Symtom på hjärnskada

Initialt förlorar de flesta patienter med traumatisk hjärnskada medvetandet (vanligtvis inom sekunder till minuter), även om vissa med mindre trauma endast kan ha slöhet eller minnesförlust (minnesförlust är vanligtvis retrograd och varar från sekunder till timmar). Små barn kan helt enkelt bli hyperexcitabla. Vissa patienter kan få kramper, ofta inom den första timmen eller dagen. Efter dessa initiala symtom kan vissa patienter vara alerta och klara, medan andra kan ha medvetandenivåer som sträcker sig från mild förvirring till stupor eller koma. Medvetslöshetens varaktighet och svårighetsgraden av slöheten är proportionella mot skadans svårighetsgrad men är inte specifika. Glasgow Coma Scale (GCS) är ett snabbt, reproducerbart poängsystem som används vid den första undersökningen för att bestämma svårighetsgraden av traumatisk hjärnskada. GCS baseras på medvetandenivån (vilket återspeglas av förmågan att öppna ögonen) och nivån av motoriska och talmässiga svar. En poäng på 3 indikerar en potentiellt dödlig skada, särskilt om båda pupillerna inte reagerar på ljus och det inte finns någon okulovestibulär respons. Ju högre poäng vid den första undersökningen, desto högre är sannolikheten för fullständig återhämtning. Det är allmänt accepterat att svårighetsgraden av traumatisk hjärnskada primärt bestäms av GCS (poäng från 14 till 15 - mild traumatisk hjärnskada; 9-13 - måttlig; poäng från 3 till 8 - allvarlig traumatisk hjärnskada); svårighetsgraden och prognosen kan dock bestämmas mer exakt om GCS-data och andra faktorer beaktas. Tillståndet hos vissa patienter med initiala tecken på måttlig traumatisk hjärnskada, och hos vissa med mild trauma, kan förvärras. För nyfödda och små barn används den modifierade Glasgow Coma Scale för nyfödda och små barn.

Glasgow Coma Scale*

Uppskattad parameter	Reaktion	Poäng
Öppnar ögonen	Spontant	4
	Till rösten	3
	Till en smärtsam stimulans som appliceras på extremiteterna eller bröstbenet	2
	Ingen reaktion	1
Talrespons	Orienterad, svarar på frågor	5
	Desorienterad, svarar på frågor på ett förvirrat sätt	4
	Obehandlad uppsättning ord	3
	Inartikulerade ljud	2
	Ingen reaktion	1
Motorisk reaktion	Utför kommandon	6
	Lämplig rörelse vid smärta	5
	Tillbakadragning av en lem som svar på smärta (tillbakadragning, flexion)	4
	Flexion av extremiteten (dekortikationsställning)	3
	Extension av extremiteten (decerebrerad hållning)	2
	Ingen reaktion	1

*En totalpoäng <8 poäng indikerar vanligtvis koma.

Modifierad Glasgow Coma Scale för nyfödda och små barn

Uppskattad parameter	Nyfödda	Små barn	Poäng*
Öppning Öga	Spontant	Spontant	4
	Till rösten	Till rösten	3
	Endast vid smärtstimulering	Endast vid smärtstimulering	2
	Ingen reaktion	Ingen reaktion	1
Talrespons	Kuttrande, babblande	Orienterad, svarar på frågor
	Lättframkallad gråt	Förvirrat tal	4
	Gråt som svar på smärta	Obehandlad uppsättning ord	3
	Stön som svar på smärta	Inartikulerade ljud	2
	Ingen reaktion	Ingen reaktion	1
Motorisk respons**	Rörelserna är spontana och målmedvetna	Utför kommandon	6
	Tillbakadragande som svar på beröring	Lokalisering av smärtstimulus
	Drar sig tillbaka som svar på	Drar sig tillbaka som svar på	4
	Reaktion på smärta i form av avkortad hållning (patologisk flexion)	Flexionsrespons på smärta	3
	Reaktion på smärta i form av decerebrat hållning (patologisk förlängning)	Svar på smärta i förlängning	2
	Ingen reaktion	Ingen reaktion	1

"En totalpoäng på 12 poäng motsvarar allvarlig huvudskada. Vid en totalpoäng på <8 poäng är intubation och artificiell ventilation indicerat. Vid en totalpoäng på 6 poäng är intrakraniell tryckövervakning indicerat."

**Om patienten är intuberad, medvetslös och ännu inte kan tala, är den viktigaste delen av denna skala motorisk respons, och denna del måste bedömas noggrant.**

Symtom på ett epiduralt hematom utvecklas vanligtvis inom minuter till timmar efter skadan och inkluderar ökande huvudvärk, minskat medvetande, hemipares och vidgade pupiller med förlust av pupillrespons på ljus. Vissa patienter förlorar medvetandet, med efterföljande utveckling av det så kallade lucida intervallet, varefter neurologiska symtom förvärras.

Markant förhöjt intrakraniellt tryck manifesterar sig klassiskt som en kombination av hypertoni, bradykardi och andningsdepression (Cushings triad). Kräkningar kan förekomma, men är ospecifika. Allvarlig diffus hjärnskada eller markant förhöjt intrakraniellt tryck kan resultera i dekortikation och dekortikationsrigiditet. Båda tecknen gör prognosen ogynnsam.

Bråck under tentoriet kan orsaka koma, unilateral eller bilateral pupillvidgning och/eller pupillokänslighet för ljus, hemiplegi (vanligtvis på sidan mittemot den vidgade pupillen), hypertoni, bradykardi och andningsdepression (ytlig och oregelbunden).

Basilära skallfrakturer kan orsaka CSF-läckage från näsa (rinorré) och öron (otorrhé), blod i trumhinnan (hemotympanum) eller i den inre hörselgången om trumhinnan är brusten, ekkymos i den postaurikulära regionen (Battles tecken) eller periorbital ekkymos (tvättbjörnsögon). Förlust av luktsinne, syn, hörsel eller ansiktsnervfunktion kan uppstå omedelbart eller fördröjd. Andra skallfrakturer kan vara palpabla, särskilt genom ett mjukdelssår, som en indentation eller stegdeformitet. Man bör komma ihåg att stegdeformitet kan simuleras av blod under aponeurosen.

Patienter med kroniska subdurala hematom kan klaga på huvudvärk som ökar under dagen, onormal (fluktuerande) sömnighet eller "suddigt huvud" (vilket kan efterlikna tidig demens) och mild till måttlig hemipares.