subakut och kronisk sjukdom och är i lämpligt kliniskt sammanhang starkt tydande för överkänslighetspneumonit. Ibland är slipad glasopacitet det dominerande eller enda fyndet. Dessa opaciteter är vanligtvis diffusa men skonar ibland de perifera delarna av de sekundära lobuli. Fokusområden med ökad intensitet, liknande de som ses vid bronkiolitis obliterans, kan vara det primära fyndet hos vissa patienter (t.ex. mosaikhyperdensitet med luftinfångning vid expiratorisk HRCT). Kronisk överkänslighetspneumonit har tecken på lungfibros (t.ex. minskad lobär volym, linjär opacitet, ökade lungmarkeringar eller honeycombing). Vissa icke-rökare patienter med kronisk överkänslighetspneumonit har tecken på övre lobsemfysem. Mediastinal lymfkörtelförstoring är sällsynt och hjälper till att skilja överkänslighetspneumonit från sarkoidos.

Lungfunktionstester bör utföras i alla fall av misstänkt överkänslighetspneumonit. Exogen allergisk alveolit kan orsaka obstruktiva, restriktiva eller blandade förändringar. Sjukdomens terminala fas åtföljs vanligtvis av restriktiva förändringar (minskade lungvolymer), minskad diffusionskapacitet för kolmonoxid (DI_CO) och hypoxemi. Luftvägsobstruktion är ovanligt vid akut sjukdom, men kan utvecklas i sin kroniska variant.

Fynd vid bronkoalveolär lavage är sällan specifika för diagnosen men ingår ofta i den diagnostiska utredningen vid kroniska respiratoriska manifestationer och onormal lungfunktion. Förekomst av lymfocytos i lavagevätskan (>60 %) med ett CD4+/CD8+-förhållande <1,0 är karakteristiskt för sjukdomen; däremot är lymfocytos med en övervikt av CD4+ (förhållande >1,0) mer karakteristiskt för sarkoidos. Andra förändringar kan inkludera förekomst av mastceller i mängder större än 1 % av det totala cellantalet (efter en akut episod av sjukdomen) och en ökning av neutrofiler och eosinofiler.

Lungbiopsi utförs när icke-invasiva studier är otillräckliga för att ge information. Transbronkiell biopsi utförd under bronkoskopi är tillräcklig när flera prover kan tas från olika områden av lesionen, vilka sedan undersöks histologiskt. De upptäckta förändringarna kan variera, men inkluderar lymfocytisk alveolit, icke-kasebildande granulom och granulomatos. Interstitiell fibros kan detekteras, men är vanligtvis mild och det finns inga förändringar på röntgen.

Ytterligare tester är indicerade när ytterligare information behövs för att fastställa diagnosen eller för att fastställa andra orsaker till IBLAR. Cirkulerande precipitiner (specifika utfällande antikroppar mot det misstänkta antigenet) är förmodligen användbara men är varken känsliga eller specifika och har därför inget diagnostiskt värde. Identifiering av det specifika utfällande antigenet kan kräva detaljerad aerobiologisk och/eller mikrobiologisk undersökning av industrihygienister men vägleds vanligtvis av kända källor till det problematiska antigenet (t.ex. Bacillus subtilis vid tillverkning av tvättmedel). Hudtestning är värdelös och eosinofili saknas. Tester av diagnostiskt värde vid andra sjukdomar inkluderar serologiska och mikrobiologiska tester (vid ornitos och andra pneumonier) och autoantikroppstester (vid systemiska sjukdomar och vaskuliter). Ett ökat antal eosinofiler kan indikera kronisk eosinofil pneumoni, och en ökning av lymfkörtlar i lungrötterna och paratrakeala lymfkörtlar är mer karakteristiskt för sarkoidos.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling exogen allergisk alveolit

Behandling av exogen allergisk alveolit sker med glukokortikoider, vanligtvis prednisolon (60 mg en gång dagligen i 1 till 2 veckor; sedan gradvis minskad till 20 mg en gång dagligen under de kommande 2 till 4 veckorna; sedan minskad med 2,5 mg per vecka tills läkemedlet är helt utsätts). Denna behandling kan stoppa de initiala manifestationerna av sjukdomen, men påverkar förmodligen inte de långsiktiga resultaten.

Den viktigaste komponenten i långtidsbehandling är att undvika exponering för antigenet. Hela livsstils- och arbetsförändringar är dock sällan möjliga ute på fältet, särskilt för jordbrukare och andra arbetare. I detta fall används dammkontrollåtgärder (t.ex. förvätning av kompost före hantering), luftfilter och ansiktsmasker. Svampmedel kan användas för att förhindra spridning av antigenproducerande organismer (t.ex. i hö eller sockerbetor), men den långsiktiga säkerheten för denna metod har inte fastställts. Noggrann rengöring av befuktande ventilationssystem, borttagning av fuktiga mattor och upprätthållande av låg luftfuktighet är också effektivt i vissa fall. Patienter bör dock informeras om att dessa åtgärder kanske inte är effektiva om exponeringen för antigenet fortsätter.

Prognos

Patologiska förändringar är helt reversibla om sjukdomen exogen allergisk alveolit upptäcks tidigt och antigenet elimineras. Akut sjukdom försvinner spontant vid avlägsnande av antigenet; symtomen på exogen allergisk alveolit minskar vanligtvis inom några timmar. Kronisk sjukdom har en mindre gynnsam prognos: utveckling av fibros gör exogen allergisk alveolit irreversibel, även om den stabiliseras vid upphörande av kontakt med det skadliga ämnet.

[ 18 ]